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FICHA DE INFORMACIÓN SISTEMA DE INFORMACION EN AGUA Y SANEAMIENTO (SIAS) – VIVIENDAS (N° 1)

1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Información de cada vivienda 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 Sub-
total
2. Información demográfica
N° de personas que viven en la casa
3. Cobertura y estado del SABA: SI NO
3.1 Agua
¿Tiene conexión domiciliaria de agua?
¿Está en uso? (Observación del encuestador)
3.2 Eliminación de excretas
¿Tiene servicio higiénico, conectado al
desagüe público (Alcantarillado)?
¿Está en uso? (Observación del encuestador)
¿Tiene Letrina con agua? (arrastre hidráulico)
¿Está en uso? (Observación del encuestador)
¿Tiene Letrina seca?
¿Está en uso? (Observación del encuestador)
3.3 Eliminación de Residuos Sólidos
( Basura)
¿Tiene Micro relleno sanitario familiar?
¿Está en uso? (Observación del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

Fecha : / /
FIRMA DE AUTORIDADES:

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