FORMATO

AUTORIZACIÓN DE INGRESO DE TERCEROS

FR-SF-016 | Rev. 03 | 02/12/2022

CONTRATISTA X VISITA

EMPRESA TAMAT PERU SAC

CONTACTO (Nombre completos) RENZO PEREZ CURO

CARGO (Del contacto) SUPERVISOR DNI: 76669506

UBICACIÓN (ÁREA /
SEDE PUENTE PIEDRA PLANTA)
CORDON DETONANTES
FECHA DE INICIO DE
AUTORIZACIÓN
02/12/2022 HORA DE INICIO 9:00 AM

FECHA DE FIN DE AUTORIZACIÓN 31/12/2022 HORA DE FIN 5:00 PM

FUNCIONARIO DE FAMESA QUE
ACOMPAÑARÁ / ATENDERÁ LA HECTOR SANGAY
VISITA

MOTIVO DEL INGRESO MANTENIMIENTO DE PISOS

Nombrar a los trabajadores de la empresa (visitante o contratista) para realizar trabajos o visitas a las instalaciones de Famesa.
N° DOC. IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES CARGO

01 76669506 PEREZ CURO, RENZO AQUILES SUPERVISOR

07 10224023 LLAMACPONCCA HUALLPARIMACHI, LEONARDO OPERARIO
08 71427258 BUITRON FLORES, DANY DANIEL OPERARIO
09

De ser necesario insertar más filas

Completar en caso de ingresar con vehículo(s)

REQUISITOS PARA INGRESAR (COMPLETAR CON “X” SI TIENE)

PLACA TIPO DE VEHÍCULO CONDUCTOR INSPECCIÓN

LICENCIA DE TARJETA DE
SOAT TÉCNICA
CONDUCIR PROPIEDAD
VEHICULAR

04-08- 09-09-
FOX909 CAMIONETA RENZO PEREZ CURO Q76669506 VIGENTE
2023 2023

04-08- 09-09-
FOX909 CAMIONETA LEONARDO LLAMACPONCCA HUALLPARIMACHI Q10224023 VIGENTE
2023 2023
De ser necesario insertar más filas

1. Debe presentarse para aprobación, por lo menos 48 horas antes de la llegada del visitante o contratista.
CONDICIONES GENERALES
2. Portar en todo momento su fotocheck de visitante.

PERSONAL O USUARIO SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL SALUD OCUPACIONAL

PARA CONTRATISTAS  Contrato u O. Servicio  Inducción general SSOMA.  Certificado de aptitud médica
 SCTR de Salud
 SCTR de Pensión

 No debe portar cámara fotográfica, celular, objetos metálicos, relojes, sortijas, pulseras, collares objetos similares.
 Ingresar con los EPP básicos: casco, lentes de seguridad, protector auditivo y calzado sin elemento metálico.
PARA INGRESO A PLANTAS
 Realizar la descarga a tierra en las zonas de planta.
 Contar con SCTR.

SOLICITADO POR AUTORIZADO POR PARA CONTRATISTAS (ADICIONAL)

PERSONAL O USUARIO GERENTE DE ÁREA SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL SALUD OCUPACIONAL

Una vez impreso el documento, se convierte en copia

www.famesaexplosivos.com no controlada. Verifique su vigencia
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