Fecha:

FORMATO REMISIÓN A EXÁMENES Código:

MÉDICOS OCUPACIONALES
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ORDEN DE EXAMENES
MEDICOS Nº
Cuidad y Fecha

Señores: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX NIT: XXXXXXXXX

Por medio de la presente, nos permitimos solicitar realizar exámenes médicos ocupacionales
indicados en el listado

Nombre empleado ----------------------------- CEDULA---------------- CARGO--------------------

Ingreso ( ) Periódico ( ) Retiro ( )

Énfasis: Trabajo en altura ( ) Espacio confinado ( )
De considerar la realización de otros exámenes, favor comunicarse con nosotros para su
debida autorización.
Nota: cuando es examen de egreso, el colaborador debe realizarlo dentro de los cinco (5) días
hábiles a la terminación del contrato.
Renuncia voluntaria del colaborador al examen: SI ( ) NO ( )

Porquë_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

EXAMENES Cantidad Total

     
     
     
     
     
     
     
     

Valor en letras:
 Fecha:

FORMATO REMISIÓN A EXÁMENES Código:

MÉDICOS OCUPACIONALES
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Las historias clínicas y exámenes ocupacionales estarán bajo su custodia. Según resolución 0312 de 2019

CONTROL DE CAMBIO

Versión Fecha Código Descripción del cambio

Se realiza formato solicitud exámenes médicos