Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr.

1404590 din data

28/09/2022
Reprezentant vanzari/Intermediar 1: OVB ALLFINANZ ROMANIA BROKER DE
ASIGURARE SRL (RBK-137); Telefon:
Contractant: Carmen Mihaela Patru
Asigurat, data nasterii: Carmen Mihaela Patru; 27.03.1973

Parametrii ofertei
Moneda contractului de asigurare: RON
Durata contractului de asigurare: 20 ani
Frecventa de plata a primei: 12
Prima initiala aferenta asigurarii de baza conform frecventei de plata: 200
Total prima contractuala initiala conform frecventei de plata: 200

Beneficii garantate

Suma asigurata: 4500

Protectie financiara
Risc asigurat Cod Persoana asigurata Suma Durata Prima
clauza asigurata
Unit Linked UL Carmen Mihaela Patru 4500 20 200

Nota:
Tabela de mortalitate folosita in calculul costului riscului asigurat este cea publicata de Comisia Nationala de Statistica
pentru 2004 - 2006.
Sumele asigurate si primele sunt exprimate in moneda contractului de asigurare.

Asiguratorul isi rezerva dreptul sa revina asupra primelor daca varsta Asiguratului/Asiguratului dependent se schimba in
perioada de valabilitate a ofertei.

Investitii
Denumire program investitional Alocare (%)
Leu Forte 100
Proiectie asigurare de baza
An Suma Suma Scenariu de rentabilitate 0% Scenariu rentabilitate Scenariu rentabilitate
primelor primelor de pesimista optimista

platite investitie Valoare Valoare Valoare cont Valoare Valoare cont Valoare
suplimentare cont rascumparare rascumparare rascumparare
platite
1 2400 0 2091 0 2103 0 2180 0
2 4800 0 4120 0 4163 0 4464 0
3 7200 0 6134 4388 6227 4447 6905 4876
4 9600 0 8151 6639 8314 6756 9534 7624
5 12000 0 10172 8781 10437 8988 12378 10479
6 14400 0 12208 10931 12582 11240 15442 13560

Pag. 1 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
7 16800 0 14247 13079 14752 13512 18755 16896
8 19200 0 16300 15236 16957 15816 22324 20495
9 21600 0 18357 17392 19187 18141 26171 24378
10 24000 0 20417 19545 21441 20487 30316 28567
11 26400 0 22480 21728 23719 22889 34795 33166
12 28800 0 24545 23877 26023 25277 39622 38058
13 31200 0 26614 26024 28352 27687 44824 43335
14 33600 0 28685 28199 30717 30164 50432 49106
15 36000 0 30770 30354 33108 32630 56477 55252
16 38400 0 32858 32535 35525 35151 62994 61967
17 40800 0 34948 34713 37969 37693 70019 69212
18 43200 0 37041 36889 40438 40258 77594 77030
19 45600 0 39136 39062 42934 42846 85760 85465
20 48000 0 41233 41233 45457 45457 94565 94565

Nota:
Pentru scenariul pesimist au fost considerate urmatoarele performante: Leu Forte 1%, Leu Clasic 2% si Leu Simplu
0.5%.
Pentru scenariul optimist au fost considerate urmatoarele performante: Leu Forte 8%, Leu Clasic 7% si Leu Simplu 4%.
Rentabilitatile anuale ale fondurilor au valoare ilustrativa si nu sunt garantate de Allianz-Tiriac Asigurari S.A.
RISCUL INVESTITIEI APARTINE IN TOTALITATE CONTRACTANTULUI.
Deoarece calculul valorii de rascumparare totale se realizeaza la sfarsitul anului, in ultimul an de contract, care coincide
cu anul de maturitate, valoarea de rascumparare este egala cu valoarea contului (beneficiul de maturitate).

NOTA DE INFORMARE
Drepturile si obligatiile Contractantului sau Asiguratului, daca acesta este una si aceeasi persoana cu Contractantul,
precum si ale Asiguratorului, corespunzatoare asigurarii de viata sunt stabilite prin conditiile de asigurare.
BENEFICII, EVENIMENTE ASIGURATE, INDEMNIZATII DE ASIGURARE
La maturitate, Beneficiarilor in caz de supravietuire li se plateste valoarea Contului evaluat in prima zi de evaluare dupa
data de maturitate a contractului de asigurare dupa deducerea tuturor datoriilor in baza contractului de asigurare, mai
putin primele esalonate nete de taxa de asigurare.

In cazul decesului Asiguratului, Beneficiarilor in caz de deces li se cuvine o indemnizatie de asigurare reprezentand
suma dintre:
- suma asigurata in caz de deces si
- valoarea Contului,
din care se vor deduce eventualele datorii in baza contractului de asigurare, mai putin primele esalonate nete de taxa de
asigurare.
INTRAREA IN VIGOARE SI INCETAREA CONTRACTULUI
Contractul de asigurare intra in vigoare la ora zero(0) a zilei urmatoare emiterii sale de catre Asigurator si ajunge la
maturitate la ora 24 a zilei in care s-au scurs, de la intrarea in vigoare, un numar de ani egal cu durata contractului de
asigurare.

MODALITATI DE INCETARE A CONTRACTULUI DE ASIGURARE

Contractul de asigurare inceteaza la data de maturitate sau poate inceta inainte de data de maturitate, in cazurile
urmatoare: la initiativa Contractantului sau la initiativa Asiguratorului, conform prevederilor conditiilor de asigurare.

Pag. 2 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
EXCLUDERI
Prin asigurarea de baza nu se acopera riscuri cauzate direct sau indirect de:
a) afectiunile medicale preexistente, asa cum au fost acestea definite in conditiile specifice, cu exceptia cazului in care
polita prevede in mod explicit decizia Asiguratorului ca urmare a parcurgerii unei proceduri individuale de subscriere de
catre Asigurat/Asigurat dependent;
b) evenimente de razboi (indiferent daca razboiul a fost declarat sau nu); cu toate acestea, este acoperit decesul
Asiguratului/Asiguratului dependent cauzat de astfel de evenimente, in timpul prezentei sale in afara tarii de resedinta,
daca nu a participat activ la acestea;
c) participarea Asiguratului/Asiguratului dependent la misiuni militare cu profil operativ sau de instruire (inclusiv misiuni
de mentinere a pacii);
d) participarea activa a Asiguratului/Asiguratului dependent la acte de terorism sau tulburari interne - revolte, tulburari
sociale, revolutii - de partea celor care le-au generat;
e) sinuciderea Asiguratului/Asiguratului dependent in primii doi ani de la intrarea in vigoare a acoperirii, chiar daca
Asiguratul/Asiguratul dependent s-a aflat intr-o situatie in care i-a fost afectat discernamantul;
f) savarsirea cu intentie de catre Asigurat/Asigurat dependent a unei fapte incriminate ca infractiune de legea statului in
care s-a produs fapta (constatata printr-un act judiciar emis de autoritatea competenta din statul unde s-a savarsit fapta),
daca aceasta este incriminata in mod similar de legea romana;
g) contaminarea radioactiva, actiunea armelor chimice sau biologice.

