CANCER DE PROSTATA

INTRODUCCIN La prstata es una glndula sexual accesoria hombre situado en la pelvis por debajo de la vejiga y por encima del diafragma urogenital. La prstata rodea la uretra como una donay se deriva del seno urogenital. El papel de la prstata es segregar lquido en la eyaculacin que acompaa a los espermatozoides y lquido de la vescula seminal para formar el semen. La contribucin de la prstata a la eyaculacin incluyen: cido, el zinc y una serina proteasa conocido como PSA (antgeno prosttico especfico) es una enzima responsable de la licuefaccin del semen. La prstata sigue creciendo (hiperplasia) con la edad y puede causar disfuncin miccional. El cncer de prstata es el cncer de rgano slido ms comn en los hombres y es actualmente el segundo principal causa de muerte por cncer en los hombres despus del cncer de pulmn. ]. Los estudios de autopsias sugieren que este tipo de cncer es mucho ms comn que observacin clnica y por lo tanto cualquier estrategia de cribado debe tener cuidado de no diagnosticar el cncer en pacientes que no sufren de la enfermedad clnica. La incidencia de la clnica diagnostica el cncer de prstata y la mortalidad es mayor en los negros, los intermedios en los caucsicos y por lo menos en los asiticos. Actualmente no hay un tratamiento sistmico eficaz para el cncer de prstata. Que se deriva de una glndula accesoria del sexo, la mayora de los cnceres de prstata son sensibles a las hormonas y una respuesta favorable a la ablacin andrognica hormonal, pero el efecto es de corta duracin debido a la ya sea el desarrollo o seleccin de clones de la hormona sensible dentro de la

malignidad. Por lo tanto, la estratagema de tratamiento para el cncer de prstata es la deteccin temprana mientras que el tumor est confinado a la prstata o tejidos circundantes y puede ser curada ya sea la remocin o tratamientos destinados a la primaria. Aunque hay bajas tasas de respuesta a las quimioterapias disponibles en la actualidad y un efecto paliativo de la terapia hormonal, no hay cura para el cncer de prstata metastsico.

PROSTATECNCERSCREENING No hay ningn sntoma de cncer de prstata temprano. Deteccin de cncer de prstata es actualmente recomendado para todos los hombres adultos y se compone de ao un examen rectal digital y el suero PSA. La prueba de PSA no es un sustituto para el examen rectal digital, ya que son de cortesa. Ninguna de estas pruebas es diagnstica, sino una indicacin para proceder a una biopsia de prstata. La edad ptima para comenzar y terminar de seleccin no se ha establecido pero la mayora de guas recomiendan comenzar a los 50 aos o antes si tiene importantes factores de riesgo tales como antecedentes familiares o la raza afro-americana y final de deteccin a la edad de 74 aos. El nivel umbral de PSA que se comporta mejor que no se conoce. La estndar de corte para un nivel normal, es absoluta PSA de 4,0 ng / ml. Ms recientemente, Los investigadores han debatido si un nivel absoluto de 2,5 ng / ml se debe utilizar en lugar de 4ng/mL. Diversas estrategias han sido empleadas para mejorar el rendimiento de PSA screening en la prctica clnica. a. Edad corregida PSA. Desde el PSA normalmente aumenta con la edad, ajustada por edad umbrales se ha descrito. El crecimiento benigno de la prstata que ocurre

normalmente con la edad es la ms causa comn de la elevacin del PSA. Aproximadamente el 70% de los pacientes con un nivel elevado de PSA entre 4 y 10 tendr una biopsia de prstata negativa. Por el contrario, no existe un nivel de PSA en el que puede garantizar a un paciente que no tiene cncer. Por otra parte, la absoluta del nivel de PSA no predice si el cncer de prstata es perjudicial. b. PSA densidad. Otra estrategia utilizada para mejorar los resultados de la prueba de PSA es la clculo de la densidad de PSA en la medicin de volumen de la prstata y dividiendo el total de PSA nivel por el volumen de la prstata (en ml). Mediciones de volumen de la prstata se puede obtener ya sea ecografa transrectal o una resonancia magntica. Segn estos criterios, un umbral de PSA densidad de 0,15 o mayor es una indicacin para la biopsia de prstata. c. PSA velocidad. Dado que el cncer de prstata crece ms rpido que supuestamente normal de la prstata, La velocidad del PSA (o cambio en los niveles de PSA en el tiempo) es otra estrategia para la deteccin de prstata cnceres en los hombres con niveles "normales" de PSA. Los valores de PSA varan significativamente con el tiempo debido a la variacin fisiolgica, por lo tanto la velocidad de PSA se determina mejor usando por lo menos 3 las mediciones obtenidas en un perodo de dos aos. El valor umbral para la velocidad de PSA es depende de la PSA total. El umbral es de 0,35 ng / ml / ao para los valores de PSA <4 ng / ml y 0,75 ng / ml / ao para los pacientes con los valores totales de PSA> 4 ng / ml, d. Libre de complejo PSA. PSA existe en el suero en dos formas, libre y formando complejos con inhibidores de la proteasa. Los pacientes con cncer de prstata tienden a tener un mayor porcentaje de PSA complejo con inhibidores de la proteasa y por lo tanto el porcentaje de PSA libre en el

suero se utiliza para aadir informacin a un total de PSA en pacientes con niveles de PSA entre 4 y 10, y ayudar a determinar el grado de sospecha para realizar una biopsia. A pesar de que de nuevo no es un acuerdo sobre el mejor valor de umbral para el PSA libre, los valores por encima del 25% prever de manera fiable la ausencia de cncer de prstata clnicamente significativo. PROSTATECNCER SY TAGINGTRATAMIENTO Anatoma prosttica se describe en las zonas. La zona central y alrededor de la transicin uretra y son el sitio de la hiperplasia benigna de prstata. El cncer de prstata ocurre con ms frecuencia en la zona perifrica, que es el ms cercano al recto. El cncer de prstata se diagnostica por la biopsia de prstata, como se describi anteriormente, en pacientes ya sea con un DRE anormal y / o PSA anormal. La gran mayora de los pacientes que se diagnostican hoy fueron identificados por deteccin de cncer de prstata y padece una enfermedad potencialmente curable temprano. La estadificacin TNM es utilizados para el cncer de prstata. La etapa clnica se basa en la forma en que se ha detectado y la Examen rectal digital. [ enfermedad se basa de si se ha descubierto de forma inadvertida en el tejido obtenido durante la ciruga para enfermedad benigna (T1a participacin <5% y T1b es> 5%) o si la causa de la biopsia fue un PSA elevado (T1c). T2 enfermedad se basa en la palpacin de cncer en el de prstata en el tacto rectal (a: menos de la mitad de un lado, b: ms de la mitad de un lado, y c: a ambos lados de la prstata). Los pacientes tienen la enfermedad T3 cuando el cncer es palpable fuera de la prstata ya sea lateralmente o en relacin con las

