Fármacos Principales en El Tratamiento de Enfermedades Con Síntomas Conductuales

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Profesor: Dr. Luis Enrique Hernández Echebarría
Fármacos principales en el tratamiento de
enfermedades con síntomas conductuales
Dr. Luis Enrique Hernández Echebarría
Hospital Universitario de León
Fármacos principales en el tratamiento de enfermedades con
síntomas conductuales
Los trastornos de la conducta son la expresión de

diferentes enfermedades, fundamentalmente en el
ámbito neurológico y psiquiátrico, pero también
pueden ser la respuesta a una defectuosa adaptación
a problemas familiares o sociolaborales. En otras
ocasiones son la consecuencia del consumo abusivo
de una serie de sustancias psicoactivas. No debemos
olvidar que hay algunos fármacos de uso extendido
en Medicina que facilitan también este tipo de
trastornos.
En los enfermos neurológicos, la prevalencia de los

trastornos de conducta es alta y en diferentes
estudios se apunta a un predominio del sexo
femenino. La edad avanzada de estas personas
también favorece la aparición de problemas conductuales. Para poner un ejemplo, en más de la mitad de los
pacientes con deterioro cognitivo hay quejas conductuales, lo que obliga a utilizar tratamientos farmacológicos que
pueden facilitar la presentación de otro tipo de complicaciones médicas, lo cual entorpece sobremanera el adecuado
manejo de estos enfermos. Si además de deterioro cognitivo hay deficiencias sensoriales (visuales, auditivas), la
incidencia de este tipo de quejas es mayor. Estas alteraciones conductuales conviven con otras manifestaciones,
habitualmente en forma de depresión y/o ansiedad.
Todo lo anteriormente expuesto conduce a un compromiso variable, pero a veces significativo, de las capacidades
del individuo, reduciendo incluso la calidad y la esperanza de vida.
Desde un punto de vista anatómico, las lesiones frontales y las del lóbulo temporal o parietal del hemisferio
derecho, se asocian a más alteraciones de la conducta. La agitación se suele ver con alteraciones en lóbulos
frontales y temporal derecho, la conducta desinhibida con el lóbulo frontal derecho, las conductas estereotipadas
con los lóbulos frontales y parietal derecho y la alteración de la conducta alimentaria con los lóbulos frontales y
temporal derecho.
En lo referente a la patología psiquiátrica, la sintomatología conductual está presente en la mayoría de sus
entidades; de hecho, en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud se hace referencia a “Trastornos
mentales y del comportamiento” (CIE10), para enumerar cada una de las enfermedades de índole psiquiátrica.
En un segundo apartado, se revisarán los trastornos adictivos o trastornos por consumo de sustancias, que se
consideran como una enfermedad cerebral crónica, porque, aunque inicialmente el consumo es voluntario, con el
paso del tiempo se desarrollan cambios en determinados circuitos cerebrales que persisten tras la desintoxicación y,
a menudo, se mantienen indefinidamente.
Objetivos didácticos
Profundizar de manera exhaustiva en el manejo farmacológico de las alteraciones conductuales que se
pueden presentar en diferentes enfermedades, tanto neurológicas (epilepsia, enfermedad de Parkinson,
demencia) como psiquiátricas (depresión, trastornos por ansiedad, déficit de atención con hiperactividad o
psicosis).
Adquirir el conocimiento preciso de los fármacos al uso para el tratamiento de las alteraciones conductuales
que se pueden presentar en diferentes enfermedades neurológicas y psiquiátricas, en lo que se refiere a sus
indicaciones, interacciones, precauciones, efectos adversos y contraindicaciones.
Conocer las posibilidades de actuación terapéutica, desde una vertiente farmacológica, que en los últimos
años han aumentado de forma considerable, a la hora de intentar un control adecuado de determinados
trastornos de la conducta.
Conocer y manejar las estrategias farmacológicas para tratar el problema de la adicción a sustancias
psicoactivas.
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Esquema de conceptos básicos
I. Indicaciones, contraindicaciones, interacciones y efectos
adversos de los agentes principales usados para tratar
enfermedades con síntomas conductuales
Antiepilépticos
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Ansiolíticos e Hipnóticos
Antipsicóticos
Tratamiento farmacológico de
la
Enfermedad de Alzheimer
Psicoestimulantes
1. Antiepilépticos
Introducción a la epilepsia
La epilepsia es una de las enfermedades

neurológicas más frecuentes. La prevalencia de
epilepsia activa es de 6,42 casos por cada 1000
habitantes. Su repercusión sociosanitaria puede
considerarse notable. Supone uno de los motivos
más frecuentes de consulta en un servicio de
Neurología y es una de las enfermedades que
más afectan a la calidad de vida del paciente. Se
define como una alteración del cerebro
caracterizada por la predisposición mantenida a
generar crisis epilépticas y por sus consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales. Para considerar el diagnóstico de
epilepsia se requiere al menos la existencia de una crisis epiléptica.
Terminología
Epilepsia: Es una alteración del cerebro caracterizada por una predisposición duradera para generar crisis
epilépticas y por sus consecuencias cognitivas, psicológicas y sociales. La definición de epilepsia requiere la aparición
de, al menos, una crisis epiléptica.
Crisis epiléptica (CE): Es la presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad anormal
excesiva y sincrónica del cerebro.
Crisis epilépticas generalizadas: Se originan en algún punto de redes de descarga rápida bilateral. Tales redes
incluyen estructuras corticales y subcorticales, pero no necesariamente incluyen la totalidad del córtex. Aunque en
las crisis aisladas el comienzo puede aparecer focalizado, la localización y lateralización no son consistentes de una
crisis a otra. Como ejemplos de crisis epilépticas generalizadas, tenemos las crisis generalizadas tónicoclónicas
(consistentes en contracciones musculares generalizadas y repetidas, acompañadas de apnea y cianosis), las crisis
de ausencia y las crisis mioclónicas o las atónicas, entre otras.
Crisis epilépticas focales: Tienen su origen en redes limitadas a un hemisferio. Las crisis focales pueden iniciarse
en estructuras subcorticales. Para cada tipo de crisis, el comienzo ictal es consistente de una crisis a otra, con
patrones preferenciales de propagación que pueden afectar al hemisferio contralateral. Se distinguen las crisis
epilépticas focales simples (cuando no hay alteración de la conciencia) de las complejas (donde sí hay alteración de
la conciencia). En función de la zona en la que se originan, se manifiestan de diferentes formas, como movimientos
involuntarios, como alteraciones somatostésicas (auditivas, visuales, tactiles, olfatorias y gustativas), psíquicas
(miedo, placer) o autonómicas (sudoración, taquicardia).
Etiología de la epilepsia
Según la edad de presentación, las causas que provocan crisis epilépticas son diferentes.
Causas de crisis epilépticas según la edad
Hipoxia e isquemia perinatal.
Infección (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales).
Traumatismos craneoencefálicos (TCE)
Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia,
Neonatos
hipomagnesemia, déficit de piridoxina)
Malformaciones congénitas.
Alteraciones genéticas.
Crisis febriles.
Infecciones.
TCE.
Infancia (<12 años) Tóxicos y defectos metabólicos.
Enfermedades neurodegenerativas.
Idiopáticas.
Idiopáticas.
TCE.
Infecciones.
Adolescencia
Enfermedades neurodegenerativas.
Alcohol.
TCE.
Alcoholismo.
1835 años
Tumores cerebrales (primarios y secundarios).
Tumores cerebrales (primarios y secundarios).
Accidente vascular cerebral.
3550 años Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas.
Alcoholismo.
Accidente vascular cerebral.
>50 años
Diagnóstico
El diagnóstico de la epilepsia, dada su amplia semiología y diagnóstico diferencial va a exigir la suma de diversos
métodos, entre los que destaca la anamnesis al paciente y a los eventuales testigos. Las exploraciones
complementarias que pueden ayudar al diagnóstico de epilepsia son:
Analítica de sangre y, eventualmente, de orina o líquido cefalorraquídeo, para descartar patologías sistémicas
que puedan ser responsables de la crisis.
El estudio EEG ayuda al diagnóstico clínico, ayuda a encuadrar sindrómicamente la epilepsia y permite
determinar hallazgos que sugieran presencia de lesión cerebral. La sensibilidad de la prueba incrementa si se
realiza con privación de sueño o registros prolongados de sueño. Hay que tener en cuenta que el EEG
completa el diagnóstico y que su trazado no debe condicionar exclusivamente el tratamiento.
Registro videoEEG, donde es posible el registro simultáneo del EEG de superficie y del comportamiento del
paciente.
TC craneal y RM craneal, encaminadas a la búsqueda de una lesión estructural subyacente responsable de la
crisis.
1.1 Tratamiento farmacológico de la epilepsia
Como primera medida a la hora de seleccionar el fármaco antiepiléptico (FAE) más adecuado, debemos tener en
cuenta el tipo de epilepsia y las características del paciente (edad, sexo, peso, comorbilidad, etc).
En este trabajo se hace referencia al tratamiento antiepiléptico crónico en la infancia y en la edad adulta, sin
profundizar en situaciones especiales, como puede ser el tratamiento del anciano, de la mujer en edad fértil, en el
embarazo o el abordaje terapéutico del estado de mal epiléptico.
En base a los diferentes niveles de evidencia establecidos, se estimarán una serie de recomendaciones a la hora de
indicar un FAE u otro.
Clasificación del nivel de evidencia para actuaciones terapéuticas
Evidencias
Nivel l: • Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución ciega, realizados sobre población
representativa.
• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados en población representativa.
En ambos se requieren las siguientes características:
a) Muestreo aleatorizado.
b) Objetivos claramente definidos.
c) Criterios de exclusión/inclusión claramente definidos.
d) Adecuado control de pérdidas de seguimiento
e) Las características basales de los pacientes son explícitas en el textoy equivalentes entre los grupos o las
diferencias han sido ajustadas estadísticamente.
Nivel ll:

• Estudios de cohortes prospectivos en una población representativa con evolución ciega que reúne
los criterios ae.
• Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución ciega, realizados sobre población
representativa que no cumple alguno de los criterios ae.
Nivel lll:
• Todos los demás estudios controlados en una población representativa en los que la evolución es
independiente del tratamiento del paciente.
Nivel IV • Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de expertos.

Grado de recomendación
Grado A: Recomendación definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa.
Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel I o dos estudios convincentes de Nivel II.
Grado B: Recomendación probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa.
Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.
Grado C: Recomendación posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa.
Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel III.
Grado GESociedad Española de Neurología: Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa.
No reúne los requisitos mínimos para Grado C, pero es una recomendación de consenso por parte de los miembros
del grupo elaborador de la Guía de Práctica Clínica.
Indicaciones
Las siguientes tablas muestran los FAE que se consideran indicados en cada tipo de CE y se han realizado según las
evidencias científicas disponibles, las opiniones de expertos y miembros del Grupo de Estudio de Epilepsia de la
Sociedad Española de Neurología (SEN). Se ha considerado la efectividad (eficacia + tolerabilidad), la
farmacocinética, su facilidad de uso, las interacciones, la experiencia a largo plazo y la indicación para su uso en
monoterapia. De todas formas, la elección de un FAE debe ser individualizada en función del perfil del paciente, por
lo que, en ocasiones, las opciones alternativas pueden ser la primera opción.
Evidencias sobre el tratamiento en CE focales
CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA y ZNS
Nivel de evidencia: I
son eficaces para el tratamiento inicial en monoterapia.
CBZ y PHT tienen la misma eficacia que PB, pero son mejor
toleradas.
No hay diferencias en eficacia o tolerabilidad entre PHT y CBZ
o VPA.
CBZ es algo más eficaz que VPA y similar en tolerabilidad. Nivel de evidencia: I
OXC es igual de eficaz, pero mejor tolerada que CBZ y PHT. Nivel de evidencia: I
LTG es igual de eficaz pero mejor tolerada que CBZ estándar. Nivel de evidencia: I
LEV presenta igual efectividad que CBZ de liberación retardada. Nivel de evidencia: I
CLB, GBP, LTG, TGB, TPM, OXC, LEV, ZNS, PGB, LCM y ESL son
eficaces en crisis epilépticas focales refractarias, como terapia Nivel de evidencia: I
añadida
CBZ: carbamazepina, GBP: gabapentina, LEV: levetiracetam, LTG: lamotrigina,
OXC: oxcarbacepina, PB: fenobarbital, PHT: fenitoína, TPM: topiramato,
VPA: ácido valproico, ZNS: zonisamida, CLB: clobazam, TGB: tiagabina,
PGB: pregabalina, LCM: lacosamida, ESL: eslicarbazepina.

