ANEXO TECNICO No: 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD RTE es — aps aT Taso ORDACON OSPR PS STRATES ae OTE ee oe a Teleono 200 Depatanente: ANTOQUA uni: | —_ MEDELLN =a TEORECTY 1 a i TE 1 ss 7 APELLDS a EES Te NOMBRE NEE Tip de Dacn e arGT Registro Civil Pasaporte Tees Sepa insa SES netice nano 7 in ete Sina sees ner Exits de Gudncna Fecha de ont unas, Tiassa eT EO eee ec ee — amt est Sa Maine Cone fees GudnsoPucel‘E-] Pobre Wo Seeds] Pans Adres eet Roe cies — festa atneteetscts cen on Sis | x Tired Goal pete ce Tab Teer cams oo cee era, Se Pte dota ncon eee eae cee bee joer Ti rm de SOR a IS canbe a qeaceney ieee ttt [ Tee TST coaigo curs canted Descipeln Fey T0389 23 (i " OSU TADE PRISE VEZ BORD CT VDETETE BES 4 ee oon Ee EEA ; 4 5 ; I ] 4 Bi z t : x a : 3 a 2 x tian | PONENTS CODER PROouGTO De CuARTO EMBARAZD, PARTO POR GESRREA FOR OLISORMNGS 77, ATERMINO 4 SEMANAS. SY exreRucDADES HATERNAS DURANTE EHARAZO. PN COMPLETO PARA A EDAD, PC80 PARA LATALLA POR DESO 3 DS. DESNUTRICION GRAVE AGUDA. ft Tr i ele 10 hers ipo ts DESNUTRICIGN ACUDA GRAVE Se et eemets tetas f TWFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA ea gOS ee TSS : me DERSON ZUNGRORTIZ = oar oS fee ona tere or 1 Anda Zain Ore (gears eal | ec aoes9