INSTITUCIÓN EDUCATIVA PROVENZA Código: V-04-F07

Versión: 01.1
COMUNICACIONES Fecha: Abril de 2014
Página 1 de 1

ANEXO 1

DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN SOBRE FOTOGRAFÍAS Y FIJACIONES AUDIOVISUALES

(VIDEOS) PARA USO PÚBLICO

(Para que los estudiantes que aparecen en el video, lo entreguen al docente)

Atendiendo al ejercicio de la Patria Potestad, establecido en el Código Civil Colombiano en su artículo 288, el artículo 24 del
Decreto 2820 de 1974 y la Ley de Infancia y Adolescencia, la INSTITUCION EDUCATIVA PROVENZA solicita la autorización
escrita del padre/madre de familia, tutor y/o acudiente del (la) estudiante ARIANA SALOME SILVA BORJA , identificado(a)
con tarjeta de identidad número R.C. 10980786471 Bucaramanga (SANTANDER) , matriculado en la
INSTITUCION EDUCATIVA PROVENZA, para que aparezca ante la cámara, en una videograbación con fines pedagógicos.

El propósito del video es evidenciar el desarrollo de la Experiencia Significativa con uso pedagógico de las Tecnologías de la
Información y las Comunicaciones – TIC. y podrá ser publicado en las plataformas del Portal Educativo de la I
NSTITUCION EDUCATIVA PROVENZA Y/U OTRA QUE SEA DE ÍNDOLE EDUCATIVO , así como podrá ser utilizado con
fines demostrativos ante otros entes educativos, padres de familia, docentes y estudiantes. Sus fines son netamente
pedagógicos, sin lucro y en ningún momento será utilizado para objetivos distintos.

Por último, AUTORIZAMOS a la INSTITUCION EDUCATIVA PROVENZA el uso del sistema de seguridad como cámaras,
grabaciones, etc; lo anterior, para garantizar un mayor cuidado de su hijo(a) y además poder ser entregadas cuando sea
requerida como prueba judicial o remitirlo a alguna autoridad competente.

Autorizo

[FirmaAcudiente] Firmado electrónicamente por acudiente: MANZURA BANDERAS CAMPO, Docu.No. 37922584, IP: 191.110.126.223, Móvil: 3053746368, Cód.
verificación: 8697, Email: manzu@hotmail.com, Direccion: CARRERA 13D NO 103bis-09 jardines de coaviconsa, Fecha firma: 2021-11-29 17:27:56,
Dispositivo: Mozilla/5.0 (Windows NT 10.0; Win64; x64) AppleWebKit/537.36 (KHTML, like Gecko) Chrome/96.0.4664.45 Safari/537.36

[FirmaEstudiante] Firmado electrónicamente por estudiante: ARIANA SALOME SILVA BORJA, Docu.No. 10980786471, IP: 191.110.126.223, Móvil: 3053746368,
Cód. verificación: 3108, Email: monicayanina23@gmail.com , Direccion: Carrera 13d # 103bis-09, Fecha firma: 2021-11-29 17:27:39, Dispositivo: Mozilla/5.0
(Windows NT 10.0; Win64; x64) AppleWebKit/537.36 (KHTML, like Gecko) Chrome/96.0.4664.45 Safari/537.36