Evidencias sobre el tratamiento en CE generalizadas
CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y VPA son eficaces para el Nivel de
tratamiento de las crisis generalizadas tónicoclónicas (CGTC). evidencia: lll
ESM, LTG, VPA son eficaces para el tratamiento de las CE de ausencia. Nivel de
Se desconoce cuál de ellos es más eficaz. evidencia: lll
Nivel de
ESM no es eficaz contra las CGTC.
evidencia: lV
Para el tratamiento de las CE mioclónicas, pueden ser eficaces CZP, LTG, Nivel de
TPM, VPA y ZNS evidencia: lV
Para el tratamiento de las CE mioclónicas, es eficaz LEV en terapia Nivel de
añadida. evidencia: l
CLB ha mostrado eficacia como terapia añadida en la epilepsia refractaria Nivel de
generalizada. evidencia: l
CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB, PHT y LTG pueden empeorar las CE de Nivel de
ausencias y/o mioclónicas. evidencia: lV
CBZ: carbamazepina, GBP: gabapentina, LEV: levetiracetam, LTG: lamotrigina, OXC: oxcarbacepina,
PB: fenobarbital, PHT: fenitoína, TPM: topiramato, VPA: ácido valproico, ZNS: zonisamida, CLB: clobazam,
TGB: tiagabina, PGB: pregabalina, LCM: lacosamida, ESL: eslicarbazepina, ESM: etosuximida, CZP: clonazepam,
VGB: vigabatrina.

Grado de
Tratamiento farmacológico de la epilepsia focal y generalizada
recomendación
CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, TPM, VPA y ZNS son eficaces y están
A
indicados en el tratamiento en monoterapia de las CE focales.
LTG y OXC son la opción preferente en CE focales en niños y adultos. B
LTG es la opción preferente en CE focales en mujeres en edad fértil. C
VPA es el FAE de elección en todos los tipos de CE generalizadas.
VPA no es la opción preferente en mujeres en edad fértil, tanto en
monoterapia como en politerapia y, en caso de no existir alternativas C
terapéuticas efectivas, se empleará la menor dosis efectiva por su
relación dosisriesgo teratógena.
CBZ: carbamazepina, GBP: gabapentina, LEV: levetiracetam, LTG: lamotrigina,
OXC: oxcarbacepina, PB: fenobarbital, VPA: ácido valproico, ZNS: zonisamida.

Tratamiento inicial en las CE focales
Recomendaciones del Grupo de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología
Grupo de pacientes 1ª opción 2ª opción 3ª opción
ZNS
LEV VPA ESL PB
Adultos LTG CBZ CLB PGB LCM
OXC TPM PHT VGB TGB
GBP
Niños LEV CBZ CLB
LTG GBP PB
OXC VPA
PHT
CBZ: carbamazepina, GBP: gabapentina, LEV:levetiracetam,
LTG: lamotrigina, OXC: oxcarbacepina, PB: fenobarbital, PHT:fenitoína,
TPM: topiramato, VPA: ácido valproico, ZNS: zonisamida, CLB: clobazam,
TGB: tiagabina, PGB: pregabalina, LCM: lacosamida, ESL: eslicarbazepina,
VGB: vigabatrina
Tratamiento inicial en las CE generalizadas
Recomendaciones del Grupo de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología
Tipo de CE 1ª opción 2ª opción 3ª opción
ZNS
VPA LEV
CGTC CLB
LTG TPM
RFM
VPA TPM
LEV
Ausencias ESM CLB
ZNS
LTG CZP
VPA TPM CZP

CE mioclónicas
LEV LTG ZNS
LEV: levetiracetam, LTG: lamotrigina, TPM: topiramato,
VPA: ácido valproico, ZNS: zonisamida, CLB: clobazam,
RFM: rufinamida, ESM: etosuximida, CZP: clonazepam.
Considerando que existe un notable grado de solapamiento entre los distintos FAE en lo que a su eficacia se refiere,
es el espectro de interacciones y de efectos indeseables el que, a menudo, resulta ser un factor
determinante en la elección del fármaco.
El impacto clínico y la frecuencia de presentación de estos efectos secundarios puede variar en función de las
características del sujeto (edad, sexo, medicación concomitante y patología asociada, entre otros).
La mayoría de los efectos adversos (EA) de los FAE están relacionados con su farmacología, principalmente con su
mecanismo de acción y son dosisdependientes. Aparecen generalmente al inicio del tratamiento y con frecuencia
se desarrolla tolerancia parcial a los mismos. Su presentación aumenta con los incrementos de dosis, titulación
rápida o niveles altos de concentración séricos. Habitualmente no requieren más que una reducción o un ajuste de
dosis, siendo excepcional la retirada del FAE. Son comunes a todos los FAE las reacciones que afectan al sistema
nervioso central (SNC) o neurotoxicidad, fundamentalmente, la somnolencia o afectaciones cognitivas y
conductuales. Lo más limitante suele ser la repercusión negativa de los FAE en las funciones cognitivas,
especialmente durante la infancia, por su repercusión en el aprendizaje; también en los ancianos, por el deterioro
cognitivo asociado al envejecimiento.
Pueden diferenciarse tres grupos de FAE en lo que a EA se
refiere: 1) FAE con riesgo elevado: CBZ, CLB, CZP, PB, PHT,
PRM; 2) FAE con riesgo medio: TPM, ZNS, VPA; y 3) FAE con
riesgo bajo: GBP, LEV, LTG, PGB, VGB.
Algunos EA también están relacionados con los mecanismos

de acción de los FAE, se desarrollan de forma insidiosa y no
son reversibles de forma rápida, tras la retirada del FAE
(cambio de peso, osteomalacia, etc.).
En términos generales, una de las mayores ventajas de los
FAE de segunda generaciónradica en una menor capacidad
neurotóxica que los clásicos.
Los EA idiosincrásicos son menos frecuentes que los anteriores y ocurren de forma impredecible; su patogénesis
aparentemente no está relacionada con los mecanismos de acción del FAE, pero su morbilidad y mortalidad son
superiores y obligan, generalmente, a la suspensión del FAE. Son causados por distintos mecanismos: citotoxicidad
directa del FAE o sus metabolitos, reacciones de hipersensibilidad autoinmunes o interacción con órganos diana
erróneos. Los factores de riesgo para este tipo de EA son: genéticos, edad, farmacológicos (dosis de inicio y
titulación) y comorbilidad asociada. Entre los EA idiosincrásicos más frecuentes se encuentran las reacciones
cutáneas, hematológicas, hepáticas y pancreáticas. El síndrome de hipersensibilidad a los FAE, que ocurre entre
1/1.000 a 1/10.000 de las exposiciones a distintos FAE (CBZ, LTG, OXC, PB y PHT), es la reacción cutánea
idiosincrásica más grave que se presenta clínicamente con la triada de fiebre alta, rash y linfadenopatía; en
ocasiones se puede llegar a un fracaso multisistémico de graves consecuencias, alcanzando tasas de mortalidad,
cuando la afectación es hepática, de hasta un 50 % de casos. Además de la retirada inmediata del fármaco, se
precisa tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas intravenosas. Los EA idiosincrásicos son más frecuentes
entre los FAE clásicos y la LTG.
A continuación se recogen los EA e interacciones de los diferentes FAE y las precauciones necesarias durante su
utilización:
1.1.1 Antiepilépticos inhibidores de la excitación
CARBAMAZEPINA (CBZ)
Efectos adversos
Digestivos: náuseas y vómitos (los más frecuentes),
dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, sequedad de
boca. Raramente hepatitis e ictericia colestásica,
pancreatitis.
Sistema nervioso: somnolencia, mareos, vértigo,
cefalea, astenia. Confusión y agitación en ancianos.
Raramente neuropatía periférica, parestesias.
Hematológicos: leucopenia transitoria relacionada con
la dosis, trombocitopenia, agranulocitosis. Se han descrito
casos raros de anemia aplásica fatal.
Cutáneos: erupción exantemática, prurito,
fotosensibilidad, alopecia, raramente necrólisis epidérmica y síndrome de StevensJohnson. Se ha descrito un
síndrome de hipersensibilidad caracterizado por fiebre, erupción cutánea y linfadenopatías, que puede llegar a un
compromiso multiorgánico y ser potencialmente mortal, afectando a hígado, bazo, riñones, corazón, etc.
Renales: hiponatremia, retención urinaria, proteinuria, hematuria. Raramente oliguria e insuficiencia renal.
Cardiovasculares: raramente insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia, tromboembolismo, hipertensión,
bloqueo AV.
Otros: visión borrosa y diplopía, acúfenos, aumento de peso, impotencia, neumonitis.
Precauciones
Glaucoma: puede empeorar por el efecto anticolinérgico de la carbamazepina.
Insuficiencia hepática: aumenta el riesgo de toxicidad porque se reduce su metabolismo. Se recomiendan
controles periódicos de la función hepática.
Insuficiencia renal: aumenta el riesgo de toxicidad porque el metabolito activo se elimina por vía renal. Debe
ajustarse la dosis según el grado funcional.
Insuficiencia cardiaca: puede agravarse y producirse arritmia y retención de fluidos. Debe evitarse en
pacientes con alteraciones de la conducción cardíaca.
Alteraciones sanguíneas: el riesgo de agranulocitosis o anemia aplásica es mayor en pacientes con discrasias
sanguíneas. Se recomienda efectuar controles periódicos de hemograma.
Suspensión del tratamiento: debe evitarse la suspensión brusca por el riesgo de crisis convulsivas.
Masa ósea: en pacientes de edad avanzada o con osteoporosis debe tenerse en cuenta que el uso prolongado de
carbamazepina puede asociarse a una pérdida de masa ósea y causar osteopenia u osteoporosis.
Embarazo: categoría C de la FDA. Aunque se han descrito anormalidades en recién nacidos, se recomienda
mantener el tratamiento salvo que el riesgo de convulsiones sea bajo, pues su riesgo es menor que el derivado de
las crisis epilépticas. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos, ya que la toxicidad fetal se relaciona con un
nivel elevado. Los antiepilépticos pueden aumentar las necesidades de ácido fólico y el riesgo de anormalidades
fetales. Se recomienda un suplemento de ácido fólico antes y durante el embarazo.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Aunque la cantidad ingerida por el lactante es pequeña, se
recomienda evitar la lactancia salvo que sea imprescindible.
Geriatría: se recomienda utilizar dosis iniciales más bajas, generalmente la mitad, y ajustar según el nivel
plasmático.
Categorías de la U.S. Food and Drug Administration (FDA)
Categoría A:
Estudios controlados en gestantes no han demostrado riesgo para el feto. Medicamentos
considerados "seguros".

