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DIARIO LA IOLOGÍA DE LA TARJETA DEL COLEGIO AMERICANO VOLUMEN 7 6, NO. 1 4, 2 0 2 0

ª2 0 2 0 POR LA FUNDACIÓN AMERICAN COLLEGE OF CARD IOLOGY

PUBLICADO POR ELSEVIER

EL PRESENTE Y EL FUTURO

JACREVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

Preeclampsia: fisiopatología y
presentaciones clínicas
JACRevisión de vanguardia

Dr. Christopher W. Ives,aDra. Rachel Sinkey,b,CIndranee Rajapreyar, MD,dAlan TN Tita, MD, PHD,b,C
Suzanne Oparil, MDd

RESUMEN

La preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo. Afecta del 2% al 8% de los embarazos en todo el mundo y causa una morbilidad y
mortalidad materna y perinatal significativas. La hipertensión y la proteinuria son la piedra angular de la enfermedad, aunque puede
sobrevenir una disfunción orgánica sistémica. El síndrome clínico comienza con una placentación anormal con la subsiguiente liberación de
marcadores antiangiogénicos, mediada principalmente por tirosina quinasa-1 similar a fms soluble (sFlt-1) y endoglina soluble (sEng). Los
altos niveles de sFlt-1 y sEng dan como resultado disfunción endotelial, vasoconstricción y desregulación inmunitaria, lo que puede afectar
negativamente a todos los sistemas de órganos maternos y al feto. Esta revisión examina exhaustivamente la patogénesis de la preeclampsia
con un enfoque específico en los mecanismos subyacentes a las características clínicas. El parto es el único tratamiento definitivo. Se
recomienda la aspirina en dosis bajas para la profilaxis en poblaciones de alto riesgo. Otras opciones de tratamiento son limitadas. Se necesita
investigación adicional para aclarar la fisiopatología y, por lo tanto, identificar objetivos terapéuticos potenciales para mejorar el tratamiento
y, en última instancia, los resultados de esta enfermedad prevalente.
(J Am Coll Cardiol 2020; 76: 1690–702) © 2020 por la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.

PAGS La reeclampsia es un trastorno hipertensivo del

embarazo (HDP). Afecta del 2% al 8% de todos los
embarazos y es una causa importante de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal (1–3). En los Estados Unidos,
piedra angular del síndrome y a menudo, aunque no siempre,
se acompaña de proteinuria. Las formas graves de
preeclampsia pueden complicarse con disfunción renal,
cardíaca, pulmonar, hepática y neurológica.
las HDP fueron responsables de 212 (7 %) de ción; hematológico disturbios; fetal crecimiento

aproximadamente 3000 muertes relacionadas con el embarazo
entre 2011 y 2015 (4). La preeclampsia es un proceso
patológico complejo que se origina en la interfaz materno-fetal
y que afecta múltiples sistemas de órganos (5,6). La
hipertensión es la
restricción; nacimiento de un niño muerto; y muerte materna (
3,7) (tabla 1). Los mecanismos subyacentes que contribuyen a
la fisiopatología de la preeclampsia son poco conocidos.
entendido, aunque esta es un área activa de investigación
internacional (5).

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este manuscrito por
Editor en jefe
Dr. Valentín Fuster en
JACC.org.
Desde elaPrograma de Residencia de Medicina Interna Tinsley Harrison, Departamento de Medicina, Universidad de Alabama en Birmingham,
Birmingham, Alabama;bDivisión de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Alabama en
Birmingham, Birmingham, Alabama;CCentro para la Salud Reproductiva de la Mujer, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham,
Alabama; y eldDivisión de Enfermedades Cardiovasculares, Departamento de Medicina, Universidad de Alabama en Birmingham,
Birmingham, Alabama. Dr. Sinkey ha recibido una subvención de GestVision. Dr. Oparil recibió subvenciones y apoyo no financiero de los
NIH/Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre durante la realización del estudio; ha recibido honorarios personales de
Preventric Diagnostics, Inc.; ha recibido honorarios personales y otros de CinCor Pharma Inc. fuera del trabajo presentado; y es redactor jefe
deInformes actuales de hipertensión (Springer Science Business Media LLC). Todos los demás autores han informado que no tienen
relaciones relevantes para el contenido de este documento para revelar.
Los autores dan fe de que cumplen con los comités de estudios humanos y las normas de bienestar animal de las instituciones de los autores y las pautas
de la Administración de Alimentos y Medicamentos, incluido el consentimiento del paciente cuando corresponda. Para obtener más información, visite el
JACpágina de instrucciones del autor.

Manuscrito recibido el 8 de mayo de 2020; manuscrito revisado recibido el 14 de julio de 2020, aceptado el 3 de agosto de 2020.

ISSN 0735-1097 /$36.00 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.014

Descargado para Ronald Eduardo Lozano Acosta ( loacro@yahoo.com ) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 12,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usuarios sin autorización. Derechos de autor © 2022. Elsevier inc. Reservados todos los derechos.
JACCVOL. 7 6, NO. 1 4, 2 0 2 0
6 DE OCTUBRE DE 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2
DESTACAR
- La preeclampsia, un trastorno hipertensivo del
embarazo, afecta del 2% al 8% de las mujeres
embarazadas y causa considerable
mortalidad.
- Es probable que la enfermedad cardiovascular
preexistente desempeñe un papel en el desarrollo de la
preeclampsia.
- El parto es el único tratamiento definitivo. Se
recomienda la aspirina en dosis bajas para la
profilaxis en mujeres de alto riesgo.
- Se necesita más investigación para identificar
terapias que reduzcan la morbilidad y
mortalidad materna y neonatal.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA PREECAMPSIA
La preeclampsia se define como hipertensión de nueva aparición y
daño de órgano blanco de nueva aparición, incluida la proteinuria,
después de las 20 semanas de gestación.Tabla 2) (3,7). La
fisiopatología de este complejo proceso involucra múltiples
sistemas de órganos y se resume en elIlustración central. El
síndrome clínico comienza con una invasión anormal del
trofoblasto antes de que muchas mujeres sepan que están
embarazadas y mucho antes de que se manifiesten las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.6,8). Durante la
implantación normal, los trofoblastos invaden el endometrio
decidualizado, lo que conduce a la remodelación de la arteria
espiral y la obliteración de la túnica media de las arterias espirales
del miometrio, lo que permite un aumento del flujo sanguíneo
hacia la placenta, todo ello independientemente de los cambios
vasomotores maternos.9). En la preeclampsia, los trofoblastos no
logran adoptar un fenotipo endotelial, lo que conduce a una
alteración de la invasión del trofoblasto y a una remodelación
incompleta de la arteria espiral.6). La isquemia placentaria
resultante conduce a un aumento en los marcadores angiogénicos
como la tirosina quinasa-1 similar a fms soluble (sFlt-1) y la
endoglina soluble (sEng) (6,10). sFlt-1 se ha propuesto como un
mecanismo subyacente para explicar la enfermedad en las
unidades materna y fetal. sFlt-1 se une y disminuye los niveles del
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de
crecimiento placentario, que son mediadores importantes de la
función de las células endoteliales, especialmente en el endotelio
fenestrado (cerebro, hígado, glomérulos) (6,8,10,11). Por lo tanto, la
disfunción endotelial se desarrolla en la vasculatura materna (10).
sEng es un correceptor de la superficie celular que se une y
disminuye los niveles del factor de crecimiento transformante (TGF)
- que activa el péptido natriurético auricular, también se ha
b,que normalmente induce la migración y proliferación de
células endoteliales (8,11). Estos factores median los efectos
aguas abajo que crean endotelial
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iveset al. 1691
Fisiopatología de la preeclampsia
disfunción, un estado vasoconstrictor, estrés ABREVIACIONES Y
ACRONIMOS
oxidativo y microémbolos que contribuyen a la
participación de múltiples sistemas de órganos y, por
ángulo II=angiotensina II
lo tanto, a las características clínicas de la
AT1R=receptor de angiotensina II
preeclampsia.8,9,12). También es probable que el
tipo 1
estrés endotelial preexistente, como el aumento del
PA=presión arterial
tono del sistema nervioso simpático debido a la
HDP=trastornos hipertensivos del
reducción del volumen intravascular, pueda embarazo
predisponer aún más al desarrollo de preeclampsia.2
ILLINOIS=interleucina
).
RUIDO=sistema renina-
Además de la disfunción endotelial, las aberraciones angiotensina-aldosterona
inmunológicas contribuyen al fenotipo de preeclampsia. En el
eng=endoglina soluble
embarazo normal, las células T auxiliares se desplazan hacia el
sFlt=tirosina quinasa similar a fms
fenotipo antiinflamatorio Th2, que ayuda a neutralizar las soluble
citoquinas proinflamatorias, los autoanticuerpos del receptor
Estadística3=transductor de señal
de angiotensina II tipo 1 (AT1R), las especies reactivas del y activador o transcripción3
oxígeno de la placenta y la endotelina-1.2). Sin embargo, en TGF=factor
la de crecimiento
transformante
preeclampsia, las células T auxiliares se desplazan hacia el
fenotipo Th1, lo que aumenta la liberación de citocinas VEGF=factor de crecimiento
vascular endotelial
proinflamatorias, como la interleucina (IL) -12 e IL-18, y
disminuye la IL-10, lo que provoca apoptosis y
reducido trofoblasto invasión (13). Aumentó
CD19þCD5þLos linfocitos B pueden contribuir a la producción de
factores antiangiogénicos. Las células asesinas naturales uterinas,
que difieren de las células asesinas naturales periféricas,
probablemente estén involucradas, porque la inhibición de las
células asesinas naturales uterinas puede conducir a una
remodelación defectuosa de la arteria espiral. Los nudos sincitiales,
vesículas que se desprenden de los trofoblastos, pueden estimular
una respuesta inflamatoria en la placenta (2). LIN28 es una proteína
de unión al ARN que afecta el metabolismo, la diferenciación, el
crecimiento y la invasión celular. Existen dos parálogos: LIN28A y
LIN28B. LIN28B está aumentado en trofoblastos extravellosos/
placenta en el embarazo normal. En la preeclampsia, los niveles
disminuyen en la placenta, lo que sugiere un papel en la
preeclampsia al reducir la diferenciación e invasión del trofoblasto y
al promover la inflamación.
ción (14). Niveles elevados de complemento en
la preeclampsia da como resultado una desregulación del sistema
del complemento y aumentos adicionales en sFlt-1 (2). Las mujeres
con preeclampsia tienen antígenos leucocitarios humanos G y E
reducidos del complejo de histocompatibilidad, lo que también
sugiere un desequilibrio inmunitario.13).
Se han implicado múltiples componentes genéticos en la
patogenia de la preeclampsia. Las mutaciones en el
componente 3 del complemento están asociadas con la
preeclampsia, lo que puede explicar en parte la desregulación
del sistema del complemento.2). Corin, una proteína cardíaca
localizado en el tejido uterino y se han identificado mutaciones
en corin asociadas con preeclampsia.2,15). Perfil
transcripcional global de coriónico
1692 iveset al. JACCVOL. 7 6, NO. 1 4, 2 0 2 0

Fisiopatología de la preeclampsia OCTUBRE 6, 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2

TABLA 1Aspectos destacados de las características clínicas de la preeclampsia

Característica Clinica Anomalías subyacentes Consecuencias clínicas

Hipertensión Aumento de RVS y poscarga Disminución de CO Insuficiencia cardiaca

y volúmenes intravasculares Activación de RAAS, Edema pulmonar

ET-1, SNS Disfuncion renal
AT1R regulado a la baja, hipoxia placentaria y autoanticuerpos AT1R Aumento lesión neurológica
de vasoconstrictores, disminución de vasodilatadores
Aumento de sFlt-1 y sEng, estrés oxidativo
proteinuria Endoteliosis glomerular Alteración Hipertensión
de la barrera de filtración Aumento Enfermedad isquémica del corazón

de la permeabilidad tubular Carrera

enfermedad renal cronica
Enfermedad renal en etapa terminal

Disfuncion renal Disminución de RBF y GFR Endoteliosis Hipertensión

glomerular Aumento de la expresión del enfermedad renal cronica
factor tisular Microangiopatía Enfermedad renal en etapa terminal

trombótica

anomalías neurológicas Cefalea: pérdida de fenestras en el plexo coroideo, edema periventricular, convulsiones

edema vasogénico en la circulación cerebral posterior PRENSA

Alteraciones visuales: retinopatía, desprendimiento de retina, ceguera cortical, ceguera permanente

coriorretinopatía serosa central, retinopatía hipertensiva, retinopatía
diabética
Eclampsia Desconocido (edema potencialmente vasogénico o citotóxico) Disfunción neurológica permanente
Disfunción cardíaca RVS aumentada, poscarga Insuficiencia cardiaca

Hipertrofia concéntrica del LV, agrandamiento de LA Miocardiopatía periparto

Aumento de la RVSP, aumento de las presiones de llenado del VI, disfunción diastólica del VI,

Edema pulmonar Aumento de la permeabilidad Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda

vascular Disfunción cardíaca
Corticosteroides/tocolíticos
Sobrecarga de volumen iatrogénica

Disfunción hepática Deterioro de la microcirculación hepática, lesión hepatocelular Insuficiencia hepática, ruptura hepática

Disfunción hematológica estado procoagulante Trombocitopenia, CID

Restricción del crecimiento fetal Remodelación incompleta de la arteria Crecimiento fetal <percentil 10
espiral Vasculopatía decidual
Disfunción uterina y placentaria

Esta tabla describe los aspectos clave subyacentes a la fisiopatología de cada característica clínica de la preeclampsia. Se enumeran las consecuencias clínicas posteriores que se pueden observar con cada característica.

