CUESTIONARIO PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DEL VISADO SCHENGEN

DATOS GENERALES

NOMBRES COMPLETOS: ALEXIS GEOVANNY PEÑALOZA LEGUISAMO

NUMERO DE CEDULA: 1500750201

ESTADO CIVIL: CASADO

PAIS DE NACIMIENTO: ECUADOR

¿TIENE OTRA NACIONALIDAD?, EN CASO AFIRMATIVO INDICAR EL PAIS: NO

CORREO ELECTRONICO: alexispenaloza3001@gmail.com

DIRECCION DOMICILIO ACTUAL (INCLUYA CIUDAD): Loreto, calle Fernando Andrade y Marcos Jipa

TELEFONO CELULAR: 0958851799

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA O DE LA INSTITUCION DONDE ESTUDIA: Mancomunidad de Transito, Transporte
Terrestre y Seguridad Vial de Loreto y Aguarico
DIRECCION Y NUMERO DE TELEFONO: Orellana, Cantón Loreto, Barrio El Dorado – Diego Siquigua y Marcos Jipa, Centro de abastos de

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 la localidad.
Teléfono: 062 990 003 - Ext 1001 www.matt.gob.ec Correo electrónico: info@matt.gob.ec
CARGO QUE OCUPA O NIVEL DE ESTUDIOS: Cargo de Técnico de Tránsito, transporte terrestre y seguridad vial; Título de tercer nivel de
Ingeniería en Electrónica y Comunicaciones

MOTIVO PRINCIPAL DEL VIAJE: Estudios para maestría

FECHA DE INGRESO Y SALIDA DEL ESPACIO SCHENGEN:

08 de octubre del 2022 y finalizará el 31 de Julio de 2023, extensible a 30 de diciembre de 2024 por la
realización de prácticas.

PAIS O PAISES QUE PLANEA VISITAR EN EL ESPACIO SCHENGEN: España

VISADOS SCHENGEN EMITIDOS EN LOS ULTIMOS 3 AÑOS:

FECHA DE VALIDEZ DESDE: ________0_____ HASTA: ____0_________
FECHA DE VALIDEZ DESDE: ________0_____ HASTA: ____0_________
FECHA DE VALIDEZ DESDE: ________0_____ HASTA: ____0_________

LE HAN TOMADO HUELLAS DACTILARES ANTERIORMENTE PARA SOLICITUDES DE VISADOS SCHENGEN: MARQUE CON
UNA X
SI: NO: x
FECHA SI SE CONOCE:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA QUE EMITE LA CARTA DE INVITACION, SI NO PROCEDE NOMBRE DEL HOTEL
DONDE SE VA A HOSPEDAR (INCLUYA TODOS LOS HOTELES)

DE LA PERSONA QUE EMITE LA CARTA DE INVITACION O DEL HOTEL DONDE SE VA A HOSPEDAR (INCLUYA TODOS LOS
HOTELES)

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 DIRECCION EXACTA: Madrid, Luis Ruiz N 6 4 C, CÓDIGO POSTAL: 28017

TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:

LOS GASTOS DE VIAJE Y SUBSISTENCIA DEL SOLICITANTE DURANTE SU ESTANCIA ESTÁN CUBIERTOS POR EL PROPIO
SOLICITANTE O TERCERA PERSONA: cubiertos por el propio solicitante y tercera persona (tía materna)
EFECTIVO: X
TARJETA DE CREDITO:

DATOS PERSONALES DEL FAMILIAR QUE ES CIUDADANO DE LA UE, DEL EEE O DE LA CONFEDERACIÓN SUIZA
NOMBRES Y APELLIDOS: JESSENIA JOMIRA GARRIDO MARTINEZ
FECHA DE NACIMIENTO: 28/03/1995
NACIONALIDAD: Española - Ecuatoriana
NUMERO DE PASAPORTE O DOCUMENTO DE IDENTIDAD: pasaporte español: PA0368332; cédula ecuatoriana:1501021693
PARENTESCO ESPESIFICAR SI ES: CONYUGE, HIJO, NIETO, ASCENDIENTE A CARGO: CONYUGE