SSG-P-23-FD

Logo de PLAN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Revision 00

Contratista Descripción de actividades
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Rev. 00
Fecha de aprobacion: 1/03/2021

1. Nombre del servicio:

2. Nombre de la contratista:

3. Alcance del Proyecto:

5. Jefe de proyecto: Celular Correo:

6. Responsable SSOMA del servicio: Celular Correo:

7.Area LAP usuaria: 8.Responsable LAP:

9. Duración estimada del servicio:

ALTURA CALIENTE CONFINADOS DEMOLICIÓN

10. Trabajos de alto riesgo:
ELÉCTRICOS EXCAVACIONES IZAJE
Montacargas Minicargador Cilindros de gas NA
11. Equipos de alto riesgo a utilizar:
Plataforma elevadora Andamio Otros (detallar):

12 Areas donde se derrollara el

Proyecto/Servicio:

11 Materiales Peligrosos
11. 1 Relación de productos químicos a utilizar ( adjuntar MSDS al plan SSOMA)

a. f.
b. g.
c. h.
d. i.
e. j.

Importante: Todo material peligroso deberá contar con rotulacion NFPA 704

11.2 Detallar la metodologia de almacenamiento y uso de los productos quimicos a utilizar, medidas de seguridad y EPPs

14. Relación de herramientas y equipos:

a. f.
b. g.
c. h.
d. i.
e. j.
 14. Relacion de equipos de proteccion personal (solo equipos certificados):
Equipo Marca Modelo Equipo Marca Modelo
a. f.
b. g.
c. h.
d. i.
e. j.

* Tener presente que los EPPs deben ser certificados y cumplir con las normas correspondientes para su diseño, tal como se muestra:
EPP Norma que cumple
Casco de seguridad ANSI Z89.1
Lentes de seguridad ANSI Z. 87.1
Guantes anticorte EN420, EN388
Guantes dielectricos EN 60903:2003, IEC 60903:2002; ASTM D120
Zapatos de seguridad NTP 241.004, ANSI Z 41.1; OSHA 1910.136; UNE-EN ISO 20345:2005
Arnes ANSI Z359.1; EN358, CE EN 361
Proteccion respiratoria para polvos 42 CFR 84 NIOSH 95
Respirador de media cara 42 CFR PARTE 84 ; UNE-EN 405:2002+A1:2010
Cartuchos para gases acidos y vapores organicos OSHA 29 CFR1910.134
Tapon auditivo ANSI S3.19, CSA Z94.2-94, UNE-EN 352:2003
Orejera para casco ANSI S3.19; CSA Z94.2-94; UNE-EN 352:2003
15. Organigrama para el proyecto/servicio ( colocar cargos y nombres de responsables y modificarlo según el proyecto o servicio a realizar)

Jefe de proyecto:

________________

Responsable SSOMA: Lider de Equipo:

*Prevencionista 1: *Prevencionista 2:
Tecnicos u Operarios

* En caso de proyectos con varios frentes de trabajo

16. Residuos que se generaran en el proyecto/servicio ( tipo, volumen estimado y nombre de EO-RS donde se hara la disposición final):

17. Descripción de actividades:

17.1. Etapa 1

17.2. Etapa 2
17.3. Etapa 3

17.4. Etapa 4
17.5. Etapa 5

17.6. Etapa 6
 SSG-P-23-FE

PLAN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Revision 00

LOGO EMPRESA CONTRATISTA Identificación de peligros y evaluación de riesgos
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Fecha de aprobacion: 1/03/2021

La presente metodología busca encontrar la valoración del riesgo a través de 2 indicadores, el índice de probabilidad y el índice de severidad:

RIESGO = PROBABILIDAD X SEVERIDAD

El índice de probabilidad se obtendrá de la suma de los siguientes índices:

(A) Índice de personas expuestas
(B) Índice de procedimiento
(C) Índice de capacitación
(D) Índice de exposición

ÍNDICE DE PROBABILIDAD = A + B + C + D; los cuales a su vez se encuentran en la tabla 1.

El índice de severidad será un factor del 1 al 3 de acuerdo a la tabla 1 y 2.

