“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

DECLARACIÓN JURADA PARA SOLICITAR LA AUTORIZACIÓN

EXCEPCIONAL DEL DISPOSITIVO MÉDICO: PLANTAS DE OXIGENO
TIPO PSA

Sr(a). Director(a) Ejecutivo(a) de la Dirección de Dispositivos Médicos y Productos

Sanitarios:

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

Razón social : ALCAING SAC

Domicilio legal : Urb Magisterial Cal. Jose Gabriel Cosio N° 411
Registro único de contribuyente (RUC) : 20600909674
Correo electrónico (*) : camicopperu@gmail.com
Teléfono Nº : 953765844
Representante legal : Gheghel Gutierrez Huaman
(*) Recibirá la notificación cuando se encuentren observaciones en su solicitud.

II. LUGAR DE INSTALACIÓN:

Departamento : Cusco
Provincia : Cusco
Distrito : Cusco
Dirección : Av. Manzanares N° 264 – Urb. Manuel Prado - Cusco

III. DATOS DEL DISPOSITIVO MÉDICO:

Nombre del Dispositivo Médico : Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Forma de Presentación : Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Fabricante : Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
País del Fabricante : Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Sitio de fabricación : Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
País del Sitio de Fabricación : Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

IV. NORMATIVA REFERENTE A LA DECLARACIÓN DE EMERGENCIA EMITIDA POR LA

AUTORIDAD COMPETENTE:

Haga clic o pulse aquí para escribir las normativas que adjunta.

Av. Parque de las Leyendas N° 240,

www.minsa.gob.pe Urb. Pando - San Miguel,
Lima 32 – Perú
T (511) 631-4300
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“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

V. CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR:

- Especificaciones técnicas de cada uno de las partes y/o componentes de la planta

generadora de oxígeno tipo PSA.
- Manual de instrucciones de la planta generadora de oxígeno tipo PSA.
- Certificado ISO 13485 o documento que garantice el desempeño de la planta y la
calidad de oxígeno medicinal.
- Programa de mantenimiento preventivo y correctivo.
- Capacitación del personal a cargo de la planta.
Nota: Adjuntar los documentos señalados

VI. VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL:

El plazo de validez para la autorización excepcional será hasta que dure la Emergencia
Sanitaria por el COVID-19 establecida por el Estado Peruano.

VII. DECLARO BAJO JURAMENTO

Quien solicita, declaro bajo juramento:

1. Que, él Dispositivo Médico para el cual solicito autorización excepcional será usado en
situaciones de urgencia o emergencia declarada – COVID-19.
2. Que, el contenido total de los documentos presentados es absolutamente cierta y veraz.
3. Que, asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción que
compruebe la falsedad, inexactitud o adulteración de la información y documentos
presentados e incumplimiento de lo declarado.
4. Revisar periódicamente el correo previamente señalado, a fin de responder la notificación
de las observaciones encontradas en la solicitud.

Sin otro particular quedo de usted.

Atentamente,

Firma del Representante Legal

Lima, Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

NOTA:
El documento correctamente llenado, debe ser suscrito, escaneado y foliado con los demás requisitos para ser
enviado.

Av. Parque de las Leyendas N° 240,

www.minsa.gob.pe Urb. Pando - San Miguel,
Lima 32 – Perú
T (511) 631-4300