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Solicitud de Reembolso
Fecha de Solicitud Fecha de Siniestro
11-12-2022 08-12-2022
No póliza:
Tipo de
SALC-000100-BGI-SCO-0001000 Póliza: 267
Certificado Individual Colectiva Ramo: ● Salud Vida Accidentes Personales
Contratante Asegurado
Rosa Mercedes Franco Gonzalez Rosa Mercedes Franco Gonzalez

Gastos a REEMBOLSAR

Gastos Médicos Consulta Médica

Farmacia Laboratorios

Estudio de Imagen Otros Servicios: Servicios de emergencia y tratamiento

DATOS DEL BENEFICIARIO:

Nombre: Seg. Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno: No de Cédula Identidad: Fecha de nacimiento:
Rosa Mercedes Franco Gonzalez CI.: ●
V E 4944015 10-07-1957
Edad: Género:: Teléfono Celular: Teléfono Habitación:
Edad:
65 Masculino Femenino 58416 6273643 58212 2865450
Solicitud de Reembolso

Dirección de Habitación:
Municipio Chacao, Urbanización Los Palos Grandes, 6ta Transversal con 5ta Avenida, Edificio Estancia Grande, Apartamento 4A
Ciudad: Provincia o estado: Zona postal: País:
Caracas Miranda 1060 Venezuela
Parentesco: Correo electrónico:
Titular rositafranco@gmail.com

Facturas a CONSIGNAR:

No No Factura Fecha de Factura Concepto Monto Reclamado

1 21875754 08 12 2022 Serv. de Emergencia Bs.15469,97 Tasa Bs. 12,26 USD 1261.82

2 00049544 08 12 2022 Medicamentos Bs. 39,25 Tasa Cambio BCV 12,26 USD 3.20

3 00063180 10 12 2022 Medicamentos Bs. 246,07 Tasa Cambio BCV 14,12 USD 17.43

Datos BANCARIOS:

Cuenta Bancaria en MONEDA EXTRANJERA:

Entidad Bancaria: Pais:

Bank Of America Estados Unidos

Nombre: Seg. Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno:

Rosa Mercedes Franco Gonzalez

Correo Zelle Asociado (Si Aplica):
rositafranco@gmail.com
No Cuenta: Número de Ruta/ACH: Swift Code:
8980 4917 6725

Dirección que se utilizó para la apertura de cuenta en el banco:

8284 Procida Isle LN Windermere, FL 34786-6784 - USA

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Solicitud de Reembolso

DECLARACIÓN y AUTORIZACIÓN

según sea el caso, a proporcionar sin reservas la información solicitada por BGI Venezuela, C.A.; así como cualquier otra información adicional que se estime
conveniente solicitar

Nombre y Apellido del Solicitante:

Rosa Mercedes Franco Gonzalez

No de Cédula Identidad: Fecha de Solicitud

CI.: ● V E 4944015 11-12-2022

Firma del Solicitante:

Izquierda Derecha
Huellas Dactilares

Recaudos a consignar según la SOLICITUD:

Solicitud de Reembolso

Documentos Básicos Comunes: Reembolsos:

Fotocopia Cédula de Identidad del Titular Informe Médico Amplio y detallado Con Sello Húmedo del Profesional

Récipes Médicos

Foto del cheque anulado o número de cuenta Indicaciones sobre toma de medicamentos

Órdenes de Laboratorio

Tomografía, Ecosonograma, Resonancia Magnética, Biopsia, Exámenes y otros

Estudios con sus resultados e Informes

Facturas declaradas en la solicitud (con sello húmedo, si tachaduras ni

enmendaduras, cumpliendo con las disposiciones legales establecidas por el
ente regulador)

Otro:

NOTA: Favor enviar recaudos legibles y digitalizados al correo: reembolsos@bestglobalinsurance.net

BEST GLOBAL INSURANCE, Corp.,

Compañía de seguros registrada en Barbados, bajo el Nro 39.405.
Servicios de administración ofrecidos por BGI INTERNATIONAL CORP, compañía registrada en Florida EE.UU.

USA Miami: +1 (305) 403-5611 desde los Estados Unidos o Canadá

Prestador de servicio en Venezuela: +58 (212) 335-8917

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