FORMULARIO DE SOLICITUD TARJETA PROFESIONAL DE DISEÑO INDUSTRIAL

Estimado Profesional, por favor tener en cuenta que es su responsabilidad la información suministrada en este formulario, por tanto es
necesario que revise a detalle cada dato diligenciado antes de enviar.

* No editar el formulario (modificar texto, insertar o quitar filas/columnas) y diligenciar completamente.

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1 DATOS PERSONALES
Tipo de documento
Número de documento de identificación
Nombres
Apellidos
Género (Femenino/Masculino)
Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa)
Ciudad de nacimiento
Departamento de nacimiento
Nacionalidad
Dirección de la vivienda
Ciudad de la vivienda

N/A. En cumplimiento con la desmaterialización de las tarjetas

Dirección de entrega de la Tarjeta Profesional profesionales establecido en el Artículo 19 del Decreto 2106 de
2019.

N/A. En cumplimiento con la desmaterialización de las tarjetas

Ciudad de entrega de la Tarjeta Profesional profesionales establecido en el Artículo 19 del Decreto 2106 de
2019.

N/A. En cumplimiento con la desmaterialización de las tarjetas

Departamento entrega tarjeta Profesional profesionales establecido en el Artículo 19 del Decreto 2106 de
2019.
Número de Celular personal
Número de Telefono fijo con indicativo de ciudad
Correo electrónico personal
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Universidad/Institución del pregrado
Ciudad donde se ubica la Universidad/Institución
Fecha de graduación pregrado (dd-mm-aaaa)
Otro Si no encuentra
Institución en la
lista de
Universidades, f
diligenciarla en
"Campo"
 Si no encuentra
Institución en la
lista de
2 OTROS ESTUDIOS y/o POSTGRADOS Universidades, f
diligenciarla en
Universidad/Institución "Campo"
Ciudad donde se ubica la Universidad/Institución
Título Obtenido
Año de graduación

Universidad/Institución
Ciudad donde se ubica la Universidad/Institución
Título Obtenido
Año de graduación

3 EXPERIENCIA LABORAL
Empresa donde labora actualmente
Dirección principal
Ciudad
Nombre del Cargo Actual
Fecha de Inicio (dd-mm-aaaa)

Nombre de empresa donde trabajó

Dirección principal
Ciudad
Nombre del Cargo que ejerció
Fecha de Inicio (dd-mm-aaaa)
Fecha de terminación (dd-mm-aaaa)

Nombre de empresa donde trabajó

Dirección principal
Ciudad
Nombre del Cargo que ejerció
Fecha de Inicio (dd-mm-aaaa)
Fecha de terminación (dd-mm-aaaa)
4 PROYECTOS DESTACADOS (Por favor diligenciar esta información)
Estos proyectos correponden a la labor del diseñador en cualquier campo, respondiendo de manera creativa e innovadora en el mercado
en que se instauran. Como por ejemplo: Productos, servicios y/o proyectos desarrollados en el pregrado o posgrado, investigaciones y/o
publicaciones, proyectos en arquitectura, artes visuales y escénicas, artesanías, cine, diseño, editorial, juegos y juguetes, moda, música,
publicidad, software, tv y radio, videojuegos, entre otros.

Nombre del Producto o Proyecto

Descripción del Producto o Proyecto
Fecha de Inicio (dd-mm-aaaa)
Fecha de terminación (dd-mm-aaaa)
Tiene patente

Nombre del Producto o Proyecto

Descripción del Producto o Proyecto
Fecha de Inicio (dd-mm-aaaa)
Fecha de terminación (dd-mm-aaaa)
Tiene patente

5 DATOS DEL PAGO DE LA TARJETA PROFESIONAL

Canal de Pago OFICINA/SUCURSAL
Fecha de Pago (dd-mm-aaaa)
Si El pago fue
Oficina transferencia,
Valor cancelado favor diligenci
"CENTRO
Otro valor INTERNACION

Firma del Solicitante Fecha de envío de documentos

Mediante mi firma autorizo el tratamiento de datos de acuerdo a las políticas de la CPCDI aquí descritas
La firma se puede vectorizar e insertar como imagen. También puede colocar la foto de la firma en la pestaña insertar imagen.
 POLÍTICAS DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Las Políticas de Protección de Datos Personales de este sitio web las puede conocer a través
del link https://www.mincit.gov.co/servicio-ciudadano/politicas-de-tratamiento-de-datos-
personales
Con motivo de la expedición de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013,
han adoptado una Política para el Tratamiento de los Datos Personales.

La Comisión Profesional Colombiana de Diseño Industrial, conserva la información de sus

usuarios; esta información ha sido recolectada en el desarrollo de sus funciones públicas, en el
momento que usted como ciudadano ha realizado cualquier solicitud a la entidad. Las
finalidades del tratamiento de datos son las siguientes:

1) En desarrollo de las actividades propias de la Comisión.

2) Para realizar contactos tendientes a la medición del nivel de satisfacción de los servicios que
la Comisión presta.
3) Para realizar notificaciones e informes de trámites específicos o respuestas a consultas
realizadas por los ciudadanos relacionadas con los temas que por su función la Comisión debe
realizar.
Para el ejercicio de los derechos a conocer, actualizar, rectificar o suprimir su información, nos
puede contactar al correo cdisenoi@mincit.gov.co y en la Línea de atención al usuario:
6067676 Ext. 2452 y 305 3667277 en Bogotá – Colombia.

En el cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 sobre el régimen general de protección de datos

personales y sobre manejo de los mismos, acepto los términos presentados por la Comisión
Profesional Colombiana de Diseño Industrial.

Calle 28 Nº 13A -15 / Bogotá, Colombia

Código Postal 110311 - Nit. 830115297-6
Conmutador (571) 6067676 – Línea Gratuita
01 8000 958283
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