Categoría B: En animales no han demostrado riesgo de malformaciones, pero no existen
estudios controlados en mujeres gestantes,
o bien los estudios en animlaes han mostrado
Categoría C:
Sin estudios en humanos ni animales, o estudios en animales han demostrado originar
malformaciones pero sin estudios controlados en gestantes. Estos fármacos se usarán sólo si
los beneficios sueran a los potenciales riesgos.
Categoría D:
Evidencia de riesgo fetal, pero en determinadas patologías maternas los beneficios pueden
superar a los riesgos.
Categoría X:
Evidencia de riesgo fetal. Los riesgos superan a cualquier beneficio. Medicamentos de alto
riesgo, absolutamente contraindicados durante el embarazo.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a carbamazepina o antidepresivos tricíclicos.
Antecedentes de depresión de la médula ósea.
Bloqueo auriculoventricular.
Porfiria.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse porque induce el metabolismo hepático del medicamento y es epileptógeno.
Antagonistas del calcio: diltiazem y verapamilo pueden aumentar significativamente el nivel plasmático de
carbamazepina, por lo que se recomienda monitorizarlo. Carbamazepina puede disminuir el nivel plasmático y la
eficacia de las dihidropiridinas, en particular nimodipino, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de éstas.
Antidepresivos: fluoxetina, fluvoxamina y trazodona inhiben el metabolismo de carbamazepina y aumentan su
toxicidad. Carbamazepina induce el metabolismo y puede reducir la eficacia de los antidepresivos tricíclicos,
mianserina o bupropion. No se ha demostrado efecto con otros ISRS, mirtazapina, venlafaxina o duloxetina.
Antipsicóticos: carbamazepina induce su metabolismo y reduce la eficacia de la mayoría, incluidos los atípicos.
Se recomienda doblar la dosis de aripiprazol. También existe riesgo de síndrome de StevensJohnson, y de
agranulocitosis si se asocia a clozapina.
Benzodiacepinas: carbamazepina induce el metabolismo y puede disminuir el nivel plasmático y la eficacia de
las benzodiacepinas, muy especialmente de midazolam. Debe vigilarse la eficacia de las benzodiacepinas y
preferiblemente evitar el midazolam.
Imidazoles: fluconazol, miconazol y ketoconazol aumentan la concentración plasmática de carbamazepina y se
han descrito casos de toxicidad. Carbamazepina disminuye la concentración de itraconazol, por lo que en caso de
necesidad, se recomienda otro medicamento.
Isoniazida: puede aumentar el nivel plamático de carbamazepina por inhibición de su metabolismo. Además, se
han descrito casos en que carbamazepina potenciaba la hepatotoxicidad de la isoniazida. Debe evitarse la asociación
si es posible.
Fenitoína, ácido valproico: la interacción es compleja, ambos pueden inducir el metabolismo del otro. En
politerapia se recomienda ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos y la situación clínica del paciente.
Lamotrigina: la información es contradictoria, puede disminuir el nivel plasmático de lamotrigina por inducción
metabólica y también puede aumentar el nivel plasmático del metabolito activo de la carbamazepina. Se
recomienda monitorizar el nivel plasmático de carbamazepina y reducir la dosis si aparecen alteraciones de la
visión.
Litio: se han decrito casos de neurotoxicidad por efecto sinérgico.
Macrólidos: todos, excepto azitromicina y roxitromicina, inhiben el metabolismo de carbamazepina y aumentan
el riesgo de toxicidad. Se recomienda reducir la dosis de carbamazepina.
Inhiben el metabolismo de carbamazepina y aumentan el riesgo de toxicidad: danazol (evitar), acetazolamida,
zumo de pomelo, alopurinol (a dosis altas).
ESLICARBAZEPINA (ESL)
Efectos adversos
Sistema nervioso: los más frecuentes son mareos, somnolencia, cefalea, descoordinación de movimientos,
ataxia y temblor.
Digestivos: náuseas y vómitos, diarrea. Raramente alteración de enzimas hepáticas.
Otros: diplopía, vértigo, fatiga, erupción cutánea, nasofaringitis. Ocasionalmente hiponatremia. Se han observado
casos de prolongación del intervalo PR y palpitaciones. Puede disminuir los niveles de T3 y T4.
Precauciones
Alteraciones de la conducción cardíaca: debe utilizarse con precaución en pacientes con problemas de este
tipo porque se han observado casos de prolongación del intervalo PR.
Insuficiencia renal: debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia moderada. No se recomienda en caso
de insuficiencia grave por falta de información.
Insuficiencia hepática: no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia grave por falta de experiencia.
Embarazo: no hay información (categoría C de la FDA). Debe valorarse la relación riesgo/beneficio. Las mujeres
en edad fértil deberían utilizar un método anticonceptivo no hormonal durante el tratamiento, porque los
anticonceptivos hormonales pueden no ser eficaces.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Se recomienda evitar la lactancia durante el tratamiento.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a derivados de carboxamida (carbamazepina, oxcarbazepina).
Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
Interacciones
Anticonceptivos hormonales: disminuye significativamente el nivel plasmático de estrógenos y progestágenos
por inducción metabólica y, en consecuencia, su eficacia. Se recomienda el uso de otros métodos anticonceptivos
durante el tratamiento.
Antagonistas de vitamina K: puede disminuir el nivel plasmático de anticoagulante. Aunque no está claro que
llegue a afectar al INR, debe tenerse en cuenta al empezar o terminar un tratamiento.
Diuréticos, desmopresina: debe controlarse el nivel de sodio sérico debido al riesgo de hiponatremia.
Estatinas: eslicarbazepina puede disminuir significativamente su nivel plasmático. Puede ser necesario aumentar
la dosis de estatina. Esta interacción se ha demostrado para simvastatina y rosuvastatina, se desconoce para el
resto.
OXCARBAZEPINA (OXC)
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, cefalea y mareos. Ocasionalmente vértigo, ataxia, agitación y
dificultad de concentración.
Digestivos: frecuentemente náuseas y vómitos (más que con carbamazepina). Ocasionalmente estreñimiento,
diarrea y dolor abdominal. Se ha descrito aumento de transaminasas y hepatitis.
Cutáneos: exantema, acné, alopecia, aunque se estima que con menos frecuencia que carbamazepina. Muy
raramente síndrome de StevensJohnson, necrólisis epidérmica tóxica y lupus eritematoso sistémico.
Oculares: frecuentemente nistagmo, diplopía y visión borrosa.
Metabólicos: puede producir hiponatremia grave, con más frecuencia que carbamazepina, especialmente en los
3 primeros meses de tratamiento, en ancianos, pacientes con insuficiencia renal o tratados con diuréticos. Su uso
prolongado se ha asociado a una disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia y fracturas osteoporóticas.
Otros: frecuentemente fatiga, astenia. Se han notificado casos de agranulocitosis, anemia aplásica y
pancitopenia.
Precauciones
Hipersensibilidad a carbamazepina: los pacientes que han manifestado hipersensibilidad a la carbamazepina
tienen un 2530% de posibilidades de desarrollarla también a la oxcarbazepina.
Hepatopatía: cuando se sospeche una enfermedad hepática, debe evaluarse la función hepática y valorar la
interrupción del tratamiento.
Sodio: en pacientes con insuficiencia renal preexistente asociada a niveles bajos de sodio, o tratados con
fármacos que reducen el sodio, debe medirse el sodio sérico antes de iniciar el tratamiento, a los 15 días y después
mensualmente durante los primeros 3 meses o de acuerdo con las necesidades clínicas.
oxcarbazepina puede asociarse a una pérdida de masa ósea y causar osteopenia u osteoporosis.
Embarazo: categoría C de la FDA. Generalmente no se recomienda suspender el tratamiento salvo que el riesgo
de convulsiones sea bajo, pues el riesgo del tratamiento es menor que el derivado de las crisis epilépticas. Los
antiepilépticos pueden aumentar las necesidades de ácido fólico, lo que aumenta el riesgo de anormalidades fetales.
Se recomienda un suplemento de ácido fólico antes y durante el embarazo.
Lactancia: oxcarbazepina y su metabolito se excretan ampliamente en la leche materna. Aunque se desconoce
su efecto, no se recomienda su uso.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a derivados de carboxamida (carbamazepina, oxcarbazepina).
Interacciones
Oxcarbazepina no es un inductor enzimático tan potente como carbamazepina, por lo que sus interacciones suelen
ser menos significativas.
Alcohol: puede potenciarse el efecto sedante.
Anticonceptivos hormonales: oxcarbazepina disminuye su efecto y aumenta el riesgo de embarazo por inducir
el metabolismo hepático de los estrógenos y progestágenos. Se recomienda utilizar otro método anticonceptivo; si
no es posible, entonces usar anticonceptivos combinados a altas dosis, o bien un antiepiléptico que no interaccione
(ácido valproico, gabapentina, lamotrigina).
Dolutegravir: oxcarbazepina puede inducir el metabolismo de dolutegravir y disminuir su efecto, aunque no se
ha evaluado. Debe evitarse en lo posible la asociación.
Lamotrigina: parece existir interacción farmacodinámica, aunque la información es escasa y contradictoria. Se
ha descrito un caso de toxicidad grave. Se recomienda seguimiento.
IMAO: teóricamente interaccionan debido a la relación estructural de la oxcarbazepina con los antidepresivos
tricíclicos.
Verapamilo: disminuye el nivel plasmático del metabolito activo de oxcarbazepina. Debe vigilarse la respuesta a
oxcarbazepina.
Litio: aumenta el riesgo de neurotoxicidad.
ETOSUXIMIDA (ESM)
Efectos adversos
Son frecuentes, de intensidad moderada y ocasionalmente graves.
Digestivos: frecuentemente náuseas y vómitos y dolor abdominal. Con menos frecuencia hiperplasia gingival y
agrandamiento de la lengua, hepatotoxicidad.
Sistema nervioso: somnolencia, cefalea, hipo, ataxia, mareos, euforia, hiperactividad, fatiga, alteraciones del
sueño y pesadillas, dificultad para concentrarse, agresividad, depresión mental, psicosis paranoide.
Endocrinológicos: pérdida de peso, raramente aumento de la libido.
Hematológicos: se han descrito discrasias sanguíneas graves (leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia,
agranulocitosis, anemia aplásica), en algunos casos, mortales. Se recomienda efectuar recuentos hemáticos si el
paciente presenta signos relacionados (fiebre, úlceras bucales, hemorragias).
Otros: erupción cutánea, síndrome de StevensJohnson, lupus eritematoso sistémico, hirsutismo, hemorragia
vaginal, hematuria, miopía, hipo, fotofobia.
Precauciones
Parámetros de seguimiento: se recomienda realizar
periódicamente un hemograma completo, recuento de
plaquetas, enzimas hepáticas y análisis de orina.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse
mucha precaución por el riesgo de sedación.
Porfiria: puede exacerbar la enfermedad por potenciar la
síntesis hepática de porfirinas.
Embarazo: categoría C de la FDA. Aunque no existen
estudios específicos, su riesgo teratógeno parece menor
que el de otros antiepilépticos. Podría ser de elección en los casos en que es efectivo para el tipo de epilepsia que
estamos tratando.
Lactancia: aunque se excreta en la leche materna no se han descrito problemas en el lactante. La Academia
Americana de Pediatría lo considera compatible, no obstante se recomienda precaución.
Pediatría: no se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 3 años. Se acepta su uso en niños de más
edad.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a succinimidas. Embarazo.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento debido a su acción depresora del
SNC y a su capacidad epileptógena.
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital: inducen el metabolismo hepático de etosuximida y por tanto
disminuyen su concentración plasmática. Puede ser necesario aumentar la dosis de etosuximida.
Ácido valproico: interacciona de forma impredecible, puede aumentar o disminuir los niveles de etosuximida.
Depresores del SNC: etanol, benzodiacepinas, analgésicos opiodes y otros depresores pueden potenciar el
efecto sedante de la etosuximida.
Isoniazida: puede inhibir el metabolismo hepático de etosuximida y aumentar su concetración plasmática.
FENITOÍNA (PHT)
Efectos adversos
Sistema nervioso: cefalea, temblor, ansiedad transitoria, insomnio, mareo, neuropatía periférica, ataxia,
nistagmo, disartria, confusión, descoordinación psicomotriz.
Digestivos: frecuentemente náuseas, vómitos y estreñimiento, dolor epigástrico, anorexia. En niños es
frecuente la hiperplasia gingival, no relacionada con la dosis, que puede prevenirse con una higiene bucal adecuada.
También aumento de transaminasas hepáticas y fosfatasa alcalina.
Cutáneos: hipertricosis, no relacionada con la dosis, preferentemente en mujeres jóvenes, en particular en las
extremidades, pero también en tronco y cara. También hiperpigmentación de la piel, erupción morbiliforme,
linfadenopatía.
Hipersensibilidad: raramente reacción grave con erupción eritematosa, lupus, necrólisis epidérmica tóxica y
otros síntomas (hepatitis, linfadenopatía, eosinofilia, artralgia); puede llegar a ser mortal. En estos casos el
tratamiento debe suspenderse inmediatamente.
Hematológicos: pseudolinfoma, trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia.
Puede producir anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico.
Cardiovasculares: por vía IV es muy frecuente la hipotensión, que puede revertirse si se disminuye la velocidad
de administración. También puede producir reacciones cardiotóxicas graves con depresión de la conducción atrial y
ventricular y fibrilación ventricular, sobre todo en pacientes ancianos o gravemente enfermos.
Otros: raramente hiperglucemia y glucosuria. Se ha descrito osteomalacia por interferencia con el metabolismo
de la vitamina D. Su uso prolongado se ha asociado a una disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia y
fracturas osteoporóticas. La administración IV puede provocar irritación, inflamación y necrosis en el lugar de
inyección.
Precauciones
Parámetros de seguimiento: se recomienda controles periódicos de hemograma, bioquímica (incluyendo
albúmina si se sospecha una hipoalbuminemia), función hepática, exámenes dentales y nivel plasmático de
medicamento.
Insuficiencia hepática: aumenta el riesgo de toxicidad porque el fármaco se elimina mayoritariamente por esta
vía. Debe ajustarse la dosis según el nivel plasmático de medicamento.
Insuficiencia cardiaca y/o coronaria: puede producir depresión de la conducción AV y fibrilación ventricular.
Fenitoína por vía IV debe utilizarse con extrema precaución en estos pacientes.
Diabetes mellitus: puede aumentar la glucemia.
Lupus eritematoso: puede agravarse la patología.
Exposición solar: no es recomendable una exposición prolongada por el riesgo de fotosensibilidad.
Masa ósea: en pacientes de edad avanzada debe tenerse en cuenta que el uso prolongado de fenitoína puede
asociarse a una pérdida de masa ósea y causar osteopenia u osteoporosis.
Conducción y manejo de maquinaria: no se aconseja hasta que no se conozca el grado de somnolencia que
provoca el medicamento.
Etanol: debe tenerse en cuenta que las ampollas para uso IV contienen un 10% de etanol.
Embarazo: categoría D de la FDA. Aunque se han descrito anormalidades (cardiopatía congénita, síndrome
hidantoínico fetal, etc.), se recomienda mantener el tratamiento salvo que el riesgo de convulsiones sea bajo, pues
es mayor el riesgo derivado de las crisis epilépticas. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos, ya que la
toxicidad fetal se relaciona con niveles elevados. La fenitoína puede aumentar las necesidades de ácido fólico. Se
recomienda administrar suplementos.
Lactancia: se excreta en la leche materna en pequeña proporción. Se considera compatible aunque se
recomienda un especial control clínico.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a hidantoínas.
Porfiria: aumenta el riesgo de exacerbación de la enfermedad.
Bloqueo cardiaco grado II o III. Bradicardia sinusal.
Interacciones
Carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico: la interacción es compleja y difícil de predecir. En ocasiones se
recomienda monitorizar niveles plasmáticos para ajustar las dosis.
Inhiben el metabolismo hepático de fenitoína y aumentan su toxicidad: imipramina, fluoxetina, mianserina,
trazodona, amiodarona, ticlopidina, disulfiram, diltiazem, claritromicina, fluconazol.
Clozapina, quetiapina, aripiprazol, sertindol: debido a su efecto inductor metabólico, fenitoína puede
disminuir el efecto de estos medicamentos. Puede ser necesario aumentar considerablemente la dosis de estos.
Fenitoína induce el metabolismo hepático y puede reducir el efecto terapéutico de: metadona, antagonistas de
vitamina K, simvastatina, lovastatina, ciclosporina, tacrolimus, teofilina, tiroxina, anticonceptivos orales,
itraconazol.
Antituberculosos: la rifampicina induce el metabolismo hepático de la fenitoína y la isoniazida lo inhibe. Si se
añade rifampicina debe aumentarse la dosis de fenitoína y reducirla cuando se retira. Para isoniazida ocurre lo
contrario. Si se asocian rifampicina e isoniazida ambos efectos pueden contrarrestarse. Es conveniente monitorizar
el nivel plasmático de fenitoína.
Ácido fólico: la fenitoína puede reducir la cantidad de ácido fólico en sangre, pero al mismo tiempo los
