FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

SOLICITUD
I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : Hora : Código RENIPRESS (Teleconsultante Nombre IPRESS (Teleconsultante)

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica:

Fecha de Nacimiento : Edad: F M DNI(*): Seguro de Paciente:

UPS de origen: Consulta Externa Hospitalización Emergencia

Opinión médica Opinión médica especializada

Especificar especialidad:
Motivo de Solicitud teleconsulta:
Referencia: Especificar: Otros:

Relato médico:

Exámen físico: P/A: / FC: x' FR: x' Tº: x' Peso: Kg. Tall
Antecedentes

Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

3. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPRESS (Teleconsultor):

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
 Hospital
Cayetano Heredia

ANEXO N° 1 - INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos de
Paciente:
Fecha de Nacimiento:

Edad:
Peso:
Talla:
DNI N°:
Dirección:
Cama N°:
Historia Clínica N°:

PROCEDENCIA DEL PACIENTE

Distrito:
Provincia:
Departamento:

AFILIACIÓN A SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

AFILIACIÓN N°:
Tipo de Seguro:
Vigencia del Seguro:
Tipo de Asegurado:

PROFESIONAL DE SALUD RESPONSABLE

Nombres y Apellidos:
Especialidad:
C.M.P. N°:
R.N.E. N°:

PROCEDENCIA DE TELECONSULTA
Servicio o Unidad:
Establecimiento de Salud:
DIRESA/GERESA/DISA:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
www.hospitalcayetano.gob.pe
Av. Honorio Delgado N° 262 Urb. Ingeniería
San Martín de Porres Lima 31, Perú
Telf.: (511) 482-0402 Anexo: 366 (Fax) 482-1410
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