MODALITATI SI TERMENE DE PLATA A PRIMELOR CONTRACTUALE SI A BENEFICIILOR

Primele contractuale se pot plati doar in moneda si modalitatile de plata acceptate de Asigurator, la scadentele indicate in
polita, conform frecventei alese de Contractantul asigurarii si acceptate de Asigurator. Perioada de gratie pentru plata
primelor este de 60 de zile calendaristice de la scadenta primei.
Termenul de plata pentru beneficiile de maturitate aferente contractului de asigurare, pentru plata indemnizatiilor de
asigurare si a sumei de rascumparare este de 15 zile calendaristice de la indeplinirea de catre Contractant / Asigurat /
Beneficiar a obligatiilor contractuale prevazute in conditiile de asigurare. Asiguratorul efectueaza plata acestor sume prin
transfer bancar.

Pag. 3 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
INFORMATII DESPRE PROGRAMELE INVESTITIONALE – PROSPECTE
Prezentele informatii corespund versiunii curente a programelor investitionale disponibile la data prezentei oferte. In cazul
unor modificari/ completari a acestor informatii, Asiguratorul ofera prospectele programelor investitionale actualizate pe
pagina sa de internet, www.allianztiriac.ro.
Activul total la o anumita data reprezinta valoarea instrumentelor financiare, inclusiv numerarul, rezultata ca urmare a
investitiilor activelor personale ale participantilor.
Activul net la o anumita data reprezinta valoarea care se obtine prin deducerea valorii obligatiilor fondului din activul total
al acestuia.
Administratorul este Allianz-Tiriac Asigurari S.A. care ofera acces la un portofoliu intern de active financiare diverse pe
care le administreaza si/sau care ofera acces la un fond extern de investitii administrat de o companie terta specializata
si pe care Allianz-Tiriac il ofera exclusiv printr-un contract de asigurare.
Unitatile reprezinta diviziuni ale programelor investitionale, achizitionate de client din primele de investitii pe care le
plateste. O unitate este caracterizata prin pret de cumparare si pret de vanzare. Pretul de cumparare este pretul la care
sunt cumparate unitatile din cont. Pretul de vanzare este pretul la care sunt anulate unitatile din cont. Pretul de vanzare
calculat la un moment dat este mai mic decat pretul de cumparare calculat la acelasi moment cu un procent stabilit de
catre Asigurator.
Benchmark/ indice de referinta este un standard dupa care se poate masura performanta unui instrument financiar sau al
unui program investitional.
Instrumente financiare Instrumente ale pietei monetare – sunt instrumente financiare pe termen scurt; printre acestea se
pot enumera certificate de depozit, bilete de trezorerie, depozite etc.; Instrumente cu venit fix, inclusiv cu emitenti avand
rating investitional si emitenti fara rating investitional – sunt instrumente financiare emise pe un termen fix (de regula mai
mare de un an de zile); printre acestea se pot enumera obligatiuni guvernamentale, obligatiuni municipale, obligatiuni
corporatiste etc.; Instrumente cu venit variabil – sunt instrumente care au la baza titluri de participare la capitalul unei
societati sau unitati de fonduri de actiuni; Instumente derivate - sunt instrumente a caror valoare are la baza pretul oferit
de un activ suport. Activul suport poate fi o marfa, un instument financiar sau alte valori, masuratori sau indicatori care
vizeaza instrumente financiare, evenimente sau statistici.
Performanta reprezinta rezultatul obtinut in urma investitiilor raportat la o perioada anterioara.

LEU SIMPLU
Moneda programului investitional: RON
Structura investitionala:
Tip instrument Pondere*
Instrumente de piata monetara (depozite bancare, certificate de depozit etc.) 10% - 50%
Obligatiuni** 50% - 90%
Instrumente derivate ***

Clasa de risc: 2 din 7, care este o clasa scazuta de risc

Durata de investitie minima recomandata: 1 an
Benchmark corespunzator datei prezentei oferte: Avand in vedere ca strategia investitionala cuprinde de asemenea si
investitii in obligatiuni denominate in RON si in prezent nu exista niciun benchmark eligibil pentru instrumentele cu venit
fix denominate in RON, niciun benchmark nu este desemnat pentru programul investitional Leu Simplu. Allianz-Tiriac
Asigurari S.A. va desemna un benchmark investitional pentru programul investitional imediat ce va fi posibil in viitor.
Taxa de administrare a programului investitional corespunzator datei prezentei oferte: 1,29% / an din activul total.
Politica de investitii: Strategia investitionala este conservatoare si are in vedere optimizarea raportului risc-randament al
programului investitional, in principal prin:
· minimizarea riscului de credit prin mentinerea unei diversificari adecvate a portofoliului programului investitional si
prin selectia doar a instrumentelor emise de entitati eligibile si
· maximizarea randamentului prin alocarea oportuna intre investitiile pe termen scurt, mediu si lung si prin
managementul eficient al riscului de rata a dobanzii.

Pag. 4 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
LEU CLASIC
Moneda programului investitional: RON
Structura investitionala:

Tip instrument Pondere*

Instrumente de piata monetara (depozite bancare, certificate de depozit etc.) 0% - 20%
Obligatiuni** 40% - 90%
Instrumente cu venit variabil (actiuni si fonduri mutuale)** 10% - 55%
Instrumente derivate ***

Clasa de risc: 3 din 7, care este o clasa scazuta spre medie de risc
Durata de investitie minima recomandata: 5 ani
Benchmark corespunzator datei prezentei oferte: Avand in vedere ca strategia investitionala cuprinde de asemenea si
investitii in obligatiuni denominate in RON si in prezent nu exista niciun benchmark eligibil pentru instrumentele cu venit
fix denominate in RON, niciun benchmark nu este desemnat pentru programul investitional Leu Clasic. Allianz-Tiriac
Asigurari S.A. va desemna un benchmark investitional pentru programul investitional imediat ce va fi posibil in viitor.
Taxa de administrare a programului investitional corespunzator datei prezentei oferte: 1,29% / an din activul total.
Politica de investitii: Strategia investitionala are in vedere optimizarea raportului risc-randament al programului
investitional, in principal prin:
· minimizarea riscului prin mentinerea unei diversificari adecvate a portofoliului programului investitional, investind
numai in instrumente emise de entitati eligibile si prin reducerea alocarii investitiilor in active cu risc ridicat (ex. actiuni) in
cazul unor conditii nefavorabile pe piata de capital si
· maximizarea randamentului investitional prin exploatarea potentialului ridicat de crestere a valorii de piata a
instrumentelor cu venit variabil (ex. actiuni si fonduri mutuale) in cazul unor conditii favorabile pe piata de capital.

