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777

IMÁGENES DE TÓRAX
Bronquiolitis: un abordaje práctico
para el radiólogo general1

Peter J. Winningham, MD
Los radiólogos, consciente o inconscientemente, se encuentran con bronquiolitis en las imágenes con
Santiago Martínez-Jiménez, MD Melissa
frecuencia. El propósito de este artículo es simplificar el concepto de bronquiolitis para facilitar la formulación
L. Rosado-de-Christenson, MD Sonia L.
Betancourt, MD de un diagnóstico diferencial sucinto y preciso y sugerir las posibles causas de los hallazgos en las imágenes.

Dr. Carlos S. Restrepo Se detallan los signos directos e indirectos de bronquiolitis que se observan en imágenes tomográficas

Dr. Andrés Eraso computarizadas. Se cubren las causas más comunes de bronquiolitis, incluidas varias entidades distintas que

deben considerarse en escenarios clínicos específicos. En orden de prevalencia, las dos principales causas de

Abreviatura:MIP = proyección de máxima bronquiolitis son la infección y la aspiración. Las entidades menos comunes incluyen bronquiolitis respiratoria
intensidad
y neumonitis por hipersensibilidad, que tienden a manifestarse con nódulos centrolobulillares en vidrio

Radiográficos 2017;37:777–794 esmerilado. Algunos tipos de bronquiolitis afectan a grupos étnicos específicos o se asocian a una historia

Publicado en línea10.1148/reg.2017160131 clínica característica. Por ejemplo, la panbronquiolitis difusa suele afectar a sujetos japoneses. Se debe

considerar la bronquiolitis constrictiva en receptores de trasplante de pulmón con rechazo en curso. Dada la
Códigos de contenido:
alta frecuencia de bronquiolitis, los radiólogos deben desarrollar un enfoque sistemático tanto para la
1De la División de Imágenes Torácicas,
bronquiolitis celular como para la constrictiva. El reconocimiento de características clínicas o de imagen
Departamento de Radiología, Universidad de
Missouri-Kansas City, St Luke's Hospital, 4401 específicas puede ser suficiente para proporcionar un diagnóstico diferencial relevante. los radiólogos deben
Wornall Rd, Kansas City, MO 64111 (PJW, SMJ,
desarrollar un enfoque sistemático tanto para la bronquiolitis celular como para la constrictiva. El
MLRdC); Departamento de Radiología de
Diagnóstico, División de Imágenes de Diagnóstico, reconocimiento de características clínicas o de imagen específicas puede ser suficiente para proporcionar un
Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad diagnóstico diferencial relevante. los radiólogos deben desarrollar un enfoque sistemático tanto para la
de Texas, Houston, Texas (SLB); Departamento de
bronquiolitis celular como para la constrictiva. El reconocimiento de características clínicas o de imagen
Radiología Cardiotorácica, Centro de Ciencias de la
Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, específicas puede ser suficiente para proporcionar un diagnóstico diferencial relevante.
San Antonio, Tex (CSR); y Med-Star St Mary's
Hospital, Washington, DC (AE). Presentado como
exhibición educativa en la Reunión Anual RSNA
©RSNA, 2017 •radiographics.rsna.org
2015. Recibido el 6 de mayo de 2016; revisión
solicitada el 8 de agosto y recibida el 12 de
septiembre; aceptado el 29 de septiembre. Para
esta actividad de SA-CME basada en una revista, el
autor MLRdC ha proporcionado divulgaciones (ver
el final del artículo); todos los demás autores, el Introducción
editor,Dirigir la correspondencia aPJW (correo La bronquiolitis se refiere genéricamente a la inflamación y/o fibrosis que involucra(
electrónico:winhamp@umkc.edu _).
a)vías respiratorias de menos de 2 mm de diámetro, que a menudo carecen de una
©RSNA, 2017 pared cartilaginosa, y/o(b)los conductos alveolares (1). Aunque el término
bronquiolitises comúnmente utilizado por radiólogos, patólogos y otros médicos, su
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DE SA-CME significado puede ser algo diferente para cada especialidad. Este hecho se refleja en
Después de completar este SA-CME basado en diario las clasificaciones variadas y a menudo contradictorias disponibles en la literatura
actividad, los participantes podrán: médica de cada especialidad. Por ejemplo, la neumonitis por hipersensibilidad, que
- Describir el aspecto imagenológico de la patológicamente es una bronquiolitis, no siempre es referida o entendida como
bronquiolitis.
bronquiolitis por los radiólogos y neumólogos. Aunque oficialmente abandonado
- Establecer un diagnóstico diferencial como término desde al menos 2002,bronquiolitis obliterante con neumonía
apropiado sobre la base de la historia clínica
organizada(también conocido como BOOP) es un término que todavía utilizan
de un paciente.
algunos médicos en la práctica clínica habitual, aunque esta entidad no es una
- Analice la bronquiolitis constrictiva y los
entornos en los que ocurre con más enfermedad de las vías respiratorias (2). Aunque los radiólogos torácicos entienden
frecuencia. el concepto de lo que representa la bronquiolitis y están familiarizados con sus

Consulte www.rsna.org/education/search/RG.
diversos tipos, no todos los radiólogos están igualmente familiarizados con el tema o
la variedad de entidades que se manifiestan con bronquiolitis.

Una versión anterior incorrecta de este

Hay otros desafíos relacionados con la bronquiolitis. Primero, la
artículo apareció en línea. Este artículo
bronquiolitis a menudo exhibe manifestaciones clínicas inespecíficas que van
fue corregido el 14 de junio de 2017.
desde un inicio insidioso de tos y dificultad para respirar hasta una enfermedad
aguda fulminante (3). Además, varios tipos de bronquiolitis a menudo
comparten la misma constelación de hallazgos de imagen, que incluyen
opacidades mal definidas en las radiografías y nódulos centrolobulillares con o
sin atrapamiento de aire en las imágenes de tomografía computarizada (TC).
778 Mayo-Junio 2017
PUNTOS DE ENSEÑANZA
- La bronquiolitis se refiere a la inflamación y/o fibrosis que involucra las
vías respiratorias, típicamente los bronquiolos (<2 mm de diámetro, que a
menudo carecen de una pared cartilaginosa) y/o los conductos alveolares.
En el examen patológico, la bronquiolitis generalmente se divide en dos
categorías amplias: bronquiolitis celular y bronquiolitis constrictiva
(fibrótica). La bronquiolitis celular se caracteriza por células inflamatorias
como característica predominante, mientras que la bronquiolitis
constrictiva se refiere al estrechamiento bronquiolar por fibrosis
adventicia y submucosa.
- La bronquiolitis no suele detectarse en la radiografía de tórax. Sin
embargo, la bronquiolitis puede manifestarse con hallazgos inespecíficos,
como nódulos agrupados pequeños o borrosos mal definidos o áreas de
atrapamiento de aire caracterizadas por hiperlucencia u oligemia. Las
imágenes de TC, por otro lado, casi siempre muestran hallazgos
anormales que incluyen micronódulos centrolobulillares (a menudo vistos
como opacidades de árbol en brote), engrosamiento de la pared
bronquial, dilatación bronquiolar (a menudo denominada
bronquiolectasia) y atenuación de mosaico (y/o atrapamiento de aire si se
utilizan imágenes espiratorias).
- La bronquiolitis infecciosa es, con mucho, el tipo más
común de bronquiolitis y se puede clasificar según su
curso clínico como aguda o crónica.
- La bronquiolitis por aspiración, a menudo denominada bronquiolitis por
aspiración difusa, es el segundo tipo más común de bronquiolitis, pero
solo se diagnostica esporádicamente o se diagnostica erróneamente
como bronquiolitis infecciosa u otro tipo de bronquiolitis celular.
-
Los hallazgos secundarios comunes asociados con la bronquiolitis por
aspiración incluyen cambios posteriores al tratamiento de cáncer de
cabeza y cuello, dilatación esofágica, divertículo de Zenker, hernia hiatal
grande y banda gástrica.
Finalmente, los pacientes con bronquiolitis
característicamente no están gravemente enfermos, y es
posible que no se busque ni justifique la confirmación
patológica con broncoscopia y biopsia pulmonar abierta
en cuña (4). Por lo tanto, no siempre se logra un
diagnóstico definitivo. Sin embargo, los radiólogos que
entienden la bronquiolitis y sus diversas causas y
manifestaciones están en una posición única para guiar el
diagnóstico, sugerir posibles causas y afectar el manejo.
El propósito de este artículo es proporcionar un
enfoque simplificado de varias bronquiolitis comunes
y poco comunes que se pueden aplicar en la práctica
diaria.
Definición,
Clasificación y Patología
La bronquiolitis se refiere a la inflamación y/o fibrosis que
involucra las vías respiratorias, típicamente los bronquiolos
(<2 mm de diámetro, que a menudo carecen de una pared
cartilaginosa) y/o los conductos alveolares. En el examen
patológico, la bronquiolitis generalmente se divide en dos
categorías amplias: bronquiolitis celular y bronquiolitis
constrictiva (fibrótica). La bronquiolitis celular se caracteriza
por células inflamatorias como característica predominante,
mientras que la bronquiolitis constrictiva se refiere al
estrechamiento bronquiolar por fibrosis adventicial y
submucosa (5) (Tabla 1).
radiographics.rsna.org
Se reconocen varios tipos de bronquiolitis celular:
bronquiolitis infecciosa, bronquiolitis respiratoria,
bronquiolitis por aspiración, bronquiolitis folicular,
neumonitis por hipersensibilidad y panbronquiolitis
difusa. Aunque la bronquiolitis constrictiva, también
conocida como bronquiolitis obliterante y bronquiolitis
obliterante, puede ocurrir de forma aislada, por lo
general es un patrón patológico que resulta de otras
condiciones (p. ej., un proceso autoinmune, una infección
o una manifestación de rechazo crónico en el contexto
de un trasplante) (6).
Consideraciones técnicas
El tamaño de los bronquiolos normales suele estar por
debajo de la resolución de la TC de sección delgada y,
como resultado, estas estructuras no suelen
representarse. Sin embargo, los bronquiolos anormales
pueden manifestarse con hallazgos de imagen directos
(p. ej., nódulos centrolobulillares o en brote de árbol) o
hallazgos de imagen indirectos (atenuación de mosaico y
atrapamiento de aire). Los hallazgos directos se
representan mejor en imágenes de CT de corte delgado
(es decir, <2 mm) del tórax. La TC de alta resolución se
refiere a la TC de tórax realizada con un protocolo
específico basado en imágenes de secciones delgadas.
Aunque la descripción original de la técnica de TC de alta
resolución establece un espesor de sección de 3 mm o
menos, el estándar actual es de 1,00 a 1,25 mm. La TC de
alta resolución generalmente se realiza sin la
administración de material de contraste intravenoso. En
general, Los pacientes se someten a una tomografía
computarizada torácica helicoidal (espiral) convencional
en posición supina con inspiración completa, seguida de
adquisiciones secuenciales (paso y disparo) en espiración
supina e inspiración prona. indican atrapamiento de aire,
un hallazgo común en el contexto de la bronquiolitis. Por
otro lado, las imágenes en decúbito prono se utilizan
para diferenciar la atelectasia dependiente de los
cambios tempranos de la enfermedad pulmonar
intersticial, la última de las cuales persiste en las
imágenes en decúbito prono. Todas las adquisiciones se
posprocesan de manera similar, es decir, con un
algoritmo de reconstrucción de alta frecuencia (p. ej.,
hueso), que mejora la representación de estructuras
anatómicas pequeñas. Con la llegada de la TC
multidetector, las diferencias técnicas entre la TC de
sección delgada y la Las TC se han vuelto anecdóticas.
A fines de la década de 1980 y principios de la de 1990, la
TC multidetector no estaba disponible comercialmente. En
consecuencia, la porción inspiratoria de la TC de alta
resolución se realizó con adquisición secuencial (es decir, una
sección delgada por rotación del pórtico). Hoy en día, para
fines prácticos, la TC inspiratoria suele ser una adquisición
helicoidal (multidetector) posprocesada posteriormente en
secciones delgadas. Muchas instituciones adquieren
imágenes de TC inspiratorias de forma secuencial, lo que
también es aceptable.
RG • Volumen 37 Número 3
Tabla 1: Clasificación de la Bronquiolitis
Amplios tipos patológicos Tipos clínicos y patológicos
bronquiolitis celular Bronquiolitis infecciosa
(agudo y crónico)
Bronquiolitis por aspiración
Bronquiolitis respiratoria
Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis folicular
Panbronquiolitis (desconocido)
bronquiolitis constrictiva bronquiolitis constrictiva
Sin embargo, aunque esta adquisición secuencial reduce
drásticamente la dosis de radiación, una desventaja es la
posibilidad de perder pequeños nódulos. La elección de
adquisiciones secuenciales en lugar de helicoidales para la TC
espiratoria y en decúbito prono permite reducir la dosis de
radiación. Las técnicas de posprocesamiento, como la obtención
de proyecciones de máxima intensidad (MIP), utilizan el conjunto
de datos de sección delgada original y son útiles para hacer que
los nódulos centrolobulillares y de árbol en brote sean más
visibles. Finalmente, las proyecciones de intensidad mínima, que
también utilizan el conjunto de datos de sección delgada original,
pueden ayudar a aumentar la visibilidad de la atenuación del
mosaico (5).
Hallazgos de imágenes
La bronquiolitis no suele detectarse en la radiografía de
tórax. Sin embargo, la bronquiolitis puede manifestarse con
hallazgos inespecíficos, como nódulos agrupados pequeños o
borrosos mal definidos (Fig. 1) o áreas de atrapamiento de
aire caracterizadas por hiperlucencia u oligemia. Las
imágenes de TC, por otro lado, casi siempre muestran
hallazgos anormales que incluyen micronódulos
centrolobulillares (a menudo vistos como opacidades en
forma de árbol), engrosamiento de la pared bronquial,
dilatación bronquiolar (a menudo denominada
bronquiolectasia) y atenuación del mosaico (y/o atrapamiento
de aire). si se utilizan imágenes espiratorias) (5,7) (Figs. 2–4).
En el glosario de términos de imágenes torácicas de la
Sociedad Fleischner,micronódulosse definen como
opacidades que miden menos de 3 mm de diámetro (8).
Las bronquiectasias suelen ser el resultado de infecciones e
inflamaciones recurrentes que causan una dilatación bronquial
irreversible e implican la cronicidad de la enfermedad (9). En
consecuencia, la bronquiectasia no siempre está presente en el
contexto de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas (p.
ej., bronquiolitis infecciosa aguda). Cuando las vías respiratorias
grandes están involucradas con bronquiectasias graves, puede
haber micronódulos centrolobulillares periféricos asociados (es
decir, bronquiolitis). En estos casos, se presume que la
bronquiolitis es secundaria a la afectación de las vías
respiratorias grandes. Por ejemplo,
Winningham et al 779
Causa
Bacterianas, micobacterianas, fúngicas y virales
aspiración crónica
fumar tabaco
Alérgico
Estados de autoinmunidad e inmunosupresión
Desconocido
idiopático
Postrasplante (p. ej., médula ósea y pulmón)
Autoinmunidad
el hallazgo de imagen predominante en
pacientes con fibrosis quística es típicamente
bronquiectasia severa con engrosamiento de la
pared bronquial asociado y taponamiento de
moco. Estos pacientes pueden presentar
bronquiolitis celular en el contexto de una
infección pulmonar superpuesta. se puede
sugerir que el proceso de las vías respiratorias
pequeñas o la bronquiolitis es la causa de la
bronquiolectasia.
La atenuación en mosaico y el atrapamiento de aire a
menudo ocurren en el contexto de las bronquiectasias, pero
afectan tanto las áreas involucradas con bronquiectasias
como aquellas áreas en las que no hay bronquiectasias. Esta
observación apoya la hipótesis de que la enfermedad
bronquiolar puede preceder y/o conducir al desarrollo de
bronquiectasias. bronquiectasias (10). De hecho, se cree que
un componente de la bronquiolitis constrictiva está presente
en pacientes con bronquiectasias, incluidos aquellos con
fibrosis quística (11). Para complicar aún más las cosas, se ha
descrito dilatación bronquial en el contexto de
tromboembolismo pulmonar crónico y en ausencia de
enfermedad de las vías respiratorias (12).
El glosario de la Sociedad Fleischner defineAtrapando aire
como áreas de atenuación en mosaico durante la inspiración
que persisten en la espiración. De manera característica, las
áreas de pulmón normal aumentan su atenuación durante la
espiración, mientras que las áreas de atrapamiento de aire
mantienen una atenuación baja. Sin embargo, este hallazgo
se observa en la atenuación del mosaico de origen vascular.
Algunos autores han postulado que la identificación de
diferencias en el calibre de los vasos en áreas de mayor y
menor atenuación puede ayudar a diferenciar la atenuación
de la vía aérea de la del mosaico vascular en la inspiración.
Sin embargo, tales diferencias pueden ser difíciles de
percibir. Finalmente, es importante reconocer que en sujetos
sanos pueden verse pequeñas áreas de atenuación de
mosaico y atrapamiento de aire. Se ha descrito una
atenuación leve del mosaico en hasta el 20% de los sujetos
sanos. Leve (tres lóbulos adyacentes)
780 mayo-junio 2017 radiographics.rsna.org

Figura 1.Bronquiolitis infecciosa en un hombre de 36 años que presenta fiebre, dolor torácico y tos.(a)La radiografía de tórax
posteroanterior muestra opacidades micronodulares heterogéneas (flecha) en la zona pulmonar media izquierda.
(b)La imagen axial de TC muestra opacidades en forma de árbol ramificado agrupadas (flechas) en los lóbulos superior e inferior izquierdos.

Figura 2. (a)Dibujo de focos dispersos de micronódulos centrolobulillares agrupados y opacidades de árbol en brote (flechas).(b)Imagen
MIP coronal de un hombre de 47 años con bronquiolitis infecciosa aguda que muestra opacidades de árbol en brote y nódulos
centrolobulillares en el lóbulo superior derecho.

y el atrapamiento de aire espiratorio moderado (desde tres
lóbulos hasta un segmento pulmonar) se puede encontrar
en sujetos sanos. La atenuación en mosaico o el
atrapamiento de aire que afecta a más de un segmento
pulmonar probablemente sea anormal (13).
Acercarse a
Imágenes de bronquiolitis
Asegúrese de que Micro-
los nódulos son centrolobulillares
El generador de imágenes debe asegurarse de que los
micronódulos sean centrolobulillares y no perilinfáticos o
aleatorios. La distinción entre micronódulos
centrolobulillares, perilinfáticos y aleatorios (miliares)
ules se basa en la distribución anatómica. Los
micronódulos centrolobulillares se caracterizan mejor
porque no se extienden ni afectan a la pleura (incluidas
las fisuras) (14), a diferencia de los micronódulos
perilinfáticos (observados en la sarcoidosis y otras
entidades), que tienden a afectar las superficies y fisuras
pleurales (Fig. 5). Esta distinción se debe al hecho de que
los bronquiolos están anatómicamente ubicados en el
centro del lobulillo pulmonar secundario relativamente
distantes del intersticio subpleural o interlobulillar
ubicado en la periferia del lobulillo pulmonar secundario.
La nodularidad a lo largo de las fisuras, que se muestra
bien en las imágenes reformateadas sagitales, es
característica de los micronódulos perilinfáticos. Los
micronódulos miliares son hematológicos.
RG • Volumen 37 Número 3 Winningham et al 781

Figuras 3, 4. (3a)El dibujo del engrosamiento de la pared bronquial y las bronquiectasias muestra paredes bronquiales lisas, delgadas y
normales (flecha recta), paredes bronquiales engrosadas (punta de flecha) y bronquiectasias con ausencia de estrechamiento bronquial
normal (flecha curva).(3b)Imagen axial de CT de una mujer de 68 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiolitis
infecciosa aguda que muestra opacidades en árbol en brote, bronquiectasias y engrosamiento marcado de la pared bronquial.(4a)El
dibujo muestra el atrapamiento de aire, que puede manifestarse como una atenuación en mosaico en las imágenes inspiratorias, pero
se representa de manera óptima en las imágenes espiratorias. La distribución puede ser lobular (flecha recta), subsegmentaria (punta
de flecha) o segmentaria (flecha curva). Las áreas grises oscuras representan atrapamiento de aire.(4b)Las imágenes axiales de TC
inspiratorias (izquierda) y espiratorias (derecha) de un hombre de 59 años con neumonitis por hipersensibilidad muestran áreas
lobulillares y subsegmentarias de atenuación en mosaico en la imagen espiratoria que se deben al atrapamiento de aire.

