MICRORED ACRAQUIA

INFORME Nº 0 – 2013 / GOB.REG.HVCA/GSRT/UORST/H.P.

A : M.C María Cristina Carrillo Contreras

Jefe de la MR Acraquia

DE : M.C Josué Aliaga Ramos

ASUNTO : Informe de traslado de paciente del SIS

REFERENCIA : MEMORANDUM N.008-2013-MRA-UORST-GSRT

FECHA : ACRAQUIA 20 DE ENERO DEL 2014.

Por intermedio del presente es grato dirigirme a usted para hacer llegar mis saludos
cordiales y a la vez informarle sobre el traslado de emergencia que se detalla a continuación:

1. DETALLE DE LA REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:

Nombre y Apellidos: Constantino De la Cruz Carhuacama

Edad: 76a.
N. de Afiliación: 23645896
Fecha de referencia: Hora de salida: 18:30
EESS al que se refiere: Hospital de Pampas
Diagnósticos:
- D/C Luxacion Anterior de Hombro
- TEC leve
Personal que acompaño: Lic. Lourdes Colorado / Dr. Josué Aliaga Ramos
Unidad móvil: particular
Resultado de la Comisión: Satisfactorio
Detalle de los inconvenientes: Ninguno
Hora de llegada: 19:47
Hora de retorno: 20: 00
Tiempo empleado para la referencia: 30 minutos aprox.
Adjunto los documentos pendientes:

Es todo cuanto informo a Ud. Para su conocimiento y fines pertinentes.

FIRM A

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NOMBRES Y APELLIDOS
COLEGIO: