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ENDODONCIA
colegas para
Excelencia
Otoño 2013

Diagnóstico endodóntico

Publicado para la comunidad de profesionales dentales por la

Asociación Americana de Endodoncistas
www.aae.org/colegas

Arte de portada: Rusty Jones, MediVisuals, Inc.

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ENDODONCIA: Colegas por la Excelencia

Históricamente, ha habido una variedad de sistemas de clasificación de diagnóstico defendidos para determinar la enfermedad endodóntica (1).
H Desafortunadamente, la mayoría de ellos se han basado en hallazgos histopatológicos en lugar de hallazgos clínicos, lo que a
menudo genera confusión, terminología engañosa y diagnósticos incorrectos (2). Un propósito clave para establecer un diagnóstico
pulpar y periapical adecuado es determinar qué tratamiento clínico se necesita (3, 4). Por ejemplo, si se realiza una evaluación incorrecta,
puede resultar en una gestión inadecuada. Esto podría incluir realizar un tratamiento de endodoncia cuando no sea necesario o no
proporcionar ningún tratamiento o alguna otra terapia cuando el tratamiento de conducto esté realmente indicado. Otro propósito
importante de establecer un sistema de clasificación universal es permitir la comunicación entre educadores, médicos, estudiantes e
investigadores. Un sistema simple y práctico que utilice términos relacionados con los hallazgos clínicos es esencial y ayudará a los
médicos a comprender la naturaleza progresiva de la enfermedad pulpar y periapical, orientándolos hacia el enfoque de tratamiento más
apropiado para cada condición.
En 2008, la Asociación Estadounidense de Endodoncia realizó una conferencia de consenso para estandarizar los términos de
diagnóstico utilizados en endodoncia (1). Los objetivos fueron proponer recomendaciones universales en cuanto a diagnósticos
endodónticos; desarrollar una definición estandarizada de términos clave de diagnóstico que será generalmente aceptado por
endodoncistas, educadores, expertos en construcción de pruebas, terceros, generalistas y otros especialistas, y estudiantes; resolver
inquietudes sobre las pruebas y la interpretación de los resultados; y determinar los criterios radiográficos, los resultados de las pruebas
objetivas y los criterios clínicos necesarios para validar los términos de diagnóstico establecidos en la conferencia. Tanto la AAE como
la Junta Estadounidense de Endodoncia han aceptado estos términos y recomiendan su uso en todas las disciplinas dentales y
profesiones de atención médica (5, 6, 7). Cada uno de los siguientes términos de diagnóstico se definirá con las características clínicas
y radiográficas respectivas típicas junto con ejemplos de casos representativos cuando corresponda. Sin embargo, los médicos deben
reconocer que las enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales son dinámicas y progresivas y, como tales, los signos y síntomas variarán se
Junto con esto, están las limitaciones asociadas con las modalidades actuales de pruebas pulpares, así como con las técnicas de
examen clínico y radiográfico. Para realizar un tratamiento adecuado, un diagnóstico endodóntico completo debe incluir un diagnóstico
pulpar y periapical para cada diente evaluado.

Procedimientos de examen y diagnóstico

El diagnóstico endodóntico es similar a un rompecabezas: el diagnóstico no se puede hacer a partir de una sola pieza de información
aislada (4). El médico debe recopilar sistemáticamente toda la información necesaria para hacer un diagnóstico "probable". Al realizar la
historia médica y odontológica, el clínico ya debe estar formulando en su mente un diagnóstico preliminar pero lógico, especialmente si
existe un motivo de consulta principal. Los exámenes clínicos y radiográficos en combinación con una evaluación periodontal completa
y pruebas clínicas (pruebas pulpares y periapicales) se utilizan para confirmar el diagnóstico preliminar (4). En algunos casos, los
exámenes clínicos y radiográficos no son concluyentes o dan resultados contradictorios y, como resultado, no se pueden hacer
diagnósticos pulpares y periapicales definitivos. También es importante reconocer que el tratamiento no debe realizarse sin un
diagnóstico y, en estas situaciones, es posible que el paciente deba esperar y ser reevaluado en una fecha posterior o ser derivado a un
endodoncista.

Terminología de diagnóstico
Procedimientos de exploración necesarios para realizar un diagnóstico endodóntico (8)
Aprobado por los americanos
Asociación de Endodoncistas y la Historial médico/dental Tratamiento pasado/reciente, drogas

Junta Americana de Endodoncia (5-7) Cuánto tiempo, síntomas, duración del dolor, ubicación, inicio, estímulos, alivio, referido,
Queja principal (si la hay)
medicamentos

Diagnósticos pulpares (9-14)
La pulpa normal es una categoría de diagnóstico
clínico en la que la pulpa no presenta síntomas y
normalmente responde a las pruebas pulpares.
Aunque la pulpa puede no ser histológicamente
normal, una pulpa "clínicamente" normal da como
resultado una respuesta leve o transitoria a la
Simetría facial, tracto sinusal, tejido blando, estado periodontal (sondeo, movilidad), caries,
examen clinico
restauraciones (¿defectuosas, recién colocadas?)
Pruebas clínicas:
pruebas pulpares Frío, prueba de pulpa eléctrica, calor
pruebas periapicales Percusión, palpación, Tooth Slooth (morder)
Análisis radiográfico Periapicales nuevos (al menos 2), aleta de mordida, tomografía computarizada de haz cónico
Exámenes adicionales Transiluminación, anestesia selectiva, cavidad de prueba

prueba de frío térmico, que no dura más de uno o

dos segundos después de que se retira el estímulo.
No se puede llegar a un diagnóstico probable sin comparar el diente en cuestión con los dientes adyacentes y contralaterales. Es mejor
probar primero los dientes adyacentes y los dientes contralaterales para que el paciente se familiarice con la experiencia de una respuesta normal a

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La pulpitis reversible se basa en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamación debería resolverse y la pulpa volver a
la normalidad luego de un manejo adecuado de la etiología. Se experimenta malestar cuando se aplica un estímulo como frío o dulce y
desaparece en un par de segundos después de la eliminación del estímulo. Las etiologías típicas pueden incluir dentina expuesta
(sensibilidad dentinaria), caries o restauraciones profundas. No hay cambios radiográficos significativos en la región periapical del diente
sospechoso y el dolor experimentado no es espontáneo. Después del tratamiento de la etiología (p. ej., eliminación de caries más
restauración; cubrir la dentina expuesta), el diente requiere una evaluación adicional para determinar si la "pulpitis reversible" ha vuelto a
su estado normal. Aunque la sensibilidad dentinaria per se no es un proceso inflamatorio, todos los síntomas de esta entidad se asemejan
a los de una pulpitis reversible.
La pulpitis irreversible sintomática se basa en hallazgos subjetivos y objetivos de que la pulpa vital inflamada es incapaz de cicatrizar y
que está indicado el tratamiento del conducto radicular. Las características pueden incluir dolor agudo con el estímulo térmico, dolor
persistente (a menudo 30 segundos o más después de la eliminación del estímulo), espontaneidad (dolor no provocado) y dolor referido.
A veces, el dolor puede acentuarse por los cambios de postura, como acostarse o agacharse, y los analgésicos de venta libre suelen ser
ineficaces. Las etiologías comunes pueden incluir caries profundas, restauraciones extensas o fracturas que exponen los tejidos pulpares.
Los dientes con pulpitis irreversible sintomática pueden ser difíciles de diagnosticar porque la inflamación aún no ha llegado a los tejidos
periapicales, por lo que no produce dolor ni molestias a la percusión. En tales casos, la historia dental y las pruebas térmicas son las
principales herramientas para evaluar el estado pulpar.
La pulpitis irreversible asintomática es un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital
inflamada es incapaz de cicatrizar y que está indicado el tratamiento del conducto radicular. Estos casos no tienen síntomas clínicos y
generalmente responden normalmente a las pruebas térmicas, pero pueden haber tenido un traumatismo o una caries profunda que
probablemente resulte en exposición después de la extracción.
La necrosis pulpar es una categoría de diagnóstico clínico que indica la muerte de la pulpa dental, lo que requiere un tratamiento de conducto.
La pulpa no responde a las pruebas pulpares y es asintomática. La necrosis pulpar por sí sola no causa periodontitis apical (dolor a la
percusión o evidencia radiográfica de ruptura ósea) a menos que el canal esté infectado. Algunos dientes pueden no responder a las
pruebas pulpares debido a la calcificación, antecedentes recientes de traumatismos o simplemente porque el diente no responde. Como
se indicó anteriormente, esta es la razón por la cual todas las pruebas deben ser de naturaleza comparativa (por ejemplo , es posible que el
paciente no responda a las pruebas térmicas en ningún diente).
Previamente tratado es una categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado endodónticamente y los conductos
están obturados con diversos materiales de obturación distintos de los medicamentos intracanal. El diente normalmente no responde a
las pruebas pulpares térmicas o eléctricas.
La terapia iniciada previamente es una categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado previamente con una
terapia de endodoncia parcial, como pulpotomía o pulpectomía. Dependiendo del nivel de la terapia, el diente puede o no responder a las
modalidades de prueba pulpar.

Diagnósticos apicales (9-14)

Los tejidos apicales normales no son sensibles a las pruebas de percusión o palpación y, radiográficamente, la lámina dura que rodea
la raíz está intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme. Al igual que con las pruebas pulpares, las pruebas comparativas de
percusión y palpación siempre deben comenzar con dientes normales como referencia para el paciente.
La periodontitis apical sintomática representa una inflamación, generalmente del periodonto apical, que produce síntomas clínicos que
implican una respuesta dolorosa a la mordedura y/oa la percusión o palpación. Esto puede o no estar acompañado de cambios radiográficos
(es decir , dependiendo de la etapa de la enfermedad, puede haber un ancho normal del ligamento periodontal o puede haber una
radiotransparencia periapical). El dolor severo a la percusión y/o palpación es altamente indicativo de una pulpa degenerada y se necesita
un tratamiento de conducto.
La Periodontitis Apical Asintomática es la inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar. Eso
aparece como una radiolucidez apical y no presenta síntomas clínicos (sin dolor a la percusión ni a la palpación).
El absceso apical crónico es una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio gradual, poca o
ninguna molestia y una descarga intermitente de pus a través de un tracto sinusal asociado. Radiográficamente, hay signos típicos de
destrucción ósea, como una radiotransparencia. Para identificar la fuente de un tracto sinusal que drena, cuando está presente, se coloca
con cuidado un cono de gutapercha a través del estoma o la abertura hasta que se detiene y se toma una radiografía.
El absceso apical agudo es una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido, dolor
espontáneo, sensibilidad extrema del diente a la presión, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados. Puede que no haya
signos radiográficos de destrucción y el paciente a menudo experimenta malestar general, fiebre y linfadenopatía.

Continúa en la pág. 4
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La osteítis condensante es una lesión radiopaca difusa que representa una reacción ósea localizada a un agente inflamatorio de bajo grado.
estímulo generalmente visto en el ápice del diente.

Ejemplos de casos de diagnóstico

Fig. 1. El primer molar mandibular derecho ha estado hipersensible al frío y los dulces
durante los últimos meses, pero los síntomas han disminuido. Ahora no hay respuesta a las
pruebas térmicas y hay sensibilidad al morder y dolor a la percusión. Radiográficamente,
hay radiopacidades difusas alrededor de los ápices radiculares. Diagnóstico: necrosis
pulpar; Periodontitis apical sintomática con osteítis condensante. Se indica un tratamiento
de endodoncia no quirúrgico seguido de una reconstrucción y una corona. Con el tiempo, la
osteítis condensante debería retroceder parcial o totalmente (15).

Figura 1.

Fig. 2. Después de la colocación de una corona completa de oro en el segundo molar

superior derecho, el paciente se quejó de sensibilidad a los líquidos fríos y calientes; ahora
el malestar es espontáneo. Tras la aplicación de Endo-Ice® en este diente, el paciente
experimentó dolor y al retirar el estímulo, la molestia persistió durante 12 segundos. Las
respuestas tanto a la percusión como a la palpación fueron normales; radiográficamente,
no había evidencia de cambios óseos. Diagnóstico: pulpitis irreversible sintomática; tejidos
apicales normales. Está indicado el tratamiento de endodoncia no quirúrgico; el acceso
debe ser reparado con una restauración permanente. Tenga en cuenta que el segundo
premolar maxilar tiene una caries distal grave; luego de la evaluación, el diente fue
diagnosticado con pulpitis irreversible sintomática (hipersensible al frío, persistente ocho
segundos); Periodontitis apical sintomática (dolor a la percusión). Figura 2.

Fig. 3. Primer molar superior izquierdo con caries oclusal-mesial y el paciente se queja
de sensibilidad a los dulces ya los líquidos fríos. No hay molestias al morder ni a la
percusión. El diente es hipersensible a Endo-Ice® sin dolor persistente. Diagnóstico:
pulpitis reversible; tejidos apicales normales. El tratamiento sería la excavación de la
caries seguida de la colocación de una restauración permanente.
Si la pulpa está expuesta, el tratamiento sería un tratamiento de endodoncia no
quirúrgico seguido de una restauración permanente, como una corona.

Fig. 3.

Fig. 4. El incisivo lateral mandibular derecho tiene una radiotransparencia apical que se descubrió
durante un examen de rutina. Había antecedentes de traumatismo hace más de 10 años y el diente
estaba ligeramente decolorado. El diente no respondió al Endo-Ice® ni al EPT; los dientes adyacentes
respondieron normalmente a las pruebas pulpares. No había sensibilidad a la percusión ni a la
palpación en la región. Diagnóstico: necrosis pulpar; Periodontitis apical asintomática. El tratamiento
es un tratamiento de endodoncia no quirúrgico seguido de blanqueamiento y restauración permanente.

Figura 4.
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Fig. 5. El primer molar mandibular izquierdo muestra una radiotransparencia apical relativamente grande que abarca las

raíces mesial y distal junto con la afectación de la furcación.

Las profundidades de sondaje periodontal estaban todas dentro de los límites normales. El diente
no respondió a la prueba térmica (fría) y tanto la percusión como la palpación provocaron respuestas norma
Había un trayecto sinusal que drenaba en la mitad de la cara de la encía adherida que se trazó
con un cono de gutapercha. Había caries recurrente alrededor del margen distal de la corona.
Diagnóstico: necrosis pulpar; Absceso apical crónico. El tratamiento es la extracción de la
corona, el tratamiento de endodoncia no quirúrgico y la colocación de una nueva corona.

Figura 5.

Fig. 6. Primer molar superior izquierdo tratado endodónticamente hace más de 10 años.

El paciente se queja de dolor al morder durante los últimos tres meses. Parece haber
radiotransparencias apicales alrededor de las tres raíces. El diente estaba sensible tanto a la
percusión como al Tooth Sloth®. Diagnóstico: previamente tratado; Periodontitis apical
sintomática. El tratamiento es un retratamiento endodóntico no quirúrgico seguido de una
restauración permanente de la cavidad de acceso.

Figura 6.

Fig. 7. El incisivo lateral superior izquierdo muestra una radiotransparencia apical. No hay antecedentes de
dolor y el diente está asintomático. No hay respuesta a Endo-Ice® ni a la EPT, mientras que los dientes
adyacentes responden normalmente a ambas pruebas. No hay sensibilidad a la percusión ni a la palpación.
Diagnóstico: necrosis pulpar; Periodontitis apical asintomática. El tratamiento es un tratamiento de endodoncia
no quirúrgico y la colocación de una restauración permanente.

Figura 7.
Referencias

1. Glickman GN. Conferencia de consenso de la AAE sobre terminología diagnóstica: antecedentes y perspectivas. J Endod 2009;35:1619.

2. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. La dinámica de la inflamación de la pulpa: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los hallazgos histológicos reales en la pulpa. Cirugía Oral Oral
Med Oral Pathol 1963;16:846-71;969-77.

3. Berman LH, Hartwell GR. Diagnóstico. En: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Caminos de la pulpa, 11ª ed. St. Louis, MO: Mosby/Elsevier; 2011: 2-39.

4. Schweitzer JL. El rompecabezas del diagnóstico endodóntico. Gen Dent 2009; noviembre/dic. 560-7.

5. Terminología de diagnóstico recomendada por la conferencia de consenso de la AAE. J Endod 2009;35:1634.

6. Asociación Americana de Endodoncistas. Glosario de Términos de Endodoncia. 8ª ed. 2012.

7. Glickman GN, Bakland LK, Fouad AF, Hargreaves KM, Schwartz SA. Terminología diagnóstica: informe de una encuesta en línea. J Endod 2009;35:1625.

8. Abbott PV, Yu C. Una clasificación clínica del estado de la pulpa y el sistema de conductos radiculares. Aust Dent J 2007;52 (Endod Supl):S17-31.

9. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte 1: información general y pruebas térmicas. Int Endod J 2010;43:738-62.

10. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte II: Pruebas pulpares eléctricas y cavidades de prueba. Int Endod J 2010;43:945-58.

11. Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, Johnson BR, McClanahan SB. Identificar y determinar las métricas, jerarquía y valor predictivo de todos los parámetros y/o métodos
utilizados durante el diagnóstico endodóntico. J Endod 2009;35:1635.

12. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbot PV, Roda RS. Identificar y definir todos los términos diagnósticos para la salud pulpar y los estados patológicos. J Endod 2009;35:1645.

13. Gutmann JL, Baumgartner JC, Gluskin AH, Hartwell GR, Walton RE. Identificar y definir todos los términos de diagnóstico para los estados de salud y enfermedades periapicales/
perirradiculares. J Endod 2009;35:1658.

14. Rosenberg PA, Schindler WG, Krell KV, Hicks ML, Davis SB. Identificar las modalidades de tratamiento endodóntico. JEndod 2009;35:1675.

15. Green TL, Walton RE, Clark JM, Maixner D. Examen histológico de la osteítis condensante en muestras de cadáveres. J Endod 2013; 39:977-9.

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La AAE desea agradecer a los Dres. Gerald N. Glickman y Jordan L. Schweitzer por escribir este número del boletín, así como a los siguientes
revisores del artículo: Dres. Peter J. Babick, Gary R. Hartwell, Terryl A. Propper y Martin J. Rogers.

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