Se deberá mantener la estructura según el siguiente cuadro:

Nombre de Proyecto o Servicio:

Índice de Capacitación (C)

Índice de Probabilidad de
Índice de Procedimientos

RIESGO SIGNIFICATIVO
Índice de Exposición al

Ocurrencia (A+B+C+D)

Índice de Severidad
Índice de Personas

NIVEL DE RIESGO

Grado del Riesgo

Expuestas (A)

Existentes (B)

Riesgo (D)
Puesto de
Actividad Tareas Peligro Riesgo Asociado / Consecuencia Medidas de control
trabao

Uso de escalera Caida a desnive / Golpes, lesiones en Inspeccion pre uso de escalera, personal capacitado para
Pintor Trabajo en altura 3 1 1 2 7 3 21 importante SI
tijeral el cuerpo trabajos en altura, trabajo realizado entre dos personas

Pintado de pared

Pintado con Salpicadura de liquidos / lesiones en

Pintor Manipulacion de productos quimicos liquidos 3 1 1 2 7 3 21 importante SI Uso de lentes de seguridad
brocha los ojos

Capacitación Protección ante rayos UV

Lesiones dermatológicas y
Radiación solar 3 1 1 3 8 2 16 Moderado SI Uso de ropa de polo o camisa mana larga
oftalmológica
Uso de lentes con protección UV

Ruido Hipoacusia 3 1 1 3 8 2 16 Moderado SI Uso de protección auditiva

Vías vehiculares señalizadas dentro del AIJC

Vías peatonales señalizadas dentro del AIJC
Choques, atropellos, contusiones,
Transito de aeronaves 3 1 1 3 8 2 16 Moderado SI Señalización de límites de velocidad en el AIJC
heridas, fracturas, Jet Blast
Manual de conducción en plataforma del AIJC
Induccion de Seguridad Preventiva LAP

Vías vehiculares señalizadas dentro del AIJC

Vías peatonales señalizadas dentro del AIJC
Choques, atrolpellos,golpes y
Transito de vehiculos y equipos moviles 3 1 1 3 8 2 16 Moderado SI Señalización de límites de velocidad en el AIJC
contusiones
Manual de conducción en plataforma del AIJC
Induccion de Seguridad Preventiva LAP

Vidrios laminados / Templados

Golpes, cortes / Contusiones, heridas,
Movimientos sísmicos 3 1 1 3 8 2 16 Moderado SI Anclaje de estantes, armarios y anaqueles
fracturas
Puntos de reunión señalizados
 Procedimiento/ plan de prevención ante el COVID 19
Medición de temperaturas corporales.
Entrega de jabones o alcohol en gel
Capacitacion en medidas de prevencion contra el COVID
-19
Presencia de virus: Coronavirus Infección por COVID 19 3 1 1 3 8 2 16 Moderado SI
Vigilancia médica para colaboradores que han salido del
país.
Trabajo remoto.
Identificación y separación del grupo de riesgo.

Horarios / turnos de trabajo Estrés laboral 3 1 1 2 7 1 7 Tolerable NO Pausas activas

Uso de chaleco reflectivo,

Transito de personas con coches portaequipajes Golpes y contusiones 3 2 1 2 8 2 16 Moderado SI Señalizacion del area de trabajo
Estar atento al transito de personas

Elaborado por: Revisado por : Aprobado por:

NOTA 1: en caso de servicios grandes que abarcan muchos procesos prodran elaborarse mas de una matriz IPER

NOTA 2: Los peligros, riesgos y controles que se mencionan en el formato deberan tomarse en cuenta en la elaboracion de la matriz IPER de acuerdo a los comentarios que existen en cada uno
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PLAN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Revision 00
LOGO EMPRESA CONTRATISTA Identificación de aspectos ambientales significativos
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Fecha de aprobacion: 1/03/2021

La presente metodología busca encontrar la magnitud del aspecto ambiental a través de 3 indicadores, consecuencia, frecuencia y duración:

MAGNITUD DEL ASPECTO = CONSECUENCIA x FRECUENCIA x DURACIÓN

Estos índices son determinados de acuerdo a los siguientes cuadros:

Una vez seleccionado los índices se deberá seleccionar el rango y clasificación del aspecto para determinar los controles.

Fecha de elaboracion:

Nombre de Proyecto o Servicio:

EVALUACIÓN DEL IMPACTO

AMBIENTAL CLASIFICACIÓ
ASPECTOS AMBIENTALES IMPACTOS AMBIENTALES
MAGNITUD N DEL
PROCESO ACTIVIDAD SUBACTIVIDAD (Ver Lista de Aspectos ambientales (Ver Lista de Aspectos ambientales REQUISITO LEGAL APLICABLE CONTROL OPERACIONAL
DEL ASPECTO ASPECTO
asociados) asociados)
AMBIENTAL
C F D

0
Elaborado por: Revisado por : Aprobado por:
 SSG-P-23-FG

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LOGO EMPRESA CONTRATISTA
PLAN DE IZAJE Pagina 1 de 1
Fecha de aprobacion: 1/03/2021