lesiones enormes que involucran los pulmones y exhiben una
distribución aleatoria. Por lo tanto, los micronódulos aleatorios
involucran todos los aspectos del intersticio y se distribuyen de
manera difusa y uniforme (15).
¿Los micronódulos centrolobulillares
siempre representan bronquiolitis?
Una vez que los micronódulos se consideran centrolobulillares,
es fundamental determinar que, de hecho, están relacionados
con la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas (es decir,
bronquiolitis) y no se deben a causas vasculares, porque ciertas
entidades vasculares pueden exhibir micronódulos
centrolobulillares que pueden ser difíciles de distinguir.
guish de pequeños micronódulos de las vías respiratorias; la
granulomatosis de celulosa y la embolia tumoral son
ejemplos de tales entidades vasculares (Figs. 6, 7). Ambas
entidades vasculares producen nódulos centrolobulillares y/o
micronódulos relacionados con un cuerpo extraño (es decir,
celulosa o talco) o émbolos tumorales (ya sea en forma de
llenado de las arterias pulmonares con tumor o debido a
hiperplasia fibrocelular de la íntima iniciada por
microémbolos tumorales). ) alojados en arteriolas
pulmonares de pequeño calibre ubicadas en el centro del
lóbulo pulmonar secundario, adyacentes a los bronquiolos
correspondientes (14,16–19). Aunque estos micronódulos
pueden ser
782 Mayo-Junio 2017 radiographics.rsna.org

Figura 5.El dibujo muestra las

diferencias entre los nódulos
centrolobulillares (punta de flecha);
nódulos perilinfáticos (flecha curva)
con afectación de regiones
subpleurales, fisura mayor derecha
e intersticio peribroncovascular; y
nódulos aleatorios (flecha recta).

Figuras 6, 7. (6)El dibujo muestra opacidades nodulares

centrolobulillares difusas y uniformemente distribuidas. Este
patrón de afectación debe suscitar una alta sospecha de causas
vasculares, más que de las vías respiratorias, y, en particular,
granulomatosis de celulosa (inyección de comprimidos
triturados destinados al consumo oral). Obsérvese la
preservación subpleural (entre flechas) característica de la
distribución centrolobulillar de la enfermedad.
(7)Granulomatosis por celulosa en un hombre de 37 años
con hipertensión pulmonar grave de inicio reciente.(a)La
imagen MIP CT coronal muestra nódulos en árbol en yema
extensos, difusos y distribuidos uniformemente
bilateralmente.(b)La imagen axial de TC muestra un tronco
pulmonar dilatado compatible con hipertensión pulmonar.

indistinguibles de los observados en la bronquiolitis,

tienden a distribuirse de manera difusa por los pulmones
porque son una manifestación de la diseminación
hematógena de la enfermedad. De hecho, la presencia de
micronódulos centrolobulillares distribuidos uniforme y
difusamente o de opacidades de árbol en brote debe
alertar al radiólogo sobre la posibilidad de una causa Debido a que los nódulos centrolobulillares no siempre
vascular, particularmente granulomatosis de celulosa, en reflejan bronquiolitis, el contexto clínico y la historia clínica
lugar de bronquiolitis. son críticos para formular un diagnóstico adecuado.
RG • Volumen 37 Número 3 Winningham et al 783

Figura 8.La atenuación del mosaico puede ser similar en la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y en la enfermedad vascular
obstructiva crónica en las imágenes. Quizás la forma más útil de diferenciarlos es identificando hallazgos secundarios clásicos.(a)Imagen
axial de CT de una mujer de 63 años con infección por micobacterias no tuberculosas que muestra atenuación en mosaico disperso con
bronquiectasias y engrosamiento de la pared bronquial asociados (flecha).(b)Imagen axial de TC de un hombre de 57 años con
enfermedad tromboembólica crónica que muestra atenuación en mosaico disperso con un tronco pulmonar dilatado (flecha), hallazgos
que indican hipertensión pulmonar.

diagnóstico diferencial. Por ejemplo, los pacientes con
granulomatosis de celulosa o talco pueden tener
antecedentes de abuso de analgésicos y/o drogas ilícitas y
pueden presentar un nuevo inicio de hipertensión pulmonar,
arritmia o muerte súbita. Un factor de riesgo común es la
presencia de un catéter permanente para el acceso vascular,
que puede permitir que los pacientes se inyecten
medicamentos triturados destinados únicamente para uso
oral. La embolia tumoral no suele ocurrir en las primeras
etapas de la diseminación de la neoplasia maligna y, por lo
tanto, los pacientes con esta afección pueden tener una
historia conocida de malignidad.
¿La atenuación del mosaico siempre
representa bronquiolitis?
La atenuación del mosaico puede ser un hallazgo confuso.
Según el glosario de la Sociedad Fleischner, atenuación de
mosaicose define como un "mosaico de regiones de diferente
atenuación que pueden representar(a)enfermedad
intersticial parcheada,(b)enfermedad obliterante de las vías
respiratorias pequeñas..., o(C)enfermedad vascular
oclusiva” (8). Al igual que los micronódulos centrolobulillares,
la presencia de atenuación en mosaico casi siempre es
indicativa de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas
(Fig. 8a). Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes
con atenuación en mosaico tienen enfermedad vascular
oclusiva crónica (p. ej., enfermedad tromboembólica crónica)
e hipertensión pulmonar primaria (13) (Fig. 8b).
Desafortunadamente, la diferenciación entre la atenuación
de las vías respiratorias y del mosaico vascular es difícil
(20,21) y es útil la identificación de hallazgos secundarios. Por
ejemplo, la atenuación del mosaico de las vías respiratorias a
menudo se asocia con bronquiectasias y engrosamiento de la
pared bronquial, mientras que el mosaico vascular
la atenuación es típica de la hipertensión pulmonar y, en
casos de enfermedad tromboembólica crónica, la presencia
de defectos de llenado de la arteria pulmonar excéntricos no
oclusivos, un tronco pulmonar dilatado por hipertensión
pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. Cabe señalar
que cualquier bronquiolitis crónica puede llegar a producir
hipertensión pulmonar. En estos casos, es extremadamente
difícil diferenciar la atenuación del mosaico relacionada con
la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas de la
relacionada con la enfermedad vascular.
Bronquiolitis infecciosa:
el tipo más común
La bronquiolitis infecciosa es, con mucho, el tipo más
común de bronquiolitis y se puede clasificar según su
curso clínico como aguda o crónica. La bronquiolitis
infecciosa aguda suele ser viral (p. ej., virus
respiratorio sincitial y virus parainfluenza) o
bacteriana (p. ej.,estafilococo aureusy micoplasma
pneumoniae). La bronquiolitis infecciosa crónica es
con frecuencia micobacteriana (incluyendo tanto la
tuberculosis como la infección micobacteriana no
tuberculosa) o bacteriana, comoPseudomonas
aeruginosainfección pulmonar (22).
La bronquiolitis infecciosa aguda tiene hallazgos inespecíficos
en la TC y, a menudo, se manifiesta con focos dispersos de
opacidades en forma de árbol en brote agrupadas y
engrosamiento de la pared bronquial, que puede afectar a uno o
varios lóbulos pulmonares (Fig. 9). Además de los nódulos
centrolobulillares y el engrosamiento de la pared bronquial, la
bronquiolitis infecciosa crónica puede demostrar otros hallazgos
de imagen que indican cronicidad, como las bronquiectasias.
Aunque la atenuación del mosaico puede ser
784 Mayo-Junio 2017
Figura 9.Adquirido en la comunidad graveM. pneumoniae
neumonía en un hombre de 48 años que presentaba disnea aguda y
fiebre.(a)La radiografía de tórax anteroposterior muestra
opacidades heterogéneas mal definidas en el lóbulo superior
izquierdo (flecha).(b)Imagen axial de TC colimada al pulmón
izquierdo que muestra opacidades agrupadas en vidrio deslustrado
y árbol en brote (flechas).(C)Imagen axial de TC colimada al pulmón
derecho a un nivel más inferior que muestra micronódulos
centrolobulillares (ovales).
se encuentra tanto en la bronquiolitis infecciosa aguda como
en la crónica, es más común en la bronquiolitis infecciosa
crónica. En los resultados de un estudio de 126 pacientes con
bronquiectasias y bronquiolitis con sospecha de infección
por micobacterias no tuberculosas, Koh et al (23)
encontraron que la infección se comprobó en un tercio; en
los hallazgos de este estudio, la presencia de bronquiectasias
y bronquiolitis que involucran más de cinco lóbulos cuando
se asocian con consolidación o cavitación lobulillar fue
altamente sugestiva de infección no tuberculosa. Cabe
señalar que la infección por micobacterias no tuberculosas
no se pudo documentar en los otros dos tercios de los
pacientes. La tuberculosis y la infección por micobacterias no
tuberculosas con los llamados hallazgos de imagen clásicos
son indistinguibles en la imagen; ambos se caracterizan por
enfermedad cavitaria del lóbulo superior, nódulos
centrolobulillares y opacidades de árbol en brote (Figs. 10,
11) (24). En tal escenario, la recomendación es el aislamiento
preventivo del paciente hasta que se descarte la tuberculosis,
para evitar la diseminación de la enfermedad.
radiographics.rsna.org
Bronquiolitis por aspiración: un tipo
frecuentemente pasado por alto
La bronquiolitis por aspiración, a menudo denominada
bronquiolitis por aspiración difusa, es el segundo tipo más
común de bronquiolitis, pero solo se diagnostica
esporádicamente o se diagnostica erróneamente como
bronquiolitis infecciosa u otro tipo de bronquiolitis celular
(22). Muchas condiciones clínicas aumentan el riesgo de
aspiración, incluido el estado mental alterado, condiciones
neurológicas (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión
cerebral, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrófica y distrofia miotónica) (25),
cáncer de cabeza y cuello, cáncer de cabeza y irradiación del
cuello, anomalías esofágicas (p. ej., acalasia, esofagitis,
esofagectomía, dismotilidad y hernia de hiato grande) y
anomalías gástricas (p. ej., gastroparesia y banda gástrica)
(26).
Debido a que las manifestaciones por imágenes de la
bronquiolitis por aspiración son inespecíficas, los radiólogos
deben esforzarse por identificar las condiciones asociadas para
vincular la bronquiolitis con la aspiración (Fig. 12). Esta
identificación es particularmente importante porque, si no se
RG • Volumen 37 Número 3 Winningham et al 785

Figuras 10, 11. (10)Patrón posprimario de tuberculosis en un

hombre de 38 años que presenta tos crónica, fatiga y febrícula.(
a)La radiografía de tórax anteroposterior muestra opacidades
heterogéneas mal definidas en los lóbulos superiores (el
derecho peor que el izquierdo), con pérdida de volumen
asociada.(b)La imagen axial de TC muestra extensas opacidades
bilaterales en forma de árbol en brote y una consolidación
similar a una masa cavitaria en el lóbulo superior derecho.(11)
Infección por micobacterias no tuberculosas en un hombre de
30 años que presenta tos crónica y producción de esputo.(a)La
radiografía de tórax posteroanterior muestra opacidades
heterogéneas y nodulares extensas en los lóbulos superiores,
con transparencias intrínsecas sugestivas de cavitación.(b)
Imagen coronal de TC que muestra enfermedad cavitaria
bilateral del lóbulo superior y nódulos centrolobulillares
extensos.(C)La imagen axial MIP CT muestra extensas
opacidades de árbol en brote en el lóbulo inferior derecho.

cambios posteriores al tratamiento de cáncer de cabeza y

tratado, este proceso crónico eventualmente progresa a
bronquiectasias y fibrosis, con el deterioro de la función
pulmonar resultante. Los hallazgos secundarios comunes
asociados con la bronquiolitis por aspiración incluyen
cuello, dilatación esofágica, divertículo de Zenker, hernia
hiatal grande y banda gástrica (Figs. 13, 14). Sin embargo, la
bronquiolitis por aspiración también puede ocurrir en
ausencia de anomalías anatómicas, como en el contexto del
reflujo gastroesofágico. Los pacientes con bronquiolitis
celular que no se resuelve después de
786 Mayo-Junio 2017 radiographics.rsna.org

Figura 12.El dibujo muestra nódulos

centrolobulillares agrupados y
opacidades en árbol en brote (flechas) y
una anomalía esofágica coexistente,
como un esófago patuloso (punta de
flecha), hallazgos que deberían generar
preocupación por una bronquiolitis por
aspiración.

Figura 13.Bronquiolitis por aspiración por esofagitis por reflujo grave en una mujer de 58 años que presenta tos crónica.(a)Las imágenes axiales de
tomografía computarizada de tórax a través del pulmón medio izquierdo (izquierda) y la base del pulmón izquierdo (derecha) muestran nódulos
centrolobulillares y opacidades de árbol en brote en los lóbulos superior e inferior izquierdos.(b)Imagen axial de TC de tórax que muestra un
esófago dilatado lleno de líquido (flecha).

se debe realizar un tratamiento apropiado para la
aspiración, en particular si existe una afectación
predominante en el lóbulo inferior (27).
Bronquiolitis que se manifiesta con
nódulos en vidrio esmerilado
La bronquiolitis celular por lo general muestra micronódulos
centrolobulillares bien definidos (p. ej., opacidades en brotes de
árbol que se observan en la bronquiolitis infecciosa y la
bronquiolitis por aspiración). Sin embargo, la presencia de
micronódulos centrolobulillares mal definidos y/o en vidrio
esmerilado ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial. Aunque
todos los tipos de bronquiolitis pueden exhibir nódulos
centrolobulillares en vidrio esmerilado, la bronquiolitis
respiratoria y la neumonitis por hipersensibilidad son las
entidades más comunes responsables de este patrón de imagen
(Figs. 15-17) (Tabla 2) (28).
Los nódulos centrolobulillares en vidrio esmerilado pueden
ser difíciles de identificar en las imágenes de TC, particularmente
en el contexto de la bronquiolitis respiratoria, una enfermedad de
las vías respiratorias pequeñas relacionada con el tabaquismo
que está presente patológicamente en prácticamente todos los
fumadores (28). Ocasionalmente, estos micronódulos pueden ser
más notorios en las imágenes reformateadas MIP,
particularmente en los lóbulos superiores. La neumonitis por
hipersensibilidad es un síndrome complejo que se entiende mejor
como una bronquiolitis alérgica provocada por una variedad de
alérgenos y haptenos. Existen controversias sustanciales con
respecto a la comprensión y clasificación actuales de la
neumonitis por hipersensibilidad (29).
Históricamente, la neumonitis por hipersensibilidad
se ha clasificado como aguda, subaguda o crónica (30).
Sin embargo, esta clasificación es anterior a la era de la
TC de sección delgada y no tiene en cuenta
RG • Volumen 37 Número 3 Winningham et al 787

