Municipalidad Provincial De Chanchamayo

GERENCIA DE OBRAS PÚBLICAS

SUB GERENCIA DE EJECUCION DE OBRAS Y LIQUIDACIONES
SGEOL
“Año de la Universalización de la Salud”

ACTA DE INSPECCIÓN O VISITA INOPINADA DE PERMANENCIA DEL

PERSONAL QUE LABORA DIRECTAMENTE EN OBRA

Siendo las........... Horas del día......... de…………………. (Mes) de 20…..., en la localidad del Distrito de
Chanchamayo, Provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín, lugar donde se ejecuta la obra
denominada: “INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO Y
TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS EN EL SECTOR LOS ÁNGELES DE HUACARA
DISTRITO DE SAN RAMON, PROVINCIA DE CHANCHAMAYO - JUNÍN”, que viene siendo
ejecutada por la Municipalidad Provincial de Chanchamayo, se hizo presente:

- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...
……………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...
……………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...……………………………………………………………………………………………………
De los profesionales propuestos por el contratista:
PERMANENCIA
N° NOMBRES PROFESIÓN CIP N° CARGO
SI NO
MELQUIADES ELMER RESIDENTE DE
01 HINOZTROZA INGENIERO CIVIL 90853 OBRA
BARTOLO
HUAYTA GASPAR ESPECIALISTA EN
02 INGENIERO CIVIL 208528
PETER MAX ESTRUCTURA
ESPECIALISTA EN
LAIME CUICAPUSA
03 INGENIERO CIVIL 55115 PLANTA DE
EUGENIO LAIME
TRATAMIENTOS
ESPECIALISTA
LOZANO CHAMBERGO
04 INGENIERA CIVIL 159211 EN MECANIDA
GABY PAULA
DE FLUIDOS
ESPECIALISTA
INGENIERA AMBIENTAL Y
FABIAN VELIZ VIANCA
05 FORESTAL Y 146895 SEGURIDAD Y
URSULA
AMBIENTAL SALUD EN EL
TRABAJO

NOTA: Se puede detallar en hojas anexas lo siguiente:

- Si existe materiales o insumos vinculados a la obra. SI ( ) NO ( )
…………………………………………………………………………………………………………
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SUB GERENCIA DE EJECUCION DE OBRAS Y LIQUIDACIONES
SGEOL
“Año de la Universalización de la Salud”

- Si existe maquinaria trabajando de la Entidad. SI ( ) NO ( )

…………………………………………………………………………………………………………
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- Otras observaciones o detalles que resaltan en obra. SI ( ) NO ( )
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Culminada la constatación, pasan a firmar los presentes:

Nombre, Apellidos y firma del o de los funcionarios que visitas la obra:

- ……………………………………………………………………………
………………………...
- ……………………………………………………………………………
………………………...
- ……………………………………………………………………………
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Nombre, Apellidos y firma del Residente de Obra (si estuviese presente):

- ……………………………………………………………………………
………………………...

Nombre, Apellidos y firma del Supervisor de Obra (si estuviese presente):

- ……………………………………………………………………………
………………………...

Nombre, Apellidos y firma de un testigo:

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