CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA EVALUACION DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL

El presente documento se basa en la resolución 2646 de 2008 donde se establecen y define

responsabilidades para la identificación evaluación y monitoreo permanente de los factores de
riesgo psicosocial. Para participar en este estudio es importante que tenga presente los siguientes
aspectos:

1. Los cuestionarios que se van a aplicar hacen parte de un programa de riesgo psicosocial de
la empresa.
2. Dicha evaluación consiste en dar respuesta a unos ítems asociados con condiciones intra,
extra e individuales.
3. El resultado de este diagnóstico tendrá un trato de custodia y confidencialidad siendo
sometidos a reserva según ley 1090 de 2006, solo será conocida por las personas avaladas
quienes deben hacer un adecuado uso para las acciones de mejora o mantenimiento de las
ya existentes en el marco del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.

De acuerdo con lo anterior, yo _____________________________________________ identificado

con la cedula de ciudadanía No__________________ de _____________________ como aparece
al pie de m firma, certifico que deseo participar libre y voluntariamente en el proceso de evaluación
dando constancia que he comprendido las instrucciones y el objetivo de esta evaluación.
Quiero participar SI___ NO____

En constancia se firma el día ____ del mes _________ año _______ en la ciudad de
_____________

_______________________
_______________________
FIRMA Y CEDULA EVALUADO NATALIA ROMO
Psicóloga Especialista
Lic en sst 12984 de 2017