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Solicitud N°:
J
No posee sello Sello Extraviado Sello Dañado
Datos del Cliente
Apellidos y Nombres del Representante Legal: CARGO DEL REP. LEGAL C.I / PASAPORTE Telefono de Contacto Direccion de Facturacion
AV 1,EDF CENTRO PROFESIONAL LOS SAMANES,PISO 6,OF 6-A,URB LOS AV 1,EDF CENTRO PROFESIONAL LOS SAMANES,PISO 6,OF 6-
PLAZA RIVAS LUIS JAVIER REP LEGAL 5,534,807 0414/3012048 SAMANES,LAS MINAS DE BARUTA,MIRANDA,1080 A,URB LOS SAMANES,LAS MINAS DE BARUTA,MIRANDA,1080
Forma de Pago: Numero TDC o Cuenta Corriente BANCO NOMBRE TITULAR DE LA TDC (SOLO SI ES DIFERENTE AL REP. LEGAL) C.I. O RIF TITULAR TDC Direccion de Instalacion (Aplica para las solicitudes con TV Digital)
Pago por Taquilla TDC Cuenta Bancaria
X
Tipo de TDC CODIGO DE SEGURIDAD TDC REGION NOMBRE CANAL CODIGO CANAL RIF CANAL NOMBRE EJECUTIVO CODIGO EJECUTIVO
MasterCard Visa Amex Diners Club
Gran Caracas CUCHIFLIX DIGITAL, C.A. PY000371 J402905432 DAMELY PRATO 11506429
ntr
PRODUCTO SOLICITADO MARCA Y MODELO IMEI ICCID NUMERO MERCADO DECO PRINCIPALDECO ADICIONAL TIPO PLAN DE FACTURACION PROMOCION SVA 1 SVA 2 TOTAL
Sello: Firmas:
Movil
Mercado Plan Sva1
CARACAS Negocios Full 1.3 HP 200 CORPO
MARACAIBO Negocios Full 2.3 HP JUNIOR CORPO
Negocios Full 3.3 HP A MIL CORPO
Negocios Full 4.3 HP 2000 CORPO
Negocio Platinium HP CORPORATIVO
Comercial 700 (Fijo) HP CON OTROS 150
Plan Datos 4,1 Gb HP CON OTROS 300
Plan Full HD Negocios HP CON OTROS 500
SMS 400
SMS 800
SMS 1200
Pegadito Móviles 100
Pegadito Móviles 200
Pegadito Móviles 400
Navega 250
Navega 150
Navega 50
Total Lineas
Total Monto
Movil
Sva2 Sva3 Ctrl de Gastos Cantidad Total
50 10
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
Ciudad CIUDAD + COD Estado Código Sigla ESPACIO
ELEGIR DE
LISTA
N/A
ALTAGRACIA
ALTAGRACIA DE ORITUCO-238 GUARICO 238 ALC -
DE ORITUCO
CAICARA DE
CAICARA DE MATURIN-292 MONAGAS 292 CAI -
MATURIN
CAICARA DEL
CAICARA DEL ORINOCO-284 BOLIVAR 284 CDO -
ORINOCO
EL TIGRITO
EL TIGRITO (SAN JOSE DE GUANIPA)-
(SAN JOSE ANZOATEGUI 283 ETI -
283
DE GUANIPA)
EL VALLE
DEL
EL VALLE DEL ESPITIRU SANTO 095-295 NUEVA ESPARTA 295 EVA -
ESPITIRU
SANTO 095
EL VENADO EL VENADO-248 AMAZONAS 248 EVN -
EL VENADO EL VENADO-267 ZULIA 267 VEZ -
EL VIGIA EL VIGIA-275 MERIDA 275 EVI -
LA
LA CONCEPCION-262 ZULIA 262 LCZ -
CONCEPCION
LA
LA CONCEPCION-272 TRUJILLO 272 LCT -
CONCEPCION
LA CRUZ DE
LA CRUZ DE TARATARA-268 FALCON 268 CUT -
TARATARA
LA ENTRADA LA ENTRADA-241 CARABOBO 241 LAE -
LA
LA ESMERALDA-248 AMAZONAS 248 LED -
ESMERALDA
LAS
LAS HERNANDEZ-295 NUEVA ESPARTA 295 LHE -
HERNANDEZ
LAS
MERCEDES LAS MERCEDES DEL LLANO-235 GUARICO 235 LMC -
DEL LLANO
LAS PIEDRAS LAS PIEDRAS-263 ZULIA 263 LPX -
DELTA
LAS PIEDRAS LAS PIEDRAS-287 287 LHI -
AMACURO
LAS PIEDRAS LAS PIEDRAS-295 NUEVA ESPARTA 295 LDR -
LAS
LAS TRINCHERAS-241 CARABOBO 241 LTR -
TRINCHERAS
OCUMARE DE
OCUMARE DE LA COSTA-243 ARAGUA 243 OCC -
LA COSTA
OCUMARE
OCUMARE DEL TUY-239 MIRANDA 239 ODT -
DEL TUY
ONOTO ONOTO-281 ANZOATEGUI 281 ONT -
ORTIZ ORTIZ-246 GUARICO 246 OTZ -
OSPINO OSPINO-256 PORTUGUESA 256 OSP -
PALITAL PALITAL-281 ANZOATEGUI 281 PAT -
PUERTOS DE
PUERTOS DE ALTAGRACIA-266 ZULIA 266 ALT -
ALTAGRACIA
PUNTA
PUNTA CARDON-269 FALCON 269 PCA -
CARDON
PUNTA DE
PUNTA DE MATA-292 MONAGAS 292 PDM -
MATA
PUNTA DE
PUNTA DE PIEDRAS-295 NUEVA ESPARTA 295 PTP -
PIEDRAS
PUNTA
PUNTA GORDA-264 ZULIA 264 PGO -
GORDA
PUNTO FIJO PUNTO FIJO-269 FALCON 269 PFI -
PUTUCUAL PUTUCUAL-281 ANZOATEGUI 281 PCU -
QUENIQUEA QUENIQUEA-277 TACHIRA 277 QUE -
QUIAMARE QUIAMARE-281 ANZOATEGUI 281 QMR -
QUIBOR QUIBOR-253 LARA 253 QUI -
QUIRIQUIRE QUIRIQUIRE-291 MONAGAS 291 QRI -
RAJU´A RAJU´A-248 AMAZONAS 248 RJN -
RIO CARIBE RIO CARIBE-294 SUCRE 294 RCA -
RIO CHICO RIO CHICO-234 MIRANDA 234 RCH -
RIO CLARO RIO CLARO-251 LARA 251 RCL -
RUBIO RUBIO-276 TACHIRA 276 RUB -
SABANA
DE SABANA DE MENDOZA-271 TRUJILLO 271 SDM -
MENDOZ
A
SABANA DE
SABANA DE PARRA-253 YARACUY 253 SDP -
PARRA
SABANA DE
SABANA DE UCHIRE-281 ANZOATEGUI 281 SDU -
UCHIRE
SABANETA
SABANETA DE PALMA-266 ZULIA 266 SDL -
DE PALMA
SABANETA SABANETA-273 BARINAS 273 SAB -
DELTA
SACUPANA SACUPANA-287 287 SUW -
AMACURO
SALAMANCA SALAMANCA-295 NUEVA ESPARTA 295 SKE -
SAN
ANTONIO DE SAN ANTONIO DE LOS ALTOS-212 MIRANDA 212 SAA -
LOS ALTOS
SAN
ANTONIO SAN ANTONIO DEL GOLFO-293 SUCRE 293 SAG -
DEL GOLFO
SAN
ANTONIO SAN ANTONIO DEL TACHIRA-276 TACHIRA 276 SAT -
DEL TACHIRA
SAN
ANTONIO SAN ANTONIO MATURIN-292 MONAGAS 292 SAM -
MATURIN
SAN
SAN ANTONIO-248 AMAZONAS 248 SOZ -
ANTONIO
SAN
SAN ANTONIO-295 NUEVA ESPARTA 295 SAN -
ANTONIO
SAN CARLOS
SAN CARLOS RIO NEGRO-248 AMAZONAS 248 SRN -
RIO NEGRO
SAN
FERNANDO SAN FERNANDO DE ATABAPO-248 AMAZONAS 248 SFO -
DE ATABAPO
SAN
FERNANDO SAN FERNANDO DEL GUAPO-234 MIRANDA 234 SFG -
DEL GUAPO
SAN
FRANCISCO SAN FRANCISCO DE YARE-239 MIRANDA 239 SFY -
DE YARE
SAN
SAN FRANCISCO-281 ANZOATEGUI 281 SFN -
FRANCISCO
SAN
SAN FRANCISCO-295 NUEVA ESPARTA 295 SFX -
FRANCISCO
SAN
SAN JOAQUIN-245 CARABOBO 245 SJQ -
JOAQUIN
SAN
SAN JOAQUIN-282 ANZOATEGUI 282 SJN -
JOAQUIN
SAN JOSE DE
SAN JOSE DE AEROCUAR-294 SUCRE 294 SJA -
AEROCUAR
SAN JOSE DE
SAN JOSE DE GUARIBE-238 GUARICO 238 SJD -
GUARIBE
SAN JOSE DE
SAN JOSE DE LOS ALTOS-212 MIRANDA 212 SJS -
LOS ALTOS
SAN JOSE DE
SAN JOSE DE PERIJA-263 ZULIA 263 SNH -
PERIJA
SAN JOSE DE
SAN JOSE DE RIO CHICO-234 MIRANDA 234 SJR -
RIO CHICO
SAN JUAN DE
SAN JUAN DE LOS MORROS-246 GUARICO 246 SJM -
LOS MORROS
SAN JUAN DE
SAN JUAN DE MANAPIARE-248 AMAZONAS 248 SJH -
MANAPIARE
SAN JUAN DE
SAN JUAN DE PAYARA-247 APURE 247 SUY -
PAYARA
SAN SAN LAZARO-272 TRUJILLO 272 SLA -
LAZARO
SAN
SAN LORENZO-282 ANZOATEGUI 282 SLX -
LORENZO
SAN LUIS SAN LUIS-268 FALCON 268 SLU -
SAN PEDRO,
ISLA DE SAN PEDRO, ISLA DE COCHE-295 NUEVA ESPARTA 295 SPN -
COCHE
SAN RAFAEL
SAN RAFAEL DE ONOTO-255 PORTUGUESA 255 SRO -
DE ONOTO
SAN RAFAEL
SAN RAFAEL DEL MOJAN-262 ZULIA 262 SRJ -
DEL MOJAN
SAN
SAN RAIMUNDO-248 AMAZONAS 248 SRD -
RAIMUNDO
SAN ROQUE SAN ROQUE-282 ANZOATEGUI 282 SQU -
SAN
SAN SEBASTIAN-246 ARAGUA 246 SSE -
SEBASTIAN
SAN
SAN SEBASTIAN-295 NUEVA ESPARTA 295 SSN -
SEBASTIAN
SAN
SAN TIMOTEO-267 ZULIA 267 STZ -
TIMOTEO
SAN TOME SAN TOME-283 ANZOATEGUI 283 STO -
SANARE SANARE-253 LARA 253 SAR -
SANTA ANA SANTA ANA-269 FALCON 269 ANF -
SANTA
BARBARA DE SANTA BARBARA DE BARINAS-278 BARINAS 278 SBB -
BARINAS
SANTA
BARBARA SANTA BARBARA DEL ZULIA-275 ZULIA 275 SBZ -
DEL ZULIA
SANTA DELTA
SANTA CATALINA-287 287 STA -
CATALINA AMACURO
SANTA CRUZ
SANTA CRUZ DE ARAGUA-243 ARAGUA 243 SCA -
DE ARAGUA
SANTA CRUZ
SANTA CRUZ DE BUCARAL-268 FALCON 268 SUB -
DE BUCARAL
SANTA CRUZ
SANTA CRUZ DE MARA-262 ZULIA 262 SCZ -
DE MARA
SANTA CRUZ
SANTA CRUZ DE MORA-275 MERIDA 275 SCM -
DE MORA
SANTA CRUZ
SANTA CRUZ DEL ZULIA-275 ZULIA 275 SCF -
DEL ZULIA
SANTA ROSA
SANTA ROSA DE AMADONA-248 AMAZONAS 248 SDD -
DE AMADONA
SANTA
SANTA ROSALIA-256 PORTUGUESA 256 SSL -
ROSALIA
SANTA
SANTA TERESA-239 MIRANDA 239 STT -
TERESA
SANTIAG SANTIAGO-272 TRUJILLO 272 STG -
O
SANTO
SANTO DOMINGO-274 MERIDA 274 SDN -
DOMINGO
SARARE SARARE-251 LARA 251 SRE -
SEBORUCO SEBORUCO-277 TACHIRA 277 SEB -
SINAMAICA SINAMAICA-262 ZULIA 262 SIZ -
SIQUISIQUE SIQUISIQUE-253 LARA 253 SIQ -
SOCOPO SOCOPO-273 BARINAS 273 SCH -
SOLANO SOLANO-248 AMAZONAS 248 SOO -
SOLEDAD SOLEDAD-285 ANZOATEGUI 285 SOL -
SUI´A SUI´A-248 AMAZONAS 248 SUI -
TABAY TABAY-274 MERIDA 274 TAB -
TACARIGUA
DE LA TACARIGUA DE LA LAGUNA-234 MIRANDA 234 TAL -
LAGUNA
TACARIGUA
DE TACARIGUA DE MAMPORAL-234 MIRANDA 234 TAM -
MAMPORAL
TUREN VILLA
TUREN VILLA BRUZUAL-256 PORTUGUESA 256 TRN -
BRUZUAL