LEU FORTE
Moneda programului investitional: RON
Structura investitionala:

Tip instrument Pondere*

Instrumente de piata monetara (depozite bancare, certificate de depozit etc.) 0% - 10%
Obligatiuni** 30% - 80%
Instrumente cu venit variabil (actiuni si fonduri mutuale)** 20% - 65%
Instrumente derivate ***

Pag. 5 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
Clasa de risc: 3 din 7, care este o clasa scazuta spre medie de risc
Durata de investitie minima recomandata: 7 ani
Benchmark corespunzator datei prezentei oferte: Avand in vedere ca strategia investitionala cuprinde de asemenea si
investitii in obligatiuni denominate in RON si in prezent nu exista niciun benchmark eligibil pentru instrumentele cu venit
fix denominate in RON, niciun benchmark nu este desemnat pentru programul investitional Leu Forte. Allianz-Tiriac
Asigurari S.A. va desemna un benchmark investitional pentru programul investitional imediat ce va fi posibil in viitor.
Taxa de administrare a programului investitional corespunzator datei prezentei oferte: 1,29% / an din activul total.
Politica de investitii: Strategia investitionala are in vedere optimizarea raportului risc-randament al programului
investitional, in principal prin:
· minimizarea riscului prin mentinerea unei diversificari adecvate a portofoliului programului investitional, investind
numai in instrumente emise de entitati eligibile si prin reducerea alocarii investitiilor in active cu risc ridicat (ex. actiuni) in
cazul unor conditii nefavorabile pe piata de capital si
· maximizarea randamentului investitional prin exploatarea potentialului ridicat de crestere a valorii de piata a
instrumentelor cu venit variabil (ex. actiuni si fonduri mutuale) in cazul unor conditii favorabile pe piata de capital.
Note pentru programele investitionale Leu Simplu, Leu Clasic si Leu Forte:
*) Atat timp cat valoarea activului administrat al programului investitional este sub 1 milion Euro (in echivalent RON),
pentru eficienta procesului investitional si numai in beneficiul clientilor, Allianz–Tiriac Asigurari S.A. poate sa devieze de
la intervalele permise pentru instrumentele financiare eligibile, cu conditia ca profilul de risc al programului investitional sa
nu fie mai mare decat cel asumat initial.
**) Aceste titluri de valoare trebuie sa fie listate pe piete de capital reglementate. Obligatiunile emise de Guvernul
Romaniei nu se supun cerintei de listare deoarece exista suficienta lichiditate pe piata OTC pentru acest tip de
instrumente, iar riscul lor de credit este practic zero.
***) Instrumentele derivate se pot folosi numai pentru hedging si nu in scopuri speculative. Hedging-ul este definit ca o
strategie investitionala folosita pentru a reduce sau elimina un anume risc investitional integrat in portofoliu, folosind un
produs derivat. Riscurile investitionale care pot fi diminuate folosind strategiile de hedging sunt, dar nu se limiteaza la:
riscul valutar, riscul de rata a dobanzii, riscul de credit.

Garantiile Asiguratorului: Programele investitionale mai sus mentionate comporta atat avantajele ce le sunt specifice cat
si riscurile unor pierderi pentru clienti, castigurile din investitii fiind de regula, proportionale cu riscul. Performantele
anterioare ale programelor investitionale nu reprezinta o garantie a performantelor viitoare. Performanta individuala difera
de la client la client, iar riscul investitional apartine in totalitate clientului. in cazul rascumpararii unitatilor, clientii pot primi
inapoi o suma chiar mai mica decat investitia initiala.
Aceste informatii au caracter general si nu au fost prezentate pentru a oferi consiliere legala sau fiscala in realizarea
investitiilor viitoare. Informatiile si opiniile referitoare la programele investitionale nu reprezinta recomandari de a schimba
sau de a pastra programele de investitii, ci sunt informatii si opinii care pot facilita luarea unor decizii in mod independent
de catre fiecare client in parte.

TAXE, COSTURI SI ALTI PARAMETRI AI ASIGURARII

Toate taxele, costurile si parametrii sunt prezentate in conditiile specifice.

Pag. 6 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
Prima minima esalonata anualizata: 240 EUR / 1200 RON.
Prima minima anualizata a clauzelor suplimentare: 30 EUR/ 132 RON
Prima de referinta esalonata anualizata: 450 EUR/ 1800 RON
Pentru contractele de asigurare cu prima anualizata a contractului de baza sub nivelul primei de referinta, trebuie intrunita
conditia referitoare la prima minima anualizata a clauzelor suplimentara. Daca pe parcursul contractului de asigurare se
doreste renuntarea la o parte sau la toate clauzele suplimentare avand rezultat micsorarea primei anualizate a clauzelor
suplimentare sub nivelul primei minime anualizate, Asiguratorul isi rezerva dreptul de a conditiona acceptarea modificarii
de majorarea primei anualizate aferente asigurarii de baza pana la nivelul primei de referinta esalonata anualizata.
Daca pe parcursul unui contract de asigurare al carui volum anualizat al clauzelor suplimentare este inferior primei
minime anualizate a clauzelor suplimentare se doreste micsorarea primei esalonate anualizate sub nivelul primei de
referinta esalonata anualizata, Asiguratorul isi rezerva dreptul de a limita micsorarea solicitata pana la nivelul primei de
referinta esalonate anualizate.
Prima minima de investitie suplimentara: 100 EUR / 300 RON.
Taxa de asigurare lunara: 3 EUR / 13.5 RON.
Taxa de transfer de unitati: 0 (zero).
Taxa de alocare: Procent corespunzator unei Valori de referinta (egala cu suma destinata investirii+valoare Cont-Datorii
in baza contractului):

Valoare de referinta Valoare de referinta (RON) Taxa de alocare

(EUR/USD)
<= 2000 <= 6000 5.0%
(2000 - 3500] (6000 - 10500] 4.5%
(3500 - 5000] (10500 - 15000] 4.0%
(5000 - 10000] (15000 - 30000] 3.5%
(10000- 30000] (30000 - 90000] 3.0%
> 30000 > 90000 2.5%

Pag. 7 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
INFORMATII GENERALE PRIVIND DEDUCERILE PREVAZUTE DE LEGISLATIA FISCALA CARE SE APLICA
CONTRACTELOR DE ASIGURARE
Conform Codului fiscal primele contractuale aferente contractelor de asigurare de viata nu sunt deductibile fiscal iar
sumele incasate din asigurare nu sunt impozabile.

LEGEA APLICABILA
Legea aplicabila contractului de asigurare este legea romana.

RECLAMATII
In vederea rezolvarii pe cale amiabila a reclamatiilor formulate de clientul asigurat sau de beneficiarii contractului de
asigurare, va rugam sa transmiteti o reclamatie la oricare dintre urmatoarele adrese/numere de telefon:
Posta/Registratura: adresa Adresa: Str. Buzesti, nr. 82-94, etajele 3,4,12, Bucuresti, Sector 1, 011017; E-mail:
reclamatii@allianztiriac.ro; Fax: 021.208.22.11; Site: www.allianztiriac.ro la rubricile Contact si Reclamatii; Telefon:
021.201.91.00 de luni pana vineri de la 8:00 la 20:00.
De asemenea, aveti posibilitatea sa adresati reclamatii Autoritatii de Supraveghere Financiara care are urmatoarele date
de contact:
Bucuresti, Splaiul Independentei nr.15, sector 5, telefon 021/659 64 64, fax 021/659 60 51 si 021/ 659 64 36, e-mail:
office@asfromania.ro
Consumatorul are dreptul de a apela la solutionarea alternativa a litigiilor, prin intermediul entitatii SAL-FIN, care
functioneaza exclusiv in cadrul A.S.F. In prealabil, trebuie sa faceti dovada ca ati incercat sa solutionati litigiul direct cu
comerciantul in cauza. Mai multe informatii se gasesc la adresa: https://www.allianztiriac.ro/solutionare-litigii/.
Conform conditiilor de asigurare, instanta competenta sa solutioneze posibilele litigii in legatura cu contractul de
asigurare, litigii ce nu au putut fi solutionate pe cale amiabila, este instanta de judecata romana.

