ITEM APELLIDOS NOMBRES DNI / CE

1 PEÑA GROSSO VICTOR JORDAN 47881672

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 HABILITACIÓN MEDICO OCUPACIONAL

LLENAR DE FORMA OBLIGATORIA

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO

ASTRUM VITA S.A.C. INSPECTOR DE SSO

HABILITACIÓN MEDICO OCUPACIONAL -CONTRATISTAS LAP

APTITUD DEL CERTIFICADO MEDICO

FECHA DEL EMO FECHA DE VENCIMIENTO DEL EMO OCUPACIONAL
 LLENAR EN CASO APLIQUE

RESTRICCION RECOMENDACIONES
 COLOCAR APTITUD SEGÚN RESULTADO DEL EMO SI ES QUE EL COLABORADOR REALIZARA EST

TRABAJO EN ALTURA
(certificado de altura estrucutral)
UD SEGÚN RESULTADO DEL EMO SI ES QUE EL COLABORADOR REALIZARA ESTE TIPO DE ACTIVIDAD

ESPACIO CONFINADO
(cuestionario de espacio confinado y test de fobias)
OR REALIZARA ESTE TIPO DE ACTIVIDAD

CONDUCCION DE VEHICULOS
(Test de Fatiga y somnolencia) ACREDITACION POR DIGESA DE LA CLINICA
 HABILITACIÓN MEDICO OCUPACIONAL -CONTRATISTAS LAP

PRUEBA COVID DE INICIO FICHA DE SINTOMATOLOGIA

ATISTAS LAP

ALTA EPIDEMIOLOGICA FECHA DE VALIDACION / HABILITADO DE LAP

3/2/2020
 ESPACIO A SER LLENADO POR LAP

HABILITACION PERSONAL QUE HIZO LA VALIDACION

SSG-P-23-FH
Revision 00
Pagina 1 de 1
Fecha de aprobacion: 1/03/2021

OBSERVACION
 ESPACIO CONFINADO
APTITUD DEL TRABAJO EN ALTURA (cuestionario de
CERTIFICADO MEDICO (certificado de altura
OCUPACIONAL estrucutral) espacio confinado y
test de fobias)

APTO APTO APTO

APTO CON RESTRICCION NO APTO NO APTO
NO APLICA NO APLICA
 CONSTANCIA DE
CONDUCCION DE VEHICULOS CONFIRMACION DE LA
(Test de Fatiga y ACREDITACION POR DIGESA
somnolencia) CLINICA RESPECTO A LOS
PROTOCOLOS MEDICOS

APTO SI SI
NO APTO NO NO
NO APLICA
 FICHA DE
PRUEBA COVID DE INICIO ALTA EPIDEMIOLOGICA HABILITACION
SINTOMATOLOGIA

NEGATIVO SIN SINTOMAS SI HABILITADO

POSITIVO IgG CON SINTOMAS NO NO HABILITADO
POSITIVO IgM NO APLICA
POSITIVO IgM y IgG
 PERSONAL QUE HIZO LA
OBSEVACIONES
VALIDACION

DRA. CAROLINA PONCE DE LEÓN PRUEBA COVID POSITIVA SIN ALTA MEDICA
DRA. DELIA GIL FICHA DE SINTOMATOLGIA CON OBSERVACIONES
NO CUENTA CON ALTA EPIDEMIOLOGICA
CAMO VENCIDO
FILE INCOMPLETO
OBSERVACIONES EN EL CAMO