Catálogo Prestación Ortoprotésica SACYL 2022

CATÁLOGO DE
MATERIAL ORTOPROTÉSICO
SACYL
2022
INDICE GENERAL
SILLAS DE RUEDAS
12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual 4

12 23 Sillas de ruedas motorizadas 8
12 24 Accesorios para sillas de ruedas 9
PRÓTESIS EXTERNAS
06 18 Prótesis de miembro superior 14

06 24 Prótesis de miembro inferior 38
06 90 Ortoprótesis para agenesias 67
ORTESIS
06 03 Ortesis de columna vertebral 68

06 06 Ortesis de miembro superior 74
06 12 Ortesis de miembro inferior 80
06 33 Calzados ortopédicos 97
ORTOPROTESIS ESPECIALES
12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo 98

12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos 98
04 06 Productos para la terapia del linfedema 100
04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas 106
04 90 Complementos para las prendas de compresión 110
04 33 Productos de apoyo para la prevención de las úlceras por presión 112
04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio
para pacientes lesionados medulares, parálisis cerebral, traumatismos
113
craneoencefálicos, mielomeningocele, distrofias musculares progresivas y
enfermedades neurodegenerativas.
06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros 114
22 06 Prótesis auditivas 118
89 99 Otros recambios de componentes externos de implantes quirúrgicos 125
2
CATALOGO DE PRODUCTOS ORTOPROTESICOS PARA PRESCRIPCIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual 126

12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo 128
12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos 128
3
SILLAS DE RUEDAS
Grupo: 12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual (No se consideran incluidas las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras
maniobradas por los dos brazos, las sillas de ruedas propulsadas con el pie, ni las sillas de ruedas con motor, salvo las incluidas en el grupo 12 23)
Subgrupo: 12 22 00 Sillas de ruedas manuales para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma permanente
Observaciones: A aquellas personas que por su elevada obesidad no puedan utilizar sillas de los tipos SRM 000B, SRM 010C, SRM 030B y SRM 040C, se les podrá
prescribir una silla de ruedas a medida, con importe según presupuesto.
SRM 000 Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable (rígida)
Tiempo de
Comprob. Especial
Tipo de producto Descripción Tipo de producto Elaboración renovación Observaciones VB IM IMF Aportación
prescriptor Prescripción
(meses)
Silla de ruedas manual no autopropulsable no

SRM 000A plegable (rígida), con reposabrazos desmontables y/o BAS 36 258,15 0
abatibles y reposapiés abatibles y regulables
Reducir el tiempo de
renovación por la
plegable (rígida), con reposabrazos desmontables y/o
SRM 000B BAS 36 sobrecarga del sobrepeso. 549,87 0
abatibles y reposapiés abatibles y regulables, para
Requiere informe clínico
usuarios de más de 130 kg
justificativo
SRM 010 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable,
SRM 010A con reposabrazos desmontables y/o abatibles y BAS 36 258,15 0
reposapiés abatibles y regulables
4
Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable, Requiere informe clínico
con reposabrazos desmontables y/o abatibles y justificativo de la patología
SRM 010B BAS 36 SI 358,15 0
reposapiés abatibles y regulables, con respaldo y/o grado de afectación
reclinable del paciente.
renovación por la
con reposabrazos desmontables y/o abatibles y
SRM 010C BAS 36 sobrecarga del sobrepeso. 549,87 0
reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de
más de 130 kg
justificativo
SRM 020 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable o rígida, infantil
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)

SRM 020A BAS 24 515,17 0
infantil, para alteraciones funcionales, tipo paraguas
Silla de ruedas manual no autopropulsable,

SRM 020B desmontable, de plegado en libro, basculante, infantil ADAP2 24 SI 1618,94 0
ajustable al crecimiento del niño
Silla de ruedas manual no autopropulsable, plegable o Requiere informe clínico

SRM 020C rígida, basculante, infantil, para alteraciones ADAP2 24 SI justificativo de la patología 2146,79 0
neurológicas graves y/o grado de afectación
del paciente.
SRM 030 Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable (rígida)
Tiempo de
Tipo de Tipo de Comprob. Especial
Descripción Tipo de Tipo de producto Elaboración renovación Observaciones VB IM IMF Aportación
producto prescriptor Prescripción
(meses)
Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable

En caso de ser a medida
SRM 030A (rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles BAS 24 258,15 0
comprobación previa
y reposapiés abatibles y regulables
5
renovación por la
(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles
SRM 030B BAS 24 sobrecarga del sobrepeso. 549,87 0
y reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de
más de 130 kg
justificativo

(rígida), de verticalización, con sistema de sujeción en Requiere informe clínico
rodilla, para usuarios activos con lesión medular justificativo de la patología
SRM 030C ADAP1 24 SI 3157,55 0
congénita o adquirida y antecedentes de úlcera por y/o grado de afectación
decúbito recidivante a pesar de tratamiento del paciente.
quirúrgico (especial prescripción)

(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles
y/o protectores de ropa, reposapiés fijos o abatibles y
SRM 030D regulables, con ruedas de desmontaje rápido, de ADAP1 36 SI SI SI 2000,85 0
material ligero para usuarios activos, con patología
medular de cualquier etiología o enfermedades
neuromusculares (especial prescripción)
SRM 040 Silla de ruedas manual autopropulsable plegable
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable,

Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, Requiere informe clínico

con reposabrazos desmontables y/o abatibles y justificativo de la patología
SRM 040B BAS 24 SI 478,85 0
reposapiés abatibles y regulables, con respaldo y/o grado de afectación
reclinable del paciente.
6
renovación por la
SRM 040C BAS 24 sobrecarga del sobrepeso. 549,87 0
reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de
más de 130 kg
justificativo

SRM 040D ADAP1 24 413,23 0
reposapiés abatibles y regulables, con ruedas de
desmontaje rápido, de material ligero

SRM 040E ADAP1 24 900 0
desmontaje rápido, de material ligero, infantil

con reposabrazos desmontables y/o abatibles,
justificativo de la patología
SRM 040F desmontaje rápido, de material ligero para usuarios ADAP1 36 SI SI 2000,85 0
y/o grado de afectación
activos, con patología medular de cualquier etiología
del paciente.
o enfermedades neuromusculares (especial
prescripción).
SRM 050 Chasis y silla basculante para alteraciones neurológicas graves
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Chasis posicionador basculante, incluyendo ruedas y Requiere informe clínico

frenos, susceptible de adaptaciones especiales, para justificativo de la patología
SRM 050A ADAP3 36 SI SI 1604,08 0
alteraciones neurológicas graves (especial y/o grado de afectación
prescripción) del paciente.
7
Chasis posicionador basculante, de material ligero, Requiere informe clínico
incluyendo ruedas y frenos, susceptible de justificativo de la patología
SRM 050B ADAP3 36 SI SI 1936 0
adaptaciones especiales, para alteraciones y/o grado de afectación
neurológicas graves (especial prescripción) del paciente.
Silla basculante, con asiento y respaldo reclinable,

reposacabezas, reposabrazos extraíbles, reposapiés
justificativo de la patología
SRM 050C elevables, y control postural de tronco, para ADAP2 36 SI SI 2574,79 0
y/o grado de afectación
alteraciones neurológicas graves (especial
del paciente.
prescripción)
Grupo: 12 23 Sillas de ruedas motorizadas
Las sillas de ruedas motorizadas serán prescritas por especialistas en Rehabilitación exclusivamente
Subgrupo: 12 23 06 Sillas de ruedas de propulsión eléctrica y dirección eléctrica para personas con limitaciones funcionales graves del aparato locomotor por
enfermedad, malformación o accidente que cumplan todos y cada uno de los requisitos siguientes:
a) Incapacidad permanente para la marcha independiente.
B) Incapacidad funcional permanente para la propulsión de sillas de ruedas manuales con las extremidades superiores.
C) Suficiente capacidad visual, mental y de control que les permita el manejo de sillas de ruedas eléctricas y ello no suponga un riesgo añadido para su
integridad y la de otras personas.
Observaciones: Para la prescripción de las sillas de propulsión eléctrica se han de tener en cuenta los criterios que se recogen en los protocolos que se establezcan
al efecto por el responsable de prestación ortoprotésica. A aquellas personas que por su elevada obesidad no puedan utilizar sillas del Tipo SRE 000C, se les podrá
prescribir una silla de ruedas a medida, con importe según presupuesto.
SRE 000 Silla de ruedas eléctrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Acompañado de informe
SRE 000A Silla de ruedas eléctrica estándar ADAP2 48 SI SI 3520 0
clínico.
8
SRE 000B Silla de ruedas eléctrica, infantil ADAP2 48 SI SI 4015 0
clínico.
Silla de ruedas eléctrica, para usuarios de más de 130 Acompañado de informe
SRE 000C ADAP2 60 SI SI 4725,72 0
kg clínico.
SRE 000D Silla de ruedas eléctrica, con basculación manual ADAP2 60 SI SI 4125 0
clínico.
Silla de ruedas eléctrica, con basculación manual, Acompañado de informe
SRE 000E ADAP2 60 SI SI 4620 0
infantil clínico.
SRE 000F Silla de ruedas eléctrica, con basculación electrónica ADAP2 60 SI SI 4455 0
clínico.
Silla de ruedas eléctrica, con basculación electrónica, Acompañado de informe
SRE 000G ADAP2 60 SI SI 4950 0
infantil clínico.
Grupo: 12 24 Accesorios para sillas de ruedas para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma
permanente
Subgrupo: 12 24 15 Mesas o bandejas portátiles
SAB 000 Bandeja desmontable especial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
SAB 000A Bandeja desmontable especial COMP1 36 117,29 0
Subgrupo: 12 24 24 Baterías
SAT 000 Batería para silla de ruedas eléctrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Posibilidad de recambio
Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de menos en caso de deterioro si no
SAT 000A COMP0 12 416,05 0
de 50A existe la posibilidad de
arreglo
9
en caso de deterioro si no
SAT 000B Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 50 A COMP0 12 460,05 0
existe la posibilidad de
arreglo
SAT 000C Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 60 A COMP0 12 566,37 0
arreglo
SAT 000D Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 70 A COMP0 12 668,23 0
arreglo
Subgrupo: 12 24 89 Otros accesorios para sillas de ruedas
SRA 000 Apoyo postural para la silla de ruedas, incluidos tacos y correas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
SRA 000A Apoyos laterales para la cabeza (par) COMP2 24 156,06 0
SRA 000B Apoyos laterales para el tronco fijos (par) COMP1 24 127,05 0
SRA 000C Apoyos laterales para el tronco abatibles (par) COMP2 24 166 0
SRA 000D Cuña niveladora de pelvis (unidad) COMP1 24 59,33 0
SRA 000E Taco abductor (unidad) COMP1 24 70,93 0
SRA 000F Cincha para la cabeza COMP1 24 63,87 0
SRA 000G Chaleco de fijación COMP2 24 101,92 0
SRA 000H Arnés de hombros COMP1 24 90 0
10
SRA 000I Cinturón de 4 puntos COMP1 24 88,07 0
SRA 000J Cinturón o arnés pélvico COMP1 24 125,09 0
SRA 000K Cinchas para pies (par) COMP1 24 53,76 0
SRA 000L Soporte de fluido (unidad) COMP1 24 62 0
SRA 010 Reposacabezas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
SRA 010A Reposacabezas fijo COMP1 24 85,01 0
Reposacabezas con apoyo occipital o total, fijo u

SRA 010B COMP1 24 187,14 0
orientable
Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable

SRA 010C con brazo de una articulación ajustable en altura y COMP3 24 495 0
profundidad
Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable

SRA 010D con brazo acodado de dos articulaciones, ajustable en COMP3 24 610,67 0
altura y profundidad
SRA 020 Sistema para autopropulsión con un solo brazo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema de doble aro para autopropulsión con un solo
SRA 020A COMP0 36 383,7 0
brazo
SRA 020B Palanca COMP0 36 431,26 0
11
SRA 030 Otros accesorios
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Mando especial de mentón para silla de ruedas Acompañado de informe

SRA 030A COMP3 48 SI SI SI 1552,57 0
eléctrica clínico.
Otro mando especial para silla de ruedas eléctrica, de

SRA 030B acuerdo con los protocolos de los responsables de COMP3 48 SI SI SI 0
clínico.
prestación ortoprotésica (especial prescripción)
SRA 030C Sistema doble amputado COMP0 36 65,85 0
SRA 030D Dispositivo especial para respirador COMP0 36 162 0
SRA 030E Dispositivo para bombona de oxígeno COMP0 36 83,78 0
SRA 030F Subebordillos para silla de ruedas eléctrica COMP1 48 216,84 0
SRA 030G Rueda antivuelco para silla de ruedas manual COMP1 36 49,62 0
SRA 030H Alargador de freno COMP0 36 20 0
SRA 030I Base rígida para silla de ruedas COMP0 36 51,49 0
Subgrupo: 12 24 90 Recambios y componentes para sillas de ruedas
SRC 000 Reposabrazos especial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
SRC 000A Reposabrazos de cazoleta COMP1 36 108,63 0
SRC 000B Reposabrazos envolvente con soporte palmar COMP1 36 151,75 0
12
SRC 000C Reposabrazos regulable en altura COMP0 36 129,38 0
SRC 010 Reposapiés especial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
SRC 010A Reposapiés único COMP1 36 103 0
SRC 010B Reposapiés con cazoleta (par) COMP2 36 193 0
Reposapiés con elevación manual para silla de ruedas

SRC 010C COMP1 36 313,92 0
manual o eléctrica (par)
Reposapiés con elevación eléctrica para silla de Acompañado de informe

SRC 010D COMP1 36 SI SI 843,76 0
ruedas eléctricas (par) clínico.
SRC 020 Asiento-respaldo postural con carcasa, a medida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Asiento-respaldo postural con carcasa, a medida Acompañado de informe
SRC 020A MED 24 SI SI SI 2500 0
previo molde clínico.
SRC 020B Asiento postural con carcasa, a medida previo molde MED 24 SI SI SI 1291,64 0
clínico.
Respaldo postural con carcasa, a medida previo Acompañado de informe
SRC 020C MED 24 SI SI SI 1320 0
molde clínico.
SRC 030 Asiento-respaldo postural modular
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Plataforma rígida ajustable para asiento postural
SRC 030A COMP1 36 238,5 0
modular
SRC 030B Asiento postural modular COMP3 24 SI SI 754 0
clínico.
13
SRC 030C Respaldo postural modular COMP3 24 SI SI 847 0
clínico.
PRÓTESIS EXTERNAS
Grupo: 06 18 Prótesis de miembro superior
Subgrupo: 06 18 03 Prótesis parciales de mano, incluyendo las prótesis de dedo
PSM 000 Prótesis para amputación parcial de mano
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva para amputación parcial de mano, a
PSM 000A MED 36 SI 917,58 0
medida, con guante de PVC incluido
Prótesis pasiva para amputación parcial de mano, a

PSM 000B MED 36 SI SI 1026,23 0
medida, con guante de silicona incluido
Prótesis para amputación parcial de mano con

PSM 000C funcionalidad del pulgar conservada, a medida MED 36 SI 843,19 0
(Prescribir además un guante)
PSM 010 Prótesis pasiva para amputación de un dedo (epítesis)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva de silicona para amputación de dedo
PSM 010A índice o medio con pulgar conservado, a medida MED 36 SI SI SI 2416,4 0
(Especial prescripción)
14
Subgrupo: 06 18 06 Prótesis de desarticulación de muñeca
PSN 000 Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca, a

medida, con encaje infracondilar exterior rígido de
PSN 000A antebrazo, sistema de suspensión, mano pasiva y MED 36 SI SI 2166,38 0
guante (Prescribir, si lo precisa, un encaje interior y/o
vaina)
Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca, a

medida, con encaje supracondilar exterior rígido de
PSN 000B MED 36 SI SI 2013,49 0
antebrazo, mano pasiva y guante (Prescribir además
un encaje interior y/o vaina)
PSN 010 Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca, a

antebrazo (Prescribir además un sistema de
PSN 010A MED 36 SI SI 1344,38 0
suspensión, un sistema de accionamiento cinemático,
un terminal a elección y, si lo precisa, un encaje
interior y/o vaina y un guante)
Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca, a

PSN 010B antebrazo (Prescribir además un encaje interior y/o MED 36 SI SI 1503,75 0
vaina, un sistema de accionamiento cinemático, un
terminal a elección y, si lo precisa, un guante)
15
PSN 020 Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a

antebrazo (Prescribir además un sistema de
PSN 020A suspensión, electrodos, baterías, un cargador, un MED 36 SI SI SI 2811,45 0
terminal a elección y, si lo precisa, caja de conexión
para alojamiento de la batería, un encaje interior y/o
vaina y un guante)
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a

antebrazo (Prescribir además un encaje interior y/o
PSN 020B MED 36 SI SI SI 2882,37 0
vaina, electrodos, baterías, un cargador, un terminal a
elección y, si lo precisa, caja de conexión para
alojamiento de la batería y un guante)
PSN 900 Encaje para prótesis de desarticulación de muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje infracondilar exterior rígido para prótesis
PSN 900A mecánica de desarticulación de muñeca, a medida. MED 24 SI SI 1314,38 0
Incluye adaptación y alineación
Encaje supracondilar exterior rígido para prótesis

PSN 900B mecánica de desarticulación de muñeca, a medida. MED 24 SI SI 1473,75 0
Encaje infracondilar exterior rígido con cajeado para

electrodos para prótesis mioeléctrica de
PSN 900C MED 24 SI SI 2711,45 0
desarticulación de muñeca, a medida. Incluye
adaptación y alineación
16
Encaje supracondilar exterior rígido con cajeado para
electrodos para prótesis mioeléctrica de
PSN 900D MED 24 SI SI 2782,37 0
desarticulación de muñeca, a medida. Incluye
Encaje infracondilar interior en termoplástico blando
PSN 900E para prótesis pasiva o mecánica de desarticulación de MED 24 SI 412,5 0
muñeca, a medida
Encaje infracondilar interior en silicona para prótesis

PSN 900F pasiva o mecánica de desarticulación de muñeca, a MED 24 SI 872,73 0
medida

PSN 900G con cajeado para electrodos para prótesis MED 24 SI 412,5 0
mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a medida
Encaje infracondilar interior en silicona con cajeado

PSN 900H para electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 SI 878,17 0
desarticulación de muñeca, a medida
Encaje supracondilar interior en termoplástico blando

PSN 900I para prótesis pasiva o mecánica de desarticulación de MED 24 SI 412,5 0
muñeca, a medida
Encaje supracondilar interior en silicona para prótesis
PSN 900J pasiva o mecánica de desarticulación de muñeca, a MED 24 SI SI 987,8 0
medida

