Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

¿Cuál es su actividad económica?

¿Cuál es su situación de trabajo actual?

o Independiente con empleados

o Independiente sin empelados
o Trabajador asalariado
o No se encuentra trabajando
o Otro

¿trabaja usted a tiempo parcial o a tiempo completo?

A tiempo parcial

A tiempo completo

Otro

Trabaja usted en:

Sector privado

Sector público

Organización o empresa semipública

Sector sin ánimo de lucro, ONG

Otro
¿En qué situación realiza usted su trabajo?

□ Solo y aislado.
□ Solo, pero al lado de otros trabajadores
□ En equipos o grupos de trabajo
□ Trabajo en casa (mediante ordenador, Tic…)
□ Otro, especificar__________

En los últimos doce meses, ¿se realizó una evaluación o algún estudio de los riesgos para la salud o
seguridad en su puesto de trabajo?

□ Si
□ No

¿A sufrido algún incidente o accidente laboral?

□ Incidente
□ Accidente
□ Ninguno
□ ¿Atendiendo a la siguiente escala, dígame, por favor, en qué medida está usted expuesto
en su trabajo
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