1. Jefe de proyecto/Servicio:

2. Responsable SSOMA

3. Nombre del operador de grúa:

4. Nombre del rigger:

5. Duración estimada del servicio:

6. Datos de la grúa:

Fabricante: Marca: Modelo: Número de serie: Carga máxima:

7. Equipos a izar:

Nombre o código del equipo: Peso del equipo (A): Dimensiones del equipo LxAxH (m):

8. Datos del izaje:

Radio inicial Radio final

Ángulo inicial Ángulo final
Longitud inicial de pluma Longitud final de pluma
Capacidad (C1) Capacidad (C2)

9. Datos de los accesorios de Izaje

Accesorio Peso Cantidad Capacidad
Eslingas
Ganchos
Grilletes
Otros, especificar:
Peso total de accesorios 0

Cargas adicionales:
Peso del bloque Total de peso a levantar (A + B) = D
Peso de gancho auxiliar ¿Es D < 0.8 * C1?
Peso de accesorios ¿Es D < 0.8 * C2?
Peso total adicional (B)

9. Tabla de carga ( colocar tabla de cargas de la grua)

Ver ejemplo
10. Croquis del recorrido de la grúa:
Ver ejemplo

11. Detallar medidas de seguridad durante el recorrido ( uso de liebre, cerramiento de vias vehiculares, etc.)

12. Croquis de posición de la grúa para el izaje:

ZONA DE
UBICACIÓN
DE GRÚA
 
13 Diagrama de distribucion de cargas:
Eslingas Longitud Posicion Capacidad Carga Real % Capacidad utilizada
E1
Posicion de accesorios de izaje E2
E3
E4
E5
E6
E7
E8
E9
E10
E11
S
S

Capacidad de Carga de Posicion de % Capacidad

Grilletes Dimension Carga real
carga Fractura uso utilizada
Q
W
x1
x2
y1
y2
z1
z2
r1
r2
u1
u2
Las siguientes consideraciones se deberán incorporar en el punto 9 - descripción de actvidades:

A. TRABAJOS EN ALTURA
En caso caso se use escalera, se deberá mencionar de cuántos pasos esta será.
En caso se use andamio, se deberá adjuntar el certificado vigente de resistividad del andamio.
En caso se use elevador, se deberá adjuntar el certificado vigente de operatividad del elevador y entrenamiento de operación del elevador.
Para todos los casos se deberá describir los puntos de anclaje de los trabajadores.
Para todos las casos se deberán adjuntar los certificados de capacitación para trabajos en altura del personal.

B. TRABAJOS EN CALIENTE
Mencionar el tipo de soldadura que se uilizará.
Mencionar el tipo de protección personal para el tipo de soldadura.
Adjuntar certificados de capacitación de seguridad en trabajos en caliente.

C. TRABAJOS DE IZAJE
Adjuntar el plan de izaje completo
Adjuntar certificado de operatividad de la grúa o montacarga
Adjuntar certificado de operatividad del operador de la grúa y rigger

D. TRABAJOS ELÉCTRICOS
Mencionar en que CCEE o subestaciones se procederá con el desenergizado y bloqueo de energía.
Mencionar los EPPs espécíficos para la actividad.
En caso el trabajo requiera la intervención en tableros eléctricos, adjuntar el CV del personal.

E. TRABAJOS EXCAVACIONES Y ZANJAS

Mencionar las dimensiones de la excavación así como los accesos y rutas de tránsito.
Adjuntar certficados de capacitación en seguridad de trabajos en excavaciones.

F. TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Adjuntar certificado de calibración del equipo detector de gases.

G. TRABAJOS DE DEMOLICIÓN
Mencionar los equipos que se utilizarán para la demolición.
Mencionar el proceso de demolición, cuál será la secuencia de desmontaje de sistemas.
Mencionar la zona que se cercará

Se deberá adjuntar el CV del supervisor SSOMA que estará a cargo de la supervisión en el(los) puntos de trabajo de alto riesgo.
 LOGO EMPRESA CONTRATISTA PLAN EN CASO DE EMERGENCIAS

1.Objetivo:

2. Alcance:

3. Comité de emergencias:
3.1. Organigrama

Jefe de Emergencias ( Jefe de Proyecto):

________________
Jefe de Brigadas:
________________

Brigada de evacuacion Brigada de evacuacion Brigada de evacuacion Brigada de evacuacion

3.2.Responsabilidades de Jefe de Emergencias

- Es el maximo lider de la emergencia
- Gestiona los recursos necesarios para la atencion de emergencias
- Es el principal responsable de la ejecucion de los programas de capacitaciones y simulacros de emergencias

3.2.Responsabilidades de Jefe de Brigadas

- Comunica de manera inmediata a la alta dirección de la ocurrencia de una emergencia.
- En caso de siniestro, coordina, dirige y lleva el registro de las acciones tomadas por la brigada según instrucciones del coordinador.
- En caso de incendio, fuga, derrame, accidente de trabajo o incidente asegura que se haya realizado la comunicacion al CCO.
- Verifica el cumplimiento del programa de simulacros
- Coordina con las brigadas las acciones para la atencion de la emergencia
- Verificar si los integrantes de las brigadas están suficientemente capacitados y entrenados para afrontar las emergencias.
- Controla que los brigadistas hagan buen uso de los equipos
- Identifica y comunica al personal las rutas de evacuacion, zonas seguras ante emergencias y puntos de reunion
- Asiste y toma parte activa en las prácticas, capacitaciones o entrenamientos.
- Lidera y se asegura la evacuacion de las personas a una clinica o centro de salud en caso sea necesario

3.3. Responsabilidades de brigada contra incendios

- Vigilar el mantenimiento del equipo contra incendio
- Vigilar que no haya sobrecarga de líneas eléctricas, ni que exista acumulación de material inflamable
- Vigilar que el equipo contra incendio sea de fácil localización y no se encuentre obstruido
- Verificar que las instalaciones eléctricas y de gas, reciban el mantenimiento preventivo y correctivo de manera permanente, para que las mismas ofrezcan
seguridad
- Conocer el uso de los equipos de extinción de fuego, de acuerdo a cada tipo de fuego
- Detectar los riesgos de las situaciones de emergencia por incendio
- Operar los equipos contra incendio
- Proporcionar servicios de rescate de personas y salvamento de bienes
- Reconocer si los equipos y herramientas contra incendio están en condiciones de operación
- Intervenir con los medios disponibles para tratar de evitar que se produzcan daños y pérdidas en las instalaciones como consecuencia de una amenaza de
incendio

3.3. Responsabilidades de brigada de Primeros auxilios

- Contar con un listado de personal que presenten enfermedades crónicas y tener los medicamentos específicos para tales casos
- Reunir a la brigada en un punto predeterminado en caso de emergencia, e instalar el puesto de socorro necesario para atender el alto riego, emergencia,
siniestro o desastre
- Proporcionar los cuidados inmediatos y temporales a las víctimas de un alto riesgo, emergencia, siniestro o desastre a fin de mantenerlas con vida y evitarles un
daño mayor, en tanto se recibe la ayuda médica especializada
- Entregar al lesionado a los cuerpos de auxilio
- Realizar, una vez controlada la emergencia, el inventario de los equipos que requerirán mantenimiento y de los medicamentos utilizados
- Así como reponer estos últimos, notificando al jefe de piso
- Mantener actualizado, vigente y en buen estado los botiquines y medicamentos

3.3. Responsabilidades de brigada de Evacuacion

- Implementar, colocar y mantener en buen estado la señalización del inmueble, lo mismo que los planos guía. Dicha señalización incluirá a los extintores,
botiquines e hidrantes
- Contar con un censo actualizado y permanente del personal
- Dar la señal de evacuación de las instalaciones, conforme las instrucciones del coordinador general
- Participar tanto en los ejercicios de desalojo, como en situaciones reales
- Ser guías y retaguardias en ejercicios de desalojo y eventos reales, llevando a los grupos de personas hacia las zonas de menor riesgo y revisando que nadie se
quede en su área de competencia
- Identificar los puntos de reunión
- Conducir a las personas durante un alto riego, emergencia, siniestro o desastre hasta un lugar seguro a través de rutas libres de peligro
verificar de manera constante y permanente que las rutas de evacuación estén libres de obstáculos
- En caso de que una situación amerite la evacuación del inmueble y la ruta de evacuación determinada previamente se encuentre obstruida o represente algún
peligro, indicar al personal las rutas alternas de evacuación
- Realizar un censo de las personas al llegar a los puntos de reunión
- Coordinar el regreso del personal a las instalaciones en caso de simulacro o en caso de una situación diferente a la normal, cuando ya no exista peligro
- Coordinar las acciones de repliegue, cuando sea innecesario

3.5. Responsabilidades de trabajadores

Cumplir con las disposiciones establecidas en el presente plan.
Cumincar inmediatamente cualquier emergencia al CCO de LAP
Cumplir con las indicaciones de los brigradistas de emergencias