FONDUL DE GARANTARE
In caz de constatare a insolvabilitatii Asiguratorului, conform prevederilor legale, persoanele asigurate, beneficiarii
asigurarii precum si persoanele pagubite, in cazul asigurarilor de raspundere civila, pot fi indemnizati/despagubiti in baza
prezentului contract de asigurare de Fondul de garantare a asiguratilor, persoana juridica de drept public, in conditiile
prevazute de Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguratilor.

DATE ASIGURATOR
Asigurator: S.C. Allianz-Tiriac Asigurari S.A.; Adresa: Str. Buzesti, nr. 82-94, etajele 3,4,12, Bucuresti, Sector 1, 011017,
Romania; Telefon: 021.20.19.100 (de luni pana vineri intre orele 8:00-20:00); E-mail: info@allianztiriac.ro; Capital social
subscris si varsat: 94.393.890 lei; Inregistrata la ORC sub nr. J40/15882/1994; CUI: 6120740. Societate autorizata de
Autoritatea de Supraveghere Financiara; Codul alocat in Registrul asiguratorilor si reasiguratorilor: RA-017; codul LEI:
529900XKNXM9MBH8GS45. Operator de date cu caracter personal nr. 779; SR EN ISO 9001:2015.

DECLARATII
CONTRACTANTUL:
- confirma ca anterior semnarii prezentei oferte a luat la cunostinta de continutul tuturor documentelor cu informatii
esentiale pentru produsele de investitii bazate pe asigurari furnizate de Asigurator si
- confirma ca odata cu prezenta oferta a luat la cunostinta de continutul urmatoarelor documente, care i-au fost puse la
dispozitie gratuit, in format tiparit, dar si alternativ, in format electronic: documentul cu informatii esentiale pentru
produsul selectionat, cod PK.DIN.r.RON.g01.08, cat si documentele cu informatii esentiale pentru programele
investitionale aferente, codurile: mK.LCL.r.RON.fnd.07, mK.LFR.r.RON.fnd.07, mK.LSP.r.RON.fnd.07.

Pag. 8 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
- intelege si este de acord cu faptul ca oferta initiala de asigurare nu angajeaza in mod irevocabil
raspunderea Asiguratorului, aceasta constituind un document emis anterior finalizarii evaluarii
complete a riscului, Asiguratorul avand astfel dreptul de a modifica termenii acesteia sau de a o
revoca (anula), in functie de rezultatul final al evaluarii, in urma parcurgerii integrale a procesului si
procedurilor sale interne de subscriere. De asemenea, persoana care contracteaza intelege ca
prima de asigurare, precum si conditiile de incheiere ale contractului de asigurare prezentate sunt
pur informative si acestea pot suferi modificari semnificative dupa finalizarea procesului de
evaluare a riscului, anterior mentionat si
- declara ca a luat la cunostinta de cele inscrise in prezenta oferta de asigurare inclusiv in Nota de informare si
- confirma ca intelege ca valorile prezentate in proiectia din prezenta oferta au caracter ilustrativ iar rentabilitatile medii
anuale ale programelor investitionale nu sunt garantate de Allianz-Tiriac Asigurari S.A. si
- declara ca a luat la cunostinta ca riscul investitiei apartine in totalitate Contractantului si
- declara ca intelege ca informatiile oferite de intermediar referitoare la programele investitionale au caracter general si
nu au fost oferite in scop de consiliere legala sau fiscala in realizarea investitiilor si
- declara ca intelege ca informatiile si opiniile oferite de intermediar referitoare la programele investitionale nu
reprezinta recomandari pentru alegerea programelor investitionale si a procentelor de alocare ale acestora, si
- declara si accepta ca toate deciziile in ceea ce priveste investitia sau gradul de risc ales ii apartin in mod exclusiv
Contractantului si
- confirma ca a primit, a citit si a acceptat documentele: Conditii generale privind asigurarea de viata versiunea CGV20
si Conditii specifice privind asigurarea de baza de tip unit-linked Dinamic Invest (UL) versiunea ULT19 si
- accepta dreptul Asiguratorului de a conditiona emiterea contractului de rezultatul unei proceduri aditionale de evaluare
a riscului si de existenta sau furnizarea numarului de telefon mobil si a adresei de e-mail valide, atat ale
Contractantului, cat si ale Asiguratului, declarate de catre Contractant. Contractantul confirma ca are acordul
Asiguratului pentru furnizarea acestor date catre Asigurator, in scopul informarii si obtinerii acordului acestuia pentru
incheierea asigurarii.
- accepta dreptul Asiguratorului de a conditiona emiterea contractului de rezultatul unei proceduri aditionale de evaluare
a riscului, in cazul in care Contractantul este persoana juridica, si
- accepta ca prezenta oferta sa fie valabila pana cel tarziu in data de 28/10/2022 si este conditionata de furnizarea
corecta a datelor incluse in cererea de asigurare si
- este de acord sa primeasca informatii despre contractul de asigurare, inclusiv referitoare la valoarea contului, pe
adresa de e-mail comunicata Asiguratorului.

CONTRACTANTUL / ASIGURATUL / ASIGURATUL Dependent / reprezentantul legal al ASIGURATULUI confirma

ca:
- au fost informati cu privire la prelucrarea datelor personale de catre Asigurator si, daca este cazul de catre partenerii
Asiguratorului (de reasigurare, administrare daune sau pentru alte servicii in legatura cu producerea riscurilor
acoperite) in scopul prestarii serviciilor de asigurare (ofertare, gestionare a contractelor de asigurare si solutionarea
daunelor);
- Beneficiarul persoană fizică/ reprezentantul său legal, a fost informat cu privire la prelucrarea datelor personale.

ASIGURATUL / ASIGURATUL Dependent / reprezentantul legal al ASIGURATULUI confirma ca:

- sunt in mod expres de acord ca Asiguratorul sa prelucreze datele privind starea de sanatate a Asiguratului /
Asiguratului dependent, date absolut necesare pentru prestarea serviciilor de asigurare specifice contractului de
asigurare incheiat:

DA □ NU □

Pag. 9 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1404590 din data
28/09/2022
- inteleg ca fara acordul pentru prelucrarea datelor privind starea de sanatate a Asiguratului / Asiguratului dependent,
Asiguratorul nu va putea gestiona contractul de asigurare in care Asiguratul / Asiguratul dependent este parte sau ale
carui efecte se produc fata de acesta, inclusiv, dar fara a se limita la activitatea de plata a indemnizatiilor de asigurare
sau de rambursare costuri pentru servicii acoperite prin contractul de asigurare ;
- autorizeaza Asiguratorul sa chestioneze personalul medical, spitalele sau alte institutii medicale care au oferit sau
vor oferi servicii medicale Asiguratului / Asiguratului dependent, eliberandu-i pe medici de secretul profesional, in
scopul verificarii si procesarii datelor furnizate de acesta, referitoare la starea de sanatate atat pe perioada derularii
contractului de asigurare, cat si pentru perioada premergatoare preluarii/ re-confirmarii/ reactivarii/ majorarii acoperirii
riscurilor, in scopul efectuarii procedurilor de subscriere a riscului.
- autorizeaza Asiguratorul sa chestioneze personalul medical, spitalele sau alte institutii medicale, precum si autoritatile
statului, in cazul producerii oricarui eveniment asigurat, in sensul conditiilor de asigurare ; de asemenea, ii autorizeaza
pe toti cei chestionati sa furnizeze informatii complete legate de cauzele producerii evenimentului asigurat, eliberandu-i
pe medici de secretul profesional.

Asiguratul/Contractantul declară că a luat cunoștință de prevederile Legii nr. 200/2022 ce completează Legea
drepturilor pacientului nr. 46/2003 privind dreptul de a fi uitat al pacienților oncologici supraviețuitori. Astfel, în cazul în
care unei persoane supravieţuitoare de cancer îi sunt solicitate informaţii şi documente în vederea evaluării riscului
pentru preluarea, respectiv pentru menţinerea în asigurare, aceasta are dreptul de a nu le furniza pe cele care vizează
afecţiunea oncologică, dacă au trecut 7 ani de la data încheierii protocolului oncologic, respectiv 5 ani pentru
supraviețuitorii minori la data diagnosticului. Un protocol oncologic se consideră încheiat la finalizarea ultimei etape de
tratament activ al cancerului (tratament care ucide celulele canceroase, respectiv intervenție chirurgicală,
chimioterapie, radioterapie, terapie cu anticorpi monoclonali).
INTERMEDIARUL:
- confirma ca prezenta oferta, inclusiv proiectia, a fost prezentata Contractantului/Asiguratului si
- confirma ca a explicat ca valorile referitoare la investitii nu sunt garantate si ca pot creste sau scadea si
- confirma ca a explicat ca informatiile referitoare la programele investitionale oferite Contractantului au caracter general
si nu sunt oferite in scop de consiliere legala sau fiscala in realizarea investitiilor de catre Contractant si
- confirma ca a explicat ca informatiile referitoare la programele investitionale oferite Contractantului nu reprezinta
recomandari pentru alegerea programelor investitionale si a procentelor de alocare ale acestora si
- confirma ca a explicat costurile si riscurile aferente acestui produs si ca nu a facut afirmatii care sa fie in neconcordanta
cu conditiile de asigurare aferente produsului/asigurarilor/optiunilor suplimentare si cu aceasta proiectie si
- confirma ca a inmanat Contractantului si/sau Asiguratului conditiile de asigurare autentice, corespunzatoare prezentei
oferte si
- confirma ca prezenta oferta, inclusiv proiectia, a fost semnata de Contractant si Asigurat in prezenta sa.
- sfarsit document -

Rol/Nume CNP/CUI Data Semnatura

Intermediar Ovb Allfinanz Romania 14918697
Broker De Asigurare Srl 29.09.2022
(RBK-137)

Asigurat/ Patru Carmen Mihaela 2730327340023 29.09.2022

-2730327340023-

Contractant

Pag. 10 /10
CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.
Informatii generale asigurat principal/contractant:
Nume: Patru
Prenume: Carmen Mihaela
Act de identitate: Buletin
Serie: TR Număr: 773635
Data eliberarii: 15-03-2022 Emis de: SPCLEP Alexandria
CNP: 2730327340023
Data naşterii: 27-03-1973 Locul naşterii: Alexandria
Cetăţenie 1: Romana Cetăţenie 2:
Naţionalitate: Romana Ţară de origine: ROMANIA
Ţară de rezidenţă: ROMANIA Tip rezidenţă: Cetatenie romana
Vârsta: 49 Stare civilă: Divortat(a)
Adresa de domiciliu
Ţară: Romania Judeţ: Teleorman
Localitate: Alexandria Sector:
Stradă: Dunării bl. L2-L6, L9, L11-L12, L14-L15, L28-L31, M2-M6, M8-M9, M16-M17
Număr: 17 Cod poştal: 140010
Bloc: M3 Scară: B
Etaj: 8 Apartament: 62

Adresa de corespondenta este identica cu adresa de domiciliu

Informaţii comunicare:
Telefon 1: 0040742860164 Telefon 2:
Telefon 3: Telefon 4:
patrcarmen_2000@yahoo.c
Fax: Email:
om
Informaţii financiare: Informaţii ocupaţie:
Venit brut anual: Loc de muncă:
Monedă: Ocupaţia:
Domeniu act.:
Tara de rezidenta fiscala: RO
Numarul de identificare fiscala: 2730327340023
Detinator carte verde: Nu
Functie publica/apropiat asocit al unei persoane expuse public: Nu
Beneficiarul real al fondurilor:
CNP 2730327340023 Nr-serie Act: TR773635
Nume Patru Factori de risc: MINIM
Prenume Carmen Mihaela

Patru Carmen Mihaela, CNP 2730327340023

Declaratie Asigurat/Asigurat dependent adult

28-09-2022
8-09-2022 14:42:04
14:4 Pag. 1 din 7
CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.
Patru Carmen Mihaela, CNP 2730327340023
Declara pe propria raspundere ca este intr-o stare de sanatate buna si ca nu sufera, nu a suferit, nu a
fost diagnosticat, tratat sau supravegheat medical pentru nici una din afectiunile si simptomele
urmatoare: cancer, tumori, leucemie, limfom, insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca,
cardiopatie ischemica, infarct miocardic, hepatita cronica, ciroza hepatica, insuficienta respiratorie,
diabet zaharat, accident vascular cerebral, scleroza multipla, epilepsie, schizofrenie, infectie HIV/SIDA,
scadere in greutate mai mare de 10 kg/an.
Totodata, declara pe proprie raspundere ca nu a fost pensionat din motive medicale si nu detine
certificat de incadrare in grad de handicap/invaliditate.
De asemenea, Asiguratul declara pe proprie raspundere ca realizeaza venituri din salariu/activitati
independente/profesii libere in Uniunea Europeana, iar in cazul in care nu are calitatea de Contractant,
atunci:
- este casatorit cu Contractantul sau este ruda/afin pana la gradul III cu Contractantul sau
- se afla in relatie contractuala de munca cu Contractantul sau detine o participatie de minim 10% la
capitalul social al Contractantului.
Da

28-09-2022 14:42:04 Pag. 2 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.

Desemnare beneficiari:
Beneficiar(i) la deces:
Moştenitorii legali
Procent: 100%

28-09-2022 14:42:04 Pag. 3 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.
Condiţii privind asigurarea provizorie de deces din accident (ADEP13)

INTRODUCERE
1. În baza prezentelor condiţii, Allianz-Ţiriac Asigurări
S.A. asigură persoane fizice pentru riscul de deces ca
urmare a unui accident.
DEFINITII
2. În cuprinsul prezentelor condiţii, se adoptă
următoarele definiţii:
Accident: evenimentul subit, violent, provenit din afară şi
produs fără voinţa Asiguratului sau Beneficiarului. Sunt
acoperite numai accidentele produse pe perioada de
valabilitate a prezentei asigurări provizorii.
Asigurat: persoana fizică indicată în cererea de asigurare
la care se ataşează prezentele condiţii, care nu poate fi
înlocuită şi a cărei viaţă urmează să fie asigurată în baza
contractului de asigurare.
Asigurător: Allianz-Ţiriac Asigurări S.A., numărul de
ordine în Registrul asigurătorilor, reasigurătorilor şi
intermediarilor în asigurări şi/sau în reasigurări RA-017.
Beneficiar/i în caz de deces: moştenitorii legali ai
Asiguratului sau persoanele expres desemnate în cererea
de asigurare să încaseze indemnizaţia de asigurare.
Contractant: persoana, indicată în cererea de asigurare la
care se ataşează prezentele condiţii, ce încheie contractul
de asigurare cu Asigurătorul şi în această calitate, are
drepturile şi obligaţiile specificate în condiţiile de
asigurare.
Indemnizaţia de asigurare: suma de bani plătibilă de către
Asigurător în cazul producerii riscului asigurat.
Indemnizaţia de asigurare este egală cu suma asigurată.
ÎNCEPUTUL RĂSPUNDERII ASIGURĂTORULUI
3. Răspunderea Asigurătorului începe la ora 0:00 a zilei
următoare plăţii primei contractuale aferente
cererii/ofertei de asigurare semnată de Contractant,
Asigurat şi Intermediar, la care se ataşează prezentele
condiţii.
RISCUL ASIGURAT
4. Riscul asigurat este decesul Asiguratului survenit pe
perioada de valabilitate a prezentei asigurări provizorii, ca
urmare a unui accident.
LIMITA TERITORIALĂ
5. Riscul asigurat este acoperit în întreaga lume.
SUMA ASIGURATA
6. Suma asigurată pentru prezenta asigurare provizorie
este egală cu suma asigurată pentru riscul de deces a OBLIGAŢIILE CONTRACTANTULUI, ASIGURATULUI ŞI
asigurării de bază solicitată, dar nu mai mult de 10.000
EUR (sau echivalentul în moneda contractului solicitat la 8. Contractantul/ Asiguratul/ Beneficiarul sunt obligaţi:
cursul BNR din data producerii riscului asigurat). a) să dea răspunsuri corecte şi complete în cererea de
EXCLUDERI
7. Asigurătorul nu acoperă decesul produs de un accident în
legătură cu sau cauzat de:
a) orice fel de boli mentale, tulburări psihice sau de natură
nervoasă;
b) otrăvirea sau intoxicaţia cauzate de ingerarea sau
inhalarea de substanţe solide, lichide sau gazoase;
c) sinuciderea Asiguratului, chiar dacă acesta s-a aflat într-o
situaţie în care i-a fost afectat discernământul;
d) consumul de alcool, medicamente sau droguri, cu exceptia
medicamentelor prescrise de un medic, administrate
conform retetelor acestuia;
e) practicarea unor sporturi sau hobby-uri periculoase,
precum: aviaţie, paraşutism, planorism, deltaplanorism,
sărituri cu schiurile, bungee-jumping, alpinism, escaladă,
speologie, surfing, curse de călărie, rodeo, competiţii de
arte marţiale, curse auto, circuite pentru motociclişti,
rafting, scufundări: libere, la mare adâncime, sub strat de
gheaţă;
f) angajarea în ocupaţii periculoase, precum: forţe armate
(servicii speciale, activităţi cu dispozitive explozibile,
aviaţie militară, navigaţie militară, pompieri militari), aviaţie
(aviaţie utilitară, piloţi de testare, piloţi pentru platformele
de combustibil), scafandri care folosesc explozibili, forţe
speciale ale poliţiei, servicii de securitate personală,
alpinism utilitar, activităţi de exploatare minieră (în
subteran), de instalaţii pentru combustibili, activităţi pe
platforme de petrol şi gaze, activităţi în industria
substanţelor explozibile;
g) evenimente de război (indiferent dacă războiul a fost
declarat sau nu); cu toate acestea, este acoperit decesul
Asiguratului cauzat de astfel de evenimente, in timpul
prezentei sale in afara tarii de resedinta, daca nu a
participat activ la acestea;
h) implicarea Asiguratului la misiuni militare cu profil operativ
sau de instruire (inclusiv misiuni de menţinere a păcii);
i) participarea activă a Asiguratului la acte de terorism sau
tulburări interne – revolte, tulburări sociale, revoluţii - de
partea celor care le-au generat;
j) săvârşirea cu intenţie de către Asigurat a unei fapte
incriminate ca infracţiune de legea statului în care s-a
produs fapta (constatată printr-un act judiciar emis de
autoritatea competentă din statul unde s-a săvârşit fapta),
dacă aceasta este incriminată în mod similar de legea
română;
k) contaminarea radioactivă, acţiunea armelor chimice sau
biologice.
BENEFICIARULUI
asigurare şi în documentele întocmite la încheie
încheierea

28-09-2022 14:42:04
14: P
Pag. 4 din 7
CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.

contractului de asigurare sau solicitate ulterior de către determine cauzele producerii riscului asigurat, dă
Asigurător; Asigurătorului dreptul de a refuza plata indemnizaţiei.
b) să avizeze în scris Asigurătorul, în termen de 15 de zile
calendaristice, despre producerea riscului asigurat, OBLIGAŢIILE ASIGURĂTORULUI ÎN CAZUL
indicând locul, data, ora, cauzele şi împrejurările PRODUCERII ŞI AVIZĂRII RISCULUI DE DECES
producerii acestuia; 12. Asigurătorul are obligaţia să valideze conformitatea
c) să furnizeze toate informaţiile şi documentele solicitate documentelor justificative solicitate, să finalizeze toate
de Asigurător şi să faciliteze eventualele investigaţii investigaţiile privind producerea evenimentului avizat şi să
referitoare la circumstanţele producerii riscului asigurat; transmită decizia sa persoanelor îndreptăţite în termen de
dacă documentele au fost întocmite pe teritoriul altei ţări,15 zile calendaristice de la data la care primeşte toate
să furnizeze Asigurătorului traducerile legalizate ale documentele necesare evaluării dosarului de daună.
acestora în limba română sau engleză. 13. După primirea documentelor probatoare pentru
În caz de nerespectare a obligaţiilor prevăzute la lit. a) de producerea riscului, Asigurătorul va anula cererea de
mai sus, Asigurătorul îşi rezervă dreptul de a refuza plata asigurare/rezilia contractul de asigurare şi va restitui prima
indemnizaţiei de asigurare dacă informaţiile şi/sau contractuală Contractantului/moştenitorilor Contractantului
documentele care nu au fost furnizate Asigurătorului l-ar 14. Dacă pe baza documentelor solicitate, Asigurătorul
determina/fi determinat pe acesta să nu încheie contractul. decide că decesul Asiguratului, survenit pe perioada de
În caz de nerespectare a obligaţiilor prevăzute la lit. b) şi c)valabilitate a prezentei asigurări, este un risc acoperit
de mai sus, Asigurătorul îşi rezervă dreptul de a refuza conform prezentelor condiții de asigurare, în termenul
îndeplinirea obligaţiilor asumate prin prezentele condiţii, asumat pentru comunicarea deciziei va plăti indemnizaţia
dacă din acest motiv nu a putut determina cauza şi de asigurare Beneficiarului/Beneficiarilor în caz de deces.
circumstanţele producerii riscului asigurat. 15. Dacă pe baza documentelor solicitate, Asigurătorul
decide că decesul Asiguratului, survenit pe perioada de
AVIZAREA PRODUCERII RISCULUI DE DECES valabilitate asigurării temporare, nu este acoperit conform
9. In cazul decesului Asiguratului, Contractantul/ prezentelor condiții de asigurare va informa Contractantul/
Beneficiarii în caz de deces vor aviza în scris Asigurătorul cu Beneficiarii în caz de deces asupra deciziei de neîncadrare
privire la producerea acestui eveniment. Avizarea trebuie în condițiile de asigurare a evenimentului avizat.
însoţită de următoarele documente: 16. Orice sume achitate în baza cererii de asigurare,
a) copia legalizată a certificatului de deces; înregistrate în evidenţele Asigurătorului, pot fi revendicate
b) copia certificatului medical constatator al decesului; de către Contractant sau de către moştenitorii
c) procesul verbal de constatare a accidentului încheiat de Contractantului.
organele competente sau orice alte acte care pot dovedi 17. Indemnizaţia de asigurare se va plăti în moneda
că evenimentul produs este consecinţă a unui dovedi că contractului de asigurare solicitat sau în RON la cursul BNR
evenimentul produs este consecinţă a unui accident: din data efectuării plăţii, într-un cont bancar comunicat în
adeverinţe medicale eliberate de instituţia medicală care scris Asigurătorului şi deschis la o bancă de pe teritoriul
a acordat primul ajutor, declaraţii ale martorilor etc; României sau prin orice altă modalitate de plată agreată de
d) documente care să ateste calitatea de moştenitori legali către Asigurător în termen de 15 zile de la data furnizării
ai Asiguratului şi cotele cuvenite fiecăruia din moştenire; tuturor documentelor necesare.
e) documente de identificare a Beneficiarilor în caz de 18. Eventualele taxe şi comisioane privind operaţiunile
deces; de plată a indemnizaţiei în baza prezentei asigurări vor fi
f) detaliile bancare necesare pentru plata indemnizaţiei; suportate de către Asigurător. În cazul în care detaliile de
g) dovada plăţii primei iniţiale de asigurare, plată comunicate de Contractant/Beneficiar nu sunt corecte
h) orice alt document solicitat de Asigurător. şi/ sau complete, iar încercarea de efectuare a plăţii de
către Asigurător eşuează, Asigurătorul îşi rezervă dreptul
DECIZIA ASIGURĂTORULUI DUPĂ AVIZAREA RISCULUI de a reţine taxele şi comisioanele aferente
10. Dacă în legătură cu producerea riscului asigurat, următoarei/următoarelor ordonări la plată a aceleiaşi sume
împotriva Beneficiarilor în caz de deces a fost instituită o din valoarea ce urmează să fie plătită.
anchetă sau o procedură penală, Asigurătorul are dreptul să
amâne luarea unei decizii asupra încadrării evenimentului REGLEMENTAREA PLĂŢILOR DATORATE DE
conform prezentelor condiţii de asigurare, până la ASIGURĂTOR ÎN BAZA OBLIGAŢIILOR CONTRACTUALE
finalizarea respectivelor acţiuni legale. 19. Indemnizaţia în baza prezentei asigurări, datorată şi
11. Orice piedică sau informaţie incompletă sau incorectă neîncasată se păstrează în evidenţele Asigurătorului
furnizată de către Contractant/Beneficiar/terţ mandatar al aferente contractului de asigurare fără a fi purtătoare de
acestora, care împiedică Asigurătorul să dobândă.

28-09-2022
8 09 2022 14:42:04
14:4 Pag. 5 din 7
CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.

INCETAREA RASPUNDERII ASIGURATORULUI 27. Contractantul şi Asiguratul persoane fizice au dreptul

20. Valabilitatea prezentei asigurări provizorii de deces de acces la datele cu caracter personal pe care le furnizează
din accident încetează: Asigurătorului, dreptul de intervenţie asupra datelor şi dreptul
a) la data la care Asigurătorul refuză încheierea contractuluide opoziţie, aşa cum acestea sunt reglementate de legislaţia
de asigurare, ca urmare a finalizării procedurilor de în vigoare referitoare la protecţia persoanelor cu privire la
evaluare a riscului asigurat; prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a
b) la finalul zilei anterioare datei de intrare în vigoare a acestor date. Contractantul şi Asiguratul persoane fizice îşi
contractului de asigurare emise în baza cereri de pot exercita drepturile prevăzute mai sus depunând la S.C.
asigurare pentru care s-a oferit prezenta asigurare; Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. o cerere în formă scrisă, datată
c) la data la care a survenit riscul asigurat prin prezenta şi semnată. În cerere, solicitantul poate arăta dacă doreşte
asigurare provizorie de deces; ca informaţiile să îi fie comunicate la o anumită adresă care
d) la data la care Contractantul / Asiguratul solicită poate fi şi de poştă electronică sau printr-un serviciu de
anularea cererii de asigurare; corespondenţă care să asigure că predarea acestora i se va
e) cel mai târziu dupa trecerea a 30 de zile calendaristice face numai personal.
de la intrarea sa în valabilitate, daca nu a încetat deja ca
28. Posibilele litigii ce nu au putut fi soluţionate pe cale
urmare a punctelor menţionate mai sus. amiabilă, decurcând din sau în legătură prezenta asigurare,
vor fi soluţionate de instanţele de judecată competente.
CORESPONDENŢA PRIVIND CONTRACTUL DE 29. Forţa majoră apără de răspundere partea care o
ASIGURARE invocă şi se comunică celeilalte părţi contractante în termen
21. Orice comunicare a Asigurătorului adresată de 5 zile; în următoarele 15 zile trebuie transmise
Contractantului se face folosind cele mai recente date de documentele eliberate de Camera de Comerţ şi Industrie
contact comunicate de către Contractant, chiar dacă competentă care să ateste evenimentele respective.
acestea sunt ale unui terţ. Conţinutul corespondenţei îi este Părţile vor face toate eforturile posibile pentru a asigura
opozabil Contractantului, chiar dacă acesta nu şi-a reluarea îndeplinirii normale a obligaţiilor care le revin în
respectat obligaţia contractuală de a informa Asigurătorul cu cadrul prezentului contract după producerea oricăruia dintre
privire la modificarea datelor sale de contact. cazurile de forţă majoră. Înainte de restabilirea situaţiei
22. Asigurătorul nu îşi asumă nici o responsabilitate în normale, obligaţiile părţilor vor fi îndeplinite în cea mai mare
ceea ce priveşte efectele şi consecinţele decurgând din măsură posibilă.
întârzierea, nerecepţionarea, deteriorarea, pierderea sau
din alte erori de transmitere a mesajelor, scrisorilor sau
documentelor, din motive independente de activitatea
Asigurătorului.
23. Corespondenţa directă cu Contractantul, sub formă
de scrisoare, este posibilă doar la o adresă de pe teritoriul
României.

DISPOZIŢII FINALE
24. Orice solicitare adresată Asigurătorului, conform
condiţiilor de asigurare, trebuie semnată de către
Contractant şi/sau Asigurat. Dacă semnătura din solicitarea
adresată Asigurătorului nu coincide celei din cererea/oferta
de asigurare, Asigurătorul poate solicita Contractantului sau
Asiguratului după caz, confirmarea schimbării semnăturii; în
acest sens, Contractantul/Asiguratul va pune la dispoziţia
Asigurătorului un specimen al noii semnături.
25. Respectarea de către Contractant//Beneficiar a
obligaţiilor ce le revin, precum şi presupunerea că
declaraţiile şi răspunsurile lor sunt corecte şi sincere,
constituie condiţii ce preced orice răspundere sau obligaţie
a Asigurătorului de a plăti indemnizaţii.
26. Legea aplicabilă este legea română.

28-09-2022 14:42:04 Pag. 6 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.
Prin semnarea prezentului document, Contractantul si Asiguratul/ Asiguratii:

1. Confirma ca au primit, au citit si au acceptat Conditiile privind asigurarea provizorie de deces din
accident, versiunea ADEP13;
2. Se obliga sa dea raspunsuri corecte si complete în cererea de asigurare, în chestionarele si
documentele aferente acesteia întocmite la încheierea contractului de asigurare sau solicitate ulterior
de catre Asigurator, iar în caz de nerespectare a acestei obligatii, confirma ca au luat la cunostinta de
dreptul Asiguratorului de a rezilia contractul de asigurare si/sau de a refuza plata indemnizatiilor de
asigurare.
3. Autorizeaza Asiguratorul, prin prezenta, de a chestiona personalul medical, spitalele sau alte
institutii medicale care au efectuat sau vor efectua tratament Asiguratului, în scopul verificarii si
procesarii datelor furnizate de acesta, referitoare la starea sa de sanatate atât pe perioada derularii
contractului de asigurare, cat si pentru perioada premergatoare preluarii/ re-confirmarii/reactivarii/
majorarii acoperirii riscurilor.
4. Autorizeaza Asiguratorul, prin prezenta, de a chestiona personalul medical, spitalele sau alte
institutii medicale, precum si autoritatile in cazul producerii oricarui eveniment asigurat, în sensul
conditiilor de asigurare; de asemenea, ii autorizeaza pe toti cei chestionati sa furnizeze informatii
complete la întrebarile legate de cauza decesului, eliberându-i pe medici de secretul profesional.
5. Se obliga sa informeze imediat Asiguratorul daca starea de sanatate a Asiguratului se modifica în
timpul parcurgerii procedurilor de subscriere, înainte ca Asiguratorul sa comunice în scris decizia
privind preluarea / re-confirmarea / reactivarea / majorarea acoperirii riscurilor.
6. Înteleg ca Asiguratorul suporta costurile examinarilor medicale, solicitate în scris de Asigurator si
efectuate la clinicile din reteua partenerilor agreati, inclusiv în cazul refuzului Contractantului de a
încheia asigurarea în noile conditii propuse de Asigurator, ca urmare a evaluarii riscului.
7. Accepta ca eventualele acorduri suplimentare sa fie valide doar prin consimtamântul scris al
ambelor parti contractante, Contractant, respectiv Asigurator;
8. Îsi asuma întreaga responsabilitate privind corectitudinea informatiilor furnizate la completarea
prezentei cereri de asigurare si a chestionarelor si documentelor aferente.

Prin validarea prezentului document (semnarea electronică sau semnarea olografă), Contractantul și
Asiguratul/ Asiguratii declară că își exprimă consimțământul, în mod expres și neechivoc, pentru
procesarea datelor cu caracter personal furnizate, precum și pentru toate informațiile completate de
aceștia, cuprinse în prezenta cerere de asigurare.
Rol/Nume CNP/CUI Data Semnatura
Intermediar 1 Ovb Allfinanz Romania 14918697
Broker De Asigurare Srl 29.09.2022
(RBK-137)

Asigurat/ Patru Carmen Mihaela 2730327340023 29.09.2022 -2730327340023-

Contractant

DATE ASIGURATOR
Asigurator: S.C. Allianz-Țiriac Asigurări S.A.; Adresa: Str. Buzești, nr. 82-94, etajele 3, 4, 12, București, Sector 1, 011017, România; Telefon:
0801.0801.08 sau 021.20.19.100 (de luni până vineri între orele 8:00-20:00); E-mail: info@allianztiriac.ro; Capital social subscris și vărsat:
94.393.890 lei; Înregistrată la ORC sub nr. J40/15882/1994; CUI: 6120740. Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară;
Codul alocat în Registrul asiguratorilor și reasiguratorilor: RA-017; codul LEI: 529900XKNXM9MBH8GS45. Operator de date cu caracter
personal nr. 779; SR EN ISO 9001:2015.

28-09-2022 14:42:04 Pag. 7 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0620526 Oferta Nr. 1404590
Vă mulţumim pentru investiţia de încredere şi alegerea companiei Allianz-Ţiriac ca partener
pentru protecţia dumneavoastră financiară. Vă rugăm sa verificaţi corectitudinea datelor
furnizate în cererea de asigurare şi sa le validaţi prin semnătură.
001473367483
200.00 RON

001473367483

AR0620526

DATE ASIGURATOR
Asigurator: S.C. Allianz-Țiriac Asigurări S.A.; Adresa: Str. Căderea Bastiliei, nr. 80-84, Sector 1, București, 010616, România; Telefon:
0801.0801.08 sau 021.20.19.100 (de luni până vineri între orele 8:00-20:00); E-mail: info@allianztiriac.ro; Capital social subscris și vărsat:
94.393.890 lei; Înregistrată la ORC sub nr. J40/15882/1994; CUI: 6120740. Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară;
Codul alocat în Registrul asiguratorilor și reasiguratorilor: RA-017; codul LEI: 529900XKNXM9MBH8GS45. Operator de date cu caracter
personal nr. 779; SR EN ISO 9001:2015.