FORMATO N° 05-MGSST-GPI Ver.

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su Empresa REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA FECHA DE ENTREGA DE EPP

EPP (Marcar SI y/o NO APLICA de ser el caso)

N° APELLIDOS NOMBRES DNI CARGO FIRMA

Otros (Especificar)

Zapatos Lentes de Protector Protector Guantes Arnes y

Casco de Seguridad Seguridad Respiratorio Auditivo de seguridad linea de vida

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Nota:
R: Especificar Tiempo Renovación EPP

NOMBRE DEL REPRESENTANTE DEL PROVEEDOR _________________________________________________________ FIRMA _____________________________________________________