PSN 900K con cajeado para electrodos para prótesis MED 24 SI 412,5 0
mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a medida
Encaje supracondilar interior en silicona con cajeado

PSN 900L para electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 SI SI 990 0
desarticulación de muñeca, a medida
17
Subgrupo: 06 18 09 Prótesis transradial (por debajo del codo)
PSA 000 Prótesis pasiva transradial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje

infracondilar exterior rígido, estructura
endoesquelética, cubierta de espuma, media y
PSA 000A MED 36 SI SI 2636,15 0
articulación de muñeca (Prescribir además un sistema
de suspensión, una mano pasiva, un guante a elección
y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina)

supracondilar exterior rígido, estructura
endoesquelética, cubierta de espuma, media y
PSA 000B MED 36 SI SI 2794,09 0
articulación de muñeca (Prescribir además un encaje
interior y/o vaina, una mano pasiva y un guante a
elección)

infracondilar exterior rígido, estructura
exoesquelética y articulación de muñeca (Prescribir
PSA 000C MED 36 SI SI 2206,38 0
además un sistema de suspensión, una mano pasiva,
un guante a elección y, si lo precisa, un encaje interior
y/o vaina)

supracondilar exterior rígido, estructura
PSA 000D exoesquelética y articulación de muñeca (Prescribir MED 36 SI SI 2364,33 0
además un encaje interior y/o vaina, una mano pasiva
y un guante a elección)
18
PSA 010 Prótesis mecánica transradial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mecánica transradial, a medida, con encaje

infracondilar exterior rígido y estructura
exoesquelética (Prescribir además un sistema de
PSA 010A MED 36 SI SI 2157,38 0
accionamiento cinemático, un sistema de suspensión,
una articulación de muñeca, un terminal a elección y,
si lo precisa, un encaje interior y/o vaina y un guante)
Prótesis mecánica transradial, a medida, con encaje

supracondilar exterior rígido y estructura
exoesquelética (Prescribir además un encaje interior
PSA 010B MED 36 SI SI 2315,32 0
y/o vaina, un sistema de accionamiento cinemático,
si lo precisa, un guante)
PSA 020 Prótesis mioeléctrica transradial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mioeléctrica transradial, a medida, con

encaje infracondilar exterior rígido y estructura
PSA 020A suspensión, electrodos, baterías, un cargador, una MED 36 SI SI SI 3989,37 0
articulación de muñeca, un terminal a elección y, si lo
precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería un encaje interior y/o vaina, y un guante)
Prótesis mioeléctrica transradial, a medida, con

encaje supracondilar exterior rígido y estructura
exoesquelética (Prescribir además un encaje interior
PSA 020B y/o vaina, electrodos, baterías, un cargador, una MED 36 SI SI SI 4142,21 0
articulación de muñeca, un terminal a elección y, si lo
precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería y un guante)
19
PSA 900 Encaje para prótesis transradial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje infracondilar exterior rígido para prótesis
PSA 900A pasiva o mecánica transradial, a medida. Incluye MED 24 SI SI 1427,57 0
Encaje supracondilar exterior rígido para prótesis

PSA 900B pasiva o mecánica transradial, a medida. Incluye MED 24 SI SI 1585,51 0
Encaje infracondilar exterior rígido con cajeado para

PSA 900C electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a MED 24 SI SI SI 3169,56 0
medida. Incluye adaptación y alineación
Encaje supracondilar exterior rígido con cajeado para

PSA 900D electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a MED 24 SI SI SI 3322,39 0

PSA 900E MED 24 SI 412,5 0
para prótesis pasiva o mecánica transradial, a medida
Encaje infracondilar interior en silicona para prótesis

PSA 900F MED 24 SI SI 984,5 0
pasiva o mecánica transradial, a medida

PSA 900G con cajeado para electrodos para prótesis MED 24 SI 412,5 0
mioeléctrica transradial, a medida
Encaje infracondilar interior en silicona con cajeado

PSA 900H para electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, MED 24 SI SI 990 0
a medida

PSA 900I MED 24 SI 412,5 0
para prótesis pasiva o mecánica transradial, a medida
Encaje supracondilar interior en silicona para prótesis

PSA 900J MED 24 SI SI 984,5 0
pasiva o mecánica transradial, a medida
20
PSA 900K con cajeado para electrodos para prótesis MED 24 SI 412,5 0
mioeléctrica transradial, a medida
Encaje supracondilar interior en silicona con cajeado

PSA 900L para electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, MED 24 SI SI 990 0
a medida
PSA 910 Otros componentes de prótesis transradial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética
PSA 910A MED 12 369,36 0
transradial, a medida
PSA 910B Media para prótesis endoesquelética transradial MED 6 45 0
Estructura exoesquelética para prótesis transradial, a

PSA 910C MED 12 SI 689,82 0
medida
Subgrupo: 06 18 12 Prótesis de desarticulación de codo
PSC 000 Prótesis pasiva de desarticulación de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva de desarticulación de codo, a medida,

con encaje exterior rígido, estructura exoesquelética,
articulación de muñeca y articulación de codo
PSC 000A MED 36 SI SI 3408,47 0
(Prescribir además un sistema de suspensión, una
mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, un
encaje interior y/o vaina)
21
PSC 010 Prótesis mecánica de desarticulación de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mecánica de desarticulación de codo, a

medida, con encaje exterior rígido y estructura
PSC 010A suspensión, un sistema de accionamiento cinemático, MED 36 SI SI 2882,88 0
una articulación de codo, una articulación de muñeca,
un terminal a elección y, si lo precisa, un encaje
interior y/o vaina y un guante)
PSC 020 Prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a

medida, con encaje exterior rígido y estructura
suspensión, electrodos, baterías, un cargador, una
PSC 020A MED 36 SI SI SI 4546,49 0
articulación de codo mecánica de barras externas,
si lo precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería, un encaje interior y/o vaina y un guante)
PSC 900 Encaje para prótesis de desarticulación de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje exterior rígido para prótesis pasiva o mecánica
PSC 900A de desarticulación de codo, a medida. Incluye MED 24 SI SI 1968,78 0
22
Encaje exterior rígido con cajeado para electrodos
PSC 900B para prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, MED 24 SI SI 3522,39 0
a medida. Incluye adaptación y alineación
Encaje interior en termoplástico blando para prótesis

PSC 900C pasiva o mecánica de desarticulación de codo, a MED 24 SI 462 0
medida
Encaje interior en silicona para prótesis pasiva o

PSC 900D MED 24 SI SI 1129,84 0
mecánica de desarticulación de codo, a medida
Encaje interior en termoplástico blando con cajeado

PSC 900E para electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 SI 462 0
desarticulación de codo, a medida
Encaje interior en silicona con cajeado para

PSC 900F electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 SI SI SI 1155 0
desarticulación de codo, a medida
PSC 910 Otros componentes de prótesis de desarticulación de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Estructura exoesquelética para desarticulación de
PSC 910A MED 24 SI 864,1 0
codo, a medida
23
Subgrupo: 06 18 15 Prótesis transhumeral (por encima del codo)
PSB 000 Prótesis pasiva transhumeral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva transhumeral, a medida, con encaje

exterior rígido, estructura endoesquelética, cubierta
de espuma y media (Prescribir además un sistema de
PSB 000A suspensión, una articulación de codo pasiva, una MED 36 SI SI 3296,13 0
articulación de muñeca pasiva, una mano pasiva, un
guante a elección y, si lo precisa, un encaje interior
y/o vaina)
Prótesis pasiva transhumeral, a medida, con encaje

exterior rígido y estructura exoesquelética,
articulación de muñeca y articulación de codo
PSB 000B MED 36 SI SI 3607,14 0
(Prescribir además un sistema de suspensión, una
mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, un
encaje interior y/o vaina)
PSB 010 Prótesis mecánica transhumeral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mecánica transhumeral, a medida, con

encaje exterior rígido y estructura exoesquelética
(Prescribir además un sistema de accionamiento
PSB 010A cinemático, un sistema de suspensión, una MED 36 SI SI 3081,55 0
articulación de codo, una articulación de muñeca, un
terminal a elección y, si lo precisa, un encaje interior
y/o vaina y un guante)
24
PSB 020 Prótesis mioeléctrica transhumeral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mioeléctrica transhumeral, a medida, con

encaje exterior rígido y estructura exoesquelética
(Prescribir además un sistema de suspensión,
electrodos, baterías, un cargador, una articulación de
PSB 020A MED 36 SI SI SI 4858,89 0
codo, una articulación de muñeca, un terminal a
elección y, si lo precisa, caja de conexión para
alojamiento de la batería, un encaje interior y/o vaina
y un guante)
PSB 900 Encaje para prótesis transhumeral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje exterior rígido para prótesis pasiva o mecánica
PSB 900A transhumeral, a medida. Incluye adaptación y MED 24 SI SI 1975,05 0
alineación

PSB 900B para prótesis mioeléctrica transhumeral, a medida. MED 24 SI SI 3622,39 0

PSB 900C MED 24 462 0
pasiva o mecánica transhumeral, a medida
Encaje interior en silicona para prótesis pasiva o

PSB 900D MED 24 SI SI 1117,33 0
mecánica transhumeral, a medida

PSB 900E para electrodos para prótesis mioeléctrica MED 24 462 0
transhumeral, a medida
PSB 900F electrodos para prótesis mioeléctrica transhumeral, a MED 24 SI SI 1155 0
medida
25
PSB 910 Otros componentes de prótesis transhumeral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSB 910A MED 12 368,72 0
transhumeral, a medida
PSB 910B Media para prótesis endoesquelética transhumeral MED 6 45 0
Estructura exoesquelética para prótesis transhumeral,

PSB 910C MED 12 SI SI 1046,5 0
a medida
Subgrupo: 06 18 18 Prótesis de desarticulación de hombro
PSH 000 Prótesis pasiva de desarticulación de hombro
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a

medida, con encaje exterior rígido, estructura
endoesquelética, cubierta de espuma, media,
PSH 000A articulación de codo, articulación de muñeca y MED 36 SI SI 3688,33 0
sistema de suspensión (Prescribir además una
articulación de hombro, una mano pasiva, un guante
a elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina)
Prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a

exoesquelética, articulación de codo, articulación de
PSH 000B muñeca y sistema de suspensión (Prescribir además MED 36 SI SI 3446,16 0
una articulación de hombro, una mano pasiva a
elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina y
un guante)
26
PSH 010 Prótesis mioeléctrica de desarticulación de hombro
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de hombro, a

exoesquelética y sistema de suspensión (Prescribir
además electrodos y/o microllave, baterías, un
PSH 010A cargador, una articulación de hombro, una MED 36 SI SI SI 3.796,88 0,00
articulación de codo, una articulación de muñeca, un
terminal a elección y, si lo precisa, caja de conexión
para alojamiento de la batería, un encaje interior y/o
vaina y un guante)
PSH 900 Encaje para prótesis de desarticulación de hombro
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje exterior rígido para prótesis pasiva de
PSH 900A desarticulación de hombro, a medida. Incluye MED 24 SI SI 1153,69 0

PSH 900B para prótesis mioeléctrica de desarticulación de MED 24 SI SI 1880 0
hombro, a medida. Incluye adaptación y alineación

PSH 900C MED 24 SI 462 0
pasiva de desarticulación de hombro, a medida
Encaje interior en silicona para prótesis pasiva de

PSH 900D MED 24 SI SI 1197,58 0
desarticulación de hombro, a medida

PSH 900E para electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 SI 462 0
27
PSH 900F electrodos para prótesis mioeléctrica de MED 24 SI SI 1210 0
PSH 910 Otros componentes de prótesis de desarticulación de hombro
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema de suspensión para desarticulación de
PSH 910A COMP1 24 386,84 0
hombro
Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética de

PSH 910B MED 12 430,5 0
Media para prótesis endoesquelética de

PSH 910C MED 6 45 0
desarticulación de hombro
Estructura exoesquelética para prótesis de
PSH 910D MED 12 SI SI 1310,04 0
Subgrupo: 06 18 21 Prótesis de amputación del cuarto superior (interescapulotorácicas) (PACS)
PST 000 Prótesis pasiva interescapulotorácica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis pasiva interescapulotorácica, a medida, con

doble encaje, estructura endoesquelética, cubierta de
espuma, media, articulación de codo, articulación de
PST 000A MED 36 SI SI 5853,04 0
muñeca y sistema de suspensión (Prescribir además
una articulación de hombro, una mano pasiva, un
guante a elección y, si lo precisa, una vaina)
Prótesis pasiva interescapulotorácica, a medida, con

doble encaje, estructura exoesquelética, articulación
de codo, articulación de muñeca y sistema de
PST 000B MED 36 SI SI 5596,15 0
suspensión (Prescribir además una articulación de
hombro, una mano pasiva, un guante a elección y, si
lo precisa, una vaina)
28
PST 010 Prótesis mioeléctrica interescapulotorácica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis mioeléctrica interescapulotorácica, a medida,

con doble encaje, estructura exoesquelética y sistema
de suspensión (Prescribir además electrodos y/o
microllave o transductor lineal, baterías, un cargador,
PST 010A MED 36 SI SI SI 6960,54 0
una articulación de hombro, una articulación de codo,
una articulación de muñeca, un terminal a elección,
un guante y, si lo precisa, caja de conexión para
alojamiento de la batería y una vaina)
PST 900 Encaje para prótesis interescapulotorácica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Doble encaje para prótesis interescapulotorácica, a

PST 900A MED 24 SI SI 3069,54 0
Doble encaje con cajeado para electrodos para

PST 900B prótesis mioeléctrica interescapulotorácica, a medida. MED 24 SI SI SI 4809,53 0
PST 910 Otros componentes de prótesis interescapulotorácica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema de suspensión para prótesis
PST 910A MED 24 481,71 0
interescapulotorácica, a medida
29
PST 910B MED 12 434,67 0
Media para prótesis endoesquelética

PST 910C MED 6 45 0
interescapulotorácica
Estructura exoesquelética para prótesis

PST 910D MED 12 SI SI 1449,3 0
Estructura endoesquelética para prótesis
PST 910E MED 12 SI SI 1148,6 0
Relleno cosmético de compensación de cintura
PST 910F MED 24 495 0
escapular, a medida
Subgrupo: 06 18 24 Prótesis de mano (terminales)
PSO 000 Mano pasiva
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSO 000A Mano pasiva, de adulto COMP1 24 SI 302,82 0
PSO 000B Mano pasiva, de adulto, con pulgar en resorte COMP2 24 SI 445,26 0
PSO 000C Mano pasiva, infantil COMP1 24 SI 332,33 0
PSO 010 Mano mecánica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSO 010A Mano de tracción cinemática, de adulto COMP3 24 SI 604,38 0
PSO 010B Mano de tracción cinemática, infantil COMP3 24 SI 732,9 0
30
PSO 020 Mano eléctrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSO 020A Mano eléctrica de función constante COMP3 24 SI SI SI 6699,12 0
PSO 020B Mano eléctrica de función variable COMP3 24 SI SI SI 10158,9 0
Mano eléctrica con sistema de control sensórico de la
PSO 020C presión, de adulto, incluido el procesador COMP3 24 SI SI SI 12264,35 0
programable
PSO 020D Mano eléctrica, infantil COMP3 24 SI SI SI 8723,48 0
Mano eléctrica multiarticulada para uso por

PSO 020E amputados bilaterales en la extremidad dominante COMP3 60 SI SI SI 30800 0
(Especial prescripción y de acuerdo a un protocolo)
PSO 900 Guante cosmético para prótesis de mano
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Guante estándar de PVC, de adulto, para prótesis
PSO 900A COMP2 6 226,92 0
pasiva o mecánica
Guante estándar de PVC, infantil, para prótesis pasiva

PSO 900B COMP2 6 226,92 0
o mecánica
Guante estándar de silicona, de adulto, para prótesis

PSO 900C COMP2 6 481,86 0
pasiva o mecánica
Guante estándar de silicona, infantil, para prótesis

PSO 900D COMP2 6 481,86 0
pasiva o mecánica
PSO 900E Guante estándar de PVC con recubrimiento especial COMP2 12 472,61 0
Guante estándar de PVC, de adulto, para prótesis

PSO 900F COMP2 6 229,39 0
mioeléctrica
Guante estándar de PVC, infantil, para prótesis

PSO 900G COMP2 6 341,05 0
mioeléctrica
31
Subgrupo: 06 18 27 Pinzas y dispositivos funcionales (terminales)
PSZ 000 Pinza mecánica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSZ 000A Pinza mecánica estándar, de adulto COMP2 24 SI 529,21 0
PSZ 000B Pinza mecánica estándar, infantil COMP2 24 SI 647,45 0
PSZ 000C Pinza mecánica con estructura reforzada COMP2 24 SI SI 1877,11 0
PSZ 010 Pinza eléctrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSZ 010A Pinza eléctrica de función constante COMP3 24 SI SI SI 8387,7 0
PSZ 010B Pinza eléctrica de función variable COMP3 24 SI SI SI 10791,45 0
Subgrupo: 06 18 30 Articulaciones de muñeca
PSU 000 Articulación de muñeca para terminal pasivo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de muñeca para terminal pasivo,
PSU 000A COMP1 24 131,41 0
endoesquelética
Articulación de muñeca para terminal pasivo,
PSU 000B COMP1 24 69 0
exoesquelética
32
PSU 010 Articulación de muñeca para terminal mecánico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de muñeca para terminal mecánico
PSU 010A COMP1 24 SI 184,45 0
redonda
Articulación de muñeca con enganche en bayoneta

PSU 010B COMP1 24 SI 796,74 0
multiposicional
Articulación de muñeca con enganche en bayoneta

PSU 010C COMP1 24 SI SI 1308,82 0
para terminal mecánico con flexo-extensión
PSU 020 Articulación de muñeca para terminal eléctrico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de muñeca para terminal eléctrico de
PSU 020A COMP3 24 SI 584,71 0
acoplamiento rápido
Articulación de muñeca para terminal eléctrico con

PSU 020B COMP3 24 SI SI SI 1029,6 0
función pronosupinadora
Articulación de muñeca para terminal eléctrico,
PSU 020C COMP3 24 SI SI SI 1605,08 0
infantil con pronosupinación pasiva
Articulación de muñeca para mano eléctrica

