POLICIA NACIONAL DEL PERU

II MACROREGIO POLICIAL LAMBAYEQUE

OFICINA DE CRIMINALISTICA – CHICLAYO

ACTA DE RECOJO DE INDICIOS

En Chiclayo, siendo las ………… horas del día ……………………. del 20……., presentes en
el inmueble sito en: …………………………………………….
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Urb. …………………………………………, Distrito de :………………………………, el Perito IC
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y la(s) persona(s)……………………………….………………………………………………………
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a merito de: …..………………………………………………………..………………………………..
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y previa coordinación y autorización, se procedió a efectuar el recojo, embalaje y traslado de
los indicios que a continuación se indican, a la Oficina de Criminalística, sito en el Complejo
Felix Tello Rojas en la Av. Salaverry s/n- Cuadra 9 – Chiclayo, para su análisis respectivo:

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Siendo las ………… horas de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia policial,
levantándose la presente Acta firmando y poniendo su impresión dactilar los presentes, en
señal de conformidad.

FISCAL EL AGRAVIADO

PERITO IC.