MINISTERIO DE EDUCACIÓN

UNIDAD EDUCATIVA “CARCELEN”

“Educar con amor y sabiduría por una sociedad justa, libre y solidaria.”
Francisco Chávez Oe3-112 y Jorge Gutiérrez email: 17h00961@gmail.com Teléfono 2472077 - 3443391

ACTA DE RESPONSABILIDAD PARA MOVILIZACIÓN

TRASLADO INDEPENDIENTE

Quito, ……………………………….…………………..
Sra. MSc.
Mónica Bustillos.
DIRECTORA DE LA UNIDAD EDUCATIVA “CARCELÉN”
Presente.-

Yo,………………………………………………………………… con C.I. No. …………………………… en

calidad de representante de………….………………………………………………, estudiante del
………………… grado paralelo…………….. sección.............................., me dirijo a Usted para
informar que en pleno uso de mis facultades y siendo conocedor/a de los riesgos que
pueden presentarse, AUTORIZO, de forma libre y voluntaria para que mi
representado/a, se traslade de la casa a la Institución Educativa sin acompañamiento
familiar (………) o en compañía de…………………………………………………………………….,
estudiante del ………. paralelo………., sección………………………… quien tiene como
parentesco……………………….……. (y en transporte público de ser necesario( …….); de
igual forma, al retorno de la Institución Educativa a la casa, pueda regresar solo/a, y/o
en las condiciones antes mencionadas.
Cabe mencionar que asumo la responsabilidad de cualquier acontecimiento que se
presente en los trayectos antes mencionados, y desvinculo de cualquier
responsabilidad a los docentes y autoridades de la Unidad Educativa “Carcelén” ya que
con anterioridad, el/la docente tutor/a…………………………………………… junto
con……………………………………………………, me pusieron en conocimiento sobre los
diferentes riesgos a los cuales mi representado/a, podría estar expuesto/a.

Para constancia de la presente autorización firma a continuación.

Atentamente,
Firma del representante legal ____________________________________________
Cédula de ciudadanía_______________________________________________________