PSU 020D multiarticulada (Especial prescripción y de acuerdo a COMP3 24 SI SI SI 4290 0
un protocolo)
Subgrupo: 06 18 33 Articulaciones de codo
PSD 000 Articulación de codo pasiva
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de codo con bloqueo pasivo para
PSD 000A COMP1 24 492,1 0
estructura endoesquelética
33
PSD 010 Articulación de codo mecánica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo-
PSD 010A COMP2 24 SI SI 1893,26 0
extensión
PSD 010B COMP2 24 SI SI SI 4388,25 0
extensión y flexión asistida
PSD 010C extensión, flexión asistida y cableado interno para COMP2 24 SI SI SI 5092,13 0
prótesis mioeléctricas
PSD 010D extensión electrónico, flexión asistida y cableado COMP2 24 SI SI SI 8374,24 0
interno para prótesis mioeléctricas
Articulación de codo mecánica con barras externas

PSD 010E con bloqueo de flexo-extensión para desarticulación COMP2 24 SI SI 1864,83 0
de codo o muñón humeral largo
Articulación de codo mecánica con barras externas

PSD 010F con bloqueo de flexo-extensión y flexión asistida para COMP2 24 SI SI 2649,99 0
desarticulación de codo o muñón humeral largo
PSD 010G Articulación de codo mecánica multiplicadora COMP2 24 476,59 0
PSD 010H Articulación de codo mecánica con bloqueo dentado COMP2 24 766 0
PSD 010I Articulación de codo de fricción COMP2 24 SI 995,79 0
PSD 020 Articulación de codo eléctrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de codo eléctrica con bloqueo para
PSD 020A COMP3 24 SI SI SI 10194,92 0
múltiples posiciones y flexión asistida
34
Articulación de codo con control de flexo-extensión
programable y proporcional, para uso por amputados
PSD 020B COMP3 60 SI SI SI 43352,78 0
bilaterales en la extremidad dominante (Especial
prescripción y de acuerdo a un protocolo)
Subgrupo: 06 18 36 Articulaciones de hombro
PSR 000 Articulación de hombro para prótesis endoesquelética
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSR 000A Articulación de hombro pasiva multiposicional COMP2 24 427,95 0
Articulación de hombro pasiva de flexo-extensión y
PSR 000B COMP2 24 403,32 0
abducción/aducción
Articulación de hombro pasiva de flexo-extensión y
PSR 000C COMP2 24 SI SI 2500,28 0
bloqueo
Subgrupo: 06 18 90 Componentes generales de prótesis de miembro superior
PSG 900 Vaina (liner), sistema de suspensión y sistema de accionamiento de prótesis de miembro superior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de
PSG 900A COMP1 6 902,79 0
miembro superior
miembro superior, a medida, para usuarios con
PSG 900B MED 6 SI 1431,65 0
características especiales que no permiten adaptar las
prefabricadas
Sistema de suspensión mediante arnés para prótesis

PSG 900C MED 6 312,27 0
de miembro superior, a medida
Vaina interna (liner) de silicona con sistema de
PSG 900D suspensión distal (para pin) para prótesis de miembro COMP1 6 764,75 0
superior
35
Vaina interna (liner) de silicona para válvula de
PSG 900E COMP1 6 750 0
succión para prótesis de miembro superior
PSG 900F Válvula de succión para prótesis de miembro superior COMP1 24 221,6 0
Sistema de anclaje para vaina para prótesis de

PSG 900G COMP3 24 419,78 0
miembro superior (pin)
Sistema de anclaje para vaina para prótesis de

PSG 900H miembro superior con conexión distal (tipo cordón o COMP3 24 308,92 0
tipo adhesivo)
Sistema de accionamiento cinemático para prótesis

PSG 900I MED 24 414,88 0
de miembro superior, a medida
PSG 910 Batería, cargador y electrodo de prótesis de miembro superior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Batería de litio para prótesis de miembro superior

PSG 910A COMP0 9 SI 1411,81 0
(par)
Batería integral de litio con conector externo para la

PSG 910B COMP2 9 SI 1331,4 0
carga (unidad)
Batería integral de litio con conector externo para la
PSG 910C carga, para prótesis mioeléctrica con mano COMP2 9 SI 1653,87 0
multiarticulada (unidad)
Cargador de baterías de litio para prótesis de
PSG 910D COMP0 36 799,32 0
miembro superior
Cargador para batería integral de litio para prótesis de

PSG 910E COMP0 36 937,59 0
miembro superior
Cargador para batería integral de litio para prótesis

PSG 910F COMP0 36 SI 984,05 0
mioeléctrica con mano multiarticulada
Electrodo de doble canal (unidad) para prótesis de

PSG 910G COMP2 24 SI 1122,73 0
miembro superior
Electrodo digital (unidad) para prótesis de miembro

PSG 910H COMP2 24 SI 1713 0
superior
36
Cable para electrodo de doble canal para prótesis de
PSG 910I COMP2 24 144,06 0
miembro superior
Cable para electrodo digital para prótesis de miembro

PSG 910J COMP2 24 147,2 0
superior
PSG 910K Cable de batería para prótesis de miembro superior COMP2 24 97,56 0
Caja de conexión para alojamiento de batería para

PSG 910L COMP3 36 212,81 0
prótesis de miembro superior
PSG 920 Otros componentes generales de prótesis de miembro superior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PSG 920A Transductor lineal para prótesis de miembro superior COMP2 24 SI 1304,27 0
Unidad de giro eléctrica para prótesis de miembro

PSG 920B COMP3 24 SI 3192,08 0
superior
Procesador de 4 canales para prótesis de miembro
PSG 920C COMP3 24 SI 2316,56 0
superior
PSG 920D Conector coaxial y corona para prótesis mioeléctrica COMP3 24 278,85 0
Unidad de control infantil para prótesis de miembro

PSG 920E COMP3 24 SI SI SI 2003,81 0
superior
Microllave de balancín o tracción para prótesis de

PSG 920F COMP2 24 605,57 0
miembro superior
Cable para microllave para prótesis de miembro

PSG 920G COMP2 24 127,5 0
superior
Microllave de presión para prótesis de miembro

PSG 920H COMP2 24 692,22 0
superior
Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro

PSG 920I COMP2 12 472,44 0
superior
37
Grupo: 06 24 Prótesis de miembro inferior
Subgrupo: 06 24 03 Prótesis parciales de pie, incluyendo prótesis de dedos
PIP 000 Prótesis para amputación parcial o total de dedos del pie
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis para amputación total del primer dedo del
PIP 000A MED 12 SI 186,66 0
pie
Relleno protésico para amputación parcial o total de
PIP 000B MED 12 SI 195,6 0
los dedos centrales
PIP 010 Prótesis para amputación transmetatarsiana o de desarticulación de Lisfranc
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis para amputación transmetatarsiana o

PIP 010A desarticulación de Lisfranc. Plantilla con MED 12 SI 297 0
reconstrucción del arco transverso y fijación adecuada
Prótesis para amputación transmetatarsiana o de

PIP 010B Lisfranc. Botín con plantilla de reconstrucción del arco MED 18 SI SI 505,4 0
y relleno de antepié
Prótesis para amputación transmetatarsiana o de

PIP 010C MED 18 SI SI 1485 0
Lisfranc en silicona con relleno protésico anterior
38
PIP 020 Prótesis para la amputación de Chopart
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis para la amputación de Chopart. Botín y
PIP 020A MED 24 SI 679,99 0
relleno anterior de material elástico
Prótesis para la amputación de Chopart. Botín con

PIP 020B MED 24 SI SI 1130,03 0
relleno anatómico y cubierta cosmética
Prótesis para amputación de Chopart en silicona con

PIP 020C MED 24 SI SI 1657,42 0
relleno protésico anterior
Prótesis para amputación de Chopart. Encaje

PIP 020D MED 24 SI SI 1386,66 0
laminado en resina acrílica y puntera elástica
Prótesis para amputación de Chopart. Encaje

PIP 020E laminado en resina acrílica con relleno anatómico y MED 24 SI SI 1647,37 0
cubierta cosmética
PIP 030 Prótesis para la amputación de Pirogoff
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis para la amputación de Pirogoff con encaje
PIP 030A laminado con relleno protésico anterior en material MED 24 SI SI 1626,7 0
elástico y base acumuladora de energía
Prótesis para la amputación de Pirogoff con encaje

PIP 030B MED 24 SI SI 1830,26 0
laminado con relleno anatómico y cubierta cosmética
Prótesis para la amputación de Pirogoff de silicona,

PIP 030C MED 24 SI SI 3025 0
con relleno anterior y base acumuladora de energía
39
Subgrupo: 06 24 06 Prótesis de desarticulación del tobillo
PIB 000 Prótesis de desarticulación del tobillo tipo Syme
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo

Syme, con encaje laminado (Prescribir además un pie
PIB 000A MED 24 SI SI 1219,41 0
tipo Syme a elección y, si lo precisa, una vaina de
silicona, un sistema de suspensión y una calceta)

Syme, con encaje laminado bivalvo (Prescribir además
PIB 000B MED 24 SI SI 1245,71 0
un pie tipo Syme a elección y, si lo precisa, una vaina
de silicona y una calceta)

Syme, con encaje externo rígido y encaje interior
PIB 000C flexible en termoplástico blando (Prescribir además MED 24 SI SI 1346,51 0
un pie tipo Syme a elección y, si lo precisa, un sistema
de suspensión y una calceta)

Syme, con encaje externo rígido y encaje interior
PIB 000D MED 24 SI SI 1678,98 0
flexible en silicona (Prescribir además un pie tipo
Syme a elección y, si lo precisa, una calceta)
PIB 900 Vaina (liner) para prótesis de desarticulación de tobillo tipo Syme
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Vaina (liner) de silicona para prótesis de

PIB 900A MED 12 SI SI 1534,5 0
desarticulación de tobillo tipo Syme, a medida
Vaina (liner) de silicona para prótesis de

PIB 900B COMP1 12 SI 561 0
desarticulación de tobillo tipo Syme
40
Subgrupo: 06 24 09 Prótesis transtibiales (por debajo de la rodilla)
PIT 000 Prótesis transtibial con encaje PTB
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transtibial con encaje PTB (Prescribir además
una estructura endoesquelética, un sistema de
PIT 000A suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una MED 24 SI SI 1411,26 0
rodillera de suspensión, una funda, una media o
cubierta cosmética y una calceta)
Prótesis transtibial con encaje PTB y estructura

PIT 000B MED 24 SI SI 2324,85 0
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una
rodillera de suspensión y una calceta)
PIT 010 Prótesis transtibial con encaje TSB
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transtibial con encaje TSB (Prescribir además
una estructura endoesquelética, un sistema de
PIT 010A suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una MED 24 SI SI 1485,12 0
vaina, una funda, una media o cubierta cosmética y
una calceta)
Prótesis transtibial con encaje TSB y estructura

PIT 010B MED 24 SI SI 2392,74 0
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una
vaina y una calceta)
41
PIT 020 Prótesis transtibial con encaje KBM
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transtibial con encaje KBM (Prescribir

además una estructura endoesquelética, un pie a
PIT 020A elección y, si lo precisa, una vaina, una rodillera de MED 24 SI SI 1522,35 0
suspensión, una funda y una media o cubierta
cosmética y una calceta)
Prótesis transtibial con encaje KBM y estructura

exoesquelética (Prescribir además un pie a elección y,
PIT 020B MED 24 SI SI 2343,81 0
si lo precisa, una vaina, una rodillera de suspensión y
una calceta)
PIT 900 Estructura para prótesis transtibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Estructura endoesquelética para prótesis transtibial,

PIT 900A COMP2 24 SI 831,64 0
para usuarios hasta 45 kg de peso

PIT 900B COMP2 24 SI 855,01 0
para usuarios entre 45 y 66 kg de peso

PIT 900C COMP2 24 SI 865,82 0

PIT 900D COMP2 24 SI 931,51 0

PIT 900E COMP2 24 SI SI 1064,93 0
PIT 900F Estructura exoesquelética para prótesis transtibial MED 24 SI SI 1276 0
42
PIT 910 Encaje tibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIT 910A Encaje PTB. Incluye adaptación y alineación MED 12 SI SI 1558,33 0
PIT 910B Encaje TSB. Incluye adaptación y alineación MED 12 SI SI 1667,42 0
PIT 910C Encaje KBM. Incluye adaptación y alineación MED 12 SI SI 1731,58 0
Encaje interno en termoplástico blando o semigoma
PIT 910D MED 12 SI 451,92 0
para prótesis transtibial
PIT 920 Vaina (liner) para prótesis transtibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Vaina interna (liner) de silicona para prótesis
PIT 920A COMP2 6 512,97 0
transtibial
Vaina interna (liner) de uretano para prótesis

PIT 920B COMP2 6 486,69 0
transtibial
PIT 920C Vaina interna (liner) en gel para prótesis transtibial COMP2 6 439,45 0

PIT 920D transtibial, a medida, para usuarios con características MED 6 SI SI 1595 0
especiales que no permiten adaptar las prefabricadas
PIT 920E Vaina (liner) pediátrica para prótesis transtibial COMP2 6 717,82 0
PIT 930 Sistemas de suspensión mecánicos para prótesis transtibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIT 930A Correa de suspensión para PTB COMP1 12 132 0
PIT 930B Correa de suspensión para PTB, a medida MED 12 189,2 0
PIT 930C Corselete femoral con barras articuladas MED 12 707,03 0
43
Rodillera de suspensión elástica tipo neopreno o
PIT 930D COMP1 12 64,17 0
tejido
PIT 930E Rodillera de suspensión para vacío COMP1 6 162,8 0
PIT 940 Sistemas de suspensión de vacío pasivo para prótesis transtibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Suspensión por válvula de una vía manual para
PIT 940A COMP2 18 97,9 0
prótesis transtibial
Suspensión por válvula de una vía automática para

PIT 940B COMP2 18 127,32 0
sistema de suspensión hipobárica mediante vaina
PIT 940C interna (liner) de silicona con un aro de sellado, para COMP2 6 770 0
sistema de suspensión hipobárica mediante vaina
PIT 940D interna (liner) de silicona con más de un aro de COMP2 6 855,48 0
sellado, para prótesis transtibial
PIT 950 Sistemas de suspensión de vacío activo para prótesis transtibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema de suspensión de vacío activo de alta presión

PIT 950A COMP2 24 SI SI 1870 0
mecánico, para prótesis transtibial
44
PIT 960 Otros componentes y accesorios de prótesis transtibiales
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Funda cosmética externa para prótesis
PIT 960A MED 12 272,85 0
endoesquelética transtibial
PIT 960B Media para prótesis endoesquelética transtibial COMP1 12 32,82 0
Cubierta cosmética de revestimiento en PVC para

PIT 960C COMP2 12 540,54 0
prótesis endoesquelética transtibial
Cubierta cosmética de revestimiento en silicona para
PIT 960D COMP2 12 770 0
prótesis endoesquelética transtibial
PIT 960E Copas distales para muñones cónicos COMP1 12 242 0
Subgrupo: 06 24 12 Prótesis de desarticulación de rodilla
PIR 000 Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo distal
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis de desarticulación de rodilla con encaje

externo con apoyo distal (Prescribir además
estructura endoesquelética, un encaje interno y/o
PIR 000A MED 24 SI SI 1948,54 0
vaina, una articulación de rodilla, un pie a elección y,
si lo precisa, un sistema de suspensión, una funda,
una media o cubierta cosmética y una calceta)

externo con apoyo distal y estructura exoesquelética
PIR 000B (Prescribir además un encaje interno y/o vaina, una MED 24 SI SI 2887,04 0
articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo
precisa, un sistema de suspensión y una calceta)
45
PIR 010 Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo isquiático
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)

externo con apoyo isquiático (Prescribir además
estructura endoesquelética, un encaje interno y/o
PIR 010A MED 24 SI SI 2034,6 0
vaina, una articulación de rodilla, un pie a elección y,
si lo precisa, un sistema de suspensión, una funda,

externo con apoyo isquiático y estructura
exoesquelética (Prescribir además un encaje interno
PIR 010B MED 24 SI SI 3017,04 0
y/o vaina, una articulación de rodilla, un pie a elección
y, si lo precisa, un sistema de suspensión y una
calceta)
PIR 900 Estructura para prótesis de desarticulación de rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Estructura exoesquelética para prótesis de
PIR 900F MED 24 SI SI 1390,4 0
desarticulación de rodilla
Estructura endoesquelética para prótesis de
PIR 900A desarticulación de rodilla, para usuarios hasta 45 kg COMP2 24 SI 967,86 0
de peso
PIR 900B desarticulación de rodilla, para usuarios entre 45 y 66 COMP2 24 SI 1018,29 0
kg de peso
PIR 900C desarticulación de rodilla, para usuarios entre 66 y COMP2 24 SI 1054,04 0
100 kg de peso
PIR 900D desarticulación de rodilla, para usuarios entre 100 y COMP2 24 SI 1098,37 0
125 kg de peso
PIR 900E desarticulación de rodilla, para usuarios entre 125 y COMP2 24 SI 1116,7 0
166 kg de peso
46
PIR 910 Encaje para prótesis de desarticulación de rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje externo para prótesis de desarticulación de
PIR 910A rodilla con apoyo distal. Incluye adaptación y MED 12 SI SI 2168,28 0
alineación

PIR 910B rodilla con apoyo isquiático. Incluye adaptación y MED 12 SI SI 2316,78 0
alineación

PIR 910C MED 12 815,83 0
para prótesis de desarticulación de rodilla
Encaje interno en silicona para prótesis de

PIR 910D MED 12 SI SI 1862,67 0
PIR 920 Vaina (liner) para prótesis de desarticulación de rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)

PIR 920A COMP2 6 SI 692,11 0
Vaina interna (liner) de uretano para prótesis de

PIR 920B COMP2 6 SI 486,69 0
Vaina interna (liner) de gel para prótesis de

PIR 920C COMP2 6 SI 506,66 0

desarticulación de rodilla, a medida, para usuarios
PIR 920D MED 6 SI SI 1650 0
con características especiales que no permiten
adaptar las prefabricadas
47
Vaina interna (liner) pediátrica para prótesis de
PIR 920E COMP2 6 SI 717,82 0
PIR 930 Otros componentes y accesorios de prótesis de desarticulación de rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Funda cosmética externa para prótesis
PIR 930A MED 12 385 0
endoesquelética de desarticulación de rodilla
Media para prótesis endoesquelética de
PIR 930B COMP1 12 35,31 0

PIR 930C COMP2 12 621,5 0
prótesis endoesquelética de desarticulación de rodilla

PIR 930D COMP2 12 SI 1045 0
prótesis endoesquelética de desarticulación de rodilla
Subgrupo: 06 24 15 Prótesis transfemorales (por encima de la rodilla)
PIF 000 Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular

(Prescribir además una estructura endoesquelética,
un sistema de suspensión, una articulación de rodilla,
PIF 000A MED 24 SI SI 2134,89 0
un pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno y/o
vaina, una funda, una media o cubierta cosmética y
una calceta)
48
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular y
estructura exoesquelética (Prescribir además un
PIF 000B sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un MED 24 SI SI 3189,62 0
pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno y/o
PIF 010 Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular ISNY
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular ISNY

PIF 010A un sistema de suspensión, una articulación de rodilla, MED 24 SI SI 2391,72 0
un pie a elección y, si lo precisa, una vaina, una funda,
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular ISNY y

PIF 010B MED 24 SI SI 3649,21 0
sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un
pie a elección y, si lo precisa, una vaina y una calceta)
PIF 020 Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM (Prescribir

además una estructura endoesquelética, un sistema
de suspensión, una articulación de rodilla, un pie a
PIF 020A MED 24 SI SI 2460,57 0
elección y, si lo precisa, un encaje interno y/o vaina,
una funda, una media o cubierta cosmética y una
calceta)
49
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM y
PIF 020B sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un MED 24 SI SI 3677,53 0
pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno y/o
PIF 030 Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY

PIF 030A un sistema de suspensión, una articulación de rodilla, MED 24 SI SI 3198,67 0
un pie a elección y, si lo precisa, una vaina, una funda,
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY y

PIF 030B MED 24 SI SI 4261,43 0
sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un
pie a elección y, si lo precisa, una vaina y una calceta)
PIF 040 Prótesis transfemoral con encaje de contacto total
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis transfemoral con encaje externo de contacto

total (Prescribir además una estructura
endoesquelética, un sistema de suspensión, una
PIF 040A MED 24 SI SI 2296,77 0
precisa, un encaje interno y/o vaina, una funda, una
media o cubierta cosmética y una calceta)
50
PIF 900 Estructura para prótesis transfemoral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)

PIF 900A COMP2 24 SI 980,69 0
transfemorales, para usuarios hasta 45 kg de peso

PIF 900B transfemorales, para usuarios entre 45 y 66 kg de COMP2 24 SI 921,12 0
peso
PIF 900C transfemorales, para usuarios entre 66 y 100 kg de COMP2 24 SI 1068,71 0
peso
PIF 900D transfemorales, para usuarios entre 100 y 125 kg de COMP2 24 SI 1101,12 0
peso
PIF 900E transfemorales, para usuarios entre 125 y 166 kg de COMP2 24 SI 1124,95 0
peso
Estructura exoesquelética para prótesis

PIF 900F MED 24 SI SI 1564,2 0
transfemorales
PIF 910 Encaje femoral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje externo cuadrangular. Incluye adaptación y

PIF 910A MED 12 SI SI 2337,5 0
alineación
Encaje externo cuadrangular ISNY. Incluye adaptación

PIF 910B MED 12 SI SI 2744,5 0
y alineación
Encaje externo CAT-CAM. Incluye adaptación y
PIF 910C MED 12 SI SI 2707,83 0
alineación
Encaje externo CAT-CAM ISNY. Incluye adaptación y
PIF 910D MED 12 SI SI 3138,67 0
alineación
51
Encaje externo de contacto total para prótesis
PIF 910E MED 12 SI SI 2678,5 0
transfemoral. Incluye adaptación y alineación
Encaje interno de termoplástico blando o semigoma

PIF 910F MED 12 491,33 0
para prótesis transfemoral
PIF 920 Vaina (liner) para prótesis transfemoral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIF 920A COMP2 6 585,75 0
transfemoral
PIF 920B Vaina interna (liner) en gel para prótesis transfemoral COMP2 6 575,83 0
PIF 920C MED 6 SI SI 1595 0
transfemoral, a medida, para usuarios con
Vaina interna (liner) pediátrica para prótesis
PIF 920D COMP2 6 717,82 0
transfemoral
PIF 930 Sistemas de suspensión mecánicos para prótesis transfemoral*
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
sistema de suspensión con cinturón y correa lateral
PIF 930A MED 12 187,79 0
sistema de suspensión con cinturón, correa lateral y

PIF 930B MED 12 272,36 0
medial y poleilla para prótesis transfemoral
sistema de suspensión por correa distal para prótesis

PIF 930C COMP2 6 298,85 0
transfemoral
sistema de sujeción femoral elástico tipo neopreno o

PIF 930D COMP0 18 154,06 0
tejido para prótesis transfemoral
*Estos sistemas de suspensión se podrán utilizar también para las prótesis de desarticulación de rodilla
52
PIF 940 Sistemas de suspensión de vacío pasivos para prótesis transfemoral*
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Suspensión por válvula de una vía manual para
PIF 940A COMP2 18 97,9 0
prótesis transfemoral
Suspensión por válvula de una vía automática para
PIF 940B COMP2 18 127,32 0
Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina
PIF 940C interna (liner) de silicona con un aro de sellado, para COMP2 6 SI 770 0
Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina

PIF 940D interna (liner) de silicona con más de un aro de COMP2 6 SI 985,81 0
sellado, para prótesis transfemoral
PIF 950 Sistemas de suspensión de vacío activo para prótesis transfemoral*
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema de suspensión de vacío activo de alta presión

PIF 950A COMP2 24 SI SI 2266 0
mecánico, para prótesis transfemoral
PIF 960 Otros componentes y accesorios de prótesis transfemorales
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Funda cosmética para prótesis endoesquelética
PIF 960A MED 12 550 0
transfemoral
PIF 960B Media para prótesis endoesquelética transfemoral COMP1 12 42,24 0
PIF 960C COMP2 12 605 0
prótesis endoesquelética transfemoral
53
PIF 960D COMP2 12 935 0
prótesis endoesquelética transfemoral
Subgrupo: 06 24 18 Prótesis de desarticulación de cadera
PIC 000 Prótesis de desarticulación de cadera con encaje pélvico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis de desarticulación de cadera con encaje

pélvico (Prescribir además una estructura
PIC 000A endoesquelética, una articulación de cadera, una MED 24 SI SI 3174,35 0
precisa, un encaje interno, una funda y una media)
PIC 900 Estructura para prótesis de desarticulación de cadera
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIC 900A desarticulación de cadera, para usuarios hasta 45 kg COMP2 24 SI 1697,3 0
de peso
PIC 900B desarticulación de cadera, para usuarios entre 45 y 66 COMP2 24 SI 1741,3 0
kg de peso

PIC 900C desarticulación de cadera, para usuarios entre 66 y COMP2 24 SI 1763,3 0
100 kg de peso
PIC 900D desarticulación de cadera, para usuarios entre 100 y COMP2 24 SI 1795,2 0
125 kg de peso
PIC 900E desarticulación de cadera, para usuarios entre 125 y COMP2 24 SI 1815 0
166 kg de peso
54
PIC 910 Encaje para prótesis de desarticulación de cadera
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIC 910A MED 12 SI 3556,67 0
cadera. Incluye adaptación y alineación

PIC 910B MED 12 870,83 0
para prótesis de desarticulación de cadera
Encaje interno de silicona para prótesis de

PIC 910C MED 12 SI 2457,58 0
desarticulación de cadera
PIC 920 Otros componentes y accesorios de prótesis de desarticulación de cadera
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Funda cosmética para prótesis de desarticulación de
PIC 920A MED 12 586,29 0
cadera
PIC 920B Media para prótesis de desarticulación de cadera MED 12 99,87 0
Subgrupo: 06 24 21 Prótesis de hemipelvectomía
PIV 000 Prótesis de hemipelvectomía con encaje pélvico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis de hemipelvectomía con encaje pélvico

PIV 000A una articulación de cadera, una articulación de rodilla, MED 24 SI SI 3382,87 0
un pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno,
una funda y una media)
55
PIV 900 Estructura para prótesis de hemipelvectomía
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)

PIV 900A COMP2 24 SI 1723,7 0
hemipelvectomía, para usuarios hasta 45 kg de peso

PIV 900B hemipelvectomía, para usuarios entre 45 y 66 kg de COMP2 24 SI 1767,7 0
peso
PIV 900C hemipelvectomía, para usuarios entre 66 y 100 kg de COMP2 24 SI 1789,7 0
peso
PIV 900D hemipelvectomía, para usuarios entre 100 y 125 kg de COMP2 24 SI 1832,6 0
peso
PIV 900E hemipelvectomía, para usuarios entre 125 y 166 kg de COMP2 24 SI 1849,1 0
peso
PIV 910 Encaje para prótesis de hemipelvectomía
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje externo para prótesis de hemipelvectomía.

PIV 910A MED 12 SI 3721,67 0

PIV 910B MED 12 906,58 0
para prótesis de hemipelvectomía
Encaje interno de silicona para prótesis de

PIV 910C MED 12 SI 2731,67 0
hemipelvectomía
56
PIV 920 Otros componentes y accesorios de prótesis de hemipelvectomía
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIV 920A Funda cosmética para prótesis de hemipelvectomía MED 12 590,35 0
PIV 920B Media para prótesis de hemipelvectomía MED 12 101,52 0
Subgrupo: 06 24 27 Pies protésicos
Observaciones: los pies protésicos de bajo impacto están indicados para usuarios considerados K1/clase 1, los de impacto moderado para K2/clase 2, los de
impacto alto para K3/clase 3 y los de impacto muy alto para K4/clase 4. (Ver la clasificación al final del documento).
PIE 000 Pie no articulado
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Pie no articulado (SACH) de adulto, de impacto bajo a
PIE 000A COMP1 24 158,84 0
moderado
Pie no articulado (SACH) pediátrico, de impacto bajo a
PIE 000B COMP1 24 248,8 0
moderado
Pie no articulado (SACH) de quilla corta o dinámico,

PIE 000C COMP1 24 318 0
de impacto bajo a moderado
PIE 000D Pie no articulado geriátrico, de impacto bajo COMP1 24 198,92 0
PIE 000E Pie básico tipo Syme, de impacto bajo COMP1 24 879,93 0
PIE 000F Pie especial tipo Syme, de impacto moderado a alto COMP1 24 SI SI 1383,29 0
57
PIE 010 Pie articulado
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Pie articulado monoaxial, de impacto bajo a
PIE 010A COMP1 24 458,68 0
moderado
Pie de articulación e impulsión mediante sistema

PIE 010B COMP1 24 669,22 0
elástico interno, de impacto bajo a moderado
PIE 010C Pie de eje múltiple, de impacto moderado a alto COMP1 24 769,29 0
Informe justificativo de la
Pie con regulación de altura de tacón, de impacto
PIE 010D COMP1 24 SI SI necesidad de regular la SI 2297,19 0
bajo a moderado
altura de tacón
PIE 020 Pie dinámico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Pie almacenador de energía de adulto, de impacto
PIE 020A COMP2 24 721,26 0
bajo
Pie almacenador de energía de adulto, de impacto
PIE 020B COMP2 24 SI 1294,08 0
moderado
Requiere de informe
Pie almacenador de energía de adulto, de impacto clínico justificativo del
PIE 020C COMP2 24 SI SI 2204,74 0
alto nivel de impacto del
paciente.
Pie almacenador de energía pediátrico, de impacto
PIE 020D COMP2 24 SI 1122,14 0
bajo
Pie almacenador de energía pediátrico, de impacto
PIE 020E COMP2 24 SI 1223,41 0
moderado
Requiere de informe
Pie almacenador de energía pediátrico, de impacto clínico justificativo del
PIE 020F COMP2 24 SI SI SI 1438,69 0
alto (especial prescripción) nivel de impacto del
paciente.
Requiere de informe
clínico justificativo del
PIE 020G Pie almacenador de energía regulable en altura COMP2 24 SI SI SI 2495,3 0
nivel de impacto del
paciente.
58
Subgrupo: 06 24 30 Rotadores
PIO 000 Rotador
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIO 000A Rotador para prótesis transfemorales COMP2 36 598,56 0
PIO 010 Dispositivo de amortiguación y fuerzas de torsión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Dispositivo de amortiguación y fuerzas de torsión.
PIO 010A COMP2 36 932,25 0
Incluye alineación
Subgrupo: 06 24 33 Articulaciones de rodilla
Las articulaciones de nivel de actividad baja están indicadas para usuarios considerados K1/clase 1, los de actividad moderada para K2/clase 2, los de actividad alta
para K3/clase 3 y los de actividad muy alta para K4/clase 4. (Ver la clasificación al final del documento).
PIL 000 Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica para adulto
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica

PIL 000A COMP2 30 765,71 0
mecánica, con bloqueo manual a voluntad
Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica

mecánica, con dispositivo de recuperación de la
PIL 000B COMP2 30 854,16 0
extensión, control de la fase de balanceo y bloqueo a
la carga
59
PIL 010 Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica para adulto
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica

PIL 010A COMP2 30 409,76 0
mecánica, con bloqueo manual a voluntad

PIL 010B mecánica, con dispositivo de recuperación de la COMP2 30 935 0
extensión y bloqueo a la carga

mecánica, con dispositivo de recuperación de la
PIL 010C COMP2 30 SI 951,19 0
extensión, control de la fase de balanceo y bloqueo a
la carga

mecánica, con control de la fase de balanceo, bloqueo
PIL 010D COMP2 30 SI 1070,88 0
a la carga y con opción de añadir bloqueo manual a
voluntad

neumática, con control regulable de la fase de
PIL 010E COMP2 30 SI SI 2103,65 0
balanceo y bloqueo a la carga, para nivel de actividad
de bajo a moderado
Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica Requiere de informe

neumática, con control regulable de la fase de clínico justificativo del
PIL 010F COMP2 30 SI SI 2530,44 0
balanceo y bloqueo a la carga, para nivel de actividad nivel de impacto del
de alto a muy alto paciente.
Requiere de informe
Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica clínico justificativo del
PIL 010G COMP2 30 SI SI 3227,33 0
hidráulica, con control de la fase de balanceo nivel de impacto del
paciente.
Requiere de informe
PIL 010H hidráulica, con control de la fase de balanceo y del COMP2 30 SI SI 3901,46 0
frenado en la fase de apoyo
paciente.
60
Requiere de informe
Articulación de rodilla endoesquelética con sistema
PIL 010I hidráulico rotativo para fase de balanceo y del COMP2 30 SI SI 4080,32 0
frenado en la fase de apoyo
paciente.
PIL 020 Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica pediátrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIL 020A mecánica, con dispositivo de recuperación de la COMP2 30 SI 989,26 0
extensión, pediátrica
PIL 030 Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica para adulto
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Requiere de informe
Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica
PIL 030A mecánica, de entre tres y cinco ejes, con dispositivo COMP2 30 SI SI 1436,81 0
de recuperación de la extensión
paciente.
Requiere de informe
PIL 030B mecánica, de más de cinco ejes, con dispositivo de COMP2 30 SI SI 2159,53 0
recuperación de la extensión
paciente.
Requiere de informe
PIL 030C neumática, con control regulable de la fase de COMP2 30 SI SI 2210,32 0
balanceo y bloqueo a la carga
paciente.
Requiere de informe
PIL 030D hidráulica, con control de la fase de balanceo y del COMP2 30 SI SI 4396,19 0
frenado en la fase de apoyo. Especial prescripción
paciente.
61
PIL 040 Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica pediátrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIL 040A mecánica, con dispositivo de recuperación de la COMP2 30 SI 2282,09 0
extensión, pediátrica

PIL 040B hidráulica, con control de la fase de balanceo, COMP2 30 SI 2528,85 0
pediátrica
PIL 050 Articulación de rodilla endoesquelética para muñones largos o desarticulación de rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de rodilla endoesquelética para muñones
PIL 050A largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de COMP2 30 SI 1599,87 0
cuatro ejes, con bloqueo manual a voluntad
Articulación de rodilla endoesquelética para muñones

largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de
PIL 050B COMP2 30 SI 1531,07 0
cuatro ejes, con dispositivo de recuperación de la
extensión, para nivel de actividad de bajo a moderado
Articulación de rodilla endoesquelética para muñones Requiere de informe

largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de clínico justificativo del
PIL 050C COMP2 30 SI SI 1436,9 0
cuatro ejes, con dispositivo de recuperación de la nivel de impacto del
extensión, para nivel de actividad de alto a muy alto paciente.

largos o desarticulación de rodilla, neumática, de clínico justificativo del
PIL 050D COMP2 30 SI SI 2441 0
cuatro ejes, con control regulable de la fase de nivel de impacto del
balanceo paciente.

largos o desarticulación de rodilla, neumática, de clínico justificativo del
PIL 050E COMP2 30 SI SI 2410,91 0
balanceo y bloqueo a la carga paciente.
62
largos o desarticulación de rodilla, hidráulica, de clínico justificativo del
PIL 050F COMP2 30 SI SI 3098,97 0
balanceo paciente.

largos o desarticulación de rodilla, hidráulica, de clínico justificativo del
PIL 050G COMP2 30 SI SI 4396,19 0
balanceo y del frenado en la fase de apoyo paciente.
PIL 060 Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica con control mediante microprocesador para adulto
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica, Requiere de informe

con control mediante microprocesador de la fase de clínico justificativo del
PIL 060A COMP3 72 SI SI SI 26412,32 0
balanceo y del frenado en la fase de apoyo. (Especial nivel de impacto del
prescripción y de acuerdo a un protocolo) paciente.
Subgrupo: 06 24 36 Articulaciones de cadera
PID 000 Articulación de cadera endoesquelética
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica
PID 000A COMP2 30 623,03 0
libre
Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica

PID 000B COMP2 30 750 0
libre, con bloqueo manual a voluntad
Articulación de cadera endoesquelética

monocéntrica, con dispositivo interior de extensión
PID 000C COMP2 30 SI 1984,43 0
incorporado y con sistema de alineación y anclaje
anterior
63
Articulación de cadera endoesquelética
PID 000D monocéntrica, con asistente a la extensión, COMP2 30 SI 1022,09 0
pediátrica
PID 000E Articulación de cadera endoesquelética policéntrica COMP2 30 SI 5415,23 0
Subgrupo: 06 24 48 Prótesis provisionales para movilización temprana en amputación de miembro inferior (Prescribir además el resto de los componentes
necesarios para completar la correspondiente prótesis, que se reutilizaran para la prótesis definitiva)
PIM 000 Encaje provisional para prótesis de miembro inferior*
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Encaje provisional para prótesis de desarticulación de

PIM 000A MED SI 632,5 0
tobillo. Incluye adaptación y alineación
Encaje provisional para prótesis transtibial. Incluye

PIM 000B MED SI 854,59 0

PIM 000C MED SI SI 1050,28 0
rodilla. Incluye adaptación y alineación
Encaje provisional graduable para prótesis

PIM 000D MED SI SI 1155 0
transfemoral. Incluye adaptación y alineación

PIM 000E MED SI SI 1320 0
cadera. Incluye adaptación y alineación
*Prescripción única para la elaboración y adaptación de los encajes provisionales necesarios hasta la prescripción del encaje definitivo
PIM 010 Vaina (liner) conformadora y reductora de muñón
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Vaina (liner) conformadora y reductora de muñón
PIM 010A COMP2 6 357,5 0
para amputación transtibial
64
PIM 010B COMP2 6 432,56 0
para desarticulación de rodilla
PIM 010C COMP2 6 462 0
para amputación transfemoral
Subgrupo: 06 24 99 Componentes generales de prótesis de miembro inferior
PIG 900 Componentes generales de los sistemas de suspensión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PIG 900A Lanzadera con pin para prótesis de miembro inferior COMP2 24 317,58 0
PIG 900B Pin para lanzadera para prótesis de miembro inferior COMP1 24 49,52 0
Lanzadera con cordón para prótesis de miembro

PIG 900C COMP2 12 121,99 0
inferior
Lanzadera con pin para vaina interna (liner) pediátrica
PIG 900D COMP2 24 242 0
para prótesis de miembro inferior
Pin para lanzadera para vaina interna (liner)
PIG 900E COMP1 24 48,29 0
pediátrica para prótesis de miembro inferior
Membrana de succión hipobárica para prótesis de
PIG 900F COMP1 6 214,31 0
miembro inferior
PIG 910 Calcetas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Calceta por debajo de la rodilla para prótesis de
PIG 910A COMP1 6 27,36 0
miembro inferior
Calceta por encima de la rodilla para prótesis de
PIG 910B COMP1 6 35,01 0
miembro inferior
65
PIG 920 Almohadilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Almohadilla de silicona o gel para prótesis de
PIG 920A COMP1 6 41,61 0
miembro inferior
PIG 930 Sistema BOA
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro
PIG 930A COMP2 12 537,26 0
inferior
PIG 940 Vaina (liner) preparada para acoplar pin distal
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin
PIG 940A COMP2 12 542,97 0
distal para prótesis transtibial
Vaina (liner) en gel preparada para acoplar pin distal
PIG 940B COMP2 12 469,45 0
para prótesis transtibial
PIG 940C COMP2 12 838,82 0
distal, pediátrica, para prótesis transtibial
PIG 940D COMP2 12 615,75 0
distal para prótesis transfemoral
Vaina (liner) en gel preparada para acoplar pin distal
PIG 940E COMP2 12 605,83 0

PIG 940F COMP2 12 838,82 0
distal, pediátrica, para prótesis transfemoral
66
Grupo: 06 90 Ortoprótesis para agenesias
PPA 000 Ortoprótesis para agenesia longitudinal de miembro inferior con miembro residual*
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortoprótesis endoesquelética o exoesquelética tibial

con encaje rígido y estructura para agenesia con
miembro residual, a medida (Prescribir además un pie Requiere de informe
PPA 000A MED 24 SI SI SI 2600,14 0
a elección y, si lo precisa, un encaje interno, una clínico
articulación ortésica de rodilla, una funda, una media
o cubierta cosmética y una calceta)
Ortoprótesis endoesquelética o exoesquelética

femoral con encaje rígido y estructura para agenesia
con miembro residual, a medida (Prescribir además Requiere de informe
PPA 000B MED 24 SI SI SI 3718 0
un encaje interno, una articulación de rodilla, un pie a clínico
elección y, si lo precisa, una funda, una media o
cubierta cosmética y una calceta)
*Para las agenesias de miembro superior y las transversales de miembro inferior se prescribirán las prótesis para amputaciones del nivel correspondiente.
67
ORTESIS
Grupo: 06 03 Ortesis de columna vertebral (No se consideran incluidas las fajas preventivas)
Subgrupo: 06 03 06 Ortesis lumbo-sacras
OTL 000 Ortesis lumbo-sacra semirrígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis lumbo-sacra semirrígida elástica con flejes
OTL 000A BAS 24 Si 68,28 30
posteriores
OTL 000B Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido no elástico BAS 24 Si 88,2 30
Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido elástico o

OTL 000C ADAP1 24 Si 99 30
no elástico para abdomen péndulo
Ortesis lumbo-sacra semirrígida para eventración y/u
OTL 000D ADAP1 24 Si 99 30
ostomía
Ortesis lumbo-sacra semirrígida, a medida, para

OTL 000E usuarios con características especiales que no MED 24 SI Si 290,95 30
permiten adaptar las prefabricadas
OTL 010 Ortesis lumbo-sacra rígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTL 010A Ortesis lumbo-sacra rígida, prefabricada ADAP2 24 Si 277,31 30
OTL 010B Ortesis lumbo-sacra rígida en termoplástico, a medida MED 24 SI Si 538,49 30
OTL 010C Ortesis lumbo-sacra Knight ADAP1 24 Si 186,3 30

Ortesis lumbo-sacra con armazón rígido posterior y
OTL 010D ADAP1 24 Si 218,1 30
tejido elástico
68
Subgrupo: 06 03 09 Ortesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares)
OTD 000 Ortesis toraco-lumbar semirrígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTD 000A Ortesis toraco-lumbar semirrígida ADAP1 24 Si 104,5 30
Ortesis toraco-lumbar semirrígida para abdomen

OTD 000B ADAP1 24 Si 104,5 30
péndulo
Ortesis toraco-lumbar semirrígida, a medida, para

OTD 000C usuarios con características especiales que no MED 24 SI Si 242,18 30
permiten adaptar las prefabricadas
OTD 010 Ortesis para pectus carinatum (tórax en quilla) o excavatum
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Corsé para pectus carinatum (tórax en quilla) o pectus
OTD 010A MED 12 SI 647,65 30
excavatum, a medida
Ortesis para pectus carinatum (tórax en quilla),
OTD 010B ADAP2 12 495 30
prefabricada
OTD 020 Ortesis toraco-lumbar rígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis toraco-lumbar rígida monovalva para
OTD 020A ADAP2 24 Si 275 30
inmovilización en termoplástico, prefabricada
Ortesis toraco-lumbar rígida bivalva con apoyo
OTD 020B esternal para inmovilización en termoplástico, ADAP2 24 Si 448,13 30
prefabricada
Ortesis toraco-lumbar rígida para inmovilización en

OTD 020C MED 24 SI Si 688,57 30
termoplástico, a medida
69
OTD 020D Ortesis toraco-lumbar Taylor, prefabricada ADAP1 24 Si 214,19 30
Ortesis toraco-lumbar con armazón rígido posterior y

OTD 020E ADAP1 24 Si 341 30
tejido elástico
OTD 030 Corsé rígido para cifolordosis
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Corsé rígido de corrección progresiva para
OTD 030A MED 12 SI Si 988,8 30
cifolordosis, a medida
Corsé rígido de corrección progresiva para cifolordosis
OTD 030B MED 12 SI Si 988,8 30
articulado, a medida
OTD 040 Corsé para escoliosis, a medida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTD 040A Corsé de Stagnara o Lyones, a medida MED 12 SI Si 977,66 30
Corsé de Cheneau, con almohadillas de presión, a
OTD 040B MED 12 SI Si 1048,49 30
medida
OTD 040C Corsé de Michel, a medida MED 12 SI Si 910,8 30
OTD 050 Corsé tipo Boston
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Corsé tipo Boston, en termoplástico con aperturas de
OTD 050A expansión y almohadillas de presión, con módulo ADAP3 12 Si 880 30
prefabricado

OTD 050B ADAP3 12 Si 894,83 30
expansión y almohadillas de presión, talla especial
OTD 050C Corsé tipo Boston blando ADAP2 12 Si 816,42 30

OTD 050D MED 12 SI Si 909,65 30
expansión y almohadillas de presión, a medida
70
OTD 060 Ortesis de uso nocturno
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de inclinación lateral de uso nocturno, a
OTD 060A MED 12 SI Si 1024,89 30
medida
Corsé de termoplástico con sistema de presión en 3

OTD 060B puntos y zonas de expansión de uso nocturno (tipo MED 12 SI Si 1049,07 30
Providence o similar), a medida
OTD 070 Ortesis de Kallabis
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTD 070A Ortesis de Kallabis de tres puntos ADAP2 12 Si 188,99 30
OTD 080 Ortesis de hiperextensión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTD 080A Ortesis de hiperextensión de Jewett ADAP2 24 Si 216,37 30
OTD 080B Ortesis de hiperextensión cruciforme ADAP2 12 Si 225,37 30
OTD 080C Ortesis de hiperextensión basculante ADAP2 12 Si 234,37 30
OTD 090 Lecho postural
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Lecho postural Denis Browne para escoliosis del
OTD 090A ADAP1 12 SI Si 442,63 30
lactante
Lecho postural en termoplástico, a medida previo
OTD 090B MED 12 SI Si 600,46 30
molde
71
Subgrupo: 06 03 12 Ortesis cervicales
OTC 000 Ortesis cervical semirrígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Soporte cervical semirrígido en termoplástico blando

OTC 000A ADAP1 24 Si 43,2 30
con refuerzo, bivalvo, con apoyo mentoniano
OTC 010 Ortesis cervical rígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis cervical rígida en termoplástico, con apoyo
OTC 010A ADAP1 24 Si 179,28 30
occipital y mentoniano regulable o no
Subgrupo: 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas
OTT 000 Ortesis cervical tipo Somi
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTT 000A Soporte cervical tipo Somi ADAP2 24 Si 289,1 30
Subgrupo: 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas
OTT 010 Minerva larga
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTT 010A Minerva larga, a medida previo molde MED 24 SI Si 592,63 30
OTT 010B Minerva larga, prefabricada ADAP2 24 Si 410,56 30
72
OTT 020 Chaleco para halo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OTT 020A Chaleco para halo ADAP3 24 Si 273,85 30
Subgrupo: 06 03 18 Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras
OTS 000 Corsé de Milwaukee
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en cuero y
OTS 000A MED 12 SI Si 1190,97 30
placas correctoras, a medida
Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en

OTS 000B MED 12 SI Si 822,82 30
termoplástico y placas correctoras, a medida
OTS 900 Supraestructura
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Supraestructura de corsé de Milwaukee adaptada a
OTS 900A ADAP3 12 Si 340,02 30
otro tipo de corsé
OTS 910 Cambio de cesta pélvica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Cesta pélvica en cuero para corsé de Milwaukee, a
OTS 910A MED 12 SI Si 850,95 30
medida
Cesta pélvica en termoplástico para corsé de

OTS 910B MED 12 SI Si 482,8 30
Milwaukee, a medida
73
Grupo: 06 06 Ortesis de miembro superior
Subgrupo: 06 06 03 Ortesis de dedos
OSD 000 Ortesis pasiva para dedo pulgar
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva rígida para mantener el pulgar en

OSD 000A ADAP1 24 68,5 12
oposición o abducción, prefabricada
Ortesis pasiva en termoplástico para mantener el

OSD 000B MED 24 SI 87,6 12
pulgar en oposición o abducción, a medida
OSD 010 Ortesis pasiva para dedo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva rígida para inmovilización de dedo,

OSD 010A BAS 24 25,29 12
prefabricada
Ortesis pasiva en termoplástico para inmovilización

OSD 010B MED 24 SI 44,29 12
de dedo, a medida
74
OSD 020 Ortesis activa para dedo pulgar
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSD 020A Ortesis activa para dedo pulgar, prefabricada ADAP1 12 73,16 12
OSD 030 Ortesis activa flexora/extensora para dedo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSD 030A Ortesis activa extensora para dedo ADAP1 12 42,64 12
OSD 030B Ortesis activa flexora para dedo ADAP1 12 42,64 12
Subgrupo: 06 06 06 Ortesis de mano
OSM 000 Ortesis pasiva para mantener las articulaciones metacarpofalángicas en una posición determinada
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva para mantener las articulaciones
OSM 000A metacarpofalángicas en una posición determinada, ADAP1 24 107,8 12
prefabricada
Ortesis pasiva para mantener las articulaciones

OSM 000B metacarpofalángicas en una posición determinada, a MED 24 SI 116,13 12
medida
Ortesis pasiva progresiva para llevar las articulaciones

OSM 000C ADAP1 24 121,97 12
metacarpofalángicas a una posición determinada
75
OSM 010 Ortesis activa flexora o extensora de articulaciones metacarpofalángicas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis activa extensora de articulaciones
OSM 010A ADAP1 24 122,55 12
metacarpofalángicas
Ortesis activa flexora de articulaciones
OSM 010B ADAP1 24 122,55 12
metacarpofalángicas
OSM 010C metacarpofalángicas y aditamento extensor de ADAP1 24 146,56 12
dedo/s
Ortesis activa extensora de articulaciones
OSM 010D metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor ADAP1 24 148,9 12
del pulgar
OSM 010E metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor ADAP1 24 148,9 12
del pulgar
Subgrupo: 06 06 12 Ortesis de muñeca y mano
OSN 000 Ortesis pasiva de muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSN 000A Ortesis pasiva de muñeca ADAP1 24 61,6 30
OSN 010 Ortesis activa de muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSN 010A Ortesis activa de muñeca ADAP1 18 140,31 30
76
OSN 020 Ortesis activa flexora o extensora de las articulaciones metacarpofalángicas con estabilización de la articulación de la muñeca
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis activa flexora de las articulaciones
OSN 020A metacarpofalángicas con estabilización de la ADAP1 18 199 30
articulación de la muñeca
Ortesis activa extensora de las articulaciones

OSN 020B metacarpofalángicas con estabilización de la ADAP1 18 199 30
articulación de la muñeca
Subgrupo: 06 06 13 Ortesis de muñeca, mano y dedos
OSU 000 Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s,
OSU 000A ADAP2 24 125,92 30
prefabricada
OSU 000B Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s, a medida MED 24 SI 168,98 30
OSU 010 Ortesis activa de muñeca, mano y dedo/s
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis activa para flexión dorsal de muñeca,
extensión o flexión de articulaciones
OSU 010A ADAP1 12 247,12 30
metacarpofalángicas e interfalángicas, con o sin
dispositivo abductor del pulgar, prefabricada
Ortesis activa para flexión dorsal de muñeca,

extensión o flexión de articulaciones
OSU 010B MED 12 SI 370,8 30
metacarpofalángicas e interfalángicas, con o sin
dispositivo abductor del pulgar, a medida
77
Subgrupo: 06 06 15 Ortesis de codo
OSC 000 Ortesis pasiva de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSC 000A Ortesis pasiva de codo sin articulación, prefabricada ADAP1 24 165,57 30
OSC 000B Ortesis pasiva de codo sin articulación, a medida MED 24 SI 205,78 30
OSC 010 Ortesis activa de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSC 010A Ortesis activa de codo para flexión y/o
OSC 010A extensión con articulación regulable incluida, ADAP1 18 331,89 30
prefabricada
OSC 010B Ortesis activa de codo para flexión y/o
OSC 010B extensión, a medida (Prescribir además una MED 18 SI 368,39 30
articulación regulable a elección)
Subgrupo: 06 06 20 Ortesis de antebrazo
OSA 000 Ortesis pasiva de antebrazo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSA 000A Ortesis pasiva de antebrazo, prefabricada ADAP1 24 111,24 30
OSA 000B Ortesis pasiva de antebrazo, a medida MED 24 SI 169,28 30
78
Subgrupo: 06 06 24 Ortesis de hombro y codo
OSB 000 Ortesis pasiva de brazo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva para inmovilización ósea de brazo en
OSB 000A ADAP1 24 151,8 30
termoplástico, prefabricada
Ortesis pasiva para inmovilización ósea de brazo en

OSB 000B MED 24 SI 239,91 30
termoplástico, a medida
Subgrupo: 06 06 27 Ortesis de hombro, codo y muñeca
OSH 000 Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca, sin articulación
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva para mantener hombro, codo y
OSH 000A ADAP1 24 270,6 30
muñeca en una posición determinada
OSH 000B Ortesis pasiva para subluxación de hombro ADAP1 24 132,48 30
OSH 010 Ortesis de hombro, codo y muñeca, con articulaciones
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca con
OSH 010A ADAP1 24 322,73 30
articulación de codo
Ortesis multiarticulada pasiva para control de
OSH 010B ADAP1 24 496,56 30
articulaciones de hombro, codo y muñeca
Ortesis multiarticulada activa para control de
OSH 010C ADAP2 24 737 30
articulaciones de hombro, codo y muñeca
79
OSH 020 Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial, obstétrica o infantil
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial,
OSH 020A ADAP2 12 231,5 30
obstétrica o infantil, prefabricada
Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial,
OSH 020B MED 12 SI 376,17 30
obstétrica o infantil, a medida
Subgrupo: 06 06 36 Articulaciones de codo
OSO 000 Articulación de codo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OSO 000A Articulación de codo mecánica monocéntrica COMP0 24 72,73 0
OSO 000B Articulación de codo mecánica policéntrica COMP0 24 128,32 0
OSO 000C Articulación de codo tipo tornillo sin fin COMP2 24 87,45 0
OSO 000D Articulación de codo tipo cremallera o rueda dentada COMP0 24 195,84 0
OSO 000E Articulación de codo dinámica y activa COMP0 24 364,73 0
Grupo: 06 12 Ortesis de miembro inferior (No se consideran incluidas las ortesis de pie ni las rodilleras en tejido elástico sin flejes)
Subgrupo: 06 12 06 Ortesis de tobillo y pie (tibiales)
OIT 000 Ortesis posterior pasiva tibial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIT 000A Ortesis posterior pasiva tibial ADAP2 24 136,06 30
80
OIT 010 Ortesis de Denis Browne
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis Denis Browne, para menores de 3 años
OIT 010A ADAP1 24 SI 57,9 30
(Prescribir además un botín o bota)
Ortesis Denis Browne articulada, para menores de 3

OIT 010B ADAP1 24 SI 96,54 30
años (Prescribir además un botín o bota)
OIT 020 Botín multiarticulado
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIT 020A Botín multiarticulado (unidad) ADAP1 12 SI 111,14 30
OIT 030 Ortesis para inmovilización de la articulación tibio-tarsiana
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis no articulada para inmovilización medio-
OIT 030A lateral y de la flexo-extensión de la articulación tibio- ADAP1 24 110 30
tarsiana
OIT 040 Ortesis tibial de marcha en descarga
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIT 040A Ortesis tibial de marcha en descarga ADAP1 24 259,26 30
81
OIT 050 Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio-tarsiana
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de control medio-lateral de la articulación
OIT 050A tibio-tarsiana con dos hemivalvas y cámara de aire o BAS 24 99,72 30
gel
Ortesis de control medio-lateral de la articulación

