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CODIGO:

VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE BLOQUE RETRACTIL VERSION: 0


EDICION: 8/4/2015
MARCA: FECHA:
N° DE SERIE: MODELO:
FRENTE: TURNO:
LONGITUD: CODIGO INTERNO:
LEYENDA: CONFORME "V", NO CONFORME "X", NO APLICA "NA"
FECHA
OBSERVACIONES
ITEMS
FAJA

CABLE METALICO

GANCHO DE SEGURIDAD DE CIERRE


AUTOMATICO

MANIJA DE ANCLAJE

EL GANCHO SE ABRE Y SE CIERRA


ADECUADAMENTE

SISTEMA DE TRABA (DETENCION DE


CAIDAS)

COSTURAS

ESTADO DE LA FAJA (CORTES Y/O


PICADURA)

DETERIORO DE ELEMENTOS METALICOS

MOSQUETON

DESGASTE EXCESIVO DEL MOSQUETON

PRESENCIA DE DEFORMIDAD EN EL
MOSQUETON

CARCASA DE BLOQUE (PRESENCIA DE


ABOLLADURAS)

MANIJA DE ANCLAJE
FIRMA DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL SUP. DE OPERAC.


MOSQUETON
NOMBRE DEL SUP. DE OPERAC.
CARCASA DE BLOQUE
FIRMA DEL ING. SSA
GANCHO DE SEGURIDAD
GANCHO DE SEGURIDAD
NOMBRE DEL ING. SSA
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