Figura 14.Bronquiolitis por aspiración en una mujer de 43 años

con ardor de estómago y vómitos frecuentes que se había
sometido a una banda gástrica 6 años antes.(a)La imagen
fluoroscópica anteroposterior muestra los hallazgos de una
banda gástrica ajustable por laparoscopia con deslizamiento de
la banda gástrica (flechas).(b)Imagen axial de TC de tórax
(ventana mediastínica) que muestra un esófago dilatado lleno
de líquido (flecha).(C)Imagen axial de TC de tórax (ventana de
pulmón) que muestra nódulos centrolobulillares en parches en
el lóbulo inferior (el derecho es peor que el izquierdo).

corresponde a la entidad generalmente conocida como

neumonitis por hipersensibilidad crónica (29).

consideración la información adicional proporcionada por
dichas técnicas. Por lo tanto, se ha propuesto una nueva
clasificación que se ajusta mejor a las manifestaciones
clínicas y de imagen que clasifica la enfermedad en dos
grupos separados (es decir, neumonitis por hipersensibilidad
del grupo 1 y del grupo 2) (29). En esta clasificación, las
manifestaciones en la TC de lo que históricamente se ha
llamado neumonitis por hipersensibilidad subaguda y ahora
se conoce como neumonitis por hipersensibilidad del grupo 1
incluyen micronódulos centrolobulillares en vidrio esmerilado
extensos y difusos con atenuación en mosaico superpuesta, a
menudo con una distribución lobular y, si las imágenes
espiratorias están disponibles, atrapamiento de aire. El
término CT de alta resoluciónpatrón de queso de cabezase
refiere a la coexistencia de opacidades en vidrio esmerilado,
pulmón normal y atrapamiento de aire (Fig. 18). Aunque
existe un diagnóstico diferencial para este patrón de TC de
alta resolución, es común en la neumonitis por
hipersensibilidad del grupo 1 (31). La neumonitis por
hipersensibilidad del grupo 2 se caracteriza por la presencia
de fibrosis que se manifiesta con reticulación y panal de
abeja y correlativamente.
Bronquiolitis folicular
La bronquiolitis folicular es un trastorno
linfoproliferativo que consiste en una hiperplasia
linfoide del tejido linfoide asociado a los
bronquios que se limita a la pared de las vías
respiratorias y se caracteriza histológicamente
por agregados linfoides nodulares en las
paredes de los bronquiolos (32). La importancia
clínica de la bronquiolitis folicular es que el
tratamiento se dirige a la enfermedad
subyacente cuando se reconoce. Si no se
encuentra una causa identificable, a veces se usa
una combinación de terapia con
corticosteroides, terapia con broncodilatadores
y terapia con antibióticos macrólidos para tratar
a los pacientes con bronquiolitis folicular
primaria (idiopática) (33). La bronquiolitis
folicular se puede observar en el contexto de
enfermedades autoinmunes (p. ej., artritis
reumatoide y síndrome de Sjögren) e
inmunosupresión crónica (p. ej., SIDA y otros
estados de inmunodeficiencia adquirida o
congénita).
La TC demuestra nódulos centrolobulillares, que pueden
tener una atenuación sólida o en vidrio esmerilado (Fig.
788 Mayo-Junio 2017 radiographics.rsna.org

Figuras 15–17. (15)El dibujo muestra nódulos centrolobulillares

en vidrio esmerilado con bordes mal definidos, que a menudo
se denominan opacidades centrolobulillares en vidrio
esmerilado (flecha). Este patrón es común en la neumonitis por
hipersensibilidad y la bronquiolitis respiratoria.
(dieciséis)Bronquiolitis respiratoria en un varón fumador de 63 años.
Las imágenes axiales de TC (izquierda) y MIP (derecha) muestran
sutiles micronódulos centrolobulillares difusos en vidrio esmerilado y
opacidades de árbol en brote que podrían pasarse por alto fácilmente
en las imágenes de TC convencionales pero que se vuelven notorias
en las imágenes MIP (óvalo).(17)Neumonitis por hipersensibilidad en
una mujer de 61 años que presenta empeoramiento de la disnea.
Izquierda: imagen de tomografía computarizada de tórax colimada
axialmente que muestra nódulos en vidrio deslustrado
centrolobulillares difusos (ovales) y áreas lobulillares dispersas de
translucidez (flecha) que representan atenuación de mosaico
asociada. Derecha: la imagen de TC de tórax espiratoria colimada
axialmente muestra un claro atrapamiento de aire (flechas).

Tabla 2: Patrones de Nódulos en Bronquiolitis

Distribución periférica de micronódulos (< 3 mm) en

relación con el lóbulo pulmonar secundario Anomalía patológica
Centrolobulillar (sólido) Bronquiolitis infecciosa, bronquiolitis por aspiración, folicular
bronquiolitis, panbronquiolitis difusa, bronquiolitis respiratoria,
neumonitis por hipersensibilidad, hiperplasia difusa de células
neuroendocrinas idiopáticas, edema pulmonar, silicosis/
neumoconiosis de los trabajadores del carbón (?), histiocitosis
pulmonar de células de Langerhans
Centrolobulillar (vidrio esmerilado) Neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis respiratoria, seguimiento
bronquiolitis licular
Patrón de árbol en brote (ramificación centrolobulillar) Infección, aspiración
Perilinfático (a lo largo de las líneas septales interlobulillares y Sarcoidosis, carcinomatosis linfangítica, sarcoidosis/carbón
intersticio broncovascular) neumoconiosis del trabajador
Aleatorio Diseminación hematógena de infección o neoplasia

19). Alternativamente, estos nódulos pueden tener hallazgos de imagen para sugerir el diagnóstico, el
una distribución difusa y, con menos frecuencia, una radiólogo debe tener un alto índice de sospecha y
localización peribroncovascular (32,34). conocimiento de los escenarios clínicos clásicos en
RG • Volumen 37 Número 3 Winningham et al 789

Figura 18.Neumonitis por

hipersensibilidad en una mujer de 46 años
que presenta tos. La imagen de TC
espiratoria axial muestra la coexistencia de
áreas normales de pulmón con áreas de
atrapamiento de aire lobulillar y
opacidades en vidrio esmerilado, el
llamado patrón de cabeza de queso.

Figura 19.Bronquiolitis folicular en el contexto de artritis reumatoide en una mujer de 68 años que presenta disnea.(a)La
imagen axial de TC muestra nódulos centrolobulillares difusos y opacidades de árbol en brote (óvalos).(b)La imagen MIP
coronal resalta las opacidades multifocales centrolobulillares y de árbol en brote (flechas).

que desarrolla esta entidad, para incluir la Bronquiolitis Constrictiva

bronquiolitis folicular en el diagnóstico diferencial.
Panbronquiolitis difusa
La panbronquiolitis difusa es una forma rara de
bronquiolitis celular que se encuentra típicamente en
Asia, predominantemente entre los japoneses en la
segunda a la quinta década de la vida. Sin embargo, la
panbronquiolitis difusa se ha notificado cada vez más en
otras áreas geográficas del mundo (35,36). Se desconoce
la causa, pero se ha sugerido una predisposición
genética. Además, existe una clara asociación con la
sinusitis crónica (1,3).
Los hallazgos de la TC son inespecíficos e incluyen
nódulos centrolobulillares, opacidades en árbol en brote,
bronquiolectasias y atenuación en mosaico y/o
atrapamiento de aire que afecta característicamente a todos
los lóbulos pulmonares (Fig. 20) (37).
El términobronquiolitis constrictivapuede ser una fuente
de confusión para radiólogos, clínicos y patólogos.
Aunque los médicos utilizan la bronquiolitis constrictiva
como sinónimo de bronquiolitis obliterante y
bronquiolitis obliterante (38), bronquiolitis constrictivaes
el término histopatológico preferido (39). Sin embargo,
hay casos en los que el antiguo término aún se usa de
forma adecuada, por ejemplo, síndrome de bronquiolitis
obliterante fibrosa en el contexto de disfunción crónica
del injerto pulmonar (40,41) o trasplante de médula ósea.
Como se mencionó anteriormente, la bronquiolitis
constrictiva se refiere al estrechamiento bronquiolar causado por
la cicatrización de la submucosa y los cambios inflamatorios
crónicos. La bronquiolitis constrictiva puede ser una entidad
idiopática o un patrón de reacción pulmonar a una variedad de
agresiones. La bronquiolitis constrictiva es una
790 mayo-junio 2017 radiographics.rsna.org

Figura 20.Panbronquiolitis difusa en

una mujer japonesa de 63 años que
presenta tos crónica y producción de
esputo. Las imágenes de TC colimadas
axiales obtenidas a través del pulmón
superior derecho (izquierda) y del
pulmón inferior derecho (derecha)
muestran nódulos centrolobulillares
difusos extensos, opacidades en árbol
en brote (óvalos) y bronquiectasias
(flecha).

Figura 21.Bronquiolitis constrictiva en un hombre de 35 años que había sido sometido a un trasplante de médula ósea.
(a)Imagen axial de TC inspiratoria que muestra bronquiectasias cilíndricas leves.(b)La imagen de TC espiratoria axial muestra áreas dispersas de atrapamiento de
aire. El atrapamiento de aire generalmente se diagnostica en imágenes de espiración, pero puede ser lo suficientemente grave como para manifestarse como
atenuación de mosaico en imágenes de inspiración.

complicación común del trasplante de pulmón y médula ósea
como manifestación del rechazo crónico (6,41). En tales
entornos, la bronquiolitis constrictiva es parte de un
síndrome conocido como síndrome de bronquiolitis
obliterante (41). Este síndrome generalmente ocurre de 6 a
18 meses después del trasplante y generalmente se
manifiesta como una disminución irreversible en el volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV) ( 42). El diagnóstico
definitivo requiere confirmación
1
histopatológica. La biopsia
con aguja broncoscópica y transtorácica puede no
proporcionar suficiente tejido para demostrar las anomalías
arquitectónicas a menudo parcheadas características de la
bronquiolitis constrictiva. Por esta razón, normalmente se
requiere una biopsia de pulmón abierto para un diagnóstico
definitivo (43). Los factores de riesgo importantes incluyen
neumonía por citomegalovirus, gastroesofágico
reflujo y desajuste del antígeno leucocitario humano (44). Las
manifestaciones de imagen clásicas incluyen atenuación de
mosaico y atrapamiento de aire espiratorio; sin embargo,
también pueden presentarse bronquiectasias y
engrosamiento de la pared bronquial (Fig. 21) (41,44). Se ha
descrito un subtipo diferente del síndrome de bronquiolitis
obliterante, la disfunción neutrofílica reversible del aloinjerto,
para abordar el hallazgo de nódulos centrolobulillares
predominantes y opacidades de árbol en brote observadas
después del trasplante de pulmón. Este subtipo responde al
tratamiento con azitromicina (41).
Aparte del síndrome de bronquiolitis obliterante,
la artritis reumatoide y la bronquiolitis constrictiva
idiopática son los tipos de bronquiolitis constrictiva
más comunes. Las causas menos comunes incluyen
hipersensibilidad,
RG • Volumen 37 Número 3
Figura 22.Bronquiolitis constrictiva en una mujer de 53 años con artritis reumatoide.(a)La imagen de TC inspiratoria axial muestra
hallazgos normales.(b)La imagen de TC espiratoria axial muestra áreas dispersas de atrapamiento de aire.
monitis, hiperplasia difusa de células
neuroendocrinas idiopáticas, síndrome de Sjögren,
pénfigo paraneoplásico, enfermedad inflamatoria
intestinal y síndrome de Swyer-James-MacLeod (45).
La bronquiolitis constrictiva puede ser una complicación
rara de una enfermedad autoinmune, específicamente de la
artritis reumatoide, aunque también se han implicado otras
enfermedades autoinmunes (p. ej., polimiositis y
dermatomiositis, esclerodermia, lupus eritematoso
sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria
intestinal y proceso autoinmune paraneoplásico) (Fig. 22)
(39). Además, puede existir un componente de bronquiolitis
constrictiva en estadios avanzados de bronquiolitis celular.
El síndrome de Swyer-James-MacLeod representa una
bronquiolitis constrictiva posinfecciosa que afecta los
pulmones de manera no uniforme (45). Aunque este
síndrome afecta comúnmente a los niños después de una
infección viral, las manifestaciones radiográficas a
menudo se observan en la edad adulta. Las causas
infecciosas comunes incluyen sarampión, tos ferina,
tuberculosis,M. pneumoniae, influenza A y adenovirus
(tipos 3, 7 y 21) (39). Hace décadas, esta entidad también
se conocía como síndrome de pulmón hiperlúcido
unilateral, dadas las anomalías unilaterales observadas
en la radiografía de tórax. Con el advenimiento de la TC,
ahora se sabe que el proceso afecta comúnmente a
ambos pulmones.
Los hallazgos de la radiografía de tórax son normales
hasta en un tercio de los pacientes afectados y muestran
hiperinsuflación en la mitad (45). La atenuación en mosaico y
el atrapamiento de aire espiratorio son los principales
hallazgos en las imágenes de TC y se encuentran en la
mayoría de los pacientes. Las áreas hiperlúcidas suelen
presentar márgenes mal definidos y formas irregulares y, en
ocasiones, son periféricas, en forma de cuña y bien
delimitadas. Hallazgo menos común-
Winningham et al 791
Los síntomas incluyen bronquiectasias, opacidades difusas
en vidrio esmerilado, nódulos centrolobulillares e
hiperlucidez unilateral (Fig. 23) (47).
Aunque históricamente se pensaba que era
poco común, la hiperplasia difusa idiopática de
células neuroendocrinas pulmonares se ha
descrito cada vez más en la última década. Una
combinación de hallazgos clínicos y de imagen
es específica para esta entidad: mujeres en la
sexta y séptima década de la vida que presentan
tos no productiva y/o disnea (a menudo mal
diagnosticada como asma) y hallazgos en la TC
de atenuación de mosaico y/o atrapamiento de
aire en asociación con pequeños nódulos
pulmonares sólidos que a menudo tienen
menos de 5 mm de diámetro (Fig. 24). Se ha
descrito que los nódulos exhiben una
distribución centrolobulillar. Cuando los
pacientes afectados muestran nódulos más
grandes o en crecimiento, el radiólogo debe
plantear la posibilidad de un tumor carcinoide. o
tumor carcinoide (48).
Bronquiolitis organizativa
El términobronquiolitis obliterante con neumonía
organizada(también conocido como BOOP), que fue
acuñado en la década de 1980, se refiere a una condición
que patológicamente no es bronquiolitis celular ni
constrictiva. De hecho, la mayoría de las anomalías
histológicas se concentran en los conductos alveolares y los
espacios alveolares, con poca o ninguna afectación
bronquiolar. Dado que los términosbronquiolitis obliterante
con neumonía organizadaybronquiolitis obliterante(también
conocida como bronquiolitis constrictiva
792 Mayo-Junio 2017 radiographics.rsna.org

Figura 23.Bronquiolitis constrictiva posinfecciosa en un

hombre de 63 años con síndrome de Swyer-James-
MacLeod que tenía antecedentes de neumonía por
adenovirus grave en la primera infancia.(a)La radiografía
de tórax posteroanterior muestra hiperlucidez unilateral
del pulmón superior derecho.(antes de Cristo)Imágenes
axiales de TC obtenidas a través de la zona pulmonar
superior(b)y zona pulmonar inferior(C)muestran una
marcada atenuación de mosaico bilateralmente. El proceso
no es unilateral, como sugieren los hallazgos radiográficos.
Nótese el pequeño tamaño de los vasos pulmonares
dentro de las áreas de hipoatenuación, las áreas dispersas
de bronquiectasias (flecha enC), y engrosamiento de la
pared bronquial (punta de flecha enC).

Figura 24.Hiperplasia difusa de células

neuroendocrinas idiopáticas en una
mujer de 67 años que presenta tos
crónica y dificultad respiratoria
progresiva. La imagen MIP CT coronal
muestra extensas áreas
subsegmentarias y lobulillares de
atenuación en mosaico con pequeños
nódulos pulmonares dispersos (flechas)
de menos de 5 mm de diámetro.

y bronquiolitis obliterante) son similares, estos dos términos

son frecuentemente y erróneamente considerados el mismo
proceso. En consecuencia, en 2002, la AmericanThoracic
Society y la European Respiratory Society recomendaron
abandonar el términobronquiolitis obliterante idiopática con
neumonía organizaday reemplazándolo por el término
neumonía organizada criptogénica(2). Sin embargo, muchos
médicos y radiólogos aún usan el término antiguo. Cuando
el patrón histopatológico se identifica como una reacción
pulmonar asociada con una causa conocida (p. ej., infección, neumonitis por hipersensibilidad, radioterapia y
enfermedad autoinmune, lesión por inhalación, aspiración), en lugar de una afección idiopática, se
denomina simplemente neumonía organizada.
RG • Volumen 37 Número 3 Winningham et al 793

Figura 25.Neumonía organizada en una mujer de 28 años con tos crónica y dificultad para respirar con antecedentes de
granulomatosis con poliangeítis.(a)La radiografía de tórax posteroanterior muestra opacidades borrosas bilaterales (flechas).(
b)La imagen axial de TC muestra el signo del halo invertido (signo del atolón), que se caracteriza por consolidaciones en
forma de anillo que rodean las opacidades centrales en vidrio deslustrado (flechas), en los lóbulos medio derecho, superior
izquierdo e inferior bilateral.

Figura 26.El diagrama muestra

un enfoque sistemático para el
diagnóstico de la bronquiolitis.
BOOP=bronquiolitis obliterante
con neumonía organizada,
POLICÍA=Neumonía organizada
criptogénica.

Ya sea idiopática (es decir, neumonía en organización
criptogénica) o asociada con una causa conocida, la neumonía en
organización se refiere a la proliferación de tejido conjuntivo laxo
que ocluye principalmente los conductos alveolares y los espacios
alveolares y, en menor grado, los bronquiolos; de hecho, la
afectación bronquiolar se produce sólo en una parte de los casos
(51). Esta última observación explica por qué las anomalías
clásicas en las imágenes de la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas (es decir, atenuación en mosaico,
atrapamiento de aire y nódulos centrolobulillares) suelen estar
ausentes en la neumonía organizada.
El hallazgo de imagen más común de la neumonía organizada
son las opacidades del espacio aéreo multifocales bilaterales, a
menudo con una distribución periférica o peribronquial (Fig. 25).
Estas opacidades pueden ser migratorias en imágenes seriadas.
Hallazgos adicionales en
La TC incluye opacidades con un patrón perilobulillar [es
decir, opacidades en forma de arcada y poligonales que
delimitan el lobulillo pulmonar secundario (52,53)];
opacidades con el signo de halo invertido (o signo de atolón),
que se refieren a opacidades en vidrio esmerilado rodeadas
de consolidación; y nódulos peribroncovasculares de varios
tamaños (53).
Conclusión
Dada la alta tasa de aparición de bronquiolitis, los
radiólogos deben tener un enfoque sistemático para su
diagnóstico (Fig. 26). El reconocimiento de las
manifestaciones de imagen clásicas y algunos elementos
clave, que pueden ser clínicos y/o relacionados con la
imagen, puede ser suficiente para permitir un diagnóstico
diferencial razonable y enfocado.
794 Mayo-Junio 2017
Divulgaciones de conflictos de interés.—MLRdCActividades
relacionadas con el presente artículo:no reveló ninguna relación
relevante. Actividades no relacionadas con el presente artículo:regalías
de Amirsys/ Elsevier; regalías de Thieme Medical Publishers; regalías
del Registro Americano de Patología.Otras actividades:no reveló
ninguna relación relevante.
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TM .Consulte www.rsna.org/education/search/RG.
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FE DE ERRATAS
1607

Fe de erratas

Septiembre-Octubre 2017 • Volumen 37 • Número 5

Publicado originalmente en:

RadioGraphics 2017;37(3):777–794 • DOI: 10.1148/rg.2017160131
Bronquiolitis: un enfoque práctico para el radiólogo general
Peter J. Winningham, Santiago Martínez-Jiménez, Melissa L. Rosado-de-Christenson, Sonia L. Betancourt,
Carlos S. Restrepo, Andrés Eraso
Fe de erratas en:
RadioGraphics 2017;37(5):1607 • DOI: 10.1148/rg.2017174011
Página 793, figura 26:Las etiquetas“SÍ"y“NO"fueron invertidos. La Figura 26 se reproduce aquí con las etiquetas correctas.

Figura 26.El diagrama muestra un enfoque sistemático para el diagnóstico de la

bronquiolitis.BOOP=bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,POLICÍA=
Neumonía organizada criptogénica.