suplementos de ácido fólico pueden reducir la concentración de fenitoína. Se recomienda realizar hemogramas
periódicos para prevenir anemias y monitorizar la fenitoína si se pauta un suplemento.
Ciprofloxacino: se han descrito casos de aumento y de disminución del nivel plasmático de fenitoína. Se
recomienda monitorizar el nivel plasmático de fenitoína.
Omeprazol: omeprazol a altas dosis (40 mg/día) puede reducir el metabolismo hepático de fenitoína, pero no se
ha descrito a dosis menores. No parece necesario evitar la asociación, aunque se recomienda tenerla en cuenta en
la monitorización de niveles plasmáticos.
LACOSAMIDA (LCM)
Efectos adversos
Sistema nervioso: los más frecuentes son mareos, somnolencia y cefalea. También trastornos del equilibrio,
depresión, alteración de la coordinación, deterioro de la memoria, temblor.
Digestivos: náuseas, vómitos, estreñimiento, flatulencia, sequedad de boca.
Oculares: es frecuente la diplopía. También visión borrosa, nistagmo.
Otros: prurito, astenia, fatiga, espasmos musculares. Puede aumentar el intervalo PR del ECG de forma dosis
dependiente. Se han notificado casos de bloqueo AV y síncope.
Precauciones
Enfermedad cardiaca grave o alteración de la conducción: debe utilizarse con precaución por el riesgo de
alteración del ECG. Está contraindicado en bloqueo AV de 23º grado.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de mareo y visión borrosa durante el
tratamiento.
Embarazo: no existe información adecuada (categoría C de la FDA). No se recomienda. Su uso sólo se acepta en
caso estrictamente necesario.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda evitar la lactancia durante el
tratamiento.
Pediatría: no se recomienda en menores de 16 años por falta de experiencia.
Contraindicaciones
Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
Interacciones
Lacosamida no afecta al metabolismo hepático y su potencial de interacciones se considera bajo.
Rifampicina, hipérico: son potentes inductores metabólicos y pueden reducir significativamente el nivel
plasmático de lacosamida.
LAMOTRIGINA (LTG)
Efectos adversos
Sistema nervioso: son frecuentes la cefalea, mareos y
somnolencia. Ocasionalmente ansiedad, confusión,
agitación, irritabilidad, depresión, insomnio.
Hipersensibilidad: puede producir rash maculopapular
leve o moderado (510% de pacientes), aunque también
puede aparecer fiebre, edema facial y linfadenopatía. Se
han descrito casos de síndrome de StevensJohnson y
necrolisis epidérmica tóxica durante los 2 primeros meses
de tratamiento, especialmente en niños. Si aparece
erupción cutánea es necesaria una evaluación clínica
urgente por el riesgo potencialmente fatal.
Digestivos: náuseas y vómitos, dolor abdominal. Raramente aumento transitorio de transaminasas hepáticas.
Otros: diplopía, nistagmo, artralgias, dolor de espalda, depresión de la médula ósea (anemia, leucopenia,
trombocitopenia e infecciones asociadas), dismenorrea. Raramente pérdida de peso. Se han descrito casos de
disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia y fracturas osteoporóticas en pacientes tratados a largo plazo.
Precauciones
Insuficiencia hepática: aumenta el riesgo de toxicidad porque disminuye su metabolismo. Debe ajustarse la
dosis.
Riesgo de suicidio: en pacientes con trastorno bipolar debe realizarse un especial seguimiento para detectar un
empeoramiento o la aparición de ideación o comportamiento sucidida, especialmente al inicio del tratamiento o al
cambiar la dosis.
lamotrigina puede asociarse a una pérdida de masa ósea y causar osteopenia u osteoporosis.
Conducción y manejo de maquinaria: no se aconsejan por el riesgo de somnolencia.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se ha observado un incremento del riesgo de fisuras orales. Debe valorarse la
relación beneficioriesgo, utilizar la dosis mínima eficaz y evitar la supresión o disminución brusca de la dosis para
no precipitar crisis epilépticas. Además, se recomienda administrar suplementos de ácido fólico durante el embarazo
porque la lamotrigina antagoniza el efecto de esta vitamina.
Lactancia: se excreta en la leche materna y puede alcanzar concentraciones terapéuticas en el lactante. Sin
embargo no se han detectado efectos adversos. La ficha técnica considera que debe evitarse.
Pediatría: los niños tienen más riesgo de erupción cutánea y fiebre. Debe vigilarse especialmente para no
confundir estos síntomas con los de una infección.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a lamotrigina.
Interacciones
Ácido valproico: inhibe el metabolismo de lamotrigina y aumenta su nivel plasmático. Además se han descrito
reacciones tóxicas graves (temblores, erupción cutánea). Se recomienda reducir la dosis de lamotrigina a la mitad.
Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina: inducen el metabolismo de lamotrigina y disminuyen su nivel
plasmático. Se recomienda aumentar la dosis de lamotrigina. Para carbamazepina existe información contradictoria,
lamotrigina también puede aumentar la concentración del metabolito activo de la carbamazepina y su toxicidad. Se
recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de carbamazepina y reducir su dosis si aparecen alteraciones de la
visión.
Ácido fólico: la lamotrigina puede reducir la cantidad de ácido fólico en sangre. Se recomienda realizar controles
semestrales de hemograma para prevenir una posible anemia.
Anticonceptivos orales: parece ser que pueden disminuir la eficacia de la lamotrigina.
Rifampicina: induce el metabolismo de lamotrigina con posible disminución de su nivel plasmático. Se aconseja
ajustar la dosis.
PERAMPANEL
Es un fármaco de reciente comercialización, indicado como:
Tratamiento concomitante de las crisis de inicio focal con o sin generalización secundaria en adultos y mayores de
12 años con epilepsia.
Tratamiento concomitante de las crisis tónicoclónicas generalizadas primarias en adultos y mayores de 12 años
con epilepsia idiopática generalizada.
Efectos adversos
Sistema nervioso: los mareos y la somnolencia son sus efectos más frecuentes, pueden ser persistentes y
obligar a retirarlo. También puede producir cefalea, irritabilidad, ataxia, disartria y vértigos. Se han descrito casos de
conducta agresiva y hostil, especialmente en las primeras semanas de tratamiento.
Otros: ocasionalmente aumento de peso, fatiga, náuseas y vómitos, visión borrosa y edema periférico.
Precauciones
Insuficiencia hepática: perampanel se elimina principalmente por metabolismo hepático. En pacientes con
insuficiencia leve o moderada (ChildPugh A o B), la dosis debe limitarse a un máximo de 8 mg/día o incluso menos.
No se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática grave.
Insuficiencia renal: no se recomienda el uso de perampanel en pacientes con insuficiencia grave (ClCr <30
ml/min) o en hemodiálisis.
Embarazo: no se han descrito efectos teratógenos en animales y no hay información en humanos (categoría C
de la FDA). No se recomienda, aunque debe debe valorarse la relación riesgo/beneficio, teniendo en cuenta el riesgo
derivado de un inadecuado control de las crisis epilépticas.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna, aunque sí lo hace en animales. Se recomienda
suspender la lactancia o el medicamento si el estado clínico de la madre lo permite.
Pediatría: no está autorizado su uso en pacientes pediátricos. Los menores de 12 años fueron excluidos de los
ensayos clínicos y no hay información sobre su seguridad y eficacia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a perampanel.
Interacciones
Depresores del SNC, alcohol: puede potenciarse el efecto depresor.
Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina: son inductores enzimáticos potentes y disminuyen
significativamente el nivel plasmático de perampanel. Puede ser necesario aumentar la dosis de perampanel y
ajustar la dosis en intervalos más cortos (1 semana).
Topiramato, rifampicina, hipérico: también inducen el metabolismo de perampanel aunque en menor
proporción. Debe valorarse la respuesta y aumentar la dosis de perampanel si es necesario.
Anticonceptivos hormonales: a dosis muy altas (12 mg/día) puede disminuir la eficacia anticonceptiva de los
progestágenos, aunque no de los estrógenos. En estos casos se recomienda utilizar métodos anticonceptivos no
hormonales.
RUFINAMIDA (RFM)
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente cefalea, mareos, somnolencia, ataxia, trastornos de la marcha. En menor
medida ansiedad, insomnio, vértigo, temblor. Puede producir un estado de mal epiléptico
Digestivos: náuseas y vómitos. En menor medida dispepsia, estreñimiento y diarrea.
Cardiovasculares: muy frecuentemente acortamiento del intervalo QT, aunque sólo tiene trascendencia clínica
en pacientes con antecedentes familiares o alto riesgo de arritmia ventricular.
Hipersensibilidad: se ha descrito un síndrome de hipersensibilidad grave que cursa en la mayoría de casos con
fiebre y erupción cutánea y
ocasionalmente con linfadenopatía, aumento de transaminasas y hematuria.
Otros: pérdida de apetito, fatiga, visión borrosa, diplopía y anemia.
Precauciones
Insuficiencia hepática: no se recomienda en pacientes con insuficiencia grave por falta de experiencia.
Acortamiento del intervalo QT: debe utilizarse con precaución en pacientes con síndrome de QT corto
congénito o antecedentes, debido al riesgo de que rufinamida acorte este intervalo.
Embarazo: no existe información adecuada (categoría C de la FDA). Debe valorarse la relación riesgo/beneficio.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Debe evitarse la lactancia o el medicamento, por el alto riesgo de
efectos adversos en el lactante.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a rufinamida.
Interacciones
Ácido valproico: aumenta significativamente el nivel plasmático de rufinamida. En pacientes de menos de 30 kg
debe limitarse la dosis máxima de rufinamida a 600 mg/día.
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital: aumenta su propio nivel plasmático y disminuyen el de rufinamida.
Debe ajustarse la dosis con precaución.
Anticonceptivos hormonales: rufinamida disminuye la eficacia de estrógenos y progestágenos. Debe advertirse
a las pacientes en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo alternativo durante el tratamiento.
ZONISAMIDA (ZNS)
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, mareos, ataxia, trastornos de la memoria y del habla,
agitación, irritabilidad, confusión, depresión. Ocasionalmente trastornos psicóticos, pensamientos e intento de
suicidio.
Digestivos: diarrea, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento. Se ha descrito pancreatitis, colecistitis, colelitiasis
y lesión hepatocelular. Si se sospecha pancreatitis debe considerarse la interrupción del tratamiento.
Cutáneos: exantema. Si aparece, el tratamiento debe interrumpirse porque se han descrito casos de eritema
multiforme y síndrome de StevensJohnson.
Renales: nefrolitiasis. Raramente hidronefrosis e insuficiencia renal.
Musculares: mialgia, miastenia, muy raramente rabdomiolisis. Si aparece dolor y/o debilidad muscular grave con
o sin fiebre, deben valorarse los marcadores de daño muscular (CPK, aldolasa). Si los niveles son altos y se
sospecha de la zonisamida, considerar la interrupción del tratamiento.
Otros: frecuentemente diplopía, acidosis metabólica. Puede causar anorexia y pérdida de peso que puede suplirse
mediante suplementos dietéticos. Si esta pérdida es sustancial debe considerarse la retirada del medicamento. Se
han descrito casos de hipertermia. Muy raramente agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, pancitopenia y
trombocitopenia.
Precauciones
Nefrolitiasis: debe utilizarse con precaución en pacientes con factores de riesgo (antecedentes de cálculos o
hipercalciuria, historia familiar o que toman medicamentos asociados a nefrolitiasis como inhibidores de la
anhidrasa carbónica o topiramato). Debe asegurarse una hidratación adecuada durante el tratamiento,
especialmente en caso de exposición a altas temperaturas o un ejercicio intenso.
Insuficiencia renal: debe interrumpirse el tratamiento en caso de insuficiencia renal aguda o un aumento
sostenido clínicamente significativo de la creatinina sérica.
Insuficiencia hepática: no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia grave porque no se ha
evaluado su seguridad.
Conducción y manejo de maquinaria: debe controlarse la aparición de somnolencia y mareos, sobre todo al
principio del tratamiento.
Embarazo: categoría C de la FDA. Debe tenerse en cuenta el riesgo de acidosis metabólica, que puede afectar al
desarrollo fetal y al neonato. No debería utilizarse salvo que la relación riesgo/beneficio lo justifique.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia o el medicamento si el estado
clínico de la madre lo permite. No se debe volver a la lactancia hasta un mes después de finalizar la terapia con
zonisamida.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
Interacciones
Inhibidores de la anhidrasa carbónica, topiramato: aumenta el riesgo de nefrolitiasis.
Anticolinérgicos: aumenta el riesgo de hipertermia.
Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina: son inductores metabólicos, por lo que pueden reducir
los niveles de zonisamida. Es improbable que esto tenga significado clínico si se añade zonisamida a la terapia
existente, pero sí puede tenerlo si se modifica la dosis o se añade cualquiera de estos medicamentos, en cuyo caso
es necesario ajustar la dosis de zonisamida.
1.1.2 Antiepilépticos potenciadores del GABA
ÁCIDO VALPROICO (VPA)
Efectos adversos
Digestivos: náuseas y vómitos
(los más frecuentes, menos
comunes con las formas crono),
polifagia con aumento de peso,
diarrea, molestias abdominales,
estreñimiento. Se han descrito
casos de pancreatitis; si se
presenta dolor abdominal agudo
se recomienda determinar la
amilasa.
Hepáticos: se ha descrito
aumento de enzimas hepáticas,
hepatitis y encefalopatía hepática (síndrome de Reye en niños), especialmente en los primeros meses de
tratamiento. El tratamiento debe suspenderse inmediatamente en caso de ictericia o hiperamonemia.
Sistema nervioso: temblor y cefalea (suele ser el primero signo de sobredosificación), somnolencia, ataxia,
confusión y demencia.
Hematológicos: depresión de la médula ósea con trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis de carácter
idiosincrático, no relacionada con la dosis. Prolongación del tiempo de hemorragia.
Cutáneos: de carácter idiosincrático. Erupción cutánea y raramente necrólisis epidérmica y síndrome de
StevensJohnson.
Otros: raramente hipoacusia, alopecia.
Precauciones
Función hepática: el ácido valproico es hepatotóxico. Se recomienda un especial control de los pacientes de alto
riesgo, incluyendo los epilépticos con politerapia y evaluar la función hepática antes del tratamiento y durante al
menos los primeros 6 meses. Ver contraindicaciones.
Masa ósea: en pacientes de edad avanzada debe tenerse en cuenta que el uso prolongado de ácido valproico
puede asociarse a una pérdida de masa ósea y causar osteopenia u osteoporosis.
Embarazo: se han descrito defectos del tubo neural y otras malformaciones en recién nacidos, con más
frecuencia que otros antiepilépticos (categoría D de la FDA). Se recomienda evitar en lo posible,
valorando cuidadosamente la relación beneficio/riesgo en cada caso. Las mujeres en edad fértil deben utilizar algún
método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento. Se recomienda tomar suplementos de ácido fólico antes y
durante el embarazo para prevenir defectos del tubo neural.
Lactancia: se excreta en leche materna. Aunque se considera compatible, se ha descrito un caso de
trombocitopenia en un lactante y se recomienda control clínico.
Pediatría: los niños menores de 3 años con epilepsia severa y, sobre todo, con epilepsia asociada a lesiones
cerebrales, retraso psíquico y/o enfermedad metabólica o degenerativa de origen genético, presentan un mayor
riesgo de desarrollar hepatotoxicidad muy grave o mortal. Este riesgo disminuye con la edad. Se acepta su uso
aunque debe utilizarse con extrema precaución y en monoterapia en niños menores de 3 años.
Geriatría: podrían necesitar dosis diarias menores, así como mantener las concentraciones plasmáticas en el
margen terapéutico inferior.
Contraindicaciones
Alergia a ácido valproico o valpromida.
Hepatitis aguda, crónica o antecedentes personales o familiares de hepatitis grave, incluida la relacionada con
medicamentos.
Porfiria hepática.
Hepatopatía previa o actual y/o disfunción actual grave de hígado o páncreas.
Trastornos del metabolismo de aminoácidos ramificados y del ciclo de la urea.
Trastornos miotocondriales causados por mutaciones de la polimerasa gamma.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse por el riesgo de potenciar la acción depresora sobre el SNC.
Antagonistas de vitamina K: se han descrito casos de potenciación del efecto anticoagulante. Debe
monitorizarse el INR.
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital: la interacción es compleja e impredecible. En politerapia se
recomienda ajustar la dosis según los niveles plasmáticos y la situación clínica del paciente.
Bupropion: aumenta el riesgo de toxicidad de ambos. Bupropion está contraindicado en pacientes con epilepsia.
