LICENCIATURA EN EDUCACIÓN

PRÁCTICAS EDUCATIVAS SUPERVISADAS III

FPESIII_LE-1
FICHA DE REGISTRO

DATOS DE LA ALUMNA/ ALUMNO

Nombre

Matrícula Semestre Grupo

Teléfono Correo
electrónico
Carrera
Unidad Subsede/Extensión

DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

(INSTITUCIÓN, ORGANISMO O EMPRESA DONDE REALIZARÁ LAS PRÁCTICAS)
Nombre de la institución, organismo o
empresa
Domicilio (calle, número, CP, ciudad o
localidad, municipio y estado)
Teléfono(s)

Correo electrónico

Página Web y redes sociales

Actividad central o giro

Nombre del principal directivo o gerente

Nombre del (de los) programa(s)

educacional(es) en el (los) que se
realizará la práctica
Nombre del coordinador(a) o
responsable de la práctica profesional
por parte de la institución, organismo o
empresa
Teléfono(s) de contacto

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 DATOS DE RESPONSABLES POR PARTE DE LA UPES
Asesora/asesor de prácticas educativas supervisadas III

Nombre y firma

Responsable de prácticas y estrategias de aprendizaje de la Unidad UPES

Nombre y firma
Lugar y fecha:

Nota: firmas en tinta azul.