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  • Main - Form A 35 Formulario BWC 0045 Depositos Directos Cambio de Banco para Recibir Transferencias Automaticas de Compensacion Ohio

    Cargado por

    Alejandro Cabrera
    8 vistas1 página
    Este documento proporciona instrucciones para cambiar la información bancaria asociada con los depósitos directos de compensación. Solicita la nueva información bancaria, incluido el nombre del banco, el titular de la cuenta, el número de ruta y la cuenta, así como mantener abierta la cuenta anterior hasta que los pagos comiencen a depositarse en la nueva. También pide la firma y fecha del empleado lesionado y que se adjunte un cheque nulo o recibo de depósito para verificar la nueva cuenta.

    Descripción original:

    Oooonnnkkkkkkkkkk

    Título original

    main_form-a-35-formulario-bwc-0045-depositos-directos-cambio-de-banco-para-recibir-transferencias-automaticas-de-compensacion-ohio

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Depósitos directos

    Cambio de banco para recibir transferencias


    automáticas de compensación

    Instrucciones
    • Por favor, escriba en letra de imprenta o tipee.
    • Por favor, adjunte un cheque nulo o un recibo de depósito para la nueva cuenta.
    • Debe completar toda la información para que procesemos este formulario.
    • Devuelva este formulario a BWC Benefits Payable, P.O. Box 15429, Columbus, OH 43215-0429

    *Nueva información bancaria


    NOTA: C
     omplete esta sección si está cambiando la información relativa al depósito directo. Por favor, conserve su vieja cuenta bancaria
    abierta hasta que los pagos comiencen a ser recibidos en su nueva cuenta bancaria.
    Nombre del banco

    Titular de la cuenta

    Número de ruta de tránsito bancario Número de cuenta bancaria Marque uno

    Cta. corriente Caja de ahorro

    Información del empleado lesionado


    Nombre del empleado lesionado Número de teléfono actual

    ( )
    Número de Seguro Social Número(s) de reclamo(s)

    Firma del empleado lesionado Fecha

    Adjunte un cheque nulo


    o un recibo de depósito aquí

    BWC-0045 (Rev. 9/05/2003)


    A-35

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