Nosotros,

______________________, venezolano, mayor de edad, de este domicilio, titular de la cédula de

identidad número _____________, domiciliado en __________________, en mi condición de
__________________ de _____________________ con Registro de Información Fiscal (R.I.F.)
______________, por una parte y por la otra _________________________, mayor de edad,
venezolano(a), titular de la cédula de identidad No. __________, domiciliado(a) en
_______________ del estado ____________, por medio del presente documento declaramos que:
Desde el __________ (___) de ___________ del año dos mil _____ (________) hemos mantenido
una relación laboral con carácter indeterminado, Ahora bien de conformidad con los artículos 76 de la
Ley Orgánica del Trabajo, los Trabajadores y Trabajadoras y 35 de su Reglamento hemos convenido
en extinguir dicha relación laboral a partir de la fecha de este documento.

Ahora bien, por cuanto no hay razón para que ninguna de las partes justifique el término de la
relación laboral y a los fines de que el trabajador no interponga procedimiento alguno para solicitar su
reeganche, hemos convenido en que ____________________ le pague al trabajador adicionalmente
a la garantía de antigüedad, vacaciones y bono vacacional vencido o fraccionado, utilidades y
cualquier otro concepto a que pudiese tener derecho con motivo de la relación laboral que aquí se
extingue, una indemnización equivalente al monto que le corresponda por concepto de garantía de
antigüedad, todo de conformidad con el artículo 92 de Ley Orgánica del Trabajo, los Trabajadores y
Trabajadoras.

Se hacen dos (2) ejemplares a un mismo tenor y a un solo efecto, en ____________, a los
_________ (___) días del mes de _____ de año dos mil ______ (20__).

Por:
________________, C.A.

XXXXXXXXXXXXX
C.I.: ____________ C.I.: _________