4. Brigadas de Emegencias ( Requisito obligatorio para servicios con mas de 5 trabajadores)

Brigada de en caso de sismos Brigada de contra incendios Brigada de primeros auxlios

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4
5 5 5

Importante: Para servicios menores a 5 trabajadores,el personal debera contar con las competencias necesarias para responder a la emergencia.
5. Procedimientos de Emergencias
5.1. Procedimiento en caso de Sismo
ANTES
DURANTE
DESPUÉS

5.2. Procedimiento en caso de incendios

ANTES

- Se debe realizar el reporte del evento a los números del Centro de Control de Operaciones CCO: 517-3387 / 994 428 122
DURANTE
DESPUÉS

5.3. Procedimiento en caso de fuga o derrame

ANTES

- Se debe realizar el reporte del evento a los números del Centro de Control de Operaciones CCO: 517-3387 / 994 428 122
DURANTE
DESPUÉS
5.4. Procedimiento en caso de accidentes e incidentes
ANTES

-Realizar el reporte del evento a los números del Centro de Control de Operaciones CCO: 517-3387 / 994 428 122
- En caso de lesion la primera evaluacion debera ser con Sanidad Aérea ( esta indicacion no es obligatoria si es que la lesion es evidentemente grave)
DURANTE

- "Detallar como se realizará el traslado hacia la clinica, detallando responbles y medios a utilizar"
DESPUÉS

6.Equipos de Emergencias
6.1. Contenido de kit de emergencias
1
2
3
4
5
6
7
8

6.2. Número y tipo de extintores

Tipo Capacidad Fecha de Recarga Fecha de prueba Hidrostatica
1
2
3

5. Directorio de emergencias
Nombre Cargo Celular
1
2
3
4

6. Lista de clinicas o centros de salud

Nombre de Centro de Salud o Clinica Ubicación

Tiempo aproximado de traslado
1
2
3
 TRABAJOS DE ALTO RIESGO
En caso el servicio o proyecto contemple la ejecucion de trabajos de alto riesgo se deberán anexar al Plan SSOMA los siguiente

1. Certificado de capacitacion de para el trabajo de alto riesgo: con un minimo de 4 horas por curso, con una antiguedad me
institucion o profesional competente en el tema . El certificado debe cumplir con los campos minimos mencionado en la imag

Adjuntar CV del capacitador

Requisitos que debe cumplir el capacitador :
Haber llevado el curso para el trabajo de alto riesgo que capacita ( minimo 8 horas )
1 año de experiencia supervisando trabajos de alto riesgo

2. Certificado de Operatividad de equipos. Los siguientes equipos deberán contar con certificados de operatividad:

* Gruas (vigencia maxima 1 año)

* Retroexcavadora (vigencia maxima 1 año)
* Minicargador Bobcat (vigencia maxima 1 año)
* Tecle (vigencia maxima 1 año)
* Elevadores moviles o manlift (vigencia maxima 1 año)
* Tripode para espacios confinados (vigencia maxima 1 año)
* Equipos de medicion ( Medidor de gases, pinza amperimetrica, etc.) (vigencia maxima 1 año)
* Andamios (vigencia maxima 1 año)
* Traje contra arco electrico (vigencia maxima 1 año)
Guantes dielectricos (vigencia maxima 6 meses)
* Montacargas (vigencia maxima 1 año)
* Cilindros de gas a alta presion (menor a 5 años) (vigencia maxima 5 años)
* Extintores portatiles o rodantes (vigencia maxima 5 años)
* Otros
El certificado de contener la siguiente información:
SGO
Plan SSOMA los siguientes certificados:

con una antiguedad menor a 2 año, realizado por una

mencionado en la imagen inferior:

-Nombre del trabajado

- Nombre del curso
-Fecha de la capacitación, y
- Numero de horas capacitadas

Nombre y firma del Capacitador

operatividad:
maxima 1 año)

-Nombre de la empresa evaluadora

-Vigencia del certificado ( en su defecto
menor a un año)
- Nombre del equipo, modelo y
numero de serie
- Norma de evaluacion
- Conclusiones de la evaluacion

Nombre y firma del especialista

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA OCUPACIONAL
Se deberá anexar al plan SSOMA los certificados de aptitud medica ocupacional del personal que formara parte del proyect
modelo establecido por la RM 312 "protocolos de examenes medicos ocupacionale
OCUPACIONAL
rmara parte del proyecto o servicio, el cual deberá cumplir con el
s medicos ocupacionales"
 LISTA DE TRABAJADORES
NOMBRES APELLIDOS DNI
S
PUESTO EMPRESA