vesculas seminales. Adems de clnicas etapa, la histologa del cncer tiene un impacto significativo en el pronstico. El Gleason puntuacin (o suma) es la medida estndar de la diferenciacin de cncer de prstata. Hay cinco patrones (1-5), siendo 5 el peor. El material de biopsia se examina con baja aumento de poder de los patrones ms comunes y la segunda ms comn se identifican. Estos dos nmeros se suman para obtener el final de puntuacin de Gleason. El individuo nmeros y el orden son tan importantes para predecir el pronstico de la puntuacin total desde un pacientes con una puntuacin de Gleason de 3 + 5 = 8 tiene un mejor pronstico que un paciente con 5 + 3 = 8. El tratamiento de cncer de prstata localizado incluye radioterapia, ciruga y manejo expectante (espera vigilante). La decisin sobre el manejo de la prstata cncer en un paciente recin diagnosticado es bastante complejo y lleno de controversia. La edad (la esperanza de vida) y la salud del paciente, adems de las caractersticas de la el cncer se tienen en cuenta. Una preocupacin frecuente en la actualidad es si el cncer que se diagnostica clnicamente significativos. Manejo expectante se ofrece a los pacientes que tienen muy bajo grado (sin un patrn Gleason 4 o superior) y la enfermedad de bajo volumen (<3 biopsia ncleos involucrados) o <10 aos de vida debido a una enfermedad o edad y una esperanza expectativa razonable de que ser compatible con el protocolo de observacin. Menor y los hombres sanos o los hombres con cnceres ms agresivos deben ser sometidos a terapia con radiacin o ciruga. Las terapias alternativas como la criociruga, de alta intensidad

ultrasonidos focalizados, y la terapia a base de hierbas no han sido evaluados para la gestin de cncer de prstata clnicamente localizado. La radioterapia se puede administrar por radiacin externa, la braquiterapia o una combinacin de los dos. Los principales efectos secundarios de la radioterapia son erctil disfuncin, en aproximadamente un 40%, y la proctitis por radiacin. Incontinencia urinaria de esfuerzo no ocurren a menudo despus de la radioterapia, pero graves los sntomas de vaciado debido a la vejiga produce irritacin en aproximadamente el 15% de los pacientes con sntomas miccionales significativas (Puntuacin de sntomas de la AUA de> 15 de 35) que se someten a la braquiterapia. Por otra parte, braquiterapia no se puede realizar en pacientes con prstatas de gran tamao. La extirpacin quirrgica de la prstata se puede realizar mediante ciruga abierta, radical retropbica o perineal, o por ciruga laparoscpica con asistencia robtica sin. No hay pruebas claras que sugieran que uno de los enfoques es significativamente mejor que otra y la decisin se deja a menudo el mdico y el paciente. Los principales riesgos de la ciruga son la disfuncin erctil y la incontinencia urinaria de esfuerzo. Los resultados varan basado en la edad del paciente, la experiencia del cirujano y si el paciente es un candidato para la "preservacin de los nervios". Para el cncer de prstata no localizado, la terapia hormonal se utiliza tambin. El cncer de prstata fue el malignidad primero en demostrar que es dependiente de las hormonas y por este descubrimiento, un Nobel Premio fue otorgado en mediados del siglo XX. La terapia hormonal consiste en privar a los

el cncer de prstata de las hormonas sexuales masculinas (andrgenos) para controlar la actividad del cncer. Hormonales manipulacin para disminuir los andrgenos en el torrente sanguneo por cualquiera de las castracin quirrgica o el uso de frmacos que actan a largo para suprimir la funcin pituitaria se utiliza para suprimir el cncer actividad. Las formas de privacin de andrgenos incluyen la hormona luteinizante hormona liberadora de (LH-RH) agonistas (acetato de leuprolide y la goserelina) que reducen la unidad de la pituitaria a la los testculos para producir testosterona, antiandrgenos (flutamida, bicalutamida y nilutamida) que bloquear la accin de la testosterona en los rganos finales; orquiectoma simple de quitar la los testculos y reducir los niveles naturales de testosterona y testosterona suprarrenal bloqueadores de la glndula (Ketoconazol y la aminoglutetimida) que bloquean el 5% restante de la testosterona que es producida por la glndula suprarrenal. Cuando los tratamientos hormonales se combinan para llevar los niveles de testosterona tan bajo como sea posible, esto se conoce como bloqueo total de andrgenos. Estudios no han mostrado si el bloqueo total de andrgenos es ms efectivo que la orquiectoma o un agonista de LH-RH solos. La terapia hormonal se usa ms comnmente para controlar el crecimiento del cncer despus de que haya metstasis. Puesto que la terapia hormonal es slo paliativo y no curativo, la mayora de prstata tipos de cncer se convertir en refractario a hormonas y crecer posada la ausencia de testosterona. Lado efectos de la terapia hormonal son la impotencia, sofocos, prdida del deseo sexual, y osteopenia. Los antiandrgenos pueden causar nuseas, diarrea o crecimiento o sensibilidad en los senos, erupciones en la piel, y rara vez, problemas de hgado No existe una clara respuesta "correcta" para el paciente tpico con cncer de prstata

hoy en da. El tratamiento quirrgico se prefiere el mtodo de gestin para los ms jvenes paciente con una esperanza de vida de 30 aos que tiene cncer localizado. Radiacin o embarazadas gestin general, se recomienda al paciente ms de 70 aos de edad con el cncer localizado. El pronstico para la mayora de los pacientes con enfermedad en etapa temprana es muy buena pero algunos pacientes tienen metstasis en el momento del diagnstico. La gestin de los hoy en da la enfermedad metastsica es paliativo con la manipulacin hormonal en ausencia de un cura

Disfuncin erctil (ED) DEFINICIN La disfuncin erctil se define como la incapacidad para lograr y mantener una ereccin suficiente para una relacin sexual satisfactoria. Se estima que afecta a 20 por 30 millones de hombres en los EE.UU.. Es posible que resultado del deterioro de uno o ms factores: psicolgicos, neurolgicos, hormonales, arteriales, y venosa. Ms recientemente se ha puesto de manifiesto que, en muchos casos, disfuncin erctil puede ser un "marcador de silencio" para el posterior desarrollo de enfermedades cardiovasculares. PENILECorreccin La ereccin del pene es un tema evento neurovascular a la modulacin psicolgico y hormonal. Despus de la estimulacin sexual, los impulsos nerviosos liberan neurotransmisores del nervio cavernoso terminales y los factores de relajacin de las clulas endoteliales en el pene que resulta en (a) la relajacin del msculo liso en las arterias y arteriolas suministrar el tejido

erctil. Como resultado, hay un aumento de varias veces en el flujo sanguneo. Al mismo tiempo, no es (b) la relajacin de la sinusoidal del msculo liso en los rganos pares corporal, lo que facilita el llenado rpido y la expansin de la sistema sinusoidal (Figura 1). Como resultado, (c) plexos venosos situados entre los sinusoides y la tnica rgida que cubre el pene se comprimen resultando en la oclusin casi total de sangre venosa salida. Estos acontecimientos efectivamente a atrapar la sangre en los cuerpos cavernosos y elevar el pene de flcido a la posicin erecta, de este modo, una presin intracavernosa de 100 mm Hg (full la ereccin de fase) se logra. Tanto la masturbacin y el coito el gatillo bulbocavernoso reflejo, lo que hace que los msculos isquiocavernoso para comprimir con fuerza la llena de sangre los cuerpos cavernosos. Durante la eyaculacin, el pene presin intracavernosa llegar a varios cientos de mm Hg (fase de ereccin rgida). Durante esta fase, la afluencia vascular y la salida cesan temporalmente. Resultados detumescencia cuando la liberacin de neurotransmisores erctil se detiene, cuando no hay ruptura de segundos mensajeros por fosfodiesterasas, o debido a la simpata Descarga durante la eyaculacin. El pene est inervado por nervios autnomos y somticos. En la pelvis, el simptico y el los nervios parasimpticos se unen para formar los nervios cavernosos, que entran en los cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso y el glande del pene para regular el flujo de sangre durante la ereccin. El pudendo nervio, el componente somtico, es responsable de la sensacin del pene y la contraccin y relajacin de los msculos bulbocavernoso y isquiocavernoso que rodean al pene. El xido ntrico liberado de adrenrgico no colinrgico-

neurotransmisin y la endotelio es, probablemente, el principal neurotransmisor de la ereccin del pene. Dentro del msculo, el xido ntrico activa la guanilatociclasa que aumenta las concentraciones intracelulares de cclico guanosinamonofosfato (GMP). GMP cclico a su vez activa una protena quinasa especfica, que se traduce en la apertura de los canales de potasio y hiperpolarizacin y las causas secuestro del calcio intracelular y el influjo de los bloques de calcio. Como resultado de esta cada en la calcio citoslico, se produce relajacin del msculo liso que lleva a la ereccin. A su regreso a la flacidez Estado, el GMP cclico es hidrolizado a guanosinamonofosfato por la fosfodiesterasa tipo 5. Sildenafil, vardenafil y el tadalafil son medicamentos actualmente aprobados por la FDA para el tratamiento de la ereccin disfuncin y que actan bloqueando la actividad de la enzima fosfodiesterasa. CAUSAS DE LA DISFUNCIN ERCTIL La disfuncin erctil puede ser clasificado como psicgena, orgnica (neurognica, hormonal, arterial, venosa o cavernosa y inducida por frmacos), y se mezcla psicgena y orgnica (Tabla 1). La ltima es los ms comunes. Las causas ms comunes de la disfuncin erctil psicgena incluyen el desempeo la ansiedad, la tensa relacin, la falta de excitacin sexual, y manifiesta trastornos psiquitricos como la depresin y la esquizofrenia. Trastornos neurolgicos como el Parkinson y de Alzheimer, apopleja, trauma cerebral, y con frecuencia causan la disfuncin erctil por la disminucin de la libido o causar incapacidad para iniciar el proceso de ereccin. En los hombres con lesiones de la mdula espinal, el grado de la funcin erctil depende en gran medida de la naturaleza, localizacin y extensin de la lesin. Las hormonas, los andrgenos deficiencia resulta en una disminucin en las erecciones nocturnas y la libido disminuye. Sin embargo, la ereccin en respuesta a

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msculo y el endotelio. Muchos medicamentos han sido descritas como causantes de la disfuncin erctil. Central de las vas de neurotransmisores, incluyendo serotoninrgicos, noradrenrgicos, y las vas dopaminrgicas implicadas en la funcin sexual, puede ser perturbado por los antipsicticos, antidepresivos y antihipertensivos de accin central. Beta-adrenrgicos pueden causar disfuncin erctil, potenciando la alfa-1 actividad adrenrgica en el pene. Los diurticos tiazdicos se han reportado a causa erctil disfuncin, pero se desconoce la causa. La espironolactona puede causar disfuncin erctil, as como disminucin de la libido y ginecomastia. Fumar cigarrillos puede ocasionar vasoconstriccin y el penevenosa de fuga debido a su efecto de contraccin en el msculo liso cavernoso. De alcohol en pequeas cantidades mejora la ereccin y aumenta la libido debido a su efecto vasodilatador y lala supresin de la ansiedad, sin embargo, grandes cantidades puede causar sedacin central, disminucin de la libido ydisfuncin erctil temporal. La cimetidina, un antagonista de los receptores de histamina H2-, se ha informadopara disminuir la libido y disfuncin erctil causa, sino que acta como un antiandrgeno. Otros frmacos que La disfuncin erctil causan son los estrgenos y las drogas con accin antiandrognica, tales como ketoconazol y el acetato de ciproterona. Tambin es cierto que la funcin sexual disminuye progresivamente en los hombres "sanos" envejecimiento. Por ejemplo, el perodo de latencia entre la estimulacin sexual y aumenta la ereccin, las erecciones son menos turgente, la eyaculacin es menos fuerte, el volumen de la eyaculacin disminuye, y el perodo refractario entre la ereccin se alarga. Tambin hay una disminucin de la concentracin srica de testosterona en los hombres con la edady esto puede contribuir a la disfuncin erctil. Alrededor del 50% de los hombres con diabetes mellitus tienen

la disfuncin erctil. Adems del efecto de la enfermedad en los vasos pequeos, tambin puede afectar a entrega de los neurotransmisores. La insuficiencia renal crnica se ha asociado frecuentemente con la disminucin de la funcin erctil, libido alterada, y la infertilidad. Los hombres con angina de pecho, infarto de miocardio o la insuficiencia cardaca pueden tener disfuncin erctil de ansiedad, depresin, o del pene concomitante insuficiencia arterial. ERECTILE DISFUNCINDIAGNSTICO La disfuncin erctil puede ser el sntoma de presentacin de una variedad de enfermedades como la diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia, la hipertensin, la compresin de la mdula espinal, y tumor pituitario. Por lo tanto, una historia completa (mdica, sexual y psicolgica), fsica las pruebas de examen y de laboratorio adecuadas encaminadas a detectar estas enfermedades se debe realizar. Una historia detallada puede revelar psicosociales profundos problemas psicolgicos o de relacin conflictos que slo pueden ser tratados con xito por profesionales de la salud mental. Estandarizados, validar los instrumentos de encuesta, como la CUNA-5 estn disponibles ahora para evaluar la disfuncin erctil en los individuos afectados (Figura 2). A menudo, las caractersticas particulares del problema de ereccin puede ayudar con el diagnstico: en los casos de problemas arteriales, la estimulacin prolongada puede ser necesaria para lograr una ereccin, con la fuga venosa una ereccin es fcil de lograr, pero perdi muy rpidamente. Fsico examen debe incluir una evaluacin de la mama, la distribucin del pelo, el pene y los testculos, la palpacin de los pulsos femorales y el pedal y la prueba de la sensacin genital y perineal. Recomendado de laboratorio Las pruebas incluyen anlisis de orina, hemograma completo, y la medicin de la glucemia en ayunas, creatinina, colesterol y triglicridos, y la testosterona. Si la concentracin del

hombre la testosterona es baja, el suero libre (o biodisponible) la testosterona, la prolactina, la hormona luteinizante y deben ser medidos.

Figura 2. Inventario Inventario de Salud Sexual para hombres (SHIM) que se usa clnicamente para evaluar el grado de disfuncin erctil. El mdico debe evaluar los resultados, pregunte sobre los objetivos y preferencias del hombre (Y su pareja), y discutir las opciones de diagnstico y teraputicos. Si el hombre est tomando un droga conocida por causar disfuncin erctil o de drogas recreativas, o tiene factores de riesgo vascular, un cambio en la medicacin o el estilo de vida pueden ser tiles. Si se detecta hipogonadismo primario, terapia con andrgenos es el tratamiento de eleccin. Es importante destacar que, inhibidores de la PDE5 est contraindicado en aquellos que toman medicamentos de nitratos y tambin en los hombres para quienes la relacin sexual es desaconsejable debido a factores de riesgo cardiovascular. Este objetivo enfoque dirigido al diagnstico y tratamiento de la ereccin disfuncin, adaptadas a la situacin de salud del individuo y sus metas, se indica en la Figura 3. Es importante destacar que la disfuncin erctil no es slo un problema de salud sexual. En muchos hombres, la disfuncin erctil puede ser unpresagio de grave peligro su vida cardiovascular. Un estudio publicado en JAMA reciente seguidalos hombres mayores de 55 aos ms de 7 aos y se evaluaron para la disfuncin erctil y losenfermedades cardiovasculares, incluyendo ataques al corazn y derrames cerebrales. En los pacientes con una nueva aparicin de la ereccindisfuncin haba asociado un 25% ms de riesgo de ataques cardiacos, ictus, angina, o mini-accidentes cerebrovasculares, en comparacin con los hombres sin disfuncin erctil. Si los hombres ya tenan disfuncin erctil en

el i i i el est i el iesgo de enfermedad cardiovascular fue 45% mayor que aquellos que no tienen la disfunci n erctil De hecho,ED es tan importante un factor de riesgo cardiovascular como tabaquismo o antecedentes familiares de coraznenfermedad. Fisiolgicamente, este tipo de riesgo asociado tiene sentido, ya que las clulas que forman placasen las arterias del pene son las mismas clulas que forman las placas de las arterias en cualquier parte delcuerpo. De hecho, investigaciones previas han mostrado que entre los pacientes que buscan ayuda para la disfuncin erctil, casi % tena presin arterial alta sin diagnstico, 15% tena diabetes, y el 5% que ya tena una participacin importante enfermedad de las arterias coronaria

Disfuncin erctil: TRATAMIENTO Cambios de estilo de vida. En general, la mayora de los mdicos sugieren que los tratamientos que proceden de menos a ms invasivo. Cambios saludables en su estilo de vida como dejar de fumar, bajar de peso en exceso, y aumentar la actividad fsica puede ayudar a algunos hombres a recuperar la funcin sexual. Descontinuar los medicamentos con efectos secundarios perjudiciales es otro tratamiento eficaz. Psicoterapia. Que otros tratamientos no se hizo ms popular en los aos 1980 y 1990, la psicoterapia fue el pilar del tratamiento de la DE. La psicoterapia intenta tratar la disfuncin erctil, disminucin de la ansiedad asociada con el coito. La pareja del paciente puede ayudar al desarrollo gradual de una mejor intimidad y la estimulacin. Tratamiento farmacolgico. Medicamentos para el tratamiento de la disfuncin erctil puede tomarse por va oral, inyectada directamente en el pene, o insertarse en la uretra en la punta del pene. En marzo de 1998, la FDA aprob sildenafil, la primera pldora para tratar la disfuncin erctil. Desde entonces, vardenafil y tadalafil tambin han sido aprobados. Estos medicamentos son de la fosfodiesterasa (PDE). Tomado una hora antes de la actividad sexual, que trabajan por la mejora de los efectos del xido ntrico, que relaja los msculos lisos en el pene durante la estimulacin sexual y permite un mayor flujo de sangre. Aunque estos frmacos mejoran la respuesta a la estimulacin sexual, no desencadena una ereccin automtica. La mayora de los hombres con disfuncin erctil que responden a estos medicamentos y por esta razn, se consideran terapia de primera lnea para la disfuncin erctil. No inhibidor de la PDE se debe utilizar ms de una vez al da. Los hombres que toman medicamentos a base de nitratos, como la nitroglicerina para problemas del corazn no deben usar estos medicamentos, ya que la combinacin puede causar una cada sbita de la presin arterial. Uno de estos medicamentos puede causar una cada sbita de

