DECLARACIÓN SUSTITORIA DE ACTA DE NOTORIEDAD

(Conforme al Art. 47, D.P.R. N. 445 de 28 de diciembre 2000)

El/la abajo firmante ______________________________________________________________________

Nacido/a en________________________________________________________ el___________________,

Declarándose informado/a de que, en el caso de declaraciones falsas, falsedad en actos y utilización de actos falsos le
serán aplicadas las penas establecidas por el art. 76 del Decreto del Presidente de la República n. 445 de 28 de diciembre
de 2000, e informado/a que los datos personales serán tratados por la Administración Pública en base al Decreto
Legislativo 196/2003
DECLARA:

▪ Solicitar el pasaporte por los siguientes motivos:

_________________________________________________________________________________

▪ Encontrarse en las siguientes condiciones:

□ residente en Italia en el ayuntamiento de ______________________________________

□ residente en el extranjero en el territorio de la Embajada/Consulado de _________________

▪ Encontrarse temporalmente en España DESDE ______________ HASTA _______________.

▪ No estar inscrito como residente en A.I.R.E. de la circunscripción de Madrid por uno de los siguientes
motivos (adjuntar documentación que lo demuestre):

□ Por causas de duración limitada no superior a 12 meses (art. 1, co. 8, Ley 470/1988) (especificar):

___________________________________________________________________________
□ Ejercicio de trabajo estacional (art. 1, co. 9, let. a, Ley 470/1988);
□ Ser funcionario del Estado en servicio en el extranjero comunicado en base a las Convenciones
internacionales o ser familiar conviviente (art. 1, co. 9, let. b, Ley 470/1988);

□ otro (especificar) ____________________________________________________________

▪ Estar en España en el siguiente domicilio:

C/O ____________________________________________________________________________
C/ ______________________________________________ N._________ Piso ____ Puerta _____
Cod. postal _______________ Localidad _______________________________________________
Teléfono (España):_______________________ Email: ___________________________________

Fecha _______________________
______________________________________________
(firma)

INFORMACION
La Oficina Consular tiene la facultad de proceder a controles, en base al D.P.R. n. 445/2000, acerca de la veracidad de lo declarado y
tiene la obligación, en caso que se demuestre la falsedad o declaraciones mendaces, de denunciar a la Autoridad judicial.
En base al art. 38, D.P.R. 445 del 28 diciembre 2000, la declaración debe ser firmada en presencia del empleado encargado
o firmada y enviada junto con una fotocopia, no compulsada, de un documento de identidad del/la declarante, a la oficina
competente vía fax, a través de un encargado, o por correos postal.
El/la abajo firmante declara de estar al corriente de la información acerca de protección de datos personales en materia de servicios
consulares, en base al Reglamento General sobre Protección de Datos (UE) 2016/679. La presente declaración sustitutoria, expedida en
papel ordinario en base del DPR n. 445/2000 y sucesivas modificaciones, non está sujeta a compulsa/legitimación de la firma. Adjuntar
la fotocopia de un documento de identidad en vigor.