VERSIÓN: 2

RADICADO DE NOVEDAD CÓDIGO: PPS-GIA-F-008

RETIRO CON DEVOLUCIÓN PÁGINA:1 DE 1

Datos del estudiante Fecha de radicado: DD MM AAAA

Apellidos: Nombres:

Tipo de DocumentoC.C: T.I : C.E: Pasaporte: N° de Identificación:

Programa: Sede:

Jornada: Teléfono Celular:

Correo electrónico:
Motivo del retiro:
Económicos Mal servicio: No tiene las herramientas:
:Personales: Temas laborales
Académicos Cambio de institución:
:
Autorización del estudiante Autorización del Director de MAC Autorización del Director Financiero

Firma y Sello Firma y Sello

Firma Observaciones: Observaciones:

Si el tramite es de devolución por favor diligencie la siguiente información

¿Por qué medio desea o se le facilita la devolución del dinero? Cuenta Bancaria Cheque
En caso de haber seleccionado la opción de cuenta bancaria, por favor diligencie la siguiente información:

Número de cuenta

Nombre Completo del Titular de la Cuenta

Número de identificación de titular de la cuenta

Entidad Bancaria

Tipo de Cuenta Cuenta de Ahorros Cuenta Corriente

Anexo: Fotocopia de documento de identidad Recibo(s) caja originales de pagos realizados

Nota 1: Se debe adjuntar fotocopia del documento de identidad del titular de la cuenta en caso de ser un tercero
Elaboró: Coordinación de Planeación y SGI Revisó: Director Gestión de la Información Aprobó: Comité de Gestión de la Información
Fecha: 21 de Julio de 2021 Fecha: 23 de Julio de 2021 Fecha: 23 de Julio de 2021

Desprendible del Radicado de Novedad. Debe conservarlo.

Nota 1: El desprendible del Formato debe estar firmado con nombre claro y sello del funcionario que recibe los documentos.

Nombres y Apellidos del estudiante:

Número de Documento de Identificación del estudiante:
Nombre del Funcionario que recibe los documentos:
Fecha de radicación de documentos: DD – MM – AAAA Sello de la Institución: