TABLA DE VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS PBI 2023

LISTA DE REVISIÓN DE REQUISITOS DE POSTULACIÓN

N° INDICE NO
CUMPLE
CUMPLE
Tabla de verificación de documentos (Formato DUBE/PBI/CDB-01)
1
Carta de postulación y de presentación de documentos
2
(Formato DUBE/PBI/CDB-02)
Formulario de postulación debidamente llenado(Formato
3 DUBE/PBI/CDB-03)

Fotografía actualizada a colores (fondo rojo) 3X4 pegada en el formulario

4 de solicitud de beca DUBE/PBI/CDB-03

Formulario de expectativas educativas debidamente llenado(Formato

5 DUBE/PBI/CDB-04)

Fotocopia del Certificado de Nacimiento (actualizado) del postulanteverificado por la

6 DUBE.

Fotocopia simple de la Cédula de Identidad (vigente) del postulanteverificado por la

7
DUBE.
Fotocopias simples de las cédulas de identidad o de los certificados de nacimiento
de los miembros del núcleo familiar del postulante, verificadopor la DUBE (padres
8 y los hermanos aún dependientes económicamente de estos).

Fotocopias legalizadas de las libretas de los tres últimos años de secundaria

9 (4°-5°-6°), por las direcciones distritales de educación de origen o por el Servicio
Departamental de Educación del Cercado.
Croquis de Ubicación de la Unidad Educativa de bachillerato en Google Earth
10 o Google Maps, con lugares de referencia.

Certificado de ingresos económicos de los padres de familia, o apoderados de

quienes depende económicamente el postulante, o delpostulante si fuese
11 independiente económicamente.
(Formato DUBE/PBI/CDB-05)
Certificado de auspicio de la Organización Social.
12 (Formato DUBE/PBI/CDB-06)
Declaración jurada de no haber optado a otra modalidad de ingreso a laUMSS
13 (Formato DUBE/PBI/CDB-07)
Nota:
a) La columna de CUMPLE y NO CUMPLE deberá ser llenada por las Organizaciones Sociales que figuran en la convocatoria a tiempo de
entregar los folders de postulación a la DUBE.
b) Los documentos del folder de postulación deberán estar ordenados según esta tabla.

N° SOLO PARA BACHILLERES DE LAS GESTIONES 2020 Y 2021 NO

CUMPLE CUMPLE
Libreta de servicio militar o carta avalada por el representante de su
14 respectiva organización social para casos de maternidad, impedimento por
enfermedad, trabajo, etc.

Nombre y Firma Sello de la organización social

El responsable de la Organización Social acredita haber revisado que su postulante cumple con los requisitos estipulados en la convocatoria y en
conformidad autoriza y respalda con su firma
 FORMATO DUBE/PBI/CDB-02
MODELO CARTA DE POSTULACION Y PRESENTACION DE
DOCUMENTOS

(LUGAR / FECHA)

Señor
Dr. Limbert José Rodríguez Clavijo
DIRECCION UNIVERSITARIA DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
Presente.-

Ref. POSTULACIÓN PROGRAMA DE BECAS INDIVIDUALES – PBI

GESTIÓN 2023

Señor Director:

Adjunto me permito enviar a su autoridad, el formulario de solicitud de postulación al

Programa de Becas Individuales (PBI), gestión 2023 y documentos solicitados en la
convocatoria. Todo ello en un archivador debidamente ordenado según tabla de
verificación de documentos DUBE/PBI/CDB-01, y que contiene (ANOTAR EL NUMERO DE
HOJAS) en total.

Finalmente mencionar que la Carrera profesional a la que postulo es:

(INDICAR LA CARRERA ELEGIDA DE ACUERDO A CONVOCATORIA)

Sin otro particular, me despido con las consideraciones más distinguidas.

Atentamente.

Firma
(Nombre completo del postulante)
C.I. (N°.y lugar donde fue expedido el C.I.)
Teléfonos (Fijo y celular)
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN DUBE/PBI/CDB N°03
DIRECCIÓN UNIVERSITARIA DE BIENESTAR ESTUDIANTIL PBI – 2023

SOLICITUD DE BECA PBI-2023

Fotografía
Actual a
colores
FONDO ROJO
(3X4)
I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Nota: Los datos se obtienen de lo señalado en la cedula de identidad. Si el postulante
cuenta con un solo apellido, debe indicar en el campo APELLIDO PATERNO).

1.1. .………………………………………………………………………………………….…………………….
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

1.2. CI…………………. Exp……….. Edad………………. Sexo: Masculino Femenino

1.3. Fecha de Nacimiento: Día…….............…...... Mes……...............……..... Año…………………....
1.4. Lugar de Nacimiento: Municipio…..………..…........... Provincia…………..…...…..... Dpto..………..
1.5. Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino (a)
1.6. Dirección de Correo electrónico o Facebook:……………………………………………………..…….....
1.7. Dirección actual del estudiante:
Municipio…….……......….... Provincia….……...…...….… Dpto........................................................
………………………………………………………………………………………………………..............
Calle/Av./Parque/Pasaje Número Teléfono - Celular
1.8. Organización Social Patrocinadora: …………………………………………………….…………...

II. DATOS FAMILIARES

2.1 Lugar donde viven los padres Nota: En caso de fallecimiento de ambos padres o desconocimiento
sobre el paradero de ambos (situación de abandono, etc). Favor NO LLENAR este espacio y llenar el
siguiente punto
Municipio……................... Provincia………….…..….. Departamento……………………………..
………………………………………....…………………… …………………………………….……..
Calle/Av./Parque/Pasaje Teléfono – Celular

………………………………………………………………………………………………………………………
Otra referencia
 2.2 Datos del apoderado del postulante Nota: si el postulante tiene Padres o NO tiene apoderado, favor no
llenar este punto
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………..
Lugar donde vive el apoderado
Municipio……................... Provincia………….…..….. Departamento……………………………..

………………………………………....…………………… …………………………………….……..
Calle/Av./Parque/Pasaje (si procede) Teléfono – Celular

………………………………………………………………………………………………………………………
Otra referencia

2.3 Tipo de vivienda de los padres y/o dependientes

Propia Alquilada Anticrético Gratuita

2.4 Grupo Familiar

Nota: Solo mencionar a los familiares que viven con el postulante. NO INCLUIR al postulante en el cuadro.

N° PARENTESCO
Es hermano,
NOMBRE Y APELLIDO padre, etc del EDAD OCUPACIÓN ESTADO CIVIL OBSERVACIONES
postulante.
1

10
III. ANTECEDENTES ACADÉMICOS

3.1 Formación de Nivel Secundario

Nombre del colegio de egreso como bachiller ………………………………………………………………..
Año…………. Municipio……..………...……..… Provincia…………………...………… Dpto.….................

3.2 Tipo de colegio (del que egresó) Nota: seleccionar solo una opción
 Fiscal Urbano
(Se considera Colegio Fiscal Urbano, si el colegio se encuentra en el área urbana de los municipios.

 Fiscal Rural
(Se considera Colegio Fiscal Rural, si el colegio se encuentra fuera del área rural de los municipios.

 Convenio
(Se considera Colegio de Convenio, los colegios que son fiscales, pero se paga un cierto monto de dinero mínimo acordado con los
padres de familia)

 CEMA o CEA

3.3 Promedio de notas nivel secundario (4°- 5°- 6° Cursos.)

/100 /100 /100

Cuarto Curso Quinto Curso Sexto Curso

IV. DATOS SOCIOECONÓMICOS DEL POSTULANTE

4.1. Responsable económico del postulante Nota: SOLO RESPONDER si el postulante es

dependiente económicamente.
Nombres y Apellidos…………………………............…… Parentesco………………….........
Fecha de Nacimiento……………………Estado Civil.…………. Ocupación…………………
Institución de Trabajo…………......…. Salario/Ingresos…………..Otros ingresos………….
Lugar de Trabajo: Municipio…….…….……….…. Provincia………………….…… Dpto.…...
N° Integrantes Familia……………..
Sector de Trabajo:
Obrero Agricultor Gremial Sector Público Sector Privado Jubilado

Categoría Ocupacional:
Trabajador por cuenta propia Asalariado Patrón o empleador
 4.2. Sólo en caso de que el postulante sea independiente económicamente señalar:
Ocupación .......................................................... Institución donde trabaja
………….………….………………………………. Salario/mensual……………………………
Dedicación: Tiempo Completo Tiempo Horario Medio Tiempo Ocasional
Sector de Trabajo: (sólo seleccionar una opción)
Obrero Agricultor Gremial Sector Público Sector Privado
Categoría Ocupacional: (sólo seleccionar una opción)
Es Trabajador por cuenta propia Es Asalariado Es Patrón o empleador

4.3. Personas con quiénes el postulante actualmente vive (puede seleccionar varias opciones)
Padre Madre Ambos Padres Esposo(a) Solo(a) Hermanos Otros
4.4 Vivienda del postulante independiente: (Solo responder este punto si NO vive con sus padres)
Propia Alquilada Anticrético Gratuita
OBSERVACIONES: El postulante podrá ampliar la información que considere necesaria e importante.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
DECLARACIÓN JURADA:
Los datos proporcionados en este formulario son absolutamente verídicos, en caso de constatarse
alteración de los mismos, acepto las sanciones de acuerdo a las sanciones y/o acciones que la Universidad
aplique para estos casos. Si fuera seleccionado/a como beneficiario/a del PBI-2023, mecomprometo a
cumplir las condiciones académicas y administrativas establecidas por la Universidad Mayor de San
Simón.

………………………………….
Firma del Postulante

Nombre completo:………………………………… N° CI. . . . . . . . . . . . . .Exp……….

Cochabamba. . . . . . . de ....................................... de 202….

 FORMATO DUBE/PBI/CDB-04
FORMULARIO DE EXPECTATIVAS EDUCATIVAS
(Este formulario deberá ser llenado exclusivamente por el postulante)

El presente cuestionario tiene por finalidad recoger información complementaria relativa a las orientaciones y
expectativas que motivan el ingreso a la Universidad Mayor de San Simón en el marco del Programa de Becas
Individuales PBI-2023.
A continuación, usted deberá responder a las preguntas indicadas con la mayor precisión y objetividad posible,
utilizando sólo los espacios establecidos para los mismos.

1. Describa brevemente las razones por las cuales solicita participar del Programa de Becas Individuales
PBI-2023 de la Universidad Mayor de San Simón
R………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….............................................
............................................................................................................................. .........…………………………………………….
.…………………………………………………................….................................................................. .........................................
.........................................................................…………………………………………………………………………………………
2. Justifique brevemente la elección de la Carrera Profesional que espera continuar en la Universidad
Mayor de San Simón.
R……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………......................................
............................................................................................................................. .......…………………………………………...…
………………………………………………................….................................................................... ............................................
....................................................................……………………………………………………………………………………………..
....................................................................……………………………………………………………………………………………..
3. ¿Cuáles son los beneficios e intereses que espera alcanzar a la culminación de la carrera
profesional elegida?
R……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………......................................
............................................................................................................................. .......…………………………………………...…
………………………………………………................….................................................................... ............................................
....................................................................……………………………………………………………………………………………..
....................................................................……………………………………………………………………………………………..
4. A la culminación de la carrera profesional elegida, cómo espera apoyar a la organización y/o
institución social que lo auspicio el ingreso a la Universidad.
R……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………......................................
............................................................................................................................. .......…………………………………………...…
………………………………………………................….............................................................................................................. ..
....................................................................……………………………………………………………………………………………..
 FORMATO DUBE/PBI/CDB-05
MODELO DE CERTIFICADO DE INGRESOS ECONÓMICOS DEL PADRE Y/O APODERADO
DEL POSTULANTE QUE NO TRABAJE EN UNA INSTITUCIÓN O EMPRESA

Cochabamba,……… de ............................ de 202…

Señor
Dr. Limbert José Rodríguez Clavijo
DIRECCION UNIVERSITARIA DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
Presente.-

Ref.: CERTIFICADO DE INGRESOS ECONÓMICOS

De nuestra Mayor Consideración:

La (el) (NOMBRE DE LA INSTITUCION Y/O EMPRESA QUE EMITE EL CERTIFICADO) tiene a

bien informar que el Sr. (NOMBRE DE LA PERSONA QUE TRABAJA), quién es portador de la
C.I. ….. Expedido en (LUGAR DONDE FUE EXPEDIDO), actualmente presta sus servicios
como (CARGO QUE OCUPA EL TRABAJADOR DENTRO DE LA INSTITUCION Y/O EMPRESA), desde
el año (AÑO DE INGRESO) hasta la fecha, con un haber mensual de (INDICAR SALARIO
MENSUAL Y/O ESPECIFICAR LA MODALIDAD DE PAGO).

Es cuanto tengo a bien certificar en honor a la verdad y para fines que mejor
convenga al interesado.
Sin otro particular, saludo a usted atentamente.

SELLO DE
LA ENTIDAD

(Firma)
(Nombre completo del representante de la institución y/o empresa)
(Cargo que ocupa)
Teléfonos (fijo, celular)

NOTA: En el caso de que el padre de familia, apoderado o estudiante independiente, no se encuentre trabajando
en una institución y/o empresa, podrá solicitar a la máxima autoridad o dirigente de la comunidad (organización
campesina, obrera, cívica, OTBs y otras), para que éste pueda emitir una certificación de ingresos económicos
con el formato descrito anteriormente.

En caso de que el Padre de Familia, apoderado o estudiante independiente trabaje en una empresa o institución,
deberá presentar certificado de trabajo en hoja membretada, llevar el sello y la firma por la máxima autoridad
responsable de la empresa y/o institución que acredita.
 FORMATO DUBE/PBI/CDB-06
MODELO CARTA DE AUSPICIO ORGANIZACIÓN SOCIAL

(LUGAR, FECHA Y AÑO)

(CITE DE LA NOTA)

Señor
Dr. Limbert José Rodríguez Clavijo
DIRECCION UNIVERSITARIA DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
Presente.-

Ref.: CARTA DE AUSPICIO INSTITUCIONAL

De nuestra mayor consideración:

Con referencia a la postulación de estudiantes bachilleres de escasos recursos

económicos de las 16 provincias del departamento de Cochabamba, para el Programa de
Becas Individuales (PBI), gestión 2023, otorgada por su institución, nosotros como
representantes de (NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN SOCIAL QUE REALIZA EL AUSPICIO AL
ESTUDIANTE); AUSPICIAMOS al estudiante (NOMBRE COMPLETO DEL BACHILLER
POSTULANTE) con C.I.………….…. expedido en (LUGAR DONDE FUE EXPEDIDO), para que sea
beneficiado de la misma y de esta manera pueda continuar sus estudios superiores en la
Universidad Mayor de San Simón (UMSS).

Sin otro particular, nos despedimos de su autoridad, deseándole éxitos en las

delicadas funciones que desempeña a favor de nuestra sociedad.

(Firma)
(Nombre completo del Representante Acreditado por la
organización social) (Cargo que ocupa)
C.I. N° .................. (lugar donde fue expedido)
Dirección del domicilio
Teléfonos (fijo y celular)

Nota: La carta de auspicio NECESARIAMENTE DEBERÁ ser presentada en hoja membretada, llevar el sello y la
firma del o los responsables de la organización social acreditados ante la DUBE.
 FORMATO DUBE/PBI/CDB-07
FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER OPTADO A OTRA
MODALIDAD DE INGRESO A LA UMSS

DECLARACION JURADA

Yo, (NOMBRE Y APELLIDOS DEL POSTULANTE) con C.I. N°……………… expedido en (LUGAR
DONDE FUE EXPEDIDO), declaro en honor a la verdad, no haberme inscrito a ninguna
modalidad de ingreso ni propedéutico a la Universidad Mayor de San Simón y me
comprometo a no postular a ninguna modalidad de ingreso durante el proceso de selección
PBI 2023. Así mismo, declaro que soy postulante al Programa de Becas Individuales(PBI)
gestión 2023 a la Carrera de (CARRERA ELEGIDA) por la provincia de (LUGAR DE PROCEDENCIA)
y auspiciado por la (NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN SOCIAL QUE REALIZA EL
AUSPICIO) del Departamento de Cochabamba.
En caso de constatarse irregularidades y/o alteraciones, me someto a las sanciones y/o
acciones que la Universidad aplique para estos casos, de acuerdo a reglamento de becas.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada

..............................
Firma del Postulante

Nombre Completo:………………………………… N° CI. . . . . . . . . . . . . .

Cochabamba. . . . . . . de ........................................de 202...

FORMATO PARA ROTULACION DEL FOLDER DE POSTULACION

AREA RESERVADA PARA

LA NUMERACION QUE
REALIZARA LA DUBE