REGISTRO DE ENTRADA

Dirección General de Educación Secundaria,

Formación Profesional y Régimen Especial Ref: 49/403511.9/22
Fecha: 28/06/2022 21:35
VICEPRESIDENCIA, CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
Y UNIVERSIDADES
Destino: Servicio de Régimen Jurídico (EUCyP)

Solicitud de devolución de precios públicos: I.E.S; Escuelas Oficiales de Idiomas, Conservatorios Profesionales de Música y
Danza; Escuelas de Arte y CEPAS (clave precio público: I020;I031;I032;I034;I035;I040; I052…)
Código: 1303F1

La persona solicitante actúa como

● Interesado/a ○ Representante ○ Autorizado/a para presentación (no es interesado/a ni representante)

Datos de el/la alumno/a:

NIF/NIE: 54888113Q

Nombre: José Nain Apellido 1: Fortes Apellido 2: Bazoberrie

Tipo de vía: AVENIDA Nombre de vía: Pablo Neruda

Número/km: 100 Piso: Bj Puerta: B Código postal 28018

Provincia: Madrid Municipio: Madrid

Otros datos de localización:

e-mail: fortedjosenain@gmail.com Teléfono 1: 661480657 Teléfono 2:

Otros datos de el/la alumno/a

Fecha de Lugar de
29/06/2001 Santa Cruz, Bolivia
nacimiento nacimiento

Datos del padre, madre o tutor legal que haya realizado el pago o ingreso (alumno/a menor edad):

NIF/NIE Razón social/Entidad:

Nombre: Apellido 1: Apellido 2:

Tipo de vía: Nombre de vía:

Número/Km: Piso: Puerta: Código postal:

Provincia: Municipio:

Otros datos de localización:

e-mail: Teléfono 1: Teléfono 2:

En calidad de:

Medio de notificación

● Deseo ser notificado/a de forma electrónica ○ Deseo ser notificado/a por correo certificado

Si selecciona notificación electrónica, debe tener una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de
la Comunidad de Madrid. Puede darse de alta accediendo a este enlace

Entidad bancaria (el titular de la cuenta corriente debe coincidir con la persona que firma esta solicitud):

Número de cuenta completo (con IBAN) ES6300493129532114511395

Página 1 de 3
 Motivo por el que solicita la devolución y su importe:

○ Por pago en exceso

● Por ser alumno becario del Ministerio de Educación y Formación Profesional

○ Por duplicidad de pago

○ Por no prestarse el servicio por causas imputables al centro docente

○ Por no reunir los requisitos académicos o de edad

○ Otros (breve explicación del motivo)

Importe de la devolución en Euros 400,00 €

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Documentos que se aportan junto a la solicitud

☑ Impreso/s Modelo 030

☑ Solicitud de matrícula

☐ Libro de Familia completo (alumno menor de edad)

☑ Certificado de titularidad bancaria firmado electrónicamente por la entidad financiera

☑ Credencial de becario

Tarjeta o certificado vigente acreditativo del grado de discapacidad u otra documentación acreditativa de dicho extremo, expedida
☐ /o por el órgano competente de cualquier Administración Pública distinta de la Comunidad de Madrid

☐ Otra documentación solicitada o que se considere de interés

La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*)

☑ NIF/NIE

☑ Título vigente acreditativo de familia numerosa. Comunidad Autónoma (**):

Tarjeta o certificado vigente acreditativo del grado de discapacidad u otra documentación acreditativa de dicho extremo, expedida
☑ /o por el órgano competente de la Comunidad de Madrid.

(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya
consulta se opone (artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas). Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.

☐ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:

Comunidad Autónoma

Indicar Comunidad de Madrid

FECHA:

En Madrid a 28/06/2022

FIRMA

Documento firmado electrónicamente a través del servicio de Firma No Criptográfica de la Comunidad de Madrid, Firmante:
54888113Q - JOSE NAIN FORTES BAZOBERRIE Certificado electrónico: PLATAFORMA DE ADMINISTRACION ELECTRONICA DE
COMUNIDAD DE MADRID

Página 2 de 3
ORGANISMO DESTINATARIO

DIRECCIÓN GENERAL / ORGANISMO: Dirección General de Educación Secundaria, Formación Profesional y Régimen Especial.

CONSEJERÍA: Vicepresidencia, Consejería de Educación y Universidades

Código: 1303F1

Página 3 de 3