UNIDAD 8

Terceros molares superiores retenidos

Nombre: Blancas Barbosa Yolanda

Grupo:1402
 Transversa: La
8.1 Clasificación pieza se
encuentra en
una posición
horizontal con
su eje
longitudinal
dirigido a
bucal o
lingual. No es
una posición
muy frecuente

Vertical:
Inve Ocurre en un
Ocurre rtida: 65%. Su
en m
del 1% enos extracción es
sencilla.

CLASIFICACIÓN DE LOS
TERCEROS MOLARES
SUPERIORES RETENIDOS
Disto a
n
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Linguo versió s
CLASIFICACIÓN
en un
me no 25%.
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del 1% ió
sencilln es

DE WINTER
a

Clasificación de acuerdo con la posición del eje

longitudinal del tercer molar, con respecto al
eje longitudinal del segundo molar

Mesioangular:
Ocurre en un 12
% y es más
difícil de
extraer por la
Vestíbulo posición en la
es
versión: No e que se
muy frecuent . encuentra la
esta posición pieza no
permite un
fácil acceso.

Horizontal
: No
es muy
frecuente
esta
posición

Referencia bibliografica: Valerie Kuffel Vayas. (2010). CLASIFICACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR
INCIDENCIA. Guayaquil-Ecuador. Universidad Católica De Santiago De Guayaquil Facultad De Ciencias Médicas Recuperado de
http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
 Referencia bibliografica: Valerie Kuffel Vayas. (2010). CLASIFICACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS TERCEROS
MOLARES Y SU MAYOR INCIDENCIA. Guayaquil-Ecuador. Universidad Católica De Santiago De Guayaquil Facultad
De Ciencias Médicas Recuperado de http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-
9.pdf
8.1 Clasificación

Raíces en relación con

el seno: No hay hueso
o solo hay una delgada
Relación del Raíces no están
en relación con el
seno: Existe una
capa de hueso entre el
tercer molar superior
tercer molar distancia de 2 mm
o más de hueso
y el seno maxilar. La
extracción de esta con el seno entre el tercer
molar superior y

maxilar
pieza puede ocasionar el seno maxilar.
una comunicación
buco-sinusal.
 8.1 Clasificación
CLASIFICACIÓN
DE PELL Y Profundidad relativa del tercer molar en el hueso
GREGORY
El punto más alto del diente se
El punto más alto del diente El punto más alto del diente
encuentra por debajo de la línea
incluido está al nivel, o está al nivel, o debajo, de
oclusal pero por arriba de la
por arriba de la superficie la línea cervical del
línea cervical del segundo
oclusal del segundo molar. segundo molar.
molar.

Posición A Posición B Posición C

Referencia bibliografica: Valerie Kuffel Vayas. (2010). CLASIFICACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES Y
SU MAYOR INCIDENCIA. Guayaquil-Ecuador. Universidad Católica De Santiago De Guayaquil Facultad De Ciencias Médicas
Recuperado de http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
 8.2 ESTUDIO CLÍNICO
El estudio radiológico es imprescindible y para ello haremos las siguientes placas
radiográficas:
Y RADIOGRÁFICO Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que
Ortopantomografía
Idea Secundaria
Radiografía periapical intrabucal del tercer molar o de la región donde pueda estar
muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que le rodean.

ubicado.
Radiografía oclusal de la zona del tercer molar. Se realiza sólo cuando nos interesa
conocer la inclinación hacia lingual o vestibular del molar o el estado del hueso de
estas zonas.
Radiografías extrabucales del tipo de la proyección lateral de crá neo desenfilada de
maxilares. Puede ser útil en algunas ocasiones aunque la radiografía panorámica de
los maxilares es mejor, y además nos da información sobre los cuatro molares
simultáneamente
RADIOLÓGICO
Para hacer una correcta interpretación radiográfica es necesario comparar y correlacionar
constantemente la clínica con la imagen radiográfica.
Al realizar o interpretar las radiografías debe tenerse presente:
- El área de estudio debe aparecer en el centro de la radiografía y deben obtenerse al menos
2 proyecciones distintas. En general se hace una ortopantomografía y una radiografía
intrabucal del tercer molar.
- Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica que el centro del rayo ha
pasado en ángulo recto a través del área de exposición.
-Puede existir cierta superposición de las cúspides de los dientes anteriores.
- Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona.
- Todas las interpretaciones radiográficas tienen que apoyarse en hallazgos clínicos.
Después de tener un estudio radiográfico adecuado, el profesional debe valorarlo para
interpretar correctamente cada punto diagnóstico que pueda estar presente.
Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las
raíces del molar, del hueso, del conducto dentario inferior, de las relaciones
con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su relación con el seno
maxilar.
ESTUDIO Asimismo, podemos detectar la posible presencia de patología asociada,
por ejemplo de tipo quística, por otro lado tan frecuente.
SENO MAXILAR
En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con el segundo
molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del seno maxilar es el proceso
alveolar, y su punto más declive está situado en el adulto a nivel de los ápices del
primer y segundo molar. No obstante, el tercer molar mantiene con él, en todas sus
fases de desarrollo, una relación muy estrecha; puede incluso afirmarse que
algunos molares están separados del seno maxilar por una fina capa de hueso. Esta
capa ósea es habitualmente convexa y curvilínea, adoptando una forma más o
menos ondulante entre las raíces dentarias. Estas condiciones anatómicas de
contigüidad explican la gran facilidad con que la patología del tercer molar superior
puede provocar problemas sinusales, tales como: infección sinusal de origen
odontogénico, comunicación bucosinusal, introducción de restos radiculares del
cordal o de todo el diente en el seno maxilar, etc. Todo ello hace que en el estudio
radiológico preoperatorio se deban valorar bien estos datos con el fin de evitar
complicaciones intra o postoperatorias o secuelas por iatrogenia .
 8.2 ESTUDIO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO

Debe investigarse si el tercer molar o el Examen general. Buscaremos signos y

segundo molar superior traumatizan el síntomas sistémicos; así, em pezaremos
capuchón mucoso que recubre el cordal; con el registro de la temperatura axilar,
este traumatismo provoca la persistencia tensión arterial, pulso y frecuencia
de la inflamación. respiratoria, etc.

EXAMEN CLÍNICO

Examen regional. Investigaremos la

Exploraremos con una sonda roma la posible
presencia de tumefacción extrabucal,
existencia de una fístula, y en su caso, la presencia
adenopatías cervicales, trismo, disfagia, etc
de un tercer molar en su profundidad.
Revisaremos ambos lados del paladar, anotando
si hay dolor, caries, patología periodontal, etc Examen local. Examinaremos la región del tercer
molar, buscando la presencia de tumefacción,
dolor, supuración, ulceración, etc

Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
 La extracción del cordal superior
incluido presenta menor dificultad
quirúrgica que el inferior, motivada
principalmente por la menor densidad 8.3 TÉCNICA
del hueso maxilar superior, lo que
permite que el molar pueda ser QUIRÚRGICA
movilizado más fácilmente al aplicar los
elevadores.

Recordaremos no obstante que es

Además el tercer molar superior importante valorar las relaciones con el
raramente requerirá odontosección para segundo molar, el seno maxilar y la
su avulsión. Por contra, la visibilidad apófisis pterigoides. La posición del
que tiene el cirujano del campo paciente más recomendable es en
operatorio es mucho menor, lo que hace decúbito supino o semisentado y el
necesario un mayor tacto. cirujano diestro se colocará a su

derecha y el zurdo a su izquierda.

El tercer molar superior suele estar

El movimiento de la cara en sentido submucoso, aunque cada vez más se
El paciente debe permanecer con la
lateral (giro hacia el lado contrario del ven cordales superiores totalmente
boca parcialmente abierta, ya que con la
cordal que quiere extraerse) puede ser incluidos. Este molar puede adoptar
boca completamente abierta la apófisis
útil, porque proporciona un incremento distintas posiciones: vertical, en
coronoides de la mandíbula impide
del espacio entre la rama ascendente mesioversión, en distoversión,
aplicar las maniobras operatorias con
de la mandíbula y la tuberosidad del horizontal o en cualquier otra
comodidad.
maxilar superior. localización heterotópica.

Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
 8.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA
INCISIÓN Y COLGAJO
Tras la anestesia regional infiltrativa pertinente y
con el paciente con la boca abierta, se incidirá por
distal del segundo molar en la línea media o algo
hacia palatino, a través de la cresta ósea de la
tuberosidad maxilar hasta el repliegue mucoso
pterigomaxilar, siguiendo por el surco vestibular
del segundo molar.

Se hará una incisión de descarga vestibular

vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o
distal del mismo, dependiendo del interés que
tengamos en tener a la vista la posición de su raíz
distovestibular. Para esta acción utilizamos
normalmente el bisturí con hoja del n° 15, aunque
autores como Hauteville y Cohén escogen la hoja
del n° 12, que tiene forma de hoz, ya que facilita
la incisión en la cresta alveolar por detrás de la
tuberosidad.

Se procederá, seguidamente, al
levantamiento del colgajo mucoperióstico
despegando la mucosa de delante hacia
atrás, con el periostótomo de Freer o el de
Obwegeser y con el separador de Minnesota.

Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
 8.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA
Frecuentemente el tercer molar
superior es submucoso, o bien hay una
En cuanto a la odontosección,
capa de hueso muy fina, que puede ser
raramente es necesaria y, si lo
eliminada con un periostótomo o una
es, se aplican los mismos
pinza gubia. Sólo cuando el cordal sea
principios ya expuestos para
muy profundo será necesario efectuar la
los terceros molares inferiores.
ostectomía con la fresa, aplicando la
misma técnica que en la mandíbula.

OSTEOTOMÍA
La resección ósea, que suele ser
La ostectomía se efectúa con el muy económica, afectará
paciente con la boca primordialmente al hueso oclusal
semiabierta o totalmente y vestibular, facilitando así el
cerrada, ya que esto facilita la acceso al cordal, y posibilitando la
visión del campo operatorio. colocación de los elevadores para
proceder a su luxación.

Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
Extracción
POSICIÓN
MESIOANGULAR
Si la posición del cordal es mesioangular se colocará el
elevador a la altura del cuello dentario del tercer molar por la
zona mesial, aplicando una fuerza hacia distal, vestibular y
abajo, con lo que se producirá la luxación y posterior avulsión
del molar incluido. En ocasiones es casi imposible eliminar el
hueso mesial para dar un buen acceso a los elevadores, por
el peligro de lesionar el segundo molar; entonces será
necesario ejercer una presión controlada pero considerable
con el elevador para forzar la penetración de la punta del
instrumento en el espacio interdentario. Al girar distalmente
el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto que esta
acción puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar.
8.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA
POSICIÓN
DISTOANGULAR
Si la posición del tercer molar es distoangular, es preferible
aplicar los elevadores por la cara mesiolingual, evitando así el
contrafuerte pterigoideo. No obstante el diente puede también
extraerse haciendo palanca sobre el lado mesiovestibular. En
ocasiones pueden colocarse simultáneamente los dos
elevadores por vestibular y por palatino, guiando así el diente
hacia abajo. Si el cordal está en una posición distoangular muy
acusada, es posible usar un elevador de Pott colocado sobre la
superficie coronaria distal para desplazar el diente hacia abajo y
adelante.
Es importante vigilar que el molar no sea desplazado hacia el
seno maxilar o a los tejidos que están por detrás de la
tuberosidad maxilar por culpa de aplicar movimientos bruscos o
con una fuerza excesiva.
Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
POSICIÓN
VERTICAL
Si la inclusión es vertical, la corona del tercer molar suele estar
muy cerca del cuello anatómico del segundo molar, lo que dificulta
el acceso entre los dientes o la realización de la ostectomía
necesaria para hacer palanca con el elevador. Por todo ello la
ostectomía deberá ampliarse a las caras vestibular, oclusal y distal.
Introduciremos entre los dientes (cara mesial del cordal) un
elevador fino aplicando una fuerza considerable y luxaremos el
tercer molar hacia atrás y hacia abajo. Si el elevador no puede
colocarse convenientemente a pesar de la ostectomía previa,
podremos usar un escoplo sobre la superficie vestibular del
esmalte del cordal en dirección vertical, golpeándolo suavemente
hacia abajo. Una vez finalizada la luxación podemos completar la
exodoncia con los fórceps en bayoneta de cordales superiores.
Sus puntas o mordientes son lisos y cóncavos para adaptarse a la
convexidad de la corona y de la región cervical del molar.
 8.3 TÉCNICA Tras la eliminación del tercer molar, se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona.

QUIRÚRGICA El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o bien
una fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (números 18 al 40) que las utilizadas para la ostectomía.
En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente);
eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del
segundo molar, utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensión con una pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin dientes.
Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios.
LIMPIEZA Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada estériles,
con aspiración constante.
QUIRÚRGICA Se revisará especialmente el fondo vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente el acumulo de desechos óseos (virutas de la ostectomía,
fragmentos de hueso sueltos, etc.).
Numerosos autores discuten la cuestión de saber si es necesario colocar algún tipo de material o medicamento dentro del alvéolo tras la extracción del tercer
molar. Algunos preconizan colocar un relleno con gasas impregnadas con yodo u otros desinfectantes, otros depositan antibióticos en su interior, etc.
Nuestra posición es contraria a esta actitud y recomendamos no colocar nada dentro del alvéolo, salvo en el caso que exista un sangrado importante.
Actualmente se preconiza rellenar el alvéolo con PRP (plasma rico en plaquetas) o con PRFC (plasma rico en factores de crecimiento) ya que favorecen la
epitelización de la herida quirúrgica. Los estudios publicados aportan datos contradictorios de su efecto sobre la regeneración ósea, aunque en todos queda
patente que el PRP y el PRFC mejoran el curso postoperatorio (mejor cicatrización de la mucosa bucal, etc.).

Para colocar los puntos de sutura por detrás de

la cara distal del segundo molar y encima de la
zona de la cresta alveolar de la tuberosidad,
recomendamos pasar primero la aguja por la
zona de mucosa palatina para posteriormente
coger el labio vestibular de la incisión.
SUTURA
Algunos autores, como Sailer y Pajaróla,
recomiendan suturar únicamente la descarga
vestibular después de la extracción de un
tercer molar superior, y dejar los bordes de la
herida por distal del segundo molar sin suturar,
para que el drenaje sea más eficaz.

Cosme Gay Escoda & Leonardo Berini Aytés. (2015). Tratado de Cirugía Bucal . Barcelona : Ergon.
8.4 Indicaciones

Rodríguez Zafra JM & Casero Nieto JA. Indicaciones actuales de la extracción del tercer molar | Revista del
Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España | RCOE..
8.5 Complicaciones
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS POSTOPERATORIAS
Lesiones de los tejidos blandos Dolor
-Desgarro de la mucosa Edema
-Lesioes punzantes Hemorragia secundaria
-Abrasiones y quemaduras Osteitis alveolar
Lesiones de las estructuras óseas Infecciones
-Fractura tuberosidad maxilar Trismus
-Fractura apófisis alveolar Reacciones farmacológicas
Lesiones de estructuras vecinas
-Lesiones vasculares (hemorragia)
-Complicaciones sinusales
+Sinusitis maxilar
+Fistula orosinusal
Complicaciones en estructuras dentarias
-Dientes vecinos
-Tercer molar
+Fractura radicular
+Desplazamiento a espacios vecinos
Seno maxilar
Infratemporal
Temporal profundo
+Aspiración y deglución
Complicaciones relacionadas con el instrumental
-Rotura del instrumental
+Aguja de anestesia
+Material rotatorio

Guillermo Raspall. Cirugía Oral e Implantología. 2° ed. Buenos Aire: Editorial Medica Panamericana.
Colocación de gasa. La primera medida a seguir
lograr hemostasia es la correcta colocación de una
gasa húmeda con la cual se genere presión sobre la
herida cuando el paciente ocluya, humedecer con
solución fisiológica o agua estéril dicho apósito
tiene por objeto saturarlo de líquido evitando así la
absorción de sangre directamente de la herida,
misma que al coagularse puede romper o desprender
el coágulo al momento de retirar la gasa. Dicha
gasa debe mantenerse durante 30 a 60 min para
permitir una adecuada formación del coágulo.
No escupir
No hacer enjuagatorios las primeras 48 horas.
No usar popote cualquier otro método de succión,
se debe alentar el consumo en vaso o con cuchara.
No fumar
Colocar hielo: Se recomienda al paciente colocar hielo o
apósitos helados en la región afectada durante las primeras
48 h. El frío que se genera en la región causa
vasoconstricción, y con ello se reduce o entorpece la
reacción inflamatoria, al igual que el riesgo de sangrado.
Dicho apósito debe colocarse con una toalla, de lo
contrario, puede provocarse una isquemia superficial y con
ello una descamación de la piel por necrosis, conocida por
algunas personas como “quemadura por hielo”.
Evitar el calor: La aplicación de una fuente de calor en
alguna parte del organismo o cerca de él provoca entre
otras cosas, vasodilatación y con ello un aumento en la
irrigación sanguínea de la zona. Cuando esto se provoca en
un área intervenida quirúrgicamente dentro de las primeras
48 h, puede tener efectos adversos como inflamación o
sangrado. Por tal motivo se recomienda evitar el consumo
de alimentos calientes, así como estar cerca de fuentes de
calor, como cocinar o estar expuesto al sol por periodos
prolongados.
Prescripción de analgésico: La mayoría de los
analgésicos que se utilizan (al menos en México)
pertenecen a la familia de los AINE
(antiinflamatorios no esteroideos). Estos
analgésicos brindan su efecto inhibiendo la
producción de sustancias químicas precursoras
del dolor y la inflamación. Por tal motivo, la
administración del analgésico debe ser antes del
procedimiento quirúrgico, o por lo menos antes de
SANGRADO DOLOR que pase el efecto anestésico, pero en ningún
caso el paciente debe esperar los primeros
síntomas de dolor para tomarlo, ya que ello ocurre
una vez que se han liberado dichas sustancias,
dificultando controlar los síntomas.
8.6 CUIDADOS
POSOPERATORIOS
Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente dentro de
su boca no puede tener la misma dieta que alguien operado de
alguna otra parte de organismo. Lo que se busca con la
modificación de la dieta es principalmente evitar daños en el
área intervenida, así como promover una buena recuperación.
INFLAMACIÓN ALIMENTACIÓN
Martínez Treviño Jorge Alberto.(2009) Cirugía oral y maxilofacial. México: Editorial Manual Moderno