Claritromicina, eritromicina: inhiben el metabolismo del ácido valproico y pueden aumentar su nivel
plasmático.
Ginkgo biloba: se han observado casos de disminución del efecto antiepiléptico. El extracto de Ginkgo debe
evitarse en pacientes tratados con antiepilépticos.
Lamotrigina: el ácido valproico aumenta el nivel plasmático de lamotrigina por inhibir su metabolismo. Además,
se han descrito reacciones tóxicas graves (temblores, erupción cutánea). Se recomienda reducir a la mitad la dosis
de lamotrigina.
Rifampicina, ritonavir: inducen el metabolismo del ácido valproico y pueden disminuir su efecto terapéutico. Se
recomienda monitorizar el nivel plasmático de ácido valproico.
Zidovudina, nimodipino, etosuximida: el ácido valproico puede inhibir su metabolismo y potenciar su efecto y
toxicidad.
CLOBAZAM (CLB)
Efectos adversos
Trastornos del sistema nervioso: Clobazam puede causar sedación, dando lugar a cansancio y
adormecimiento, especialmente al inicio del tratamiento y cuando se utilizan dosis altas. Puede suceder
enlentecimiento del tiempo de reacción, somnolencia, incapacidad de emocionarse, confusión, dolor de cabeza,
mareo, debilidad muscular, ataxia o temblor fino distal.
También puede suceder enlentecimiento o dificultad de articular palabras, inestabilidad de la marcha y de otras
funciones motoras, pérdida de la libido. Estas reacciones se producen especialmente en el tratamiento con dosis
altas o a largo plazo, y son reversibles.
Tras el uso prolongado de benzodiazepinas, en casos muy raros y en especial en pacientes de edad avanzada,
puede producirse alteración de la conciencia, en ocasiones combinada con trastornos respiratorios; estos efectos a
veces persisten durante un período considerable de tiempo.
Puede desarrollarse una amnesia anterógrada incluso si las benzodiazepinas son utilizadas a dosis terapéuticas,
pero especialmente a dosis altas. Los efectos amnésicos pueden asociarse a conductas inadecuadas.
Trastornos psiquiátricos: especialmente en pacientes
de edad avanzada y niños, pueden ocurrir reacciones
paradójicas, tales como intranquilidad, dificultad para
conciliar el sueño o mantenerlo, irritabilidad, estados
agudos de agitación, ansiedad, agresividad, delirio,
ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, reacciones
psicóticas, tendencias suicidas o espasmos musculares
frecuentes.
La utilización de benzodiazepinas puede desenmascarar
una depresión preexistente.
Puede desarrollarse tolerancia y dependencia,
especialmente durante el uso prolongado.
Trastornos oculares: trastornos visuales (diplopía,
nistagmus). Estas reacciones suceden particularmente con dosis altas o en tratamientos a largo plazo, siendo
reversibles.
Trastornos respiratorios: Clobazam puede causar depresión respiratoria, especialmente si se administra a dosis
altas. Por tanto, la insuficiencia respiratoria puede suceder o empeorar especialmente en pacientes con función
respiratoria comprometida preexistente (por ej. en pacientes con asma bronquial) o daño cerebral.
Trastornos gastrointestinales: boca seca, estreñimiento, disminución del apetito, náuseas.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: en casos muy raros, pueden desarrollarse reacciones
cutáneas, tales como rash cutáneo o urticaria, síndrome de StevensJohnson, necrolisis epidérmica tóxica,
incluyendo algunos casos con desenlace mortal.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición: aumento de peso. Esta reacción sucede especialmente con
dosis altas o en tratamientos a largo plaz
Precauciones
Alcohol: se recomienda que los pacientes se abstengan de beber alcohol durante el tratamiento con clobazam
(aumento del riesgo de sedación y de otros efectos adversos).
Dependencia: cuando se retiran las benzodiazepinas, especialmente si sucede de forma brusca, puede
producirse un fenómeno de rebote o un síndrome de retirada.
El fenómeno de rebote se caracteriza por una recurrencia de forma acentuada de los síntomas que originariamente
condujeron al tratamiento con clobazam (por ej. ansiedad, convulsiones). Una vez que se ha desarrollado la
dependencia física, la finalización brusca del tratamiento con clobazam puede acompañarse de síntomas de
retirada. Estos podrían incluir dolor de cabeza, trastornos del sueño, ansiedad extrema, tensión, intranquilidad,
confusión, excitabilidad, despersonalización, alucinaciones y psicosis sintomáticas (por ej. delirio por retirada),
hormigueo y calambres en las extremidades, dolor muscular, temblor, sudoración, náuseas, vómitos,
hipersensibilidad a la luz, sonidos y contacto físico, así como convulsiones.
También puede suceder un síndrome de retirada cuando se cambia de forma abrupta de una benzodiazepina de
larga duración de acción (por ejemplo, clobazam) a una de corta duración de acción.
En pacientes con antecedentes de dependencia a drogas o alcohol, puede haber un riesgo elevado de desarrollo de
dependencia con clobazam, al igual que con otras benzodiacepinas.
Duración del tratamiento: la duración del tratamiento debe ser la más corta posible. No debe exceder las 8 a
12 semanas, incluyendo el tiempo necesario para proceder a la retirada gradual de la medicación.
Nunca debe prolongarse el tratamiento sin una reevaluación de la situación del paciente.
Puede ser útil informar al paciente al comienzo del tratamiento de que éste es de duración limitada y explicarle de
forma precisa cómo disminuir la dosis progresivamente. Además es importante que el paciente sea consciente de la
posibilidad de aparición de un fenómeno de rebote, lo que disminuirá su ansiedad ante los síntomas que pueden
aparecer al suprimir la medicación.
Al utilizar las benzodiazepinas de acción larga es importante advertir al paciente de la inconveniencia de cambiar a
otra benzodiazepina de acción corta, por la posibilidad de aparición de un fenómeno de retirada.
Reacciones graves en la piel: se han notificado casos de reacciones graves en la piel con clobazam, incluyendo
el síndrome de StevensJohnson y necrolisis epidérmica tóxica, tanto en niños como en adultos y en las primeras 8
semanas de tratamiento. La mayoría de los casos notificados implicaban el uso concomitante de otros
medicamentos, incluyendo medicamentos antiepilépticos, que se asociaban con reacciones cutáneas graves.
Reacciones psiquiátricas y paradójicas: las benzodiazepinas pueden producir reacciones tales como,
intranquilidad, agitación, irritabilidad, agre
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a las benzodiacepinas.
Miastenia gravis (riesgo de agravamiento de la debilidad muscular).
Insuficiencia respiratoria grave (riesgo de deterioro).
Síndrome de apnea durante el sueño (riesgo de deterioro).
Deterioro de la función hepática grave (riesgo de precipitación de encefalopatía).
En mujeres durante la lactancia.
Glaucoma de ángulo cerrado.
No deben administrarse benzodiazepinas a niños sin una evaluación cuidadosa de la necesidad de su uso. Clobazam
no debe utilizarse en niños entre 6 meses y 3 años, salvo en casos excepcionales donde el tratamiento
antiepiléptico resulte imprescindible.
Interacciones
Alcohol: cuando se administra el producto en combinación con alcohol, éste puede aumentar la biodisponibilidad
de clobazam alrededor de un 50% y por tanto producir un aumento de los efectos de clobazam.
Medicamentos depresores del sistema nervioso central: se puede producir una potenciación del efecto
depresor, especialmente cuando se administran altas dosis de clobazam concomitantemente con otros
medicamentos depresores del sistema nervioso central tales como antipsicóticos, hipnóticos o analgésicos
narcóticos, ansiolíticos, ciertos agentes antidepresivos, anticonvulsivantes, anestésicos, antihistamínicos u otros
sedantes.
También es necesario prestar especial precaución cuando se administra clobazam en casos de intoxicación, con
tales sustancias o con litio.
Anticonvulsivantes: si se administra clobazam simultáneamente con anticonvulsivantes en el tratamiento de
la epilepsia, se debe ajustar su dosis bajo supervisión médica periódica, ya que podrían producirse interacciones con
la medicación anticonvulsivante básica del paciente.
En los pacientes en tratamiento concomitante con ácido valproico, puede producirse un aumento de grado leve a
moderado en las concentraciones plasmáticas de ácido valproico.
También pueden elevarse los niveles plasmáticos de fenitoína si el paciente recibe tratamiento concomitante con
clobazam.
En la medida de lo posible, en la administración concomitante de estos productos se recomienda la monitorización
de los niveles plasmáticos del ácido valproico o de la fenitoína.
La carbamazepina y la fenitoína pueden provocar un incremento de la conversión metabólica del clobazam a su
metabolito activo Ndesmetilclobazam.
Analgésicos narcóticos: si se usa clobazam concomitantemente con analgésicos narcóticos, puede aumentar la
posible euforia; ésto puede producir un aumento de la dependencia psicológica.
Relajantes musculares: la administración de clobazam puede aumentar los efectos de los relajantes
musculares y del óxido nitroso.
Inhibidores CYP2C19: los inhibidores fuertes y moderados del CYP2C19 podrían resultar en un aumento de la
exposición a Ndesmetilclobazam (NCLB), el metabolito activo de clobazam. Puede ser necesario un ajuste de la
dosis de clobazam cuando se administra de forma concomitante con inhibidores CYP2C19 fuertes (por ej.
fluconazol, fluvoxamina, ticlopidina) o moderados (por ej. omeprazol).
Sustratos CYP2D6: Clobazam es un inhibidor débil del CYP2D6. Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los
medicamentos metabolizados por el CYP2D6 (por ej. dextrometorfano, pimozida, paroxetina, nebivolol).
CLONAZEPAM (CZP)
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, déficit de la capacidad de atención y concentración, ataxia y
trastornos del comportamiento (especialmente en niños), aunque suelen remitir o desaparecer con el tratamiento
continuado. La sedación diurna puede ser acusada debido a su elevada semivida. También cefalea, confusión,
mareos, depresión, desorientación, disfasia o disartria, temblor.
Respiratorios: hipersecreción bronquial (especialmente problemática en niños), rinorrea, depresión respiratoria.
Digestivos: hipersalivación, cambios en el hábito intestinal, náuseas, vómitos, epigastralgia. Raramente
aumento de transaminasas hepáticas y fosfatasa alcalina.
Otros: diplopía, nistagmo, disuria, retención urinaria, dermatitis, alopecia, hirsutismo, prurito, alteraciones
hematológicas. Raramente hipotensión y palpitaciones.
Precauciones
Síndrome de retirada: el tratamiento crónico puede provocar dependencia física y psíquica. Su interrupción
brusca puede provocar un síndrome de retirada con insomnio y ansiedad de rebote, cambios de humor e
intranquilidad. Este síndrome suele ser más leve que con benzodiacepinas de acción corta.
Conducción y manejo de maquinaria: puede alterar la capacidad de respuesta debido a su efecto sedante.
Insuficiencia respiratoria crónica: se recomienda precaución por el riesgo de hipersecreción bronquial y
depresión respiratoria.
Insuficiencia hepática: se recomienda ajustar la dosis al grado funcional para evitar la acumulación del
fármaco. No se recomienda en caso de insuficiencia grave.
Depresión: las benzodiacepinas pueden enmascarar una depresión preexistente.
Embarazo: se ha observado teratogenia por benzodiacepinas en todos los trimestres (categoría D de la FDA). El
riesgo puede considerarse asumible si es necesario para un control adecuado de la epilepsia.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Se han notificado casos de sedación y dificultad del lactante para la
succión, por benzodiacepinas. La Academia Americana de Pediatría recomienda evitarlo.
Contraindicaciones
Dependencia alcohólica o drogodependencia.
Miastenia gravis.
Insuficiencia respiratoria grave.
Interacciones
Depresores del SNC: la asociación con antihistamínicos, barbitúricos, etanol u otros depresores potencia la
acción depresora sobre el SNC y el aparato respiratorio.
Itraconazol, fluconazol, fluoxetina: inhiben el metabolismo hepático de las benzodiacepinas y aumentan su
toxicidad.
Clozapina: se han descrito casos de colapso cardiorrespiratorio por mecanismo desconocido. Se recomienda
vigilar estrechamente la presión arterial y la función respiratoria en estos pacientes.
Levodopa: reduce su efecto antiparkinsoniano por un mecanismo desconocido.
FENOBARBITAL (PB)
Efectos adversos
Sistema nervioso: sedación (se reduce paulatinamente en tratamientos crónicos), depresión mental, excitación
paradójica, confusión en ancianos, hiperactividad en niños; a dosis altas nistagmo y ataxia; alteraciones del
carácter.
Cutáneos: reacción alérgica cutánea, erupción maculopapular. Raramente fotodermatitis, reacciones de
hipersensibilidad. Muy raramente síndrome de StevensJohnson o síndrome de Lyell.
Otros: depresión respiratoria, náuseas y vómitos, anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico, artralgias,
osteomalacia, daño hepático.
Precauciones
Insuficiencia respiratoria: puede provocar depresión respiratoria en pacientes con asma o disfunción
pulmonar.
Farmacodependencia: el uso prolongado de fenobarbital puede inducir dependencia psíquica y física. Su
retirada debe realizarse de forma progresiva durante meses para evitar el síndrome de abstinencia.
Conducción y manejo de maquinaria: no se aconseja por el riesgo de somnolencia.
Masa ósea: en pacientes de edad avanzada debe tenerse en cuenta que el uso prolongado de fenobarbital puede
Exposición solar: se recomienda evitar la exposición prolongada por el riesgo de fotosensibilidad.
Embarazo: puede producir dependencia, síndrome de abstinencia y hemorragia por deficiencia de vitamina K en
el neonato (categoría D de la FDA). Se recomienda evaluar cada caso cuidadosamente, pues el riesgo del
tratamiento puede ser menor que el derivado de las crisis epilépticas. En determinados casos, puede ser necesario
un aporte de vitamina K durante el embarazo. Los antiepilépticos pueden aumentar las necesidades de ácido fólico
y el riesgo de anormalidades fetales. Se recomienda un suplemento de ácido fólico antes y durante el embarazo.
Lactancia: se excreta en leche materna en una proporción baja, aunque tiende a acumularse en el lactante por
su menor capacidad metabólica. Se han observado casos de sedación y síndrome de abstinencia en el lactante.
Debe extremarse la precaución.
Pediatría: el fenobarbital afecta al metabolismo de la vitamina D. Si se instaura un tratamiento prolongado debe
valorarse instaurar tratamiento profiláctico del raquitismo.
Geriatría: los ancianos son más propensos a la confusión, a la depresión del nivel de conciencia y a la
sobredosificación, por lo que en general se recomiendan dosis más bajas.
Contraindicaciones
Alergia a fenobarbital o barbitúricos.
Estados depresivos.
Insuficiencia respiratoria, renal y/o hepática grave.
Intoxicación por estimulantes o psicofármacos sedantes o por alcohol.
Lesión miocárdica grave.
Porfiria.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
Carbamazepina, fenitoína: la interacción es compleja y difícil de predecir. En ocasiones se recomienda
monitorizar niveles plasmáticos para ajustar las dosis.
Ácido valproico: inhibe el metabolismo hepático de fenobarbital y aumenta su toxicidad.
IMAO: prolongan los efectos de los barbitúricos.
Anticonceptivos orales: su efecto inductor reduce la eficacia de los anticonceptivos.
Fenobarbital puede inducir el metabolismo hepático y reducir el efecto terapéutico de: metadona, antagonistas de
vitamina K, corticoides, nifedipino, teofilina, verapamilo, propafenona, clorpromazina, ácido fólico, digoxina,
doxiciclina, ciclosporina, tacrolimus e itraconazol.
GABAPENTINA (GBP)
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, mareos, vértigo, ataxia y fatiga. Ocasionalmente cefalea,
temblor, nerviosismo, confusión, amnesia, depresión, pensamiento anormal y parestesias. En niños con retraso
mental previo puede provocar alteraciones de la conducta y agresividad.
Digestivos: dispepsia, náuseas y vómitos, sequedad de boca, diarrea, estreñimiento. Se han notificado casos de
pancreatitis aguda, por lo que, aunque la relación de causalidad no esté clara, debe considerarse la interrupción del
tratamiento.
Cardiovasculares: ocasionalmente edema y vasodilatación periférica, hipertensión.
Respiratorios: rinitis, faringitis, tos, infecciones del tracto respiratorio.
Otros: frecuentemente nistagmo. Ocasionalmente, aumento o disminución de peso, impotencia, diplopía,
ambliopía, artralgia, eritema multiforme, leucopenia.
Precauciones
Insuficiencia renal: dado que se elimina por esta vía, debe ajustarse la dosis al grado funcional renal.
Conducción y manejo de maquinaria: debe controlarse la aparición de somnolencia y mareos.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se recomienda utilizar sólo cuando el riesgo esté justificado.
Lactancia: se excreta en la leche materna, pero se desconoce su efecto en el lactante. Sólo debe utilizarse si el
beneficio para la madre justifica el riesgo.
Pediatría: no se ha establecido su seguridad en monoterapia en menores de 12 años; en estos casos está
indicado sólo asociado a otros antiepilépticos. No se recomienda en menores de 3 años por falta de experiencia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a gabapentina.
