Cartago 20 de diciembre de 2022

Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica.

Señores
EPS SANITAS
Cartago Valle
E.S.D.

REFERENCIA: DERECHO DE PETICIÓN

ASUNTO: CIRUGIA DE IMPLANTE DE HUESO HOMBRO DERECHO POR
DESGASTE.
SOLICITANTE: EUCARIS

MARIA EUCARIS HERNANDEZ CAÑARTE, mayor y vecina de Cartago Valle,

identificada como aparece al pie de mi firma, obrando en calidad de Cotizante afiliada a la EPS
SANITAS, Sucursal Cartago Valle, respetuosamente acudo ante usted en ejercicio del derecho de
petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Nacional, y la Ley 1755 de 2015 a fin de
formular unas peticiones de conformidad con los siguientes:

HECHOS

Primero: En fecha del 19 de mayo del año 2018 sufrí un accidente automovilístico en el cual se me
diagnostico con “FRACTURA DE LA EPIFISIS SUPERIOR DEL HUMERO”.

Segundo: Debido a esta lesión he venido siendo atendida por la entidad con un diagnostico
posterior de artrosis pos traumática de hombro derecho, por fractura compleja de humero con
indicación del galeno tratante en fecha del 09 de noviembre de 2022, que se me debía dar un
manejo integral por ortopedia de hombro para remplazo protésico de hombro.

Tercero: Así, las cosas he venido |asistiendo ante la entidad con el ánimo de que se me programe la
cirugía que requiero (REMPLAZO PROTESICO DE HOMBRO), y hasta la fecha no se me ha
asignado fecha para la realización de la misma.

Cuarto: Debido a que no he contado con solución satisfactoria por parte de la entidad y a que he
venido presentando dolores muy fuertes que me incapacitan para hacer mis actividades diarias;
acudo ante usted con el ánimo de elevar la siguiente:

PETICION

PRIMERA: Solicito respetuosamente se sirva realizar los trámites tendientes a que se me programe
la Cirugía de REMPLAZO PROTESICO DE HOMBRO, que requiero.

ANEXOS

Anexo como prueba de mi petición, los siguientes documentos:

1. Copia de la Cedulas de Ciudadanía de la suscrita.
2. Copia de la historia clínica de la suscrita.

NOTIFICACIONES

Recibiré notificaciones en la siguiente dirección:

En la carrera 65 No. 10 C – 44 B/Maracaibo de la Ciudad de Zaragoza Valle.
Celular 3216548283

Atentamente,

MARIA EUCARIS HERNANDEZ CAÑARTE

C.C. No. 29.394.413 d