OIT 050B BAS 24 53,9 30
tibio-tarsiana con sistema de contención
OIT 050C Ortesis dinámica para ligamentos laterales del tobillo BAS 24 89,73 30
OIT 060 Ortesis dinámica antiequino
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis posterior antiequino, “Rancho Los Amigos”,
OIT 060A ADAP1 24 127,26 30
prefabricada
Ortesis posterior antiequino, “Rancho Los Amigos”, a
OIT 060B MED 24 246,85 30
medida
Ortesis antiequino, dinámica, en alambre de acero
OIT 060C ADAP2 24 168,3 30
anclada a zapato
Ortesis antiequino, dinámica con tensor elástico
OIT 060D BAS 24 124,98 30
anterior
OIT 060E Bitutor de Klenzack, a medida (unidad) MED 24 433,58 30
OIT 060F Ortesis tibial antiequino termoconformada, a medida MED 24 233,48 30
Ortesis tibial antiequino termoconformada con valva

OIT 060G MED 24 285,03 30
anterior, a medida
Ortesis posterior dinámica antiequino, con fleje
OIT 060H lateral y plantilla termoplástica para interior de ADAP1 24 234,66 30
zapato
82
OIT 070 Ortesis dinámica antiequino tipo DAFO
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
En caso de cambio de
patrón de marcha podrá
Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para valorarse disminuir el
OIT 070A control de prono-supinación, con o sin dorsiflexión, MED 12 tiempo de renovación 407,61 30
para paciente neurológico infantil, a medida mediante informe
justificativo del
especialista
Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en valorarse disminuir el
OIT 070B medio-pie flexible para bloqueo de flexión plantar, MED 12 tiempo de renovación 407,61 30
para paciente neurológico infantil, a medida mediante informe
justificativo del
especialista
Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en
valorarse disminuir el
medio-pie flexible con botín interior para bloqueo de
OIT 070C MED 12 tiempo de renovación 493,72 30
flexión plantar, para paciente neurológico infantil, a
mediante informe
medida
justificativo del
especialista
medio-pie flexible con botín interior para bloqueo de
OIT 070D MED 12 tiempo de renovación 640,93 30
flexión plantar y apoyo prepatelar, para paciente
mediante informe
neurológico infantil, a medida
justificativo del
especialista
medio-pie, flexible con botín interior, para bloqueo de
OIT 070E MED 12 tiempo de renovación 503,54 30
flexión plantar, articulada, para paciente neurológico
mediante informe
infantil, a medida
justificativo del
especialista
83
medio-pie, flexible con botín interior, para bloqueo de
OIT 070F MED 12 tiempo de renovación 572,04 30
flexión plantar, articulada, para paciente neurológico
mediante informe
infantil con hiperextensión de rodilla, a medida
justificativo del
especialista
Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para valorarse disminuir el
OIT 070G control de prono-supinación, con o sin dorsiflexión, ADAP1 12 tiempo de renovación 154,35 30
para paciente neurológico infantil, prefabricada mediante informe
justificativo del
especialista
Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para patrón de marcha podrá
control de prono-supinación, con bloqueo de la valorarse disminuir el
OIT 070H flexión plantar y articulación Tamarack, que asiste a la MED 12 tiempo de renovación 677,4 30
dorsiflexión, para paciente neurológico infantil, a mediante informe
medida justificativo del
especialista
OIT 080 Bitutor corto
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Bitutor corto, a medida (unidad) (Prescribir además, si
OIT 080A MED 24 tiempo de renovación 325,2 30
lo precisa, una articulación de tobillo a elección)
mediante informe
justificativo del
especialista
84
OIT 090 Polaina desde el tobillo hasta debajo de la rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Polaina desde el tobillo hasta debajo de la rodilla, a
OIT 090A MED 6 212,56 30
medida
OIT 100 Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing),
OIT 100A ADAP2 24 207,28 30
prefabricada
Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), a
OIT 100B MED 24 tiempo de renovación 422,72 30
medida
mediante informe
justificativo del
especialista
OIT 110 Ortesis para la descarga del pie, con apoyo de tendón rotuliano
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis para la descarga del pie, con apoyo en tendón
OIT 110A rotuliano y estribo deslizante, con alza contralateral, a MED 24 469,69 30
medida
OIT 900 Botín
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Botín de cuero moldeado para adaptar a ortesis, a
OIT 900A MED 24 270,96 30
medida
85
OIT 900B Botín para Denis Browne para menores de 3 años COMP1 6 78,11 30
OIT 910 Bota tipo bóxer para adaptar a Ortesis de marcha (par)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Bota tipo bóxer para adaptar a ortesis de marcha.
OIT 910A COMP1 12 132 30
Hasta el número 23 (par)
OIT 910B COMP1 12 137,5 30
Números 24 al 29 (par)
OIT 910C COMP1 12 145,2 30
OIT 910D COMP1 12 152,9 30
OIT 910E COMP1 12 159,5 30
Números 38 y superiores (par)
OIT 920 Correa en «T» para antivalgo o antivaro
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIT 920A Correa en “T” para antivalgo o antivaro COMP0 24 50,29 30
Subgrupo: 06 12 09 Ortesis de rodilla
OIR 000 Ortesis pasiva para la inmovilización de la rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla sin
OIR 000A BAS 24 98,45 30
articulación
Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla con
OIR 000B ADAP1 24 137,39 30
articulación
86
OIR 010 Ortesis para la articulación de la rodilla, con sistema de estabilización (varillas, flejes, etc.)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de

OIR 010A BAS 24 75,9 30
estabilización
Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de

OIR 010B estabilización y rodete rotuliano de compresión BAS 24 87,59 30
intermitente
OIR 020 Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación graduable de flexo-extensión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación

OIR 020A ADAP1 24 210,1 30
monocéntrica graduable de flexo-extensión
Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación

OIR 020B ADAP1 24 272,59 30
policéntrica graduable de flexo-extensión
OIR 030 Ortesis para el control mediolateral y de flexo-extensión de la rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIR 030A Ortesis de rodilla para control de genu recurvatum ADAP1 24 377,3 30
Ortesis de rodilla para el control de inestabilidad

OIR 030B ADAP1 24 390,17 30
mediolateral (varo-valgo)
Ortesis para el control mediolateral y de flexo-
OIR 030C extensión de la rodilla (ligamento cruzado anterior ADAP1 24 417,52 30
(LCA) y/o posterior (LCP))
87
Ortesis para el control mediolateral y/o de flexo-
OIR 030D MED 24 575,04 30
extensión de la rodilla, a medida, bajo protocolo
Subgrupo: 06 12 12 Ortesis de rodilla, tobillo y pie (femorales)
OIF 000 Ortesis de valva posterior de muslo y pierna rígida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis para extensión de rodilla mediante valva
OIF 000A posterior de muslo, pierna y pie, con galápago de MED 24 350,09 30
tracción sobre rodilla, en termoplástico, a medida
Ortesis para extensión de rodilla mediante valva

posterior de muslo, pierna y pie, con dispositivo de
OIF 000B MED 24 436,67 30
tracción dinámica sobre rodilla, en termoplástico, a
medida
OIF 010 Ortesis de abducción
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de abducción de tobillo a muslo con pletina
OIF 010A MED 24 419,79 30
graduable, a medida
OIF 020 Muslera conformada en termoplástico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIF 020A Muslera conformada en termoplástico, a medida MED 24 215,19 30
88
OIF 030 Ortesis estabilizadora de rodilla
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de rodilla a pie con apoyo anterior en tendón
OIF 030A MED 24 381,49 30
rotuliano y supracondilar, a medida
OIF 040 Ortesis correctora dinámica genu-valgo o varo
Tiempo de Comprob. Especial

Tipo de producto Descripción Tipo de producto Elaboración Observaciones VB IM IMF Aportación
renovación prescriptor Prescripción
Ortesis genu-valgo o varo, con barra externa o interna

OIF 040A unida a bota, aro de muslo y galápago elástico para MED 24 356,94 30
corrección dinámica (unidad), a medida
OIF 050 Ortesis de Grenier
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de Grenier con dos valvas mediales de muslo,
OIF 050A MED 24 326,67 30
a medida
OIF 060 Ortesis femoral QTB (Quadrilateral Thigh Bearing)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis funcional QTB (Quadrilateral Thigh Bearing) en
termoplástico, a medida (Prescribir además una
OIF 060A MED 24 551,86 30
articulación de rodilla y una articulación de tobillo a
elección)
89
Subgrupo: 06 12 15 Ortesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción
OIC 000 Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación, a
OIC 000A MED 24 513,12 30
medida
Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación,
OIC 000B ADAP1 24 353,41 30
prefabricada
OIC 010 Ortesis para la displasia congénita de cadera
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis para mantener caderas en abducción (tipo
OIC 010A ADAP1 24 96,06 30
Frejka o similar)
Ortesis para mantener caderas en abducción y
OIC 010B rotación externa mediante arnés con tirantes (Arnés ADAP1 12 132,63 30
de Pavlik)
Ortesis multiarticulada para mantener caderas en
OIC 010C ADAP2 24 733,07 30
abducción y rotación externa de forma independiente
OIC 020 Ortesis modular desrotadora de cadera
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIC 020A Ortesis modular desrotadora de cadera, a medida MED 24 331,46 30
90
OIC 030 Ortesis de Atlanta (o del Hospital Scottish Rite en Atlanta)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de Atlanta (o del Hospital Scottish Rite en
OIC 030A MED 24 660 30
Atlanta), a medida
OIC 040 Ortesis modular de abducción de cadera
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis modular de abducción de cadera regulable
OIC 040A ADAP2 24 579,87 30
con control de la flexo-extensión
Subgrupo: 06 12 18 Ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie
OIE 000 Bitutor femoral metálico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Bitutor femoral metálico con aros, a medida (unidad)
(Prescribir además articulación de rodilla y Acompañado de informe
OIE 000A MED 24 SI 891,12 30
articulación de tobillo a elección y, si lo precisa, un clínico.
botín)
Bitutor femoral metálico con muslera de apoyo

isquiático, a medida (unidad) (Prescribir además
OIE 000B MED 24 Si 991,99 30
articulación de rodilla y articulación de tobillo a
elección y, si lo precisa, un botín)
Bitutor femoral metálico, con encaje cuadrangular, a

medida (unidad) (Prescribir además articulación de
OIE 000C MED 24 Si 1107,88 30
rodilla y articulación de tobillo a elección y, si lo
precisa, un botín)
Bitutor femoral metálico con cinturón pélvico, a

medida (unidad) (Prescribir además articulación de
OIE 000D MED 24 Si 1009,04 30
cadera, articulación rodilla y articulación de tobillo a
elección y, si lo precisa, un botín)
91
Bitutor femoral metálico con muslera de apoyo
isquiático y cinturón pélvico, a medida (unidad)
OIE 000E (Prescribir además articulación de cadera, articulación MED 24 Si 1109,91 30
de rodilla y articulación de tobillo a elección y, si lo
precisa, un botín)
Bitutor femoral metálico con encaje cuadrangular y

cinturón pélvico, a medida (unidad) (Prescribir
OIE 000F además articulación de cadera, articulación rodilla y MED 24 Si 1225,8 30
articulación de tobillo a elección y, si lo precisa, un
botín)
OIE 010 Monotutor femoral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Monotutor femoral laminado en resina con
OIE 010A articulación de rodilla y articulación de tobillo o MED 24 Si 3410 30
ballesta, a medida
OIE 020 Ortesis femoral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis termoconformada al vacío desde pie a tercio
proximal de muslo, a medida (TPV) (Prescribir además
OIE 020A MED 24 790,96 30
una articulación de rodilla y una articulación de tobillo
a elección)
OIE 030 Ortesis tipo Swash
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis de abducción variable desrotadora femoral
OIE 030A ADAP3 24 Si 956,97 30
(tipo Swash), infantil
92
OIE 040 Ortesis femoral de abducción en acero de Tachdjian
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Ortesis femoral de abducción de Tachdjian (unilateral)

en acero, a medida, con encaje trilateral, articulación
OIE 040A MED 24 1200,03 30
en rodilla, control de rotación, estribo de marcha,
mecanismo distractor del pie y alza contralateral
OIE 050 Ortesis desrotadora femoral (Twister)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIE 050A Ortesis desrotadora femoral (tipo twister) (unidad) ADAP2 18 252,67 30
Ortesis desrotadora femoral en tejido elástico

OIE 050B ADAP1 18 40,7 30
(unidad)
OIE 900 Dispositivo estabilizador y reciprocador para adaptar a Ortesis de marcha bilateral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Dispositivo estabilizador y reciprocador para adaptar

OIE 900A a ortesis de marcha bilateral (Prescribir además una ADAP3 36 Si 2750 30
ortesis de marcha bilateral a elección)
93
Subgrupo: 06 12 21 Articulaciones de tobillo
OIO 000 Articulación de tobillo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIO 000A Articulación rígida de tobillo libre COMP1 24 125,4 0
Articulación rígida de tobillo, con control del
OIO 000B COMP1 24 140,8 0
movimiento dorsal y plantar
Articulación flexible de tobillo con asistencia del

OIO 000C COMP1 24 129,8 0
movimiento de flexión dorsal y/o plantar
Articulación rígida de tobillo con asistencia dinámica
OIO 000D del movimiento de flexión dorsal y/o plantar tipo COMP1 24 129,01 0
Klenzack

OIO 000E COMP1 24 264 0
movimiento de flexión dorsal y/o plantar variable

OIO 000F movimiento de flexión dorsal y/o plantar con tope COMP1 24 135,3 0
posterior
Subgrupo: 06 12 24 Articulaciones de rodilla
OIA 000 Articulación de rodilla libre
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIA 000A Articulación de rodilla libre COMP1 24 163,19 0
OIA 000B Articulación de rodilla libre con eje desplazado COMP1 24 278,4 0
Articulación de rodilla libre con asistencia a la

OIA 000C COMP1 24 554,65 0
extensión
94
OIA 010 Articulación de rodilla con cierre de anillas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIA 010A Articulación de rodilla con cierre de anillas COMP1 24 301,8 0
OIA 020 Articulación de rodilla con cierre suizo
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de rodilla con cierre suizo con o sin
OIA 020A COMP2 24 435,11 0
sistema de amortiguación
OIA 030 Articulación de rodilla policéntrica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIA 030A Articulación de rodilla policéntrica COMP1 24 484,37 0
OIA 040 Articulación de rodilla progresiva
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Articulación de rodilla progresiva dentada con
OIA 040A COMP1 24 580,8 0
bloqueo en la flexión
95
Subgrupo: 06 12 27 Articulaciones de cadera
OID 000 Articulación de cadera libre
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OID 000A Articulación de cadera libre, en acero COMP1 24 264,29 0
Articulación de cadera libre, en acero, con
OID 000B COMP1 24 324,86 0
movimiento de abducción
OID 010 Articulación de cadera con cierre de anillas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OID 010A Articulación de cadera con cierre de anillas COMP1 24 254,43 0
Articulación de cadera con cierre de anillas y
OID 010B COMP1 24 324,86 0
movimiento de abducción
Subgrupo: 06 12 90 Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior
OIS 900 Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
OIS 900A Cinturón pélvico para ortesis de miembro inferior COMP0 24 117,92 0
OIS 900B Cinturón pélvico con soporte glúteo COMP0 24 160,36 0

OIS 900C Barra para ortesis de miembro inferior COMP0 24 23,61 0
OIS 900D Estribo para ortesis de miembro inferior COMP0 24 63,27 0
OIS 900E Galápago, prefabricado COMP0 24 17,07 0
OIS 900F Galápago, a medida MED 24 110 0
96
Grupo: 06 33 Calzados ortopédicos
Subgrupo: 06 33 90 Calzados ortopédicos para grandes deformidades
OCO 000 Calzado de plastazote, licra, fibra elástica o similar (par)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Calzado ortopédico en plastazote, licra, fibra elástica
OCO 000A o similar para deformidades en pies diabéticos, BAS 12 97,93 36
artríticos y neuropáticos (par)
OCO 010 Calzado a medida
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Calzado ortopédico, a medida, previo molde, para
OCO 010A MED 12 728,56 36
grandes deformidades (par)
97
Grupo: 12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo
Subgrupo: 12 03 09 Muletas de codo con soporte en antebrazo
EMS 000 Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura anatómica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura
EMS 000A BAS 36 23,82 12
anatómica con o sin abrazadera (unidad)
Subgrupo: 12 03 16 Muletas con tres o más patas
EMT 000 Muleta con tres o más patas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EMT 000A Muleta con tres o más patas BAS 36 44,97 12
Grupo: 12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos
Subgrupo: 12 06 00 Andadores
EAN 000 Andador sin ruedas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EAN 000A Andador fijo regulable en altura BAS 36 75,53 30
EAN 000B Andador plegable de altura regulable BAS 36 82,4 30
98
EAN 000C Andador deambulador plegable de altura regulable BAS 36 104,46 30
EAN 010 Andador con ruedas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Andador de ruedas delanteras y tacos traseros, para
EAN 010A BAS 36 93,91 30
niños y adultos
Andador de ruedas delanteras y tacos traseros con
EAN 010B BAS 36 101,48 30
asiento, para niños y adultos
Andador con ruedas delanteras giratorias y traseras
EAN 010C con freno, con o sin asiento (rollator), para niños y BAS 36 130,52 30
adultos
EAN 020 Andador con control postural de tronco y pelvis
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Andador con control postural de tronco y pelvis,

EAN 020A ADAP2 36 1414,01 30
graduable en altura y con freno, para niños y adultos
EAN 030 Andador anteroposterior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Andador anteroposterior graduable en altura, con

EAN 030A ADAP2 36 837,36 30
asiento abatible y freno, para niños y adultos
99
Grupo: 04 06 Productos para la terapia del linfedema
Subgrupo: 04 06 06 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para linfedemas de miembros superiores, linfedemas graves de
miembros inferiores y linfedemas de tronco
Observaciones: se podrán indicar dos unidades de cada Tipo de producto en cada prescripción. El IMF de los tipos de Tipo de productos a medida del subgrupo 04
06 06 hace referencia a la fabricación de dichos Tipo de productos en tejido circular. En caso de que se prescriba tejido plano, el correspondiente IMF se
incrementará en un 15%.
EPL 000 Soporte de cuello para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPL 000A Soporte de cuello para linfedema, a medida MED 6 132,41 30
EPL 010 Máscara para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPL 010A Máscara abierta para linfedema, a medida MED 6 313,98 30
Máscara abierta con banda labial para linfedema, a
EPL 010B MED 6 334,36 30
medida
Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para
EPL 010C MED 6 421,27 30
linfedema, a medida
EPL 020 Camiseta para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Camiseta sin mangas para linfedema de tronco, a
EPL 020A MED 6 278,93 30
medida
Camiseta con mangas largas para linfedema de
EPL 020B MED 6 469,49 30
tronco, a medida
100
EPL 030 Soporte de mama para afectación linfática
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Soporte de mama para afectación linfática,
EPL 030A ADAP1 6 140 30
prefabricado
EPL 040 Guantelete y guante para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPL 040A Guantelete para linfedema, a medida MED 6 52,53 30
EPL 040B Guantelete para linfedema, prefabricado COMP0 6 31,74 30
EPL 040C Guante sin protección distal para linfedema, a medida MED 6 150,07 30
Guante sin protección distal para linfedema,

EPL 040D ADAP1 6 125,85 30
prefabricado
Guante con protección distal para linfedema, a
EPL 040E MED 6 157,61 30
medida
Guante hasta el codo sin protección distal para
EPL 040F MED 6 175,25 30
linfedema, a medida
Guante hasta el codo con protección distal para
EPL 040G MED 6 181,21 30
linfedema, a medida
EPL 050 Manga para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Mediante informe
justificativo del
especialista podrán
EPL 050A Manga para linfedema, a medida MED 6 108,7 30
prescribirse 2 unidades,
una para el uso diurno, y
otra para el uso nocturno.
101
Mediante informe
justificativo del
EPL 050B Manga para linfedema, prefabricada COMP0 6 105,6 30
EPL 050C Manga con guantelete para linfedema, a medida MED 6 147,94 30
EPL 050D Manga con guantelete para linfedema, prefabricada ADAP1 6 109,69 30
Mediante informe
justificativo del
EPL 050E Manga con guante para linfedema, a medida MED 6 232,57 30
Manga abarcando el hombro para linfedema, a

EPL 050F MED 6 154,47 30
medida
Manga abarcando el hombro para linfedema,
EPL 050G ADAP1 6 121,79 30
prefabricada
Manga abarcando el hombro con guantelete para
EPL 050H MED 6 213,66 30
linfedema, a medida
EPL 050I ADAP1 6 174,96 30
linfedema, prefabricada
Manga abarcando el hombro con guante para
EPL 050J MED 6 298,73 30
linfedema, a medida
EPL 060 Guante con dedos para pie para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Guante sin protección distal para pie para linfedema,
EPL 060A MED 6 149,67 30
a medida
Guante con protección distal para pie para linfedema,
EPL 060B MED 6 152,14 30
a medida
102
EPL 070 Media para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Mediante informe
justificativo del
EPL 070A Media hasta la rodilla para linfedema, a medida MED 6 106,82 30
Mediante informe
justificativo del
EPL 070B Media hasta la rodilla para linfedema, prefabricada ADAP1 6 84,44 30
Mediante informe
justificativo del
EPL 070C Media entera para linfedema, a medida MED 6 165,44 30
EPL 070D Media entera para linfedema, prefabricada ADAP1 6 109,14 30

Media entera con sujeción a la cintura para
EPL 070E MED 6 173,03 30
linfedema, a medida
103
EPL 080 Panty para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPL 080A Panty de una extremidad para linfedema, a medida MED 6 282,15 30
Panty de una extremidad para linfedema,

EPL 080B ADAP1 6 246,63 30
prefabricado
EPL 080C Panty (de dos piernas) para linfedema, a medida MED 6 353,67 30
EPL 080D Panty (de dos piernas) para linfedema, prefabricado ADAP1 6 319,06 30
EPL 090 Pantalón para linfedema
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPL 090A Pantalón de pernera corta para linfedema, a medida MED 6 251,82 30
EPL 090B Pantalón para linfedema, a medida MED 6 309,79 30
EPL 100 Prenda autoajustable para linfedema de miembro superior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Guantelete autoajustable de baja elasticidad o
EPL 100A ADAP1 12 52,89 30
inelástico, prefabricada
Guante autoajustable de baja elasticidad o inelástico, En productos realizados en
EPL 100B MED 12 143,29 30
a medida tejido plano, el tiempo de
Prenda para brazo autoajustable de baja elasticidad o renovación se establecerá
EPL 100C MED 12 298,62 30
inelástico, a medida en 6 meses.
Prenda para brazo autoajustable de baja elasticidad o
EPL 100D ADAP1 12 159,85 30
104
EPL 110 Prenda autoajustable para linfedema de miembro inferior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prenda para pie incluyendo tobillo autoajustable de
EPL 110A MED 12 64,78 30
baja elasticidad o inelástico, a medida
Prenda para pie incluyendo tobillo autoajustable de

EPL 110B ADAP1 12 54,67 30
baja elasticidad o inelástico, prefabricada
Prenda para pierna por debajo de la rodilla
EPL 110C incluyendo pie autoajustable de baja elasticidad o MED 12 428,93 30
inelástico, a medida
EPL 110D incluyendo pie autoajustable de baja elasticidad o ADAP1 12 128,61 30
EPL 110E autoajustable de baja elasticidad o inelástico, a MED 12 320,03 30
medida
Prenda para muslo autoajustable de baja elasticidad o
EPL 110F MED 12 En productos realizados en 230,66 30
inelástico, a medida
tejido plano, el tiempo de
renovación se establecerá
Prenda para muslo autoajustable de baja elasticidad o
EPL 110G ADAP1 12 en 6 meses. 140 30
Prenda para muslo incluyendo rodilla autoajustable

EPL 110H MED 12 326,18 30
de baja elasticidad o inelástico, a medida
Prenda para muslo incluyendo rodilla autoajustable

EPL 110I ADAP1 12 143,98 30
de baja elasticidad o inelástico, prefabricada
Prenda para pierna entera incluyendo pie
EPL 110J autoajustable de baja elasticidad o inelástico, a MED 12 734,88 30
medida
Prenda para pierna entera incluyendo pie
EPL 110K autoajustable de baja elasticidad o inelástico, ADAP1 12 293,7 30
prefabricada
Prenda para pierna entera autoajustable de baja
EPL 110L MED 12 500,5 30
elasticidad o inelástico, a medida
105
Grupo: 04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas
Subgrupo: 04 07 00 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados y grandes queloides
Observaciones: se podrán indicar dos unidades de cada producto en cada prescripción. El IMF de los tipos de productos del subgrupo 04 07 00, excepto en el caso
de la máscara de termoplástico, hace referencia a la fabricación de dicho producto en tejido circular. En caso de que se prescriba tejido plano, el correspondiente
IMF se incrementará en un 15%.
EPQ 000 Soporte de cuello y/o mentón para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Soporte de cuello para quemados y grandes
EPQ 000A MED 6 132,41 30
queloides, a medida
Soporte de mentón para quemados y grandes
EPQ 000B MED 6 174,1 30
queloides, a medida
Soporte de cuello y mentón para quemados y grandes
EPQ 000C MED 6 245,5 30
queloides, a medida
EPQ 010 Máscara para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Máscara abierta para quemados y grandes queloides,
EPQ 010A MED 6 313,98 30
a medida
Máscara abierta con banda labial para quemados y
EPQ 010B MED 6 334,36 30
grandes queloides, a medida
Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para
EPQ 010C MED 6 421,27 30
quemados y grandes queloides, a medida
Máscara de termoplástico con silicona para
EPQ 010D MED 6 1277,46 30
106
EPQ 020 Camiseta para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Camiseta sin mangas para quemados y grandes
EPQ 020A MED 6 278,93 30
queloides, a medida
Camiseta con mangas cortas para quemados y
EPQ 020B MED 6 419,54 30
Camiseta con mangas largas para quemados y

EPQ 020C MED 6 469,49 30
EPQ 030 Tronco para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Tronco sin mangas para quemados y grandes
EPQ 030A MED 6 472,2 30
queloides, a medida
Tronco con mangas cortas para quemados y grandes
EPQ 030B MED 6 567,47 30
queloides, a medida
Tronco con mangas largas para quemados y grandes
EPQ 030C MED 6 580,35 30
queloides, a medida
EPQ 040 Guantelete y guante para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Guantelete para quemados y grandes queloides, a
EPQ 040A MED 6 52,53 30
medida
Guante sin protección distal para quemados y
EPQ 040B MED 6 150,07 30
Guante con protección distal para quemados y
EPQ 040C MED 6 157,61 30
Guante hasta el codo sin protección distal para
EPQ 040D MED 6 175,25 30
107
Guante hasta el codo con protección distal para
EPQ 040E MED 6 181,21 30
EPQ 050 Manga para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPQ 050A Manga para quemados y grandes queloides, a medida MED 6 108,7 30
Manga con guantelete para quemados y grandes

EPQ 050B MED 6 147,94 30
queloides, a medida
Manga con guante para quemados y grandes
EPQ 050C MED 6 232,57 30
queloides, a medida
Manga abarcando el hombro para quemados y
EPQ 050D MED 6 154,47 30
EPQ 050E MED 6 213,66 30
Manga abarcando el hombro con guante para
EPQ 050F MED 6 298,73 30
EPQ 060 Guante con dedos para pie para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Guante con dedos sin protección distal para pie para

EPQ 060A MED 6 149,67 30
Guante con dedos con protección distal para pie para

EPQ 060B MED 6 152,14 30
108
EPQ 070 Media para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Media hasta la rodilla para quemados y grandes
EPQ 070A MED 6 106,82 30
queloides, a medida
Media entera para quemados y grandes queloides, a
EPQ 070B MED 6 165,44 30
medida
Media entera con sujeción a la cintura para
EPQ 070C MED 6 173,03 30
EPQ 080 Panty para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Panty de una extremidad para quemados y grandes
EPQ 080A MED 6 282,15 30
queloides, a medida
Panty (de dos piernas) para quemados y grandes

EPQ 080B MED 6 353,67 30
queloides, a medida
EPQ 090 Pantalón para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Pantalón de pernera corta para quemados y grandes
EPQ 090A MED 6 251,82 30
queloides, a medida
Pantalón para quemados y grandes queloides, a

EPQ 090B MED 6 309,79 30
medida
109
EPQ 100 Tobillera para quemados y grandes queloides
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Tobillera para quemados y grandes queloides, a
EPQ 100A MED 6 82,96 30
medida
Grupo: 04 90 Complementos para las prendas de compresión
Subgrupo: 04 90 00 Complementos para las prendas de compresión (para linfedema, quemados y grandes queloides)
EPC 000 Cierre para prendas de compresión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPC 000A Cierre de cremallera, a medida MED 6 30,42 0
EPC 000B Cierre de corchetes, a medida MED 6 18,46 0
EPC 000C Cierre de velcro, a medida MED 6 17,99 0
EPC 010 Adaptaciones para prendas de compresión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPC 010A Apertura de mamas, a medida MED 6 18,46 0
EPC 010B Confección de copas, a medida MED 6 14,47 0
EPC 010C Confección de bolsa escrotal, a medida MED 6 55 0
EPC 010D Adaptación anatómica articular, a medida MED 6 23,67 0
EPC 010E Adaptación textil, a medida MED 6 34,13 0
EPC 010F Inserción de bolsillo, a medida MED 6 35 0
EPC 010G Almohadillas linfáticas, a medida MED 6 33,69 0
110
EPC 020 Otros complementos para prendas de compresión
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Banda proximal de sujeción para prendas de

EPC 020A MED 6 36,52 0
compresión para linfedema, a medida
Soporte de silicona para quemados y grandes

EPC 020B MED 6 16,96 0
queloides, a medida
Banda adicional de sujeción para prendas

EPC 020C autoajustables de baja elasticidad o inelásticas para COMP0 12 32,74 0
linfedema, prefabricada
Funda de protección para el brazo para uso con

EPC 020D COMP0 12 26,44 0
prendas autoajustables de compresión
Funda de protección para la pierna para uso con

EPC 020E COMP0 12 32,91 0
prendas autoajustables de compresión
Almohadilla acolchada para linfedema de la zona

EPC 020F COMP0 12 88,94 0
genital para hombre, prefabricada
Almohadilla acolchada para linfedema de la zona

EPC 020G COMP0 12 76,78 0
genital para mujer, prefabricada
Almohadilla acolchada para linfedema del pecho

EPC 020H COMP0 12 56,76 0
unilateral, prefabricada
Almohadilla acolchada para linfedema de pecho

EPC 020I COMP0 12 164,01 0
bilateral, prefabricada
Almohadilla acolchada para linfedema de la fosa

EPC 020J COMP0 12 37,03 0
axilar, prefabricada
Almohadilla acolchada para linfedema del abdomen,

EPC 020K COMP0 12 53,9 0
prefabricada
Almohadilla acolchada para linfedema del tobillo,

EPC 020L COMP0 12 41,03 0
prefabricada
111
Almohadilla acolchada para linfedema del dorso de la
EPC 020M COMP0 12 33,88 0
mano, prefabricada
Grupo: 04 33 Productos de apoyo para la prevención de las úlceras por presión (productos antidecúbitos)
Subgrupo: 04 33 00 Cojines para prevenir las úlceras por presión
ECJ 000 Cojín para prevenir las úlceras por presión, de una sola pieza de silicona, gel u otros materiales
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Cojín para prevenir las úlceras por presión, de una
sola pieza de silicona, gel u otros materiales, para
ECJ 000A BAS 36 115,97 30
usuarios de sillas de ruedas con alto riesgo de úlcera
por presión
ECJ 010 Cojín para prevenir las úlceras por presión, modular, de diferentes materiales con base firme
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Cojín para prevenir las úlceras por presión, modular,

de diferentes materiales con base firme, para Acompañado de informe
ECJ 010A ADAP1 36 SI SI 355,47 30
usuarios de sillas de ruedas con patología medular de clínico.
cualquier etiología o daño cerebral adquirido
112
ECJ 020 Cojín para prevenir las úlceras por presión, con múltiples celdas de aire, u otros materiales, independientes unidas por una base
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Cojín para prevenir las úlceras por presión, con

múltiples celdas de aire u otros materiales,
ECJ 020A independientes unidas por una base, para usuarios de ADAP1 36 SI SI 677,77 30
clínico.
sillas de ruedas con patología medular de cualquier
etiología o daño cerebral adquirido
Grupo: 04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio para pacientes lesionados medulares, parálisis cerebral,
traumatismos craneoencefálicos, mielomeningocele, distrofias musculares progresivas y enfermedades neurodegenerativas.
Subgrupo: 04 48 06 Aparatos de bipedestación
EBI 000 Aparato de bipedestación
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EBI 000A Bipedestador de niño ADAP1 24 Si SI 1705,8 30
clínico.
EBI 000B Bipedestador de adulto ADAP1 36 Si SI 2282,91 30
clínico.
Subgrupo: 04 48 21 Planos inclinables
EPI 000 Plano inclinado
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EPI 000A Plano inclinado prono/supino para niños ADAP1 36 SI SI 1769,27 30
clínico.
113
Grupo: 06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros
Subgrupo: 06 30 18 Prótesis de mama en casos de traumatismo, enfermedad o malformación congénita
Observaciones: (no se considera incluido el sujetador post-operatorio)
PDM 000 Prótesis externa de mama incluida, si lo precisa, la funda
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PDM 000A Prótesis externa de mama, en silicona sólida BAS 24 186,49 0
PDM 000B Prótesis externa de mama, en silicona ligera. BAS 24 200,52 0
PDM 000C Prótesis externa de mama, en silicona ultraligera BAS 24 212,87 0
PDM 010 Prótesis parcial externa de mama
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PDM 010A Prótesis parcial externa de mama ADAP1 24 161,7 0
114
Subgrupo: 06 30 30 Prótesis de restauración facial, incluyendo las de nariz y/o los pabellones auriculares y/o globos oculares en casos de traumatismo,
enfermedad o malformación congénita
Observaciones: En el caso de las epítesis implantosoportadas que requieran mayor número de implantes, al IMF se le sumará el valor de cada implante adicional
que precise (500€ por implante mecánico y 800€ por implante magnético)
PDC 000 Prótesis ocular
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis ocular externa para cavidad anoftálmica
PDC 000A MED 24 Si 1033,65 0
(enucleación o evisceración), a medida
Prótesis ocular externa para cavidad no anoftálmica

PDC 000B MED 24 Si 1215,84 0
tipo cascarilla, a medida.
PDC 010 Prótesis de restauración de órbita.
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Epítesis de restauración de órbita no
PDC 010A implantosoportada, a medida (incluye prótesis MED 24 Si 2067,35 0
ocular).
Epítesis de restauración de órbita implantosoportada

PDC 010B MED 24 Si 3075,05 0
con dos implantes, a medida (incluye prótesis ocular).
PDC 020 Prótesis corneal
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PDC 020A Lente corneal protésica. ADAP2 12 Si 556,37 0
115
PDC 030 Pabellón auricular
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Epítesis de pabellón auricular no implantosoportada,
PDC 030A MED 24 Si 1503,95 0
a medida.
Epítesis de pabellón auricular implantosoportada con