Interacciones
Antiácidos con aluminio/magnesio: reducen ligeramente la biodisponibilidad de gabapentina. Se recomienda
tomar la gabapentina 2 horas después del antiácido.
PREGABALINA (PGB)
Efectos adversos
Sistema nervioso: los más frecuentes son mareos
y somnolencia. También vértigo, ataxia, cefalea,
temblor, deterioro de la memoria, euforia, confusión,
irritabilidad. Ocasionalmente alucinaciones, ataques
de pánico, agitación.
Digestivos: sequedad de boca, estreñimiento,
vómitos, flatulencia. Raramente aumento de enzimas
hepáticas.
Oculares: visión borrosa, diplopía, muchas veces
transitorios.
Sexuales: disminución de la libido, disfunción
eréctil (110% de pacientes), dismenorrea.
Cardiovasculares: ocasionalmente edema
periférico, taquicardia, prolongación del intervalo PR.
Raramente bloqueo cardiaco. Se han notificado casos de síncope e insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en
pacientes de edad avanzada.
Otros: frecuentemente aumento de peso, fatiga. Raramente aumento de creatinina sérica, trombocitopenia,
reacciones de hipersensibilidad (incluyendo angioedema).
Precauciones
Conducción y manejo de maquinaria: no se aconseja hasta que no se conozca el grado de somnolencia que
provoca el medicamento.
Diabetes mellitus: algunos pacientes que ganan peso durante el tratamiento pueden precisar un ajuste de la
medicación hipoglucemiante.
Insuficiencia cardiaca: precaución en este tipo de pacientes, se han notificado casos de insuficiencia cardiaca
postcomercialización y aumenta el riesgo de edema periférico.
Retirada: en algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento
(insomnio, náuseas, cefalea, diarrea), tanto a corto como a largo plazo. Se recomienda una retirada gradual
durante una semana.
Embarazo: categoría C de la FDA. No debería utilizarse a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda evitar la lactancia o el medicamento.
Pediatría: no se aconseja en menores de 12 años, porque no se ha establecido su seguridad y eficacia.
Geriatría: los ancianos suelen ser más sensibles a la somnolencia y a la fatiga, lo que aumenta el riesgo de
caídas. Además pueden precisar una dosis menor debido a la disminución de la función renal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a pregabalina.
Interacciones
Al no eliminarse por metabolismo hepático, es poco probable que produzca o sea objeto de interacciones
farmacocinéticas relevantes.
Depresores del SNC: tienen un efecto aditivo en la alteración de la función cognitiva y motora, incluyendo el
consumo de alcohol.
PRIMIDONA (PRM)
Efectos adversos
Similares al fenobarbital, aunque más frecuentes. La mayoría de los pacientes desarrolla tolerancia a los efectos
sobre el SNC.
Sistema nervioso: sedación, ataxia, somnolencia, vértigo, mareos, diplopía, nistagmus, reacción psicótica
aguda, depresión, cefalea, alteraciones cognitivas. Excitación y nerviosismo paradójico en niños.
Cutáneos: raramente erupción maculopapular morbiliforme, angioedema, eritema multiforme, dermatitis
exfoliativa, síndrome de StevensJohnson, necrolisis epidérmica tóxica.
Hematológicos: raramente anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico. Excepcionalmente discrasias
sanguíneas.
Otros: lupus eritematoso, linfadenopatías, apnea, fiebre, pérdida de la libido, osteomalacia, náusea, vómitos,
artralgia.
Precauciones
Insuficiencia hepática o renal: se recomienda monitorizar los niveles de primidona o fenobarbital y ajustar la
dosis al grado funcional.
Insuficiencia respiratoria: puede provocar depresión respiratoria en pacientes con asma o disfunción
pulmonar.
Masa ósea: en pacientes de edad avanzada debe tenerse en cuenta que el uso prolongado de primidona puede
Conducción y manejo de maquinaria: no se aconseja hasta saber cómo le afecta este medicamento.
Embarazo: categoría D de la FDA. Se han registrado casos similares al síndrome fetal por hidantoína y defectos
de la coagulación neonatal. Debe valorarse el beneficio/riesgo del tratamiento. En caso necesario, utilizar la dosis
mínima eficaz, monitorizar los niveles plasmáticos y administrar suplementos de ácido fólico.
Lactancia: se excreta en la leche materna y existe riesgo de aturdimiento y letargo en el lactante. Se
recomienda evitar la lactancia.
Contraindicaciones
Alergia a primidona o barbitúricos.
Depresión.
Porfiria: puede exacerbar la enfermedad.
Interacciones
Su metabolito principal es el fenobarbital. Se indican aquí también las interacciones del fenobarbital.
Alcohol: debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento debido a su acción depresora del
SNC y por ser epileptógeno.
Carbamazepina, fenitoína: la interacción es compleja y difícil de predecir, por lo que en ocasiones se
recomienda monitorizar niveles plasmáticos para ajustar la dosis.
Ácido valproico: inhibe el metabolismo hepático de fenobarbital y aumenta su toxicidad.
Antidepresivos IMAO: prolongan los efectos de los barbitúricos.
Puede inducir el metabolismo hepático y reducir el efecto terapéutico de metadona, antagonistas de vitamina K,
corticoides, nifedipino, teofilina, verapamilo, propafenona, clorpromazina, digoxina, doxiciclina, ciclosporina,
tacrolimus, itraconazol.
TIAGABINA (TGB)
Efectos adversos
Son relativamente frecuentes y habitualmente se relacionan con los cambios de dosis.
Sistema nervioso: los más frecuentes son vértigos, cansancio, mareos, temblor, somnolencia, nerviosismo,
dificultad de concentración. Ocasionalmente irritabilidad, confusión, depresión, psicosis e inestabilidad emocional.
Digestivos: frecuentemente náuseas. También diarrea y dolor abdominal. Ocasionalmente gingivitis y úlceras
bucales.
Cardiovasculares: dolor torácico, edema periférico, hipertensión, palpitaciones, taquicardia, vasodilatación,
síncope.
Oculares: ocasionalmente nistagmo o ambliopía. Se han descrito alteraciones del campo visual, aunque mucho
menos que con vigabatrina.
Otros: aumento o pérdida de peso, artralgias, mialgias, exantema, síndrome gripal (con escalofríos, fiebre y
cefalea), alopecia, prurito, erupción cutánea y alteraciones auditivas.
Precauciones
Alteraciones de la conducta, depresión: existe riesgo de recurrencia de los síntomas. Realizar estrecho
seguimiento clínico e iniciar con dosis bajas.
Conducción y manejo de maquinaria: debe realizarse con precaución por el riesgo de somnolencia.
Embarazo: no hay información en humanos (categoría C de la FDA). Se recomienda valorar individualmente el
riesgo del tratamiento frente al derivado de las crisis epilépticas. Los antiepilépticos pueden aumentar las
necesidades de ácido fólico y el riesgo de anormalidades fetales. Se recomienda un suplemento de ácido fólico antes
y durante el embarazo.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. No se recomienda.
Pediatría: no se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 12 años.
Contraindicaciones
Insuficiencia hepática grave.
Interacciones
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital: inducen el metabolismo hepático de tiagabina y reducen
significativamente su concentración plasmática. Generalmente se recomienda utilizar dosis mayores de tiagabina.
Depresores de SNC: etanol, benzodiacepinas, analgésicos opiodes o antidepresivos pueden potenciar el efecto
sedante de la tiagabina.
VIGABATRINA (VGB)
Efectos adversos
Son bastante frecuentes (2040% de pacientes). Es importante aumentar la dosis de forma gradual para reducir
su incidencia y gravedad.
Sistema nervioso: astenia, somnolencia (los más frecuentes), cefalea, mareos, irritabilidad, depresión,
hipercinesia (muy frecuente en niños). Hasta el 10% de pacientes padece alteraciones de la conducta,
especialmente aquellos con antecedentes previos o retraso mental. Se ha descrito casos de encefalopatía al
comienzo del tratamiento, caracterizada por sedación, estupor y confusión. Todos estos síntomas son reversibles al
reducir la dosis.
Oculares: se ha detectado reducción del campo visual bilateral en tratamientos de larga duración hasta en un
tercio de los pacientes. Inicialmente es asintomática, pero es irreversible aunque se retire el medicamento. Para
prevenirlo es necesario efectuar exámenes oftalmológicos periódicos.
Otros: aumento de peso (muy frecuente), náuseas, edema, alopecia, erupción cutánea.
Precauciones
Controles oftalmológicos: debido al riesgo de alteración visual irreversible, la Agencia Española del
Medicamento y Productos Sanitarios indica la necesidad de realizar una campimetría antes de empezar el
tratamiento y posteriormente cada 6 meses mientras se mantenga. No se aconseja el uso de vigabatrina en
pacientes que ya padecen algún defecto del campo visual.
Interrupción del tratamiento: la retirada del tratamiento debe hacerse de forma gradual, en un período de 2 a
4 semanas, por el riesgo de precipitar una crisis epiléptica de rebote.
Conducción y manejo de maquinaria: debe controlarse la aparición de somnolencia y mareos.
Embarazo: se ha detectado neurotoxicidad en animales a dosis altas (categoría C de la FDA). Se recomienda
mantener el tratamiento salvo que el riesgo de convulsiones sea bajo, pues el riesgo es menor que el derivado de
las crisis epilépticas. Los antiepilépticos pueden aumentar las necesidades de ácido fólico y el riesgo de
anormalidades fetales. Se recomienda un suplemento de ácido fólico antes y durante el embarazo.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia o el tratamiento.
Pediatría: no se han detectado problemas específicos. Debe evaluarse periódicamente la necesidad del
tratamiento debido al riesgo de alteraciones visuales.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a vigabatrina.
Interacciones
Laboratorio: disminuye la actividad plasmática de ALT y AST; falso positivo de alfa adípico, aciduria.
1.1.3 Otros antiepilépticos
LEVETIRACETAM (LEV)
Efectos adversos
Sistema nervioso: en general se considera un
antiepiléptico de riesgo bajo de efectos adversos sobre el
SNC. Los más frecuentes son somnolencia, astenia,
mareos, vértigos y cefaleas, que generalmente aparecen en
las primeras 4 semanas y son transitorios. Puede causar
síntomas psiquiátricos (agitación, ansiedad, hostilidad
emocional, depresión), más frecuentemente en niños que
en adultos. Raramente síntomas psicóticos.
Digestivos: frecuentemente diarrea, dispepsia, náuseas,
vómitos. Se han descrito casos de pancreatitis y
hepatopatía.
Cutáneos: erupción cutánea, prurito, equimosis en niños. Raramente alopecia. Se han descrito casos de
necrolisis epidérmica tóxica y síndrome de StevensJohnson.
Otros: frecuentemente infecciones del tracto respiratorio superior (cuadros catarrales, tos), diplopía, mialgia,
aumento de peso. Raramente disminución de hemoglobina, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.
Precauciones
Insuficiencia hepática: aunque levetiracetam se elimina por vía renal, en pacientes con insuficiencia hepática
grave, el aclaramiento de creatinina puede subestimar el grado de insuficiencia renal y por ello se recomienda
reducir la dosis a la mitad cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 60 ml/min/1,73m2.
Conducción y manejo de maquinaria: se aconseja precaución por el riesgo de somnolencia, especialmente al
Riesgo de suicidio: se han notificados casos de suicidio e intentos de suicidio. Debe aconsejarse a los pacientes
que informen inmediatamente de cualquier síntoma de depresión y/o pensamientos suicidas.
Embarazo: se han detectado malformaciones óseas en animales, se desconoce el riesgo en humanos (categoría
C de la FDA). No debería utilizarse a menos que sea estrictamente necesario. La retirada del tratamiento
antiepiléptico puede exacerbar la enfermedad y perjudicar a la madre y al feto.
Lactancia: se excreta en la leche materna humana. No se recomienda.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a derivados de pirrolidona.
Interacciones
Se elimina principalmente por vía renal y su potencial de interacciones es muy bajo. No se han descrito
interacciones significativas.
TOPIRAMATO (TPM)
Efectos adversos
Son frecuentes, pueden minimizarse aumentando gradualmente la dosis y suelen resolverse espontáneamente o
cuando se reduce la dosis.
Sistema nervioso: fatiga y somnolencia al principio del tratamiento (1030% de pacientes), aunque no suelen
ser graves. También ataxia, temblor, nerviosismo, confusión, pérdida de concentración, ansiedad, depresión,
alteración del estado de ánimo, alteraciones cognitivas, parestesias.
Oculares: durante el primer mes de tratamiento aparece con frecuencia miopía aguda, diplopía y/o nistagmo, no
relacionados con la dosis, que puede desembocar en un glaucoma.
Digestivos: dolor abdominal, náuseas, anorexia, alteraciones del gusto, gingivitis. Se han descrito casos de
hiperamonemia y encefalopatía hepática.
Otros: anorexia y pérdida de peso asociada a un efecto diurético (muy frecuente), nefrolitiasis, acidosis
metabólica hiperclorémica (generalmente al principio del tratamiento), mastalgia, dismenorrea, leucopenia.
Precauciones
Control oftalmológico: debido al riesgo de glaucoma, se recomiendan revisiones oftalmológicas periódicas y
retirar el medicamento inmediatamente si aparece algún síntoma.
Nefrolitiasis: existe el riesgo de formación de cálculos renales en pacientes con factores de riesgo. Es necesario
mantener una hidratación adecuada durante el tratamiento y evitar los medicamentos que predispongan a la
nefrolitiasis.
Riesgo de suicidio: se han descrito intentos de suicidio y casos consumados durante el tratamiento. Se
recomienda una vigilancia estrecha.
Acidosis metabólica: debido al riesgo de acidosis potencialmente grave, se recomienda controlar periódicamente
el pH y el bicarbonato sérico. Si se observa acidosis, puede reducirse la dosis o cosiderar la interrupción gradual del
tratamiento.
Conducción y manejo de maquinaria: debe controlarse la aparición de somnolencia y mareos, sobre todo al
Embarazo: categoría D de la FDA. Se han descrito malformaciones en neonatos cuyas madres fueron tratadas
con politerapia, pero no en monoterapia. Debe valorarse la relación riesgo/beneficio en caso de epilepsia, teniendo
en cuenta el riesgo derivado de un inadecuado control de las crisis epilépticas. Está contraindicado su uso en la
profilaxis de la migraña.
Lactancia: se excreta en la leche materna, donde alcanza una concentración similar a la sangre materna. Se
recomienda suspender la lactancia o el medicamento si el estado clínico de la madre lo permite.
Pediatría: se acepta su uso en politerapia de la epilepsia en mayores de 2 años y en monoterapia en mayores de
6 años. En la migraña no se ha establecido su seguridad y eficacia. Los efectos adversos del SNC son menos
frecuentes que en adultos porque su velocidad de eliminación es mayor. Sin embargo, en caso de acidosis
metabólica, ésta puede producir osteomalacia y reducción del crecimiento.
Contraindicaciones
Durante el embarazo y en mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo adecuado, cuando se
usa como profilaxis de la migraña.
Interacciones
Fenitoína, carbamazepina: reducen la concentración plasmática de topiramato, posiblemente por inducción
enzimática. La adición de topiramato a fenitoína puede aumentar la concentración plasmática de ésta. Se
recomienda monitorizar los niveles de fenitoína si aparecen síntomas de toxicidad.
Anticonceptivos hormonales: topiramato induce el metabolismo hepático y puede disminuir la eficacia
anticonceptiva de estrógenos y progestágenos. Se recomienda utilizar un método anticonceptivo de barrera, o bien
una combinación con altas dosis de etinilestradiol.
Alcohol: debe evitarse su consumo debido a su efecto sinérgico.
Depresores del SNC: aunque no se ha evaluado, existe el riesgo de potenciar su efecto depresor, por lo que se
aconseja vigilancia clínica.
Acetazolamida, triamtereno, calcio, ácido ascórbico, saquinavir: predisponen a la nefrolitiasis y deben
utilizarse con precaución.
Litio: se han descrito casos de toxicidad. Debe tenerse en cuenta en caso de respuesta inesperada al
tratamiento.
En la siguiente tabla, a modo de resumen, se recogen las principales interacciones farmacocinéticas entre
antiepilépticos:
1.2 Trastornos psiquiátricos asociados a la epilepsia
Los pacientes con epilepsia presentan una mayor incidencia y prevalencia de morbilidad psiquiátrica que la
población general. Las alteraciones psiquiátricas aparecen en el 2025 % de los pacientes con epilepsia y su
prevalencia es mayor en los pacientes con un control de crisis más difícil. Su diagnóstico precoz y un manejo
terapéutico adecuado tendrán como resultado un mejor control de la epilepsia, con menos EA, mayor calidad de
vida, reducción del coste económico asociado y un mejor pronóstico a largo plazo.
Los trastornos psiquiátricos pueden presentarse como
patología concomitante con la epilepsia o en estrecha
relación temporal con las CE. Entre sus
manifestaciones más frecuentes están los trastornos
del estado de ánimo (depresión, ansiedad), los
psicóticos y los trastornos por déficit de atención con
hiperactividad. También hay que considerar aspectos
como el riesgo de suicidio en estos pacientes, las
alteraciones cognitivas (episódicas o persistentes), los
trastornos relacionados con los FAE y la presencia de
crisis psicógenas o trastornos paroxísticos no
epilépticos (TPNE).
Varios factores de la epilepsia misma determinan la

magnitud de complicaciones psiquiátricas: su gravedad, refractariedad al tratamiento, retraso mental y problemas
cognitivos asociados, tipo de crisis y los efectos de los medicamentos antiepilépticos.
Se ha comprobado que las alteraciones cognitivas, de lenguaje y rendimiento escolar, están relacionadas con
problemas externalizados (trastornos disruptivos) y malas relaciones con otras personas. La restricción de la
autonomía, la falta de adherencia al tratamiento, el ocultamiento de las crisis, entre otros, facilitan los trastornos
psiquiátricos.
Existe evidencia que factores no asociados a la epilepsia juegan un rol importante en los problemas de salud
mental. Se observa consistentemente una relación entre psicopatología, funcionamiento familiar y calidad de vida
relacionada con la salud. Los factores familiares tienen un impacto perdurable sobre los problemas conductuales del
paciente epiléptico. Los factores familiares específicos que se relacionan con psicopatología son: la capacidad de
organizar el ambiente familiar, la adaptación familiar a la enfermedad, el estilo parental sobrecontrolador, la
relación paternofilial y la depresión del padre o la madre. Por ejemplo, el continuo estrés y las complejas demandas
de cuidar a un niño con epilepsia pueden empeorar las relaciones familiares y las habilidades parentales.
Por otro lado, no debemos olvidar que la mayoría de psicofármacos pueden presentar interacciones con los FAE, en
especial con los de primera generación y/o con aquellos de metabolismo hepático. En caso de toxicidad, es
aconsejable la determinación de niveles de los fármacos empleados.
2. Antiparkinsonianos
Introducción a la Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo, de origen desconocido y de evolución crónica y
progresiva, que se caracteriza clínicamente por una tríada clásica de síntomas mayores que incluye temblor, rigidez
e hipocinesia o acinesia; esta enfermedad es el resultado, principalmente, de la degeneración de las neuronas
dopaminérgicas de la sustancia nigra mesencefálica, la cual tiene como consecuencia un déficit del neurotrasmisor
dopamina en el estriado (núcleo caudado y putamen).
Además de los síntomas motores, en la enfermedad de Parkinson también pueden verse síntomas
neuropsiquiátricos, como la depresión (con anhedonia, falta de iniciativa, ansiedad y fatiga), no reactiva a la
enfermedad y que afecta a la cuarta parte de estos pacientes (Tandberg et al., 1996). En fases avanzadas, son
posibles los trastornos cognitivos, confusión o demencia franca, que es hasta seis veces más frecuente en estos
pacientes. (Aarsland et al., 2001). El delirio y las alucinaciones visuales son manifestaciones que pueden aparecer
en la enfermedad de Parkinson de larga evolución y suelen ser favorecidas por el tratamiento dopaminérgico.
Otro síntoma precoz en la enfermedad de Parkinson es el trastorno de la conducta del sueño REM, una parasomnia
caracterizada por movimientos vigorosos o vocalizaciones que aparecen durante los periodos REM (Schenk et al.,
2002). Shenk et al., en 1996, encontraron que casi el 40% de los pacientes con un diagnóstico de trastorno del
sueño REM idiopático acabaron desarrollando una enfermedad de Parkinson al cabo de una media de 3,7 años.
Epidemiología
La enfermedad de Parkinson se distribuye por

todo el mundo y afecta a todos los grupos
étnicos. Se presenta en ambos sexos, con un
ligero predominio en varones (Zhang y Roman,
1993). En cuanto a la raza, parece afectar más a
los blancos que a los negros y entre estos
últimos, más a los negros americanos que a los
africanos (Schoenberg et al., 1988), lo que
sugiere la influencia de algún tipo de factor
ambiental en el desarrollo de la enfermedad.
Es un trastorno neurológico frecuente, con una

incidencia de 12 por cada mil habitantes y una
prevalencia de un 0,3% de la población general,
que aumenta drásticamente a medida que
consideramos grupos de población de mayor
edad, hasta alcanzar un 23% en los mayores de
65 años (Moghal et al., 1994, de Rijk et al., 1997a).
Suele presentarse entre los 6070 años, aunque hay una variante de comienzo en edades más tempranas, que
afecta a pacientes por debajo de los 40 años (510% de todos los casos). Puesto que el factor de riesgo individual
más importante para padecer la enfermedad es la edad, en el futuro, su prevalencia crecerá de forma paralela al
incremento de la esperanza de vida de la población general (Lang y Lozano, 1998).
La enfermedad de Parkinson es muy debilitante e invalidante, afectando severamente a la calidad de vida de los
pacientes y reduciendo de forma importante sus expectativas de vida, con una mortalidad, que para el mismo
rango de edad, supera en 25 veces la de los no afectados (Bennett et al., 1996; Morens et al., 1996).
Etiología
La etiología es desconocida, sin embargo existen diversas teorías sobre su origen o causas desencadenantes. El
descubrimiento de que un tóxico exógeno como la metilfeniltetrahidropiridina (MPTP) era capaz de producir la
muerte selectiva de neuronas de la sustancia nigra e inducir parkinsonismo (Ballard et al., 1985), apoyó la
hipótesis de que algún tóxico medioambiental pudiera ser la causa de la enfermedad (BenShlomo, 1996). Las
neuronas dopaminérgicas nígricas captarían la toxina por el sistema de transporte activo que interviene
habitualmente en la recaptación de la dopamina. El hecho de que la enfermedad sea más frecuente en el ambiente
rural que en el urbano (Koller et al., 1990; Tandberg et al., 1995) o que se haya relacionado con el consumo
prolongado de agua de bebida de pozo, hizo pensar que la exposición a tóxicos ambientales como herbicidas o
pesticidas (Semchuk et al., 1992; JimenezJimenez et al., 1992; Butterfield et al., 1993) favorecería el desarrollo
de la enfermedad. Sin embargo, este factor de riesgo, de ser real, no afectaría a más del 10% de los pacientes
(Semchuck et al., 1992).
Con alguna frecuencia se encuentran casos de parkinsonismo familiar, lo que evidencia que la enfermedad tiene un
componente hereditario (Maraganore et al., 1991; Sveinbjornsdottir et al., 2000), informándose casos de formas
autosómicas dominantes (Golbe et al., 1990; Lazzarini et al., 1994). Estudios epidemiológicos han demostrado
que, aparte de la edad, la historia familiar es uno de los factores de riesgo más importantes para padecerla
(Semchuck et al., 1993; McCann et al., 1998). No obstante, la mayoría de los pacientes no tienen antecedentes
familiares claros de enfermedad autosómica dominante, lo que podría explicarse porque sea de carácter
multifactorial, es decir, que combine una predisposición genética y una exposición medioambiental (Lang y Lozano,
1998; Behari et al., 2001; Zorzon et al., 2002).
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y es muy importante diferenciar la enfermedad de Parkinson de los parkinsonismos
secundarios o de otro tipo de parkinsonismo degenerativo, a la hora de determinar el pronóstico y la aplicación de
nuevas terapias. El temblor de reposo, el inicio asimétrico de los síntomas y la buena respuesta a la levodopa, son
probablemente los mejores criterios para diferenciar la enfermedad de Parkinson del parkinsonismo de otros
orígenes. La confirmación del diagnóstico sigue siendo el examen anatomopatológico, ya que no existe ningún
marcador biológico lo suficientemente sensible y específico. Las pruebas analíticas y de neuroimagen, como la
tomografía axial computerizada y la resonancia magnética, no son útiles, salvo para descartar otras patologías que
puedan confundirse con esta enfermedad. La introducción de la PET o tomografía por emisión de positrones,
consistente en la inyección del isótopo 18fluorodopa y el estudio de la forma en que lo capta el cerebro, se ha
mostrado útil en la detección precoz de pacientes, en fases iniciales o preclínicas, si bien su uso no está aún
suficientemente extendido (Gelb et al., 1999). La tomografía por emisión de fotón único (SPECT), utilizando el
ligando 123IβCIT detecta cambios en el transportador de dopamina incluso antes de la aparición de los síntomas
clínicos (Marek K et al., 1996).
2.1 Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Parkinson
La estrategia de tratamiento debe ser individualizada y va a depender de varios factores, tales como la edad, la fase
de la enfermedad, gravedad y grado de alteración funcional, sintomatología predominante, respuesta y tolerancia a
la medicación, así como de la aparición de complicaciones o patologías asociadas.
Los fármacos fundamentales para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son la levodopa, los agonistas de
los receptores de la dopamina, los anticolinérgicos, la amantadina y los inhibidores de la catecolOmetiltransferasa
(COMT) y de la monoaminoxidasa tipo B (IMAO B).
LEVODOPA
Se administra con un inhibidor de la dopadescarboxilasa

(carbidopa o benserazida), para reducir el metabolismo
periférico de la levodopa y así potenciar su acción en el SNC y
disminuir sus efectos adversos.
Indicaciones
Formas orales: tratamiento de la enfermedad de Parkinson
en todos sus estadios.
Como gel intestinal (uso exclusivamente hospitalario): se
reserva para estadios avanzados, con fluctuaciones motoras
graves y discinesias, cuando las combinaciones de
medicamentos no proporcionan resultados satisfactorios.
Efectos adversos
Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, generalmente al inicio del tratamiento; pueden controlarse
alcanzando la dosis óptima de forma paulatina. Se ha notificado hemorragia gastrointestinal y úlcera duodenal, la
mayoría en pacientes con antecedentes.
Cardiovasculares: el más frecuente es la hipotensión ortostática, habitualmente asintomática pero que puede
causar mareos y síncopes. Se han descrito arritmias y ocasionalmente hipertensión.
Sistema nervioso: agitación, ansiedad, euforia, pesadillas e insomnio, especialmente en ancianos. En ocasiones
somnolencia y depresión. En casos graves, agresividad, delirio y alucinaciones, que requieren reducir la dosis o
suