antropologia

Antropología
Universitat Oberta de Catalunya (UOC)
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 Catalunya COMUNITAT AUTÓNOMA DE CATALUNYA DrRollX..
,( de Medi Ambient i Habitatge 080 17 Barcel
DEPARTAMENT DE MEDl AMBIENT 1 HABITATGE
.re Residus de Catalunya Te! 93 56733

,°3 Certificat de destrucció del vehicle al final de la seva vida útil 8011
Certificado de destrucción del vehículo al final de su vida útil

Oades del vehicle per descontaminar Datos del vehículo a descontaminar

1.1 Marca. Marca VOLKSWAGENEDCBA I 1.2 Modelo. Modelo ESCARABAJO 1.3 Tipus. Tipo TURISMO
(
1.4 Matrícula. 11.5 Data de matriculació. 11.6 País de matriculació. 1.7.1 1.7.2 1.73
Matricula Fecha de matriculación. 20/1011997 País de matriculación. E - ~ Gasolina O Gas-Oil O Altres
L-0119-AG spana
1.8 Número d'identificació (Bastidor).
Número de identificación (Bastidor) 3VWZZZl13SM530411
1.9 Estat del vehicle. 1.9.1 Sencer 1.9.2 Parcialment desmuntat 1.9.3 Sinistrat
Estado del vehículo O Entero O Parcialmente desmontado lXl Siniestrado

r 1.10 Altres dades d'interés. Otros datos de interés

2. Dades del titular del vehicle lliurat Datos del titular del vehículo entregado
2.1 Nom i cognoms del titular o denominació de la Raó Social. Declaro que he lliurat el vehicle indicat en aquesta Instal-Iació de
Nombre y apellidos del titular o denominación de la Razón Social Recepció
Declaro que he entregado el vehículo reseñado en esta Instalación de
ARCADIA PIEDRA TORRENT
I 2.2 CIF / DNI / NIE / Altre. Otro: 1 2.3 Nacionalitat. 2.9 Nom i cognoms. Nombre y Apellidos Representante (1).
47688801A Nacionalidad ESPAÑOLA
~
2.4 Direcció. 2.10 ClF / DNl / NIE / Otro (1)
Dirección
RAMON ESPINET 39 ~
2.5 Municipi. 2.6 Codi Postal. 2.11 Concepte de representació.
Municipio Código Postal Concepto de representación -;gnaturUtular o representant,
Alguaire 25125
2.7 Província. 2.8 País. Firma del titular o representante
Provincia País España 2.12 Data.Fecha: 28/05/2013
LLEIDA

3. Dades de la instaHació de recepció de vehicles Datos de la instalación de recepción de vehículos

3.1 Nom o Raó Social.
Nombre o Razon Social
, 13.3 Adreca, I

3.2 CIF. I

Dirección
CIF
3.4 Municipi. 3.5 Codi Postal.
Municipio Código Postal
Instal-lació de recepció (Segell i signatura)
3.6 Provincia. 3.7 País. Instalación de recepción (sello y firma)
Província. País 3.8 Data. 28/05/2013

4. Dades del centre autoritzat de tractament de vehicles (A complimentar pel propi centre)
Datos del centro autorizado de tratamiento de vehículos (A cumplimentar por el propio centro)
4.1 Nom o Raó Social. 4.2 ClF.
Nombre o Razón Social.
DESGUACES GUALDA S.L B25422759
4.3 Codi d'autorització de gestor de residus perillosos. 4.4 R.E.l.C.
Código de autorización de gestor de residuos peligrosos
E-646.99 REIC-2500 908
4.5 Direcció centre gestor. 4.6 Municipio.
Dirección de centro gestor Municipio
PDA. PLÁ DE GUALDA, 25 L1eida
4.7 Codi Postal. 1 4.8 Província. I 4.9 Telcfon. 4.10 Fax.
Código Postal Provincia LLEIDA Teléfono Fax
25196 973236121 973228736
I

4.11 Persona responsable.Persona responsable REPRESENTANTE I 4.12 E-mail. E-mail taller@Jdesg. acegualda.com
CERTIFICO PER LA PRESENT: haver verificat sobre el mateix vehicle que el seu número La persona que signa es a responsable de l'acceptac.ió del
de serie, reproduYt en el xassís, així com la seva placa de matrícula, corresponen al vehicle residu descrit per al seu actament apropiat, d'acord amb
lliurat. Procedint a complir amb I'apartat de I'art. 8.1 del R.D. 1383/2002, realitzant les el Real Decret 1383/200 de 20 de desem bre, sobre gestió
operacions de descontaminació, complint així amb lo establert en I'Annex In de manera que
s'afavoreixi la reutilización i el reciclat, por aquest ordre. \ . . DES ti ~allt~1
CERTIFICO POR LA PRESENTE' haber verificado sobre el mismo vehículo que su número de rill:&tPJ!1 ~ ', & 7 " 91 elJa..act ptación del
serie, reproducido en el chasis, asi como su placa de matrícula, corresponden al vehiculo
entregado Procediendo a cumplir '" el apartado del art. 8.1 del R. D. 1383/2002, " ', , ''O do I~
operaciones de descontaminación, cumpliendo así con lo establecido en el Anexo III de manera
I Real Decreto ft,511~ cv ~
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a,
apropiado, de cuerdo con el
diciembre, sobr gestión de
:2 5
que se favorezca la reutilización y el reciclado, por este orden.
2 9~" b ~ ID A
DECLARO DECLARO
5.1 I!J Que s'adjunta el eorresponent doeument de matrieulació
= r ; 1: ~ 77 3 .' I ~ f ; . '\ ~ '1
Que se adjunta al correspondiente documento de matriculación
Gestor (Segell i signatura)
5.2 D La inexisténcia del doeument de matriculaeió 5.3 Data. Fecha 28/05/ 13 Gestor (sello y firma)
La inexistencia del documento de matriculación

Exemplars per a Inst. Recepció o Titular

(1) A eomplimentar sois en el eas que el titular del vehicle no eoineideixi amb la persona que fa ellliurament
A cumplimentar sólo en caso de que el titular del vehículo no coíncida con la persona que realiza la entrega

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