PDC 030B MED 24 Si 2512,35 0
dos implantes, a medida.
PDC 040 Prótesis de restauración de la nariz
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PDC 040A Epítesis nasal no implantosoportada, a medida. MED 24 Si 1989,38 0
Epítesis nasal implantosoportada con tres implantes,
PDC 040B MED 24 Si 3484,88 0
a medida.
PDC 050 Prótesis facial
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Epítesis facial no implantosoportada para pequeños
PDC 050A MED 24 Si 550 0
defectos, a medida.
PDC 060 Prótesis facial-orbito-naso-palatina
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Epítesis facial-orbito-naso-palatina no
PDC 060A MED 18 Si 0
implantosoportada, a medida
Epítesis facial-orbito-naso-palatina
PDC 060B MED 18 Si 0
implantosoportada, a medida
116
Subgrupo: 06 30 33 Prótesis de maxilares
PDP 000 Prótesis de maxilar superior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis de maxilar superior no implantosoportada, a

medida, para malformaciones congénitas, grandes Acompañado de informe
PDP 000A MED 18 Si Si Si 0
traumatismos y procesos oncológicos, que afectan a clínico.
la cavidad oral.
Prótesis de maxilar superior implantosoportada, a

medida, para pacientes con procesos oncológicos que
afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de
dientes relacionada directamente con la patología o Acompañado de informe
PDP 000B MED 18 Si Si Si 0
su tratamiento, y pacientes con malformaciones clínico.
congénitas que cursan con anodoncia (fisurados,
malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica,
síndromes craneofaciales, etc.).
PDP 010 Prótesis de maxilar inferior
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Prótesis de maxilar inferior no implantosoportada, a

medida, para malformaciones congénitas, grandes Acompañado de informe
PDP 010A MED 18 Si Si Si 0
traumatismos y procesos oncológicos, que afectan a clínico.
la cavidad oral
117
Prótesis de maxilar inferior implantosoportada, a
medida, para pacientes con procesos oncológicos que
afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de
dientes relacionada directamente con la patología o Acompañado de informe
PDP 010B MED 18 Si Si Si 0
su tratamiento, y pacientes con malformaciones clínico.
congénitas que cursan con anodoncia (fisurados,
malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica,
síndromes craneofaciales, etc.).
Grupo: 22 06 Prótesis auditivas
Subgrupo: 22 06 00 Audífonos para pacientes hipoacúsicos, de cero a veintiséis años de edad, afectados de hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o
mixta, permanente, no susceptible de otros tratamientos, con una pérdida de audición superior a 40 dB en el mejor de los oídos (valor obtenido promediando
las frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz).
Observaciones: Se facilitarán los audífonos con telebobina con capacidad de conexión con sistemas de inducción magnética, integrada en los mismos, en caso de
que el paciente lo solicite y las características del dispositivo lo permitan
PAA 000 Audífono digital intra-auricular.
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PAA 000A Audífono intra-auricular IIC (invisible in the canal). ADAP3 48 Si SI 1500 0
clínico.
PAA 000B Audífono intra-auricular CIC (completely in the canal). ADAP3 48 Si SI 1500 0
clínico.
PAA 000C Audífono intra-auricular ITC (in the canal). ADAP3 48 Si SI 1500 0
clínico.
PAA 000D Audífono intra-auricular ITE (in the ear). ADAP3 48 Si SI 1500 0
clínico.
118
PAA 010 Audífono digital retro-auricular.
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Audífono retro-auricular RITE/RIC (receiver in the Acompañado de informe
PAA 010A ADAP2 60 Si SI 1200 0
ear/canal). clínico.
PAA 010B Audífono retro-auricular BTE (behind the ear). ADAP2 48 Si SI 1200 0
clínico.
PAA 010C Audífono retro-auricular BTE superpotente (power). ADAP2 48 Si 1200 0
clínico.
PAA 020 Sistemas bi-cross
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PAA 020A Sistema bi-cross de audífono intra-auricular. ADAP3 48 Si SI 2250 0
clínico.
PAA 020B Sistema bi-cross de audífono retro-auricular. ADAP2 60 Si SI 1800 0
clínico.
PAA 030 Varillas, diademas o bandas auditivas.
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PAA 030A Varilla o diadema auditiva aérea/ósea. ADAP2 60 Si SI 1200 0
clínico.
Banda elástica suave con procesador de conducción Acompañado de informe

PAA 030B ADAP2 84 Si SI 5171,25 0
ósea incorporado para niños, previo a cirugía. clínico.
119
Subgrupo: 22 06 90 Moldes adaptadores y otros componentes de audífonos
Observaciones: para pacientes que cumplan los requisitos para recibir audífonos
PAM 000 Molde adaptador para audífono.
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Molde adaptador para audífono retroauricular Acompañado de informe
PAM 000A COMP0 24 Si 33 0
BTE/BTE súper potente (unidad). clínico.
Micromolde para audífono retro-auricular RITE/RIC Acompañado de informe
PAM 000B COMP0 24 Si 44 0
(unidad). clínico.
Molde con auricular integrado para audífono retro- Acompañado de informe
PAM 000C COMP2 24 Si 121 0
auricular RITE/RIC (unidad) clínico.
PAM 010 Otros componentes para audífonos
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Tubo auricular para audífono retro-auricular RITE/RIC Acompañado de informe
PAM 010A COMP0 12 Si 77 0
(incluye adaptador estándar). clínico.
120
Subgrupo: 220699 Recambios de componentes externos de implantes auditivos. El procedimiento de acceso a los recambios que establezca cada administración
sanitaria competente incluirá el mecanismo que considere más adecuado para la activación, programación y revisiones que se precisen. La solicitud de inclusión
en la Oferta de un producto perteneciente a uno de los tipos de las categorías PAI 010 y PAI 030 requiere que venga acompañado o se disponga ya en la oferta
de sus correspondientes componentes de los tipos pertenecientes a las categorías PAI 020 y PAI 040, respectivamente.
Observaciones: Todos los elementos pertenecientes a este Subgrupo de productos serán suministrados directamente al paciente por el Hospital de referencia
correspondiente, sin coste alguno para el paciente.
PAI 000 Sistema básico completo para implante de conducción ósea
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema básico para implante de conducción ósea

PAI 000A percutáneo (Incluye procesador, pilas* y soporte - 84 - - - - - -
técnico).
PAI 000B transcutáneo activo (Incluye procesador, pilas* y - 84 - - - - - -
soporte técnico).
PAI 000C transcutáneo pasivo (Incluye procesador, pilas* y - 84 - - - - - -
soporte técnico).
PAI 010 Sistema básico completo para implante coclear
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema básico completo retroauricular para implante
coclear (Incluye procesador, dos cables,
antena/bobina, imán, portapilas y/o portabaterías si
PAI 010A - 84 - - - - - -
los precisa, pilas* o dos juegos de baterías
recargables, cargador de baterías en su caso, mando a
distancia
121
Sistema básico completo corporal para implante
coclear (Incluye procesador, dos cables,
PAI 010B
los precisa, pilas* o dos juegos de baterías - 84 - - - - - -
distancia y soporte técnico)
Sistema básico completo de unidad única para

implante coclear (Incluye procesador, imán,
PAI 010C portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o dos - 84 - - - - - -
juegos de baterías recargables, cargador de baterías
en su caso, mando a distancia y soporte técnico).
Sistema básico completo electroacústico para

implante coclear (Incluye procesador, unidad
acústica, molde, dos cables, imán, antena/bobina,
PAI 010D
portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o dos - 84 - - - - - -
juegos de baterías recargables, cargador de baterías
en su caso, mando a distancia y soporte técnico)
PAI 020 Otros componentes externos para implante coclear
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PAI 020A Micrófono para implante coclear. - 48 - - - - - -
PAI 020B Antena/bobina con imán para implante coclear. - 24 - - - - - -
Cable para solución corporal para implante coclear,
PAI 020C para niños y para usuarios con características - 24 - - - - - -
especiales.
Cable para solución retroauricular para implante
PAI 020D
coclear. - 24 - - - - - -
122
PAI 030 Sistema básico completo para implante de tronco cerebral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema básico completo para implante de tronco

cerebral (Incluye procesador, dos cables,
PAI 030A
los precisa, pilas* o dos juegos de baterías - 84 - - - - - -
distancia y soporte técnico).
PAI 040 Otros componentes externos para implante de tronco cerebral
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PAI 040A Micrófono para implante de tronco cerebral. - 48 - - - - - -
PAI 040B Antena/bobina para implante de tronco cerebral. - 24 - - - - - -
Cable para solución corporal para implante de tronco
PAI 040C cerebral, para niños y para usuarios con - 24 - - - - - -
características especiales
Cable para solución retroauricular para implante de
PAI 040D
tronco cerebral. - 24 - - - - - -
PAI 050 Sistema básico completo para implante de oído medio.
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema básico para implante de oído medio con
PAI 050A procesador externo (Incluye procesador, pilas* y - 84 - - - - - -
soporte técnico).
123
Sistema básico completo para implante de oído
medio con procesador externo (Incluye procesador,
PAI 050B
cargador de baterías, mando a distancia y soporte - 84 - - - - - -
técnico).
Sistema básico completo para implante de oído

PAI 050C medio totalmente implantable (Incluye cargador de - 84 - - - - - -
baterías, mando a distancia y soporte técnico).
Se facilitarán los procesadores con telebobina con capacidad de conexión con sistemas de inducción magnética, integrada en los mismos, en caso de que el
paciente lo solicite y las características del dispositivo lo permitan.
* Las empresas facilitarán pilas en cantidad suficiente para tres años, en una sola entrega o de forma gradual, con el fin de asegurar las mejores condiciones de uso.
Con carácter general, para calcular el número de pilas se considera que:
- Los productos de los tipos incluidos en la categoría PAI 000 Sistema básico completo para implante de conducción ósea, precisan 36 pilas al año.
- Los productos de los tipos incluidos en las categorías PAI 010 Sistema básico completo para implante coclear y PAI 030 Sistema básico completo para implante de
tronco cerebral requieren 360 pilas al año.
- El producto del tipo PAI 050A Sistema básico para implante de oído medio con procesador externo precisa 60 pilas al año.
No obstante, el número de pilas a entregar dependerá del tiempo de duración de cada una de ellas informado por el fabricante.
124
OTROS RECAMBIOS DE COMPONENTES EXTERNOS DE IMPLANTES
Grupo: 89 99 Otros recambios de componentes externos de implantes quirúrgicos
Subgrupo: 89 99 00 Recambios de componentes externos del estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico
Observaciones: Todos los elementos pertenecientes a este Subgrupo de productos serán suministrados directamente al paciente por el Hospital de referencia
correspondiente, sin coste alguno para el paciente.
PRI 000 Sistema básico completo para estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Sistema básico completo para estimulador

diafragmático o electroestimulador del nervio frénico
(Incluye un controlador de estímulos, un módulo de
PRI 000A programación, dos baterías externas de níquel - 96 - - - - - -
manganeso, un cargador especial para las baterías
externas, dos baterías recargables, un cargador para
batería recargable, 4 antenas, 4 cables y una funda).
PRI 010 Otros componentes externos para estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
PRI 010A Antena para estimulador diafragmático (unidad). - 24 - - - - - -
Cable de transferencia de energía para estimulador

PRI 010B
diafragmático (unidad). - 24 - - - - - -
Batería de níquel manganeso para estimulador

PRI 010C
diafragmático (unidad). - 24 - - - - - -
125
CATALOGO DE PRODUCTOS ORTOPROTESICOS PARA PRESCRIPCIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
SILLAS DE RUEDAS
Grupo: 12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual (No se consideran incluidas las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras
maniobradas por los dos brazos, las sillas de ruedas propulsadas con el pie, ni las sillas de ruedas con motor, salvo las incluidas en el grupo 12 23)
Subgrupo: 12 22 00 Sillas de ruedas manuales para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma permanente
SRM 000 Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable (rígida)
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)

SRM 000A plegable (rígida), con reposabrazos desmontables y/o BAS 36 258,15 0
abatibles y reposapiés abatibles y regulables
SRM 010 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
126
SRM 020 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable o rígida, infantil
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
SRM 020A Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable, BAS 24 515,17 0

infantil, para alteraciones funcionales, tipo paraguas
SRM 030 Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable (rígida)
Tiempo de
Tipo de Tipo de Comprob. Especial
Descripción Tipo de Tipo de producto Elaboración renovación Observaciones VB IM IMF Aportación
producto prescriptor Prescripción
(meses)

En caso de ser a medida
SRM 030A (rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles BAS 24 258,15 0
comprobación previa
y reposapiés abatibles y regulables
SRM 040 Silla de ruedas manual autopropulsable plegable
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
127
Grupo: 12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo
Subgrupo: 12 03 09 Muletas de codo con soporte en antebrazo
EMS 000 Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura anatómica
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura
EMS 000A BAS 36 23,82 12
anatómica con o sin abrazadera (unidad)
Subgrupo: 12 03 16 Muletas con tres o más patas
EMT 000 Muleta con tres o más patas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EMT 000A Muleta con tres o más patas BAS 36 44,97 12
Grupo: 12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos
Subgrupo: 12 06 00 Andadores
EAN 000 Andador sin ruedas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
EAN 000A Andador fijo regulable en altura BAS 36 75,53 30
EAN 000B Andador plegable de altura regulable BAS 36 82,4 30
128
EAN 000C Andador deambulador plegable de altura regulable BAS 36 104,46 30
EAN 010 Andador con ruedas
Tiempo de
Comprob. Especial
(meses)
Andador de ruedas delanteras y tacos traseros, para
EAN 010A BAS 36 93,91 30
niños y adultos
Andador de ruedas delanteras y tacos traseros con

EAN 010B BAS 36 101,48 30
asiento, para niños y adultos
Andador con ruedas delanteras giratorias y traseras

EAN 010C con freno, con o sin asiento (rollator), para niños y BAS 36 130,52 30
adultos
Escala para medir el nivel de acividad
Para la prescripción de "Pies protésicos" y "Articulaciones de rodilla", el facultativo prescriptor tendrá en cuenta la siguiente clasificación:
K0 (nivel O): El/la paciente no tiene habilidad ni potencial para deambular o trasladarse con seguridad, con o sin ayudas, y una prótesis no mejora la calidad de vida
ni la movilidad.
K1 (nivel 1): Amputado/a que camina por interior

E/la paciente tiene habilidad o potencial para utilizar una prótesis para trasladarse o deambular sobre superficies planas en un ritmo fijo. Es típico de quien se
traslada, con o sin límites, en el interior del domicilio.
El objetivo terapéutico es restablecer la capacidad de bipedestación y la posibilidad de marcha limitada en espacios interiores.
K2 (nivel 2): Amputado/a que anda en exteriores con limitaciones

El/la paciente tiene habilidad o potencial para trasladarse con capacidad para superar barreras de nivel bajo de su medio como escaleras, curvas o superficies
desiguales. Es típico de quien se traslada con limitaciones entre la comunidad.
El objetivo terapéutico es restablecer la capacidad de bipedestación y la capacidad de marcha limitada en espacios interiores y exteriores.
129
K3 (nivel 3): Amputado/a que anda en exteriores sin limitaciones
El/la paciente tiene habilidad o potencial para movilizarse en un ritmo variado. Es típico de quien se moviliza entre la comunidad y tiene la habilidad para pasar la
mayoría de las barreras, incluyendo el terreno irregular. Puede tener actividades vacacionales, terapéuticas o de ejercicios que requieren la utilización de prótesis
por otras actividades más allá de sólo la locomoción.
El objetivo terapéutico es restablecer la capacidad de bipedestación y la capacidad de marcha sin límite en espacios interiores y exteriores.
K4 (nivel 4): Amputado/a que anda en exteriores sin limitaciones

El/la paciente tiene habilidad o potencial para trasladarse con prótesis que exceden las habilidades ambulatorias básicas y exhibe niveles elevados de impacto,
tensión física y energía.
Comprob. Prescriptor = comprobación prescriptor. Requiere que el prescriptor compruebe que el producto adquirido por el paciente cumple con las
especificaciones de la prescripción. Es un paso previo obligatorio para poder presentar la solicitud del reintegro de gastos por material ortoprotésico.
VB IM = Visto bueno Inspección médica
ADAP = Adaptación individualizada al usuario (ADAP1: de complejidad baja, ADAP2: de complejidad media, ADAP3: de complejidad alta)
COMP = Componentes, accesorios o recambios (COMP0: componente constituyente de una ortoprótesis externa, accesorio o recambio de complejidad básica;
COMP1 de complejidad baja; COMP2: de complejidad media; COMP3: de complejidad alta).
BAS = Ajuste básico al usuario
MED = Elaboración individualizada (producto a medida). No se ofertarán los productos correspondientes a estos tipos por estar elaborados a medida.
IMF = Importe máximo de financiación. Si la casilla correspondiente al IMF está vacía, el producto correspondiente se financiará al precio de Oferta, que en el caso
de los productos a medida es el que refleje el establecimiento dispensador de producto.
Aportación = aportación del usuario
Tiempo renovación Prótesis Externas: en estos casos podrá haber una disminución en el tiempo de renovación en función de la evolución clínica del paciente.
Requiere informe clínico justificativo.
130
Tiempo renovación pacientes pediátricos: en estos casos podrá haber una disminución en el tiempo de renovación en función de la evolución y/o crecimiento del
paciente. Requiere informe clínico justificativo.
131

Catálogo Prestación Ortoprotésica SACYL 2022

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CATÁLOGO DE

12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual 4

06 18 Prótesis de miembro superior 14

06 03 Ortesis de columna vertebral 68

12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo 98

12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual 126

SRM 000 Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable (rígida)

Silla de ruedas manual no autopropulsable no

SRM 010 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable

SRM 020 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable o rígida, infantil

Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable,

Silla de ruedas manual no autopropulsable,

Silla de ruedas manual no autopropulsable, plegable o Requiere informe clínico

SRM 030 Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable (rígida)

Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable

Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable

Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable

SRM 040 Silla de ruedas manual autopropulsable plegable

Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable,

Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, Requiere informe clínico

Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable,

Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable,

Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable,

SRM 050 Chasis y silla basculante para alteraciones neurológicas graves

Chasis posicionador basculante, incluyendo ruedas y Requiere informe clínico

Silla basculante, con asiento y respaldo reclinable,

Grupo: 12 23 Sillas de ruedas motorizadas

a) Incapacidad permanente para la marcha independiente.

SRE 000 Silla de ruedas eléctrica

Subgrupo: 12 24 15 Mesas o bandejas portátiles

SAB 000 Bandeja desmontable especial

SAT 000 Batería para silla de ruedas eléctrica

Subgrupo: 12 24 89 Otros accesorios para sillas de ruedas

SRA 000A Apoyos laterales para la cabeza (par) COMP2 24 156,06 0

SRA 000D Cuña niveladora de pelvis (unidad) COMP1 24 59,33 0

SRA 000E Taco abductor (unidad) COMP1 24 70,93 0

SRA 000F Cincha para la cabeza COMP1 24 63,87 0

SRA 000G Chaleco de fijación COMP2 24 101,92 0

SRA 000H Arnés de hombros COMP1 24 90 0

SRA 000J Cinturón o arnés pélvico COMP1 24 125,09 0

SRA 000K Cinchas para pies (par) COMP1 24 53,76 0

SRA 000L Soporte de fluido (unidad) COMP1 24 62 0

SRA 010 Reposacabezas

SRA 010A Reposacabezas fijo COMP1 24 85,01 0

Reposacabezas con apoyo occipital o total, fijo u

Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable

Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable

SRA 020 Sistema para autopropulsión con un solo brazo

SRA 020B Palanca COMP0 36 431,26 0

Mando especial de mentón para silla de ruedas Acompañado de informe

Otro mando especial para silla de ruedas eléctrica, de

SRA 030C Sistema doble amputado COMP0 36 65,85 0

SRA 030D Dispositivo especial para respirador COMP0 36 162 0

SRA 030E Dispositivo para bombona de oxígeno COMP0 36 83,78 0

SRA 030F Subebordillos para silla de ruedas eléctrica COMP1 48 216,84 0

SRA 030H Alargador de freno COMP0 36 20 0

SRA 030I Base rígida para silla de ruedas COMP0 36 51,49 0

Subgrupo: 12 24 90 Recambios y componentes para sillas de ruedas

SRC 000 Reposabrazos especial

SRC 000A Reposabrazos de cazoleta COMP1 36 108,63 0

SRC 000B Reposabrazos envolvente con soporte palmar COMP1 36 151,75 0

SRC 010 Reposapiés especial

SRC 010A Reposapiés único COMP1 36 103 0

SRC 010B Reposapiés con cazoleta (par) COMP2 36 193 0