AT1R¼receptor de angiotensina II tipo 1; CO¼salida cardíaca; DIC¼coagulación intravascular diseminada; hora del Este¼endotelina; TFG¼tasa de filtración glomerular; LA¼auricular izquierdo;
BT¼ventrículo izquierdo; PRENSA¼síndrome de encefalopatía posterior reversible; RUIDO¼sistema renina-angiotensina-aldosterona; FBR¼flujo sanguíneo renal; RVSP¼presión sistólica del
ventrículo derecho; eng¼endoglina soluble; sFlt¼tirosina quinasa similar a fms soluble; redes sociales¼sistema nervioso simpático; RVS¼Resistencia vascular sistémica.

muestras de vellosidades de mujeres con preeclampsia
sugieren una susceptibilidad genética a la preeclampsia (2,
dieciséis). Las células del estroma endometrial de mujeres no
embarazadas con antecedentes de preeclampsia grave no se
decidualizaron in vitro y eran transcripcionalmente inertes, y el
tejido decidual de mujeres con preeclampsia reveló defectos
en la expresión génica.17). La deficiencia de L-3 hidroxiacil-CoA
deshidrogenasa de cadena larga, un trastorno del
metabolismo de los ácidos grasos, se ha asociado con la
preeclampsia.18). Un estudio (19) encontraron que las mujeres
que desarrollan preeclampsia son más propensas a portar
mutaciones de pérdida de función en 43 genes asociados con
la miocardiopatía dilatada idiopática y periparto. losTTNEl gen,
que codifica la proteína titina sarcomérica, tuvo la mayor
frecuencia de mutaciones (19). Los estudios de asociación de
todo el genoma han identificado tanto el polimorfismo de un
solo nucleótido rs4769613, cerca del gen de la tirosina quinasa
1 similar a FMS, como el Rs9478812, dentro de la proteína
PLEKHGI, que está implicada en la regulación de la presión
arterial (PA), para ser
asociado con la preeclampsia (2). Sin disfunción vascular causal y de otros órganos antes
hasta la fecha se han identificado mutaciones del factor de
crecimiento placentario, sFlt-1 o genes sEng (13). Sin embargo,
la secuenciación de próxima generación, o secuenciación
paralela masiva, permite un análisis asequible de grandes
regiones genómicas y es una herramienta prometedora para
estudiar la influencia genética en la preeclampsia.20).
Por último, se ha demostrado que ciertos factores de riesgo
adquiridos aumentan el riesgo de preeclampsia. La obesidad (índice
de masa corporal > 30) y la diabetes conllevan cada una un
aumento del riesgo relativo de 3,5 (2). La hipertensión crónica, la
enfermedad renal crónica, la apnea obstructiva del sueño, la
diabetes pregestacional, el lupus eritematoso sistémico, el
síndrome antifosfolípido, la artritis reumatoide, la edad materna
mayor de 35 años, la nuliparidad, las gestaciones multifetales, la
hidropesía fetal, la mola hidatiforme y las tecnologías de
reproducción asistida también se asocian con la preeclampsia. (2,3,
13,21–23). Aunque la placentación anormal puede impulsar el
desarrollo más inmediato de la preeclampsia, la información
anterior sugiere un papel subyacente de enfermedades
cardiovasculares preexistentes.

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6 DE OCTUBRE DE 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2 Fisiopatología de la preeclampsia

TABLA 2Criterios de diagnóstico para la preeclampsia

Siempre necesario. . .
Hipertensión
- PAS $ 140 mm Hg o PAD $ 90 mm Hg en 2 ocasiones con al menos 4 h de diferencia después de 20 semanas de gestación en una mujer con TA previa normal
- PAS $ 160 mm Hg o PAD $ 110 mm Hg en 1 ocasión
. . . Y 1 de los siguientes
proteinuria
- ps300 mg por recolección de orina de 24 h (o extrapolada de la recolección cronometrada), o
- Proporción proteína/creatinina de $0.3 mg/dl, o
- Lectura de varilla de nivel de 2þ (solo se usa cuando otros métodos no están disponibles)

O cualquiera de los siguientes (en ausencia de proteinuria)

Trombocitopenia
- Recuento de plaquetas <100.000/mm3
Insuficiencia renal
- Concentración de creatinina sérica > 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal Deterioro de la
función hepática
- Concentración elevada de transaminasas hepáticas a 2-normal
- Dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico que no responde a la medicación
Edema pulmonar
- Diagnosticado por examen físico o radiografía de tórax
Signos neurológicos
- Cefalea de inicio reciente que no responde a la medicación y no se explica por diagnósticos alternativos o síntomas visuales
- Alteraciones visuales
Restricción del crecimiento fetal*
- Peso fetal estimado < percentil 10

Adaptado de ACOG Practice Bulletin No. 202 (3) y recomendaciones ISSHP (7). * Incluido en la definición de preeclampsia de ISSHP aunque no en la definición de ACOG.
ACOG¼Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; PA¼presión arterial; PAD¼presión arterial diastólica; ISSHP¼Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo; PAS
¼presión sanguínea sistólica.

concepción. Además, la preeclampsia se asocia con
consecuencias a largo plazo después del parto, en particular
efectos cardiovasculares. Los estudios demuestran que la
aparición previa de preeclampsia se asocia con tasas más altas
de hipertensión, cardiopatía isquémica/síndrome coronario
agudo recurrente, insuficiencia cardíaca, accidente
cerebrovascular y muerte (24–28). El estudio adicional de las
anormalidades en la estructura y función cardiovascular puede
identificar áreas potenciales para la intervención clínica para
reducir el riesgo y la carga de la enfermedad. La siguiente
discusión revisa la comprensión actual de la fisiopatología de
cada manifestación clínica de la preeclampsia (destaca entabla
1).
HIPERTENSIÓN
y la aldosterona son más bajos en la preeclampsia en
comparación con el embarazo normal (aunque aún más altos
que en las personas no embarazadas), y la sensibilidad a la
Ang II y la norepinefrina está aumentada (6). Las razones de
las complicaciones hipertensivas en la preeclampsia a pesar de
los niveles más bajos de componentes de SRAA son dos.
Primero, en el embarazo normal, AT1R está regulado a la baja
por especies reactivas de oxígeno. En la preeclampsia, AT1R
forma complejos con el receptor de bradicinina B2 para formar
un heterodímero que potencia los efectos presores de Ang II.
29). En segundo lugar, la hipoxia placentaria contribuye a la
producción de anticuerpos circulantes contra AT1R, lo que a su
vez aumenta la vasoconstricción a través de la activación de la
endotelina-1, aumenta la sensibilidad a la Ang II circulante y
aumenta la producción placentaria de sFlt-1 y sEng.30).

La hipertensión en el embarazo se define como PA sistólica
elevadaps140 mm Hg y/o diastólica
BP $ 90 mm Hg en 2 mediciones separadas por 4 h en reposo (
3). La hipertensión es un criterio diagnóstico necesario para el
síndrome de preeclampsia (3). En comparación con las
pacientes control embarazadas normotensas, la hipertensión
en la preeclampsia ocurre en el marco de una mayor
resistencia vascular sistémica y poscarga, y una disminución
del gasto cardíaco y los volúmenes intravasculares. Múltiples
factores contribuyen a este cambio. Disminuye la
distensibilidad de la arteria de conducto y se mitiga u oblitera
la caída habitual de la PA nocturna.11). A pesar de la activación
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los niveles
de renina, angiotensina II (Ang II),
La regulación a la baja de la hemooxigenasa-1 da como resultado
disminución de la generación de monóxido de carbono, que luego
conduce a mayores aumentos en la liberación de sFlt-1 y sEng (
31). sFlt-1 aumenta la resistencia vascular periférica, que a su
vez aumenta la PA (32). La activación del sistema nervioso
simpático, RAAS y endotelina-1 en un intento de corregir la
hemoconcentración relativa en la preeclampsia aumenta los
vasoconstrictores, como el tromboxano A1 y las endotelinas, y
disminuye los vasodilatadores, como la prostaciclina y el óxido
nítrico, creando una vasoconstricción intensa.3,31,33). Estos
trastornos dan como resultado una disfunción endotelial y
atenúan la vasodilatación dependiente del endotelio debida al
estrés oxidativo.9,11,31). Un estudio observacional

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Fisiopatología de la preeclampsia OCTUBRE 6, 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2

ILUSTRACIÓN CENTRALPatogenia de la preeclampsia

Ives, CW et al. J Am Coll Cardiol. 2020, 76 (14): 1690–702.

Los factores de riesgo adquiridos, genéticos e inmunológicos contribuyen a la disfunción placentaria temprana (Etapa 1). La disfunción placentaria da como resultado la liberación de factores
antiangiogénicos, lo que lleva a una disfunción multiorgánica posterior (Etapa 2).Flechas sólidasrepresentan la progresión de la enfermedad.Flechas discontinuasrepresentan el efecto del SNS en
los órganos respectivos. ángulo II¼angiotensina II; Urgencias¼retículo endoplásmico; DECIR AH¼dolor de cabeza; HIF¼factor de transcripción inducible por hipoxia; HIF¼factor de transcripción
inducible por hipoxia; NO¼óxido nítrico; PlGF¼factor de crecimiento placentario; PRENSA¼síndrome de encefalopatía posterior reversible; RUIDO¼sistema renina-angiotensina-aldosterona; eng¼
endoglina soluble; sFlt¼tirosina quinasa similar a fms soluble; redes sociales¼sistema nervioso simpático; TGF¼factor de crecimiento transformante; VEGF¼factor de crecimiento vascular
endotelial.

(34) de 205 mujeres con preeclampsia en los Países Bajos
encontró que la hipertensión puede tardar hasta 2 años en
resolverse después del parto. Tanto la gravedad de la
preeclampsia como el tiempo hasta el parto se asociaron
positivamente con el tiempo hasta la resolución (34). La
hipertensión en el contexto de la preeclampsia contribuye al
desarrollo de daños en los órganos diana, que incluyen
insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, disfunción renal y
lesión renal aguda, y lesión neurológica y accidente
cerebrovascular.3,8,35).
PROTEINURIA
La proteinuria en el contexto de la preeclampsia es el resultado del
aumento de la permeabilidad tubular renal a la mayoría de las
proteínas de gran peso molecular, como la albúmina, la globulina,
la transferrina y la hemoglobina.3). El sFlt-1 circulante alto y la
disminución del óxido nítrico están involucrados en la mediación de
la lesión tubular renal en el contexto de la preeclampsia.6,9). La
inhibición de VEGF por parte de sFlt-1 también causa lesión
endotelial glomerular, un proceso denominado endoteliosis
glomerularque es patognomónico de
preeclampsia (8,11,31,32). La endoteliosis glomerular se
caracteriza por células endoteliales hinchadas y vacuoladas
con fibrillas, células mesangiales hinchadas, depósitos
subendoteliales de proteínas reabsorbidas del filtrado
glomerular y cilindros tubulares.3). Hay un glomérulo
agrandado sin sangre con una luz capilar obliterada
(generalmente no acompañada de trombos capilares
prominentes como en la microangiopatía trombótica) (31). Los
niveles altos de sFlt-1 inhiben el VEGF específico de los
podocitos, alterando la barrera de filtración glomerular y
dando como resultado la formación de fenestras que
contribuyen a la proteinuria.36). El daño a los podocitos es en
gran parte responsable de la proteinuria. Las proteínas del
diafragma de hendidura (nefrina, podocina, sinaptopodina,
podocalixina) juegan un papel clave en el mantenimiento de la
integridad de la barrera glomerular, y la detección de estas
proteínas en la orina precede a las características clínicas de la
preeclampsia por varias semanas, lo que indica que el daño a
estas proteínas conduce al desarrollo de más proteinuria (31).
Las muestras de orina de pacientes con preeclampsia tienen
niveles elevados de proteínas involucradas en la coagulación,
complemento, RAAS y

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6 DE OCTUBRE DE 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2
vías de adhesión celular (37). Las proteínas detectadas en la orina
de pacientes con preeclampsia también suelen estar mal plegadas (
9). Es probable que el desequilibrio entre los factores
proangiogénicos y antiangiogénicos conduzca a la lesión de los
podocitos y que este daño contribuya al mayor riesgo de
hipertensión posterior, enfermedad renal crónica, cardiopatía
isquémica, accidente cerebrovascular, proteinuria persistente y
enfermedad renal en etapa terminal que se observa en pacientes
con preeclampsia (31). La proteinuria puede tardar hasta 2 años en
resolverse después de la preeclampsia, y la gravedad de la
preeclampsia y el tiempo hasta el parto se asocian positivamente
con el tiempo hasta la resolución.34).
DISFUNCION RENAL
La disfunción renal en la preeclampsia se define como una
creatinina sérica > 1,1 mg/dl o una duplicación de la creatinina
basal (38). El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular a menudo disminuyen en la preeclampsia (11). Los
cambios de la biopsia en estos pacientes incluyen depósito
difuso de fibrina, hinchazón endotelial, pérdida de podocitos y
pérdida del espacio capilar (endoteliosis glomerular) (6,8). La
desregulación del aparato de filtración glomerular ocurre en el
contexto de la endoteliosis glomerular.6). En el embarazo
normal, el aumento de la liberación del factor tisular de la
decidua materna y la placenta cambia las células endoteliales a
un equilibrio procoagulante.36). El aumento de citocinas
proinflamatorias en la preeclampsia estimula aún más la
expresión del factor tisular por parte de las células endoteliales
y los leucocitos.8,39). Las células endoteliales dañadas inducen
aún más la coagulación y pierden la capacidad anticoagulante
a medida que disminuyen los niveles de prostaglandina y
óxido nítrico, lo que lleva a una microangiopatía trombótica en
los riñones.36). El aumento del receptor tipo toll 4 conduce a
un aumento de las citocinas inflamatorias, que a su vez
aumentan la disfunción placentaria y renal.10). Las anomalías
electrolíticas se producen a medida que disminuye el calcio
urinario debido al aumento de la reabsorción tubular de calcio.
3). La reducción de los volúmenes intravasculares en la
preeclampsia aumenta la retención de sodio y agua libre.3).
Por último, los mismos mecanismos que desencadenan la
hipertensión, en particular la participación de sFlt-1 y el
sistema RAAS, predisponen a la disfunción renal y la lesión
renal aguda, que luego aumentan el riesgo de hipertensión,
enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal.8,29,31
).
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
La preeclampsia puede provocar múltiples problemas
neurológicos, como dolor de cabeza, trastornos visuales,
convulsiones, síndrome de encefalopatía posterior reversible y
accidente cerebrovascular hemorrágico.35,38). Múltiples
variantes de cefalea primaria que incluyen cefalea tensional,
migraña sin aura y migraña con
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iveset al. 1695
Fisiopatología de la preeclampsia
aura están asociados con la preeclampsia (40). La cefalea
secundaria representa el 35% de las cefaleas en el embarazo.
Los HDP, más comúnmente la preeclampsia, son la causa más
frecuente de dolor de cabeza secundario y se vuelven más
comunes a medida que aumenta la edad gestacional.40,41). El
uso de nifedipina para la hipertensión severa y sulfato de
magnesio intravenoso para la profilaxis de la eclampsia
también puede causar dolor de cabeza.41). El dolor de cabeza
característico de la preeclampsia es progresivo, bilateral
(frontal u occipital), pulsátil/pulsátil, asociado con cambios
visuales, peor con PA más alta, agravado por la actividad física
y que no responde a los medicamentos de venta libre.40,41).
Los síntomas también pueden ser vagos y típicos de la cefalea
tensional (41). La cefalea característica del síndrome de
encefalopatía posterior reversible es bilateral, occipital, sorda y
sin pródromos.40). Una teoría de la fisiopatología del dolor de
cabeza en la preeclampsia es que el bloqueo de VEGF y TGF-b
conduce a la pérdida de fenestras en el plexo coroideo, lo que
resulta en inestabilidad de las células endoteliales y edema
periventricular.5). Estos cambios pueden entonces precipitar
convulsiones y síndrome de encefalopatía posterior reversible,
definido por anormalidades neurológicas con hallazgos de
neuroimagen de edema vasogénico en la distribución de la
circulación cerebral posterior.5,42).
La alteración visual en la preeclampsia puede deberse a
retinopatía, desprendimiento de retina o ceguera cortical, que
generalmente se resuelve después del parto.35,43). La
coriorretinopatía serosa central ocurre cuando el líquido se
acumula detrás de la retina, lo que lleva al desprendimiento (
44). Se cree que surge de las fluctuaciones hormonales, como
los cambios en el nivel de progesterona (45). La retinopatía
hipertensiva es una condición de daño microvascular retiniano
secundario a presión arterial elevada (46). Es el resultado de un
espasmo vascular severo en el contexto del desequilibrio
angiogénico de la preeclampsia.45,46). En la coriorretinopatía
serosa central y la retinopatía hipertensiva, el parto da como
resultado la resolución espontánea del líquido subretiniano,
con buenos resultados en general, por lo que estas
condiciones no son indicaciones emergentes para el parto.45).
Por el contrario, la retinopatía diabética puede progresar
rápidamente durante el embarazo y hasta 1 año después del
parto, por lo que se recomienda una estrecha vigilancia y
tratamiento con fotocoagulación con láser después de la
progresión a una retinopatía diabética preproliferativa grave (
44,45). Sin embargo, la regresión a un estado previo de
retinopatía puede ocurrir en el período posparto (44). La
oclusión de la arteria retinal también puede ocurrir y está
asociada con deficiencia de proteína S, factor VIII elevado y
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primarios (45). La
ceguera cortical es la pérdida de visión debido a lesiones de la
corteza occipital, posiblemente debido a edema cerebral.
generalmente
1696 iveset al.
Fisiopatología de la preeclampsia
se resuelve en horas a días (44). Aunque algunos trastornos
visuales son temporales, otros pueden provocar un trastorno
visual permanente o ceguera a pesar del reconocimiento y
manejo clínico inmediatos.
ECLAMPSIA
La eclampsia se define como convulsiones tónico-clónicas,
focales o multifocales de nueva aparición en el contexto de
HDP en ausencia de otras causas.3). Aunque la progesterona
aumenta el umbral de convulsiones, el estrógeno lo reduce a
través de la regulación a la baja del ácido gamma
aminobutírico (8). Una revisión Cochrane de medicamentos
para la preeclampsia encontró que el sulfato de magnesio
intravenoso redujo el riesgo de eclampsia en un 59 %, superior
a la fenitoína (47). Se desconoce por qué funciona el sulfato de
magnesio o por qué es más efectivo que otros medicamentos,
aunque parece ser a través de mecanismos distintos a las
propiedades anticonvulsivas. El mecanismo puede estar
relacionado con la mitigación de la lesión endotelial
subyacente a la preeclampsia.48).
Los pacientes con eclampsia que se someten a resonancia
magnética suelen tener hallazgos que sugieren síndrome de
encefalopatía posterior reversible. Sin embargo, estos
hallazgos se observaron en áreas del cerebro distintas del
cerebro posterior (42). La eclampsia puede desarrollarse con
PA sistólica <160 mm Hg, lo que sugiere que no es solo la PA la
que impulsa la eclampsia, sino también la disfunción
endotelial.42). Hay 2 mecanismos patogénicos propuestos:
edema vasogénico y citotóxico. El edema vasogénico puede ser
el resultado de un aumento repentino de la PA por encima de
150 mm Hg, lo que aumenta el flujo sanguíneo cerebral,
provocando hiperperfusión y edema, ya que los mecanismos
intrínsecos que autorizan la perfusión cerebral están
desbordados. Se cree que el edema citotóxico se debe a un
vasoespasmo profundo por una regulación cerebrovascular
excesiva en un intento de corregir la sobreperfusión. Se ha
sugerido que el daño por edema vasogénico puede ser
reversible, mientras que el edema citotóxico puede ser
irreversible y provocar una disfunción neurológica
permanente.42).
Nuevos estudios multidisciplinarios están investigando
métodos novedosos para diagnosticar la disfunción
neurológica en la preeclampsia (49). La resonancia magnética
puede revelar edema vasogénico, que se cree que ocurre
como resultado de una combinación de vasoconstricción,
alteración de la autorregulación y disfunción endotelial, así
como síndrome de encefalopatía posterior reversible. Además,
se están estudiando biomarcadores, como la proteína B
fijadora de calcio S100, la enolasa específica de neuronas, la
cadena ligera de neurofilamentos y tau, como posibles
técnicas de diagnóstico para identificar pacientes con riesgo de
desarrollar preeclampsia/eclampsia (49).
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JACCVOL. 7 6, NO. 1 4, 2 0 2 0
OCTUBRE 6, 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2
La identificación de un hallazgo de imágenes o un biomarcador
fiable puede proporcionar información sobre el mecanismo de la
eclampsia, que de otro modo sería desconocido, y puede permitir a
los médicos identificar a los pacientes en riesgo para un
seguimiento más estrecho y/o un tratamiento profiláctico.
DISFUNCIÓN CARDIACA
El gasto cardíaco aumenta entre un 30 % y un 50 % en los dos primeros
trimestres del embarazo normal y luego se estabiliza después de las 20
semanas. El aumento del gasto cardíaco se logra mediante un aumento
de la frecuencia cardíaca, un aumento del 50% del volumen plasmático y,
para compensar el aumento del volumen intravascular, una hipertrofia
excéntrica transitoria del ventrículo izquierdo. Estos cambios se
recuperan completamente después del parto (8). En la preeclampsia, el
aumento de la poscarga debido a una mayor resistencia vascular creada
por una placentación alterada conduce a un empeoramiento de la
presión arterial izquierda.
ventricular remodelación, resultante en leve a
Disfunción diastólica ventricular izquierda aislada moderada
con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica (8). Mientras
que la remodelación excéntrica es una respuesta
compensatoria fisiológica, la remodelación concéntrica indica
una respuesta cardíaca anormal al aumento de la resistencia
vascular sistémica que se observa en la preeclampsia. Un
estudio (50) examinaron los hallazgos ecocardiográficos en
mujeres con preeclampsia aguda y encontraron presiones
sistólicas del ventrículo derecho más altas, tamaño de la
aurícula izquierda aumentado, grosor de la pared del
ventrículo izquierdo aumentado, disfunción diastólica y
presiones de llenado del ventrículo izquierdo aumentadas.
Otro estudio (51) utilizaron imágenes de resonancia magnética
cardiovascular y encontraron que las mujeres posparto con
preeclampsia tenían agrandamiento de la aurícula izquierda en
comparación con el grupo de control de mujeres posparto sin
preeclampsia. La HDP aumenta el riesgo de cardiomiopatía
periparto, una complicación grave del embarazo (52,53). La
miocardiopatía periparto se define como una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo reducida (<45 %) hacia el final
del embarazo o en los primeros meses posparto.
y es un diagnóstico de exclusión (8,54). Ocurre en 1 en
1000 embarazos en todo el mundo y en 1 de cada 3000
nacidos vivos en los Estados Unidos (53,54).
El equilibrio entre la capacidad antioxidante y el estrés
oxidativo se altera en la miocardiopatía periparto, que
empeora con la preeclampsia, probablemente debido a los
niveles más altos de sFlt-1.8,54,55). La vía de señalización
antioxidante, que es protectora en los embarazos normales,
involucra a la superóxido dismutasa mitocondrial 2 e incluye el
receptor activado por el proliferador de peroxisomasgramo
coactivador 1-ay transductor de señal y activador de
transcripción3 (Stat3) (54). Receptor activado por proliferador
de peroxisomasgramocoactivador 1-a,un coactivador
transcripcional importante en
JACCVOL. 7 6, NO. 1 4, 2 0 2 0 iveset al. 1697
6 DE OCTUBRE DE 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2 Fisiopatología de la preeclampsia

FIGURA 1Fisiopatología de la disfunción cardíaca en la preeclampsia

La CVD preexistente y la placentación alterada posterior provocan un desequilibrio angiogénico e interrumpen los cambios cardíacos normales en el embarazo. Pueden
desarrollar HVI y/o PPCM concéntricas, lo que aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares posteriores. CO¼salida cardíaca; ECV¼enfermedad cardiovascular;
hora del Este¼endotelina; HORA¼ritmo cardiaco; LA¼auricular izquierdo; BT¼ventrículo izquierdo; HVI¼Hipertrofia del ventrículo izquierdo; PPARgramo¼receptor
activado por el proliferador de peroxisomasgramocoactivador; PPCM¼miocardiopatía periparto; RVSP¼presión sistólica del ventrículo derecho; eng¼endoglina soluble;
sFlt¼tirosina quinasa similar a fms soluble; Estadística3¼transductor de señal y activador de la transcripción3; RVS¼resistencia vascular sistémica; VEGF¼factor de
crecimiento vascular endotelial.

biogénesis mitocondrial, tiene una alta expresión en el corazón
y también es importante en la angiogénesis, ya que aumenta
el VEGF (55). Ratones que carecen del receptor activado por el
proliferador de peroxisomasgramocoactivador 1-aSe ha
demostrado que tienen reservas anormales de energía
cardíaca, lo que sugiere una participación en la patogenia de la
miocardiopatía periparto.55). Stat3 es una proteína que regula
las enzimas antioxidantes, promueve la angiogénesis
miocárdica y puede mediar en la hipertrofia de los
cardiomiocitos.56,57). La expresión y activación de Stat3 está
disminuida en las placentas de modelos de ratas con
preeclampsia (57). Además, la eliminación de Stat3 en modelos
de rata conduce a un aumento de la catepsina D, que escinde
la proteína prolactina proangiogénica de 23 kDa en la
prolactina antiangiogénica de 16 kDa.54,56); La prolactina de
16 kDa interrumpe los capilares y los bloquea.
vasorrelajación, empeoramiento de la disfunción endotelial (54
). Ratones hembra con cardiomiocitos específicos
deleción de Stat3 desarrollan cardiomiopatía periparto
tu (56). Además, se ha encontrado que los niveles de Stat3
están disminuidos en las placentas preeclámpticas de
humanos (Figura 1) (58). Dada la alta prevalencia y morbilidad
asociada de la disfunción cardíaca en pre-
eclampsia, más lejos estudiar o la subyacente
mecanismos y, por lo tanto, se justifican posibles estrategias
preventivas y terapias novedosas para reducir la morbilidad en
las mujeres afectadas.
EDEMA PULMONAR
El edema pulmonar en la preeclampsia es raro (0,6% a
0,7%) (59) pero conllevaba una morbilidad significativa y

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Fisiopatología de la preeclampsia OCTUBRE 6, 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2

mortalidad en 1 estudio (60). Puede ocurrir antes o después
del parto (60). Generalmente, hay 4 componentes del edema
pulmonar en la preeclampsia: aumento de la permeabilidad
vascular, disfunción cardíaca, corticosteroides/tocolíticos y
sobrecarga de volumen iatrogénica. El aumento de la
permeabilidad vascular resulta del daño endotelial de la
preeclampsia junto con la disminución de la presión osmótica
coloidal del embarazo.60). La combinación de disfunción
diastólica y aumento de la resistencia vascular aumenta las
fuerzas hidrostáticas en la vasculatura pulmonar.8,60). La
administración de corticosteroides a mujeres con preeclampsia
para reducir las complicaciones neonatales de la prematuridad
puede provocar un edema pulmonar materno significativo,
aunque por un mecanismo desconocido.61,62). Sin embargo,
estos pacientes generalmente también están recibiendo
tocolíticos o sulfato de magnesio, por lo que es difícil descifrar
qué predispone al edema pulmonar (60,61). Muchas mujeres
con preeclampsia reciben grandes volúmenes de líquidos por
vía intravenosa, lo que provoca una sobrecarga de volumen,
especialmente con la movilización de líquidos posparto (60).
Además, el edema puede empeorar por la retención renal de
sal y agua (31). Aunque es raro, la morbilidad y la mortalidad
asociadas con el edema pulmonar en la preeclampsia
requieren una comprensión más profunda de su patogenia y
un intento de limitar las agresiones iatrogénicas que pueden
promover su desarrollo.
DISFUNCIÓN HEPÁTICA
La disfunción hepática en la preeclampsia se define como
transaminasas $ 2- el límite superior de la sensibilidad normal
y persistente grave en el cuadrante superior derecho o
epigástrico (38). La aspartato aminotransferasa suele ser más
alta que la alanina aminotransferasa en la preeclampsia, ya
que la aspartato aminotransferasa está relacionada con la
necrosis periportal.3). Sin embargo, la alanina
aminotransferasa no debe analizarse de forma aislada, porque
se ha informado al menos 1 caso de deficiencia de alanina
aminotransferasa en el contexto de un diagnóstico de HDP (63
). La preeclampsia también provoca elevación de la lactato
deshidrogenasa y alteraciones en la función sintética hepática,
lo que resulta en anomalías en el tiempo de protrombina, el
tiempo de tromboplastina parcial y el fibrinógeno.3). Puede
ocurrir insuficiencia hepática y ruptura hepática. Ambos están
relacionados con la disfunción endotelial, que provoca
deterioro de la microcirculación hepática y necrosis
hepatocelular.8). La disminución de la expresión de la óxido
nítrico sintasa endotelial resultante del antagonismo de sFlt-1
de VEGF también conduce a disfunción hepática y
trombocitopenia.8). Se necesitan más estudios para detectar y
cuantificar mejor la enfermedad hepática.
disfunción en la preeclampsia y evaluar sus efectos a largo
plazo.
TRASTORNO HEMATOLÓGICO
Los trastornos hematológicos más comunes son la
trombocitopenia y la coagulopatía intravascular diseminada,
una interrupción de la cascada de la coagulación que conduce
a la coagulación intravascular acompañada de coágulos
secundarios.fibrinólisis (8). Trombocitopenia
(plaquetas <100 000) probablemente se deba a una mayor
activación, agregación y consumo de plaquetas (3,38). El
embarazo es un estado procoagulante debido a aumentos de
fibrinógeno y otros factores de coagulación, y disminución de
anticoagulantes (Proteína C y S) (8). Se ha planteado la
hipótesis de que los sincitiotrofoblastos desprenden vasos
extracelulares que aumentan la activación plaquetaria, lo que
lleva a la liberación de factores solubles y vesículas
extracelulares, lo que podría contribuir a la isquemia
microvascular sistémica y placentaria.64). También puede estar
involucrado un desequilibrio en los factores angiogénicos,
específicamente sFlt-1 y sEng.sesenta y cinco). Otra teoría es
que la activación súbita de la cascada endotelial vascular
conduce a la liberación de multímeros del factor de von
Willebrand que se unen a las plaquetas, lo que provoca una
agregación plaquetaria excesiva y la posterior formación de
trombos en la microcirculación, lo que provoca
trombocitopenia de consumo, anemia hemolítica y disfunción
hepática.8,sesenta y cinco). Este fenómeno suele resolverse de
6 a 7 días después del parto (8). Los niveles reducidos de óxido
nítrico también contribuyen a la disfunción plaquetaria
cualitativa (9). Los posibles mecanismos de la coagulopatía
intravascular diseminada incluyen: coagulopatía de consumo,
daño hepático (disminución de la producción de factores de la
coagulación) y/o respuesta inflamatoria materna sistémica (8).
Es importante controlar a las mujeres con preeclampsia en
busca de anomalías hematológicas para ayudarlas a superar
esta característica potencialmente mortal de la preeclampsia.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL /
CONSECUENCIAS FETALES
preeclampsia Guías a uterino y placentario
disfunción, que causa restricción del crecimiento fetal, definida
como un peso fetal estimado <percentil 10 para la edad gestacional
(66). Como las arterias espirales no se desarrollan adecuadamente y
conducen a una pseudovasculogénesis incompleta, se producen
lesiones vasculares placentarias, como infartos placentarios.3,5,11).
La remodelación incompleta de la arteria espiral conduce a la
aterosis de las arterias radiales maternas (macrófagos cargados de
lípidos en la luz, necrosis fibrinoide en la pared y perinuclear
mononuclear).
infiltrado vascular) (2). Vasculopatía decidual, incluyendo
endotelio edematoso laxo,

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6 DE OCTUBRE DE 2 0 2 0: 1 6 9 0 - 7 0 2
FIGURA 2Intervenciones para reducir la preeclampsia
Beneficio
Entrega
Aspirina
Calcio *
Descripción general de la evidencia de los tratamientos para reducir el riesgo de preeclampsia. Las intervenciones con beneficios comprobados son la entrega para el tratamiento y la
aspirina y el calcio para la profilaxis. La pravastatina, la metformina y el ejercicio se están investigando actualmente y se muestran prometedores. * Solo en deficiencia nutricional en países
de ingresos medios-bajos.
hipertrofia de los medios de los vasos, pérdida de
modificaciones del músculo liso y regulación positiva del factor
de transcripción inducible por hipoxia-1a,resultados de estos
cambios (2). También se observan cambios estructurales del
glucocáliz y del ácido hialurónico (10). Inhibición de TGF-b
por sEng también conduce a una vasodilatación endotelial
alterada (5). Estos cambios causan alteración del flujo
placentario diastólico en la ecografía e isquemia placentaria (2,
10). La isquemia resultante puede provocar estrés en el
retículo endoplásmico decidual y placentario y más estrés
oxidativo.2).
Biopsias de preeclampsia placentas
invasión superficial de los trofoblastos y fracaso de la
remodelación de la arteria espiral. La evaluación de la decidua
muestra disminución de la prolactina y la proteína de unión al
factor de crecimiento similar a la insulina (ambos marcadores
de decidualización). También se ha demostrado que las células
deciduales in vitro no promueven la invasión del
citotrofoblasto (posiblemente debido a la reducción del óxido
nítrico) (13). Las mujeres con embarazos sin complicaciones
que desarrollan resultados adversos en embarazos posteriores
tienen más probabilidades de tener lesiones de perfusión
vascular materna en las placentas del embarazo inicial sin
complicaciones. Estas placentas también son más propensas a
tener una vasculopatía decidual (67). Tomados en conjunto,
estos factores contribuyen a la restricción del crecimiento fetal
que comúnmente ocurre en embarazos complicados por
preeclampsia.
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Fisiopatología de la preeclampsia
Sin beneficio
Reposo en cama
Potencial
Aceite de pescado
Pravastatina
Ácido fólico
metformina
Ajo
Ejercicio
restricción de sodio
Vitaminas C, D, E
PREVENCIÓN
Se ha realizado un esfuerzo concertado para reducir la carga
de la preeclampsia (Figura 2). Desafortunadamente, los
estudios de reposo en cama, aceite de pescado, ácido fólico,
ajo, restricción de sodio, vitaminas C y E y vitamina D no se han
traducido en un beneficio clínico (68–74). El único tratamiento
definitivo para la preeclampsia es el parto, pero el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda aspirina
diaria (75), el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (76), y el
confirmar Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en
El embarazo (7) para mujeres de alto riesgo después de las 12 semanas
de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia. Se propone la
aspirina para reducir el riesgo de preeclampsia mediante
inhibición de ciclooxigenasa-1 y ciclooxigenasa-2,
que contribuyen a la biosíntesis de prostaglandinas y la
posterior disfunción endotelial (75,76). Una revisión Cochrane
reciente (77) resumió la evidencia de 60 ensayos que
incluyeron a 36 716 mujeres y encontró una reducción del 18 %
en el riesgo de preeclampsia con la profilaxis con aspirina
(riesgo relativo: 0,82; intervalo de confianza del 95 %: 0,77 a
0,88).
La Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión
en el Embarazo recomienda el ejercicio para la prevención de
la preeclampsia, ya que citan un bajo riesgo de eventos
adversos y un beneficio potencial (7). La Sociedad recomienda
seguir el protocolo de un
1700 iveset al.
Fisiopatología de la preeclampsia
estudio previo (78) de 50 min al menos 3 días a la semana de
ejercicio, lo que se asoció con una reducción del aumento de
peso y la incidencia de HDP (7). Sin embargo, una revisión
sistemática y un metanálisis (79) encontraron que el ejercicio
en mujeres obesas o con sobrepeso reduce el aumento de
peso, pero no la incidencia de HDP. Otra estrategia para
reducir la preeclampsia es la suplementación con calcio,
aunque esto se aplica principalmente a mujeres con deficiencia
nutricional o en países de ingresos bajos a medios (7,80). Un
metanálisis de 13 ensayos (15 730 mujeres) informó una
reducción significativa de la preeclampsia con suplementos de
calcio, con el mayor efecto entre las mujeres con una ingesta
de calcio inicial baja (80). Una actualización de metanálisis de
2018 que incluyó 27 ensayos (18 064 mujeres) confirmó
resultados similares (81). Un mecanismo propuesto es que la
hipocalcemia puede estimular la liberación de hormona
paratiroidea o renina, lo que puede aumentar el calcio
intracelular en el músculo liso vascular, lo que resulta en
vasoconstricción y aumento de la presión arterial.80,81). La
suplementación con calcio puede reducir la liberación de
paratiroides, lo que reduce el calcio intracelular y la
contractilidad del músculo liso.80,81). De manera similar, la
suplementación con calcio puede reducir la contractilidad del
músculo liso uterino y mejorar potencialmente el flujo
sanguíneo uteroplacentario, lo que previene el trabajo de
parto y el parto prematuros.80,81).
La pravastatina se ha propuesto como terapia adyuvante
para reducir el riesgo de preeclampsia. Los datos de un
modelo de preeclampsia en ratones demostraron que la
pravastatina previno la disfunción vascular (82). Otro estudio
en un modelo de rata de preeclampsia (83) mostró que la
pravastatina revirtió la disfunción cardíaca posparto, lo que
sugiere un papel potencial para la prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular después de la preeclampsia en
humanos. Los datos humanos preliminares no identificaron
problemas de seguridad (84), y un ensayo clínico (85) está en
curso para investigar el papel de la pravastatina en la
prevención de la preeclampsia en mujeres embarazadas de
alto riesgo (Pravastatina para la prevención de la preeclampsia;
NCT01717586). Los mecanismos propuestos del beneficio de la
pravastatina incluyen la reversión del desequilibrio
angiogénico, la mejora de la función endotelial y la prevención
de lesiones por oxidación e inflamación.85).
También se ha propuesto la metformina para reducir el
riesgo de preeclampsia. Datos preliminares de un ensayo
controlado aleatorio (86) de metformina para la prevención de
fetos grandes para la edad gestacional en mujeres
embarazadas obesas sin diabetes son prometedores. Aunque
el resultado primario de reducción del peso al nacer neonatal
fue negativo, la metformina se asoció con una reducción del 76
% en la incidencia de preeclampsia (3,0 % frente a 11,3 %;
razón de probabilidad: 0,24; intervalo de confianza del 95 %:
0,10 a 0,61) (86). Se justifica un estudio adicional.
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CONCLUSIONES
A pesar del beneficio comprobado de la aspirina y otras terapias
prometedoras en desarrollo para su prevención, la preeclampsia
sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en el mundo en desarrollo y desarrollado. La invasión
superficial del trofoblasto y la transformación incompleta de las
arterias espirales durante la placentación son las características de
la preeclampsia. La evidencia reciente que respalda los factores de
riesgo compartidos para la preeclampsia y la enfermedad
cardiovascular sugiere un papel para la enfermedad cardiovascular
preexistente en el desarrollo de la HDP.87). El estrés fisiológico de
la preeclampsia puede entonces desenmascarar más rápidamente
la enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes del
trastorno. En reconocimiento de estas asociaciones, la American
Heart Association emitió recientemente una declaración (88) que
brinda orientación sobre las condiciones cardiovasculares en
mujeres en edad reproductiva e insta a los médicos a mantener una
comprensión de las enfermedades cardiovasculares durante el
embarazo. Se sabe poco sobre los mecanismos subyacentes a la
mayoría de las características clínicas de la preeclampsia, en
particular la eclampsia superpuesta, la disfunción hepática, los
trastornos hematológicos y la remodelación y disfunción cardíacas.
No obstante, la relevancia clínica de esta enfermedad
facilitar proceso es bien documentada, dado la
efecto sustancial sobre la salud materna y perinatal
morbilidad y mortalidad, tanto a corto como a largo plazo.
Muchas actividades de investigación en curso buscan
activamente comprender mejor este trastorno común que
afecta del 2% al 8% de los embarazos. Las oportunidades para
futuras investigaciones incluyen definir las funciones de las
enfermedades preexistentes en la patogenia de la
preeclampsia, dilucidar las predisposiciones inmunológicas y
las etiologías genéticas (como LIN28B) y refinar aún más el
vínculo entre la preeclampsia y las enfermedades
cardiovasculares a corto y largo plazo. Mientras tanto, el
diagnóstico oportuno, la observación estrecha y el parto
cuando está indicado son los pilares del tratamiento para
reducir la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
RECONOCIMIENTOLos autores agradecen a Mikako Kawai,
quien ayudó con el diseño de la Ilustración central y la Figura
1.
DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA:Dr. Cristóbal
W. Ives, Tinsley Harrison Internal Medicine Residency Program,
Departamento de Medicina, Universidad de Alabama en
Birmingham, 1720 2nd Avenue South, ZRB 1034, Birmingham,
Alabama 35294-0007. Correo electrónico:cives@uabmc.edu.
Gorjeo:@UABCardiología, @UAB_CWRH,@uabmedicina.
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