FICHA DE DATOS DE POSTULANTE A PROFESIONAL DE SSO

Empresa: [Empresa]

Cargo: [Cargo]

Apellidos y nombres: [Apellidos y Nombres]

Nro. Doc. de Identidad: [Documento de Identidad]
Dirección: [Dirección]
Número de Celular Personal: [Cel. Personal]
Número de Celular Empresa: [Cel. Empresa]
E-mail Personal: [E-mail Personal]
E-mail Empresa: [E-mail Empresa]
CIP (N° Colegiatura): [CIP] Habilitado: [Habilitación]
Licencia de conducir: [Licencia de Conducir]

Formación Académica
mes/año – mes/año Nombre de la Titulación
Institución que otorga el título

Nombre de la Titulación
mes/año – mes/año Institución que otorga el título

Experiencia en Seguridad y Salud Ocupacional y/o Actividad Minera o Conexa

Período: mes/año – mes/año Logros destacables
Empresa:
Rubro: Logro 1: Breve descripción
Cargo: Logro 2: Breve descripción
Funciones: (Principales funciones)

Período: mes/año – mes/año Logros destacables

Empresa:
Rubro: Logro 1: Breve descripción
Cargo: Logro 2: Breve descripción
Funciones: (Principales funciones)

Estudios de Especialización / Capacitación

N° Institución Tema Año Horas

Total de horas

Idiomas Informática
Idioma1: Nivel de Idioma. Título Programa1: Nivel de conocimiento. Título
Idioma2: Nivel de Idioma. Título Programa2: Nivel de conocimiento. Título
Idioma3: Nivel de Idioma. Título Programa3: Nivel de conocimiento. Título

Datos del Formato

(Versión: 04, Fecha: Nov-18)
Nota 1: Todos los datos deber ser completados por el postulante y deben ser reales y verificables.
Nota 2: Esta sección solo debe ser completada por el Analista de SSO

Proceso de Acreditación de Profesionales de SSO de Empresas Contratistas (Analista SSO )

Fecha de Postulación: [Fecha de Postulación]

REVISIÓN DE REQUISITOS GENERALES Resultados (Cumple)

¿Es colegiado? [R.Colegiado]
¿Está Habilitado? [R. Habilitado]
Años de Experiencia [Años de Exp.] [R. Experiencia]
Número de Horas de Capacitación o Estudios de Especialización [HH. Capacitación] [R. Capacitación]
Insertar Evidencias en caso aplique:

Entrevista 1:
Entrevista 2:
Evaluación Escrita 1
Evaluación Escrita 2
Evaluación Practica
ENTREVISTA AL POSTULANTE
Fecha Resultados Adjuntar Evidencias
[F. Entrevista 1] [R. Entrevista 1]
[F. Entrevista 2] [R. Entrevista 2]
EVALUACIÓN ESCRITA
Fecha Resultados Adjuntar Evidencias
[F. Ev. Escrita 1] [R. Ev. Escrita 1]
[F. Ev. Escrita 2] [R. Ev. Escrita 2]
EVALUACIÓN PRACTICA
Fecha Resultados Adjuntar Evidencias
[F. Ev. Practica] [R. Ev. Practica]

Fecha Resultados Adjuntar Evidencias

CONFIRMACIÓN DEL AREA [F. Conf Certif] [R. Conf. Cert]
DE CERTIFICACIONES

VERIFICACIÓN DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD DE EE.CC

Resultado de
Fecha Empresa Supervisor de SSO SMCV Adjuntar Evidencias
Desempeño
[F.Verif1] [Emp1] [Sup.SSO1] [R. Desempeño1]
[F.Verif2] [Emp2] [Sup.SSO2] [R. Desempeño2]
[F.Verif3] [Emp3] [Sup.SSO3] [R. Desempeño3]
[F.Verif4] [Emp4] [Sup.SSO4] [R. Desempeño4]
[F.Verif5] [Emp5] [Sup.SSO5] [R. Desempeño5]
[F.Verif6] [Emp6] [Sup.SSO6] [R. Desempeño6]
[F.Verif7] [Emp7] [Sup.SSO7] [R. Desempeño7]
[F.Verif8] [Emp8] [Sup.SSO8] [R. Desempeño8]
[F.Verif9] [Emp9] [Sup.SSO9] [R. Desempeño9]
[F.Verif10] [Emp10] [Sup.SSO10] [R. Desempeño10]

¿SE MANTIENE LA ACREDITACIÓN? [Vig. Acreditacion]

¿Aprobó el Curso Anual para Profesionales de Seguridad de EE.CC? [R. Curso]

Datos del Formato

(Versión: 04, Fecha: Nov-18)