la presin arterial cuando se toma con un alfa-bloqueante. La testosterona oral puede reducir la DE en algunos hombres con niveles bajos de testosterona natural, pero a menudo es ineficaz y puede causar dao heptico. Otras formas de testosterona puede ser ms seguro que la testosterona por va oral, sin embargo, slo una pequea proporcin de la disfuncin erctil (estimado en un 6%) se debe a niveles bajos de testosterona. Las drogas, incluidas otras clorhidrato de yohimbina, la dopamina y los agonistas de la serotonina, y trazodona-puede ser efectivo para la disfuncin erctil, pero los estudios para corroborar estas afirmaciones son inconsistentes. Las inyecciones intracavernosas. Muchos hombres logran tener erecciones ms fuertes inyectndose medicamentos en el pene, haciendo que se hinchen con sangre. Medicamentos como el clorhidrato de papaverina, fentolamina y alprostadil (una prostaglandina E2) ensanchan los vasos sanguneos y puede ayudar a inducir y mantener la ereccin. Estos medicamentos pueden producir efectos secundarios no deseados, sin embargo, incluyendo la ereccin persistente (conocida como priapismo) y cicatrices. Inyecciones intrauretral. Un sistema para insertar un grnulo de alprostadil en la uretra se comercializa como Muse. El sistema usa un aplicador prellenado para depositar el grnulo alrededor de una pulgada de profundidad en la uretra. Una ereccin comenzar dentro de 8 a 10 minutos y puede durar de 30 a 60 minutos. Dolor de los efectos secundarios ms comunes del pene, el calor o sensacin de quemazn en la uretra, enrojecimiento de aumento del flujo sanguneo hacia el pene, y menor sangrado uretral o manchado. Los dispositivos de ereccin por vaco. Los dispositivos mecnicos de vaco inducir la ereccin creando un vaco parcial, que lleva sangre hacia el pene, congestionar y ampliarlo. Los dispositivos tienen tres componentes: un cilindro de plstico, en la que se coloca en el pene, una bomba, que extrae aire fuera del cilindro y una banda

elstica que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la ereccin despus de que el cilindro es retirado y durante la relacin sexual evitando que la sangre fluya hacia el cuerpo. La ciruga del pene. Los procedimientos quirrgicos para mejorar las erecciones se llevan a cabo por 3 motivos: para implantar un dispositivo que puede hacer que el pene tenga una ereccin, para reconstruir las arterias y aumentar el flujo sanguneo del pene, y la oclusin de las venas que permiten que la sangre se escape hacia fuera del pene y causar disfuncin erctil. Los dispositivos implantados, conocidos como prtesis de pene, son excelentes para la restauracin de la ereccin en hombres con disfuncin erctil. Los implantes son dispositivos, sin embargo, y tienen complicaciones que incluyen fallas mecnicas erosin, y la infeccin. Los implantes maleables consisten de pares de varillas slidas, que se insertan quirrgicamente en los cuerpos cavernosos. El usuario ajusta manualmente la posicin del pene y, por tanto, las varillas. El ajuste no afecta el ancho o el largo del pene. Los implantes inflables consisten de un par de cilindros que se insertan quirrgicamente dentro del pene y luego expandirse usando lquido a presin de un compaero de implantar depsito de lquido y una bomba. Los cilindros estn inflados pulsando sobre la bomba escrotal y reproducir una ereccin ms natural con la expansin de la anchura y la longitud del pene. La ciruga para reparar arterias puede reducir la DE causada por obstrucciones. Los mejores candidatos para esta ciruga son hombres jvenes con obstruccin localizada de una arteria debido a una lesin o fractura de pelvis. El procedimiento casi nunca tiene xito en los hombres mayores con enfermedad vascular difusa, debido a la aterognesis. La ciruga para ligar las venas permitiendo la sangre se filtre a travs del pene tiene el objetivo opuesto: para reducir las fugas de sangre fuera del pene que causa la disfuncin erctil. Dada la complejidad de los patrones de drenaje venoso del pene, la ciruga o el

tipo de pene es poco frecuente. RESUMEN 1. La ereccin del pene normal implica relajacin de las arterias cavernosas, el relleno de los espacios sinusoidales venosa en los rganos corpora cavernosa y la constriccin del sistema subtunical plexo venoso. 2. El xido ntrico liberado de adrenrgico no colinrgiconeurotransmisin y el endotelio es el principal neurotransmisor de la ereccin del pene. 3. La disfuncin erctil es comn, la edad urolgica condicin relacionada y muy tratable que puede tener psicgena, arterial, venosa causa neurognica y hormonal. 4. La evaluacin clnica de la disfuncin erctil trata de una paciente y dirigidos a un objetivo que incorpore el uso de herramientas de encuesta validada y pruebas de laboratorio para la testosterona, el colesterol y los lpidos, segn corresponda. 5. El tratamiento con inhibidores de la PDE5 orales es efectivo para la mayora de los hombres con disfuncin erctil leve o moderada CLCULOS RENALES INTRODUCCIN Prevalencia de clculos urinarios se estima en un 3% en todos los individuos, y afecta hasta un 12% de la poblacin durante su vida. Urinaria de las tasas de recurrencia de los clculos enfoque de 50% a los 10 aos y los hombres blancos tienen la mayor incidencia en los EE.UU. No es tradicionalmente una alta incidencia de clculos urinarios en el sudeste y centro sur de Estados Unidos, el denominado "Cinturn de Piedra", lo cual probablemente refleja el calor y la deshidratacin que se producen en estas reas. Antes de la desarrollo de las modernas tcnicas urolgicas para el tratamiento, la mortalidad por asta de ciervo sin tratar los clculos fue del 27%. En la actualidad la mortalidad de la enfermedad de la piedra es rara, aunque todava hay una porcentaje significativo (28%) de deterioro renal con ciertos tipos

de piedra. PATHOPHYSIOLOGY Los clculos urinarios pueden tener diferentes composiciones, que incluyen, en orden decreciente de frecuencia: oxalato de calcio (monohidrato o dihidrato), cido rico, estruvita (magnesio amonio fosfato), fosfato de calcio y cistina. Hay otras piedras menos comunes, incluyendo xantina y piedras relacionados con las drogas tambin. Las piedras son los solutos que se producen en cantidades demasiado altas parapermanecer disueltos (sobresaturada) en la orina. Como resultado de la sobresaturacin, los solutos precipitar y se agregan para formar concreciones o clculos. Piedras de oxalato de calcio Se cree que la mayora de los clculos de oxalato de calcio se forman a partir de un fosfato de calcio inicial concrecin que se origina cerca del epitelio renal cliz en el entorno altamente concentrada del conducto de recogida de terminales. La concrecin de fosfato de calcio (llamado una placa de Randall) erosiona el urotelio, est expuesta a la orina, y forma un nido de oxalato de calcio depsito con el tiempo . La deposicin de oxalato de calcio crece hasta que la piedra se convierte en lo suficientemente grande como para liberarse de su urotelial "ancla" y luego pueden pasar a travs del sistema colector. Los factores que promueven sobresaturacin de oxalato de calcio (y la deposicin de oxalato de calcio) son la deshidratacin, hipercalciuria, hiperoxaluria, hypernatrituria, e hiperuricosuria. Citrato urinario es un importante inhibidor de la la formacin de oxalato de calcio para hipocitraturia es un factor de riesgo para la formacin de clculos. Clculos de cido rico El cido rico es un producto del metabolismo de las purinas. El cido rico es 100 veces ms soluble a un pH> 6 en comparacin con un pH <5,5. Aparte de la deshidratacin, el factor de riesgo ms comn para el cido rico litiasis es la orina persistentemente cida como la falta de una

normal de la marea alcalina postprandial. Del mismo modo, los pacientes con acidosis persistente (por ejemplo, acidosis tubular renal distal) tambin estn en riesgo de el desarrollo de clculos de cido rico. Menos comnmente, la gota (hiperuricemia) se asocia en aproximadamente el 20% de los casos con hiperuricosuria y litiasis de cido rico. Hiperuricosuria es tambin enfermedades asociadas como linfoma o leucemia que son tratados con quimioterapia. Contratamiento, la lisis sbita de millones de clulas libera una gran cantidad de purines en la la circulacin y la orina que puede precipitar en los tbulos renales y causar clculos de cido rico. Clculos de estruvita Los clculos de estruvita son causadas por infecciones urinarias por microorganismos ureasa produciendo, la mayora de los comn es Proteusmirabilis. Patgenos menos comunes incluyen Klebsiella, Enterobacter, o Pseudomonas. (E. Coli no es un organismo productor de ureasa). Ureasa rompe cada mol de (Soluble) de urea en dos moles de (relativamente insoluble) de amonio. A medida que esta divisin se produce, sin H + se une a NH3 para producir NH4, produciendo OH-del agua, por lo que la orina sea ms alcalina. El fosfato es menos soluble en el pH alcalino versus cido, por lo precipita el fosfato en el productos insolubles de amonio, fosfato amnico magnsico rendimiento. Como las bacterias que producen ureasa permanecer en la orina y en la piedra, siguen produciendo ureasa, y siguen unir urea, y las piedras tan grandes (cuerno de ciervo en forma) se puede desarrollar muy rpidamente y llenar los espacios de los clices del rin (Figura 2). Figura 2. Ejemplo de un clculo coraliforme (estruvita piedra) que ha moldeado a la forma del espacio clices del rin. Clculos de cistina Los clculos de cistina se producen en pacientes con un gen recesivo homocigotos para el transporte de cistina, produccin de cistina urinaria en exceso. La cistina es un

aminocido de cistena-SS-cistena. (Los cuatro amino cidos dibsicos son cistina, ornitina, lisina, arginina y, por lo tanto, la mnemotecnia:. COLA) Los individuos normales generalmente excretan en la orina <100 mg de cistina / da, mientras que la mayora de los homocigotos cytinurics excretan> 200 mg / da. No hay inhibidores conocidos de la cistina. La cistina es ms soluble en un pH de 9,6 y mayor en comparacin con los de pH ms bajos, pero es prcticamente imposible de alcanzar un pH alto en la orina por va oral los agentes alcalinos (y no sin riesgo de calcio la formacin de fosfato de piedra). Fisiologa Renal con obstruccin Todas las piedras pueden producir la obstruccin y el dolor. El dolor se cree que ocurre por la obstruccin o la insuficiencia renal distensin capsular. Con la obstruccin aguda unilateral, en el marco de una normal contralateral renal, el rin afectado responde en dos fases a la obstruccin: inicial de 2 horas. Hay un aumento de la presin plvica renal y el flujo sanguneo renal. Como renal aumenta la presin en la pelvis, la filtracin glomerular (TFG) disminuye, ya que la TFG representa la suma de las presiones hidrosttica y onctica red a travs de los glomrulos. A 06.24 horas. Renal presin plvica se mantienen elevados, pero el flujo sanguneo renal disminuye, > 24 horas. Renal presin plvica tendencia a la baja al nivel basal (pero siguen siendo ) elevada y el flujo sanguneo renal contina disminuyendo. Si persiste, el obstruccin lleva a la isquemia renal. Por lo tanto, la obstruccin de los clculos urinarios amenaza TFG, el flujo sanguneo renal, y si la obstruccin no es isquemia aliviado, renal conduce a insuficiencia renal irreversible. En general, con alto grado de

la obstruccin, la insuficiencia renal se producir dentro de 2 semanas. CLINICALPPRESENTACIN La presentacin clsica de un clculo renal es dolor agudo, tipo clico flanco que irradia a la ingle o en el escroto. Como la piedra desciende en el urter, el dolor puede localizarse en el abdomen, que cubre el piedra. Clico renal y ureteral se consideran a menudo entre el dolor ms intenso experimentado por los pacientes, y muchos pacientes con clculos mujeres describen el dolor como ms intenso que el de dar a luz. Cuando la piedra se acerca a la unin ureterovesical, menor dolor en el cuadrante, urgencia urinaria, frecuencia y disuria son comunes, imitando la cistitis bacteriana. Una historia familiar de enfermedad renal clculos est presente en el 55% de los pacientes con clculos recurrentes. Las piedras se producen tres veces ms con frecuencia en los hombres con antecedentes familiares de clculos. El examen fsico muestra tpicamente un paciente angustiado, a menudo se retorca, tratando de encontrar una posicin cmoda. En contraste, los pacientescon un abdomen agudo por lo general tiene la junta como la rigidez abdominal y no se quiere mover. ngulo costovertebral o menor sensibilidad en el cuadrante puede estar presente. Un clculo de urter distal en la unin ureterovesical en el que una mujer puede palpar en el examen vaginal. Macroscpica o microscpica hematuria est presente en aproximadamente el 90% de los pacientes. Es importante destacar que la ausencia de hematuria con dolor lumbar agudo no impide que los clculos renales o ureterales, ya que puede ser completa obstruccin. Hidronefrosis y la distensin capsular renal tambin puede producir nuseas y vmitos. Por lo tanto, los sntomas tpicos de la litiasis urinaria producir clico renal aguda puede imitar otras afecciones abdominales agudos (Tabla 1), por lo que el diagnstico rpido y preciso importantes.

IAGNOSTICEVALORACIN El actual est ndar de oro para la confirmacin de los clculos urinarios en el entorno de agudo dolor en el flanco es un sin contraste, la tomografa computarizada helicoidal (TC) del abdomen y la pelvis de este estudio supera a la pielografa intravenosa (IVP), que haba sido la prueba de imagen estndar para dcadas. Un estudio prospectivo de 106 pacientes adultos con dolor lumbar agudo fotografiado todos los pacientes con tanto un TAC helicoidal sin contraste y IVP. CT y IVP mostr un clculo de urter en un 96% frente al 87% de los pacientes, respectivamente, que fue significativamente diferente. De los pacientes, sin piedras, CT y IVP fueron negativos en 100% frente a 94% de los casos, tambin es significativo. Por lo tanto, los aspectos positivos y valor predictivo negativo de la TC fue del 100% y 91%, y para IVP, el 97% y 74%, respectivamente. En el mbito ambulatorio, donde CT no se dispone de una radiografa simple de abdomen (RUV) es til ya que aproximadamente el 75-90% de los clculos urinarios son radiopacos. Ultrasonido que parece ser muy

6 inferior a la TC sin contraste de las piedras y no es sensible para los clculos ureterales. Sin embargo, la ecografa es prueba de imagen por primera vez cuando un clculo urinario se sospecha de una mujer embarazada. M

GESTIN El asunto ms urgente en el manejo de los pacientes con litiasis urinaria es o no urgente es necesario intervenir. La Tabla 2 resume las indicaciones para una intervencin inmediata.

Las preferencias del paciente Adems, la Figura 3 se presenta un algoritmo clnico para los pacientes con clculos urinarios. En general, totalmente obstruido o infectado los sistemas de recogida se descomprimen ya sea percutnea nefrostoma o colocacin de stentureteral. La infeccin es sugerido por la fiebre y elevacin de WBC recuento y un anlisis de orina muestra piuria y bacteriuria.

La infeccin proximal de un clculo obstructivo se diferencia de una infeccin (estruvita) de piedra. En el ausencia de obstruccin, clculos de estruvita pueden ser ms contemporiz con antibiticos sin descompresin, en espera de tratamiento definitivo. Obstruccin de alto grado (moderada o severa

hidronefrosis) en un solo rin o un trasplante es un ejemplo de deterioro renal inminente. Las preferencias del paciente tambin puede afectar a una intervencin urgente. Dolor Como la mayora de los pacientes con clculos se presentan con dolor, la analgesia debe ser abordado. Tradicionalmente, los narcticos y ahora no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) son comnmente utilizados para el dolor alivio. En la mayora de los estudios aleatorios cegados de los AINE frente a los narcticos, los AINE han demostrado igual o mayor eficacia para aliviar el dolor, la duracin ms corta para el alivio del dolor, con la cara de igual o menor nmero de efectos. Los AINE pueden representar una amenaza para la funcin renal con disminucin del flujo sanguneo de obstruccin, en especial si los pacientes tienen insuficiencia renal preexistente. Adems, si quirrgico la intervencin se justifica, los AINE podra correr el riesgo de inhibicin plaquetaria y aumento del sangrado quirrgico. Clico renal puede ser manejada con la desmopresina antidiurtica (DDAVP). Dolor intratable es el control efectivo de la descompresin de la obstruccin (nefrostoma percutnea o ureteral stent). Manejo expectante Cuando la intervencin de urgencia es necesario, la toma de decisiones clnicas a continuacin es si los pacientes pueden seguir expectante a la espera de pasar su piedra de forma espontnea frente a eleccin intervencin. El tamao de la piedra y la ubicacin son factores clave para predecir espontneo del clculo pasaje. El urter es la estructura de menor dimetro de las vas urinarias y es el rea ms propenso a la obstruccin por un clculo. La mayora de las piedras <5 mm de dimetro, es probable que pase de forma espontnea y la probabilidad de paso espontneo disminuye a medida que aumenta el tamao de la piedra

Dos tercios de los clculos ureterales que pasan espontneamente al cabo de 4 semanas de la aparicin de la los sntomas. El paso espontneo del clculo en el urter distal se puede facilitar con medicamentos que mejoren expulsin. Este tipo de tratamiento mdico expulsin (MET) incluye la alfa-bloqueantes y los canales de calcio bloqueantes, por lo general se utiliza en combinacin con los AINE. MET acorta la duracin de piedra pasaje y aumenta la probabilidad de pasaje de los clculos. Corticosteroides (por ejemplo, prednisona) han Tambin se ha estudiado en combinacin con los bloqueadores alfa y puede ayudar con la expulsin de piedras; Sin embargo, los informes anecdticos de la necrosis avascular de la cadera es probable que limite su uso en el futuro. Los pacientes suelen tener una obstruccin completa y por lo tanto el riesgo de deterioro renal de la observacin de una pequea piedra se presume baja. Sin embargo, un clculo de urter que no ha pasado dentro de 1-2 meses es poco probable que pase de forma espontnea con observacin. Una observacin perodo de varias semanas es razonable en la mayora de los casos en pacientes sintomticos. Con observacin, seguimiento de cerca es necesaria para asegurar el paso de piedra o para seguir el crecimiento de piedra y de vigilar las infecciones nuevas. En los pacientes asintomticos que tienen clculos <5 mm de tamao, pueden seguir, a menos que los sntomas, infeccin, deterioro renal inminente ni garantiza el crecimiento de piedra

intervencin. Como composicin de los clculos no suele ser conocido en la presentacin, es importante animar a los pacientes para capturar y presentar su piedra para el anlisis, por lo que los episodios recurrentes de piedra puede ser ms eficiente manejar con conocimiento de la composicin de los clculos anteriores. Tratami t mdi y q irrgi

9 Para aquellos en los que la intervencin se justifica, el tratamiento es a base de piedra composicin, la piedra ubicacin y el tamao, la anatoma del tracto superior, y la preferencia del paciente (Tabla 4).

Los clculos de cido rico, que comprenden el 5-10% de los clculos urinarios, son los nicos que pueden ser tratamiento mdico. Alcalinizacin de orina con citrato de potasio (o, alternativamente, citrato de sodio o bicarbonato de sodio) se disuelven piedras de cido rico. Para los clculos urinarios otros <3 cm de dimetro mximo, por lo general son mejor tratados por shock La litotricia por ondas (SWL) (Figura 3) SWL genera ondas de choque extracorprea, se enfoca a

y fragmentos de la piedra. El paciente pasa entonces a fragmentos ms pequeos en su orina. El xito vara basado en la mquina de SWL, el tamao del clculo, la composicin y ubicacin. SWL Es menos exitosa para renal clculos en el polo inferior en comparacin a todos los lugares renal otros, probablemente de los efectos de la gravedad para la limpieza de los fragmentos. Los pacientes con clculos del polo inferior es ms probable que se libre de piedras, si tratados por la nefrolitotoma percutnea (NLP) que por SWL (Figura 4). Clculos renales en todos los otros lugares> 3 cm se tratan mejor mediante la nefrolitotoma percutnea (NLP), con o sin adyuvante SWL. NLPC implica la colocacin inicial de un catter de calibre pequeo debajo de nefrostoma radiolgica orientacin a travs de la banda en el sistema colector renal. El aparato es entonces dilatada y una mayor vaina se coloca para permitir el paso de un nefroscopio rgido o flexible en el sistema colector. Instrumentos de trabajo se pueden pasar a travs de la nefroscopio para fragmentar la piedra, evacuar fragmentos, o agarrar y quitar fragmentos. NLP en general es ms invasiva (y morbosa) que SWL, con una mayor probabilidad de uso de narcticos, el aumento de equivalentes de narcticos requiere para el dolor control, sangrado importante, y las tasas de transfusin. Tambin es factible el uso de la ureteroscopia retrgrada (es decir, pasar un ureteroscopio flexible de la la vejiga, el urter y en el sistema colector renal) para el tratamiento de clculos renales. Con sofisticados dispositivos lser de litotricia, la mayora de las piedras puede ser fragmentado en trozos pequeos (<1 mm) y la piedra sin resultado resultados en ms de 90% de los casos de clculos ureterales despus de un procedimiento nico. Realizar nefroscopia con esta tcnica para los clculos renales es tcnicamente ms difcil,

con piedra sin resultados en 60-84% despus de un procedimiento nico. En general, la tasa de xito disminuye a medida que aumenta el tamao de la piedra, y varios procedimientos por lo general requiere de clculos renales> 2 cm. El tratamiento ptimo de los clculos ureterales es con LEOC o ureteroscopia. Clculos ureterales proximales suelen ser tratados por SWL, pero los clculos ureterales ubicado sobre la pelvis sea se puede problemtico para los SWL, ya que son difciles de la imagen y el blanco con ondas de choque. Para distal clculos ureterales, el tratamiento de eleccin es controvertido como un estudio randomizado comparando SWL con la ureteroscopia no encontr diferencias en las tasas libres de clculos, pero muchas variables, incluyendo los pacientes preferencia, se consideran el tratamiento de pacientes individuales. S TONO RO HYLAXIS Un paciente con litiasis recurrente garantiza la evaluacin del metabolismo como el deterioro renal es ms probable que se produzcan a partir de episodios recurrentes en comparacin con piedra solitaria. La metablicas tpicas evaluacin incluye el anlisis de la composicin de la piedra, las 24 horas de recoleccin de orina y estudios serolgicos como describen en la Tabla 5.

Los factores metablicos ms frecuentes se identifican bajo

volumen de orina, hipercalciuria, y hipocitraturia. Bajo volumen de orina aumenta la sobresaturacin urinaria. Una forma sencilla de reducir sobresaturacin es instruir a los pacientes para aumentar la ingesta de lquidos. Restriccin de calcio en la dieta por s sola es Ya no se recomienda. Menos recurrencias de piedra se producen en la restriccin diettica de los animales protena (oxalatos) y la sal, en comparacin con la restriccin de calcio. No est claro si la dieta administracin por s solas, tratamiento farmacolgico solo, o combinado diettico y farmacolgico gestin es la mejor para la profilaxis de piedra. En el contexto de la hipercalciuria, calcio en la dieta restriccin no se justifica, pero la restriccin diettica de protenas animales y sal, con o sin el uso adicional de tiazida y tratamiento con citrato puede ser beneficioso. Cuando metablicas anomalas se descubren (hipocitraturia, acidosis tubular renal distal, primaria hiperparatiroidismo, hiperuricosuria, sarcoidosis) un tratamiento especfico se justifica. En cualquier caso, el cumplimiento del paciente con terapia a largo plazo la profilaxis de piedra no es mejor que el 70-80%. Por otra parte, la profilaxis mdica no puede ser rentable para todos los pacientes con una primera piedra episodio.

RESUMEN clculos urinarios tpicamente se presentan con clico renal y hematuria. La TC sin contraste es la mejor prueba diagnstica inicial. Los mdicos deben evaluar la necesidad de una intervencin urgente y la probabilidad de el paso espontneo del clculo. intervencin urolgica debe ser individualizado. riesgo metablico de las recurrencias de piedra deben abordarse en los formadores de clculos de repeticin y en algunos por primera vez los formadores de clculos