CIUDADANO:

NOTARIO PÚBLICO — DEL MUNICIPIO VARGAS, ESTADO LA

GUAIRA. MAIQUETIA.

SU DESPACHO.-

Nosotros, X y Z de nacionalidad Venezolana, mayores de edad, hábiles en

derecho, de este domicilio, solteros y titulares de las cédulas de identidad Nos.V-
… y V…., respectivamente, ante usted, respetuosamente ocurrimos para solicitar,
se sirva interrogar a los testigos que presentaremos oportunamente, a fin que
declaren sobre los siguientes particulares:

PRIMERO: Si nos conocen suficientemente de vista, trato y comunicación desde

hace varios años.

SEGUNDO: Si por el conocimiento de que de nosotros tienen, saben y les consta

que, X es hijo de … y …, quienes son naturales de …, mayores de edad,
domiciliados en…. Y que, Z, es hija de … y …, quienes son venezolanos,
casados, mayores de edad, de este domicilio, titulares de las cédulas de identidad
Nros. V.-… y V.-….

TERCERO: Si igualmente saben y les consta que X nació en …., el día … (…)
del mes…. y … del año … (….). Y que Z nació en …, el día … (…) del mes ….
del año … (…).

CUARTO: Si igualmente saben y les consta que, X reside en:... Y que Z reside
en: ...

QUINTO: Si por ese conocimiento que tienen de nosotros, saben y les consta que
nuestro estado civil es: SOLTEROS, y que no tenemos impedimento alguno para
contraer matrimonio aquí en Venezuela. Pedimos que una vez evacuada la
presente solicitud, nos sean devueltos, los originales con sus resultas, a la mayor
brevedad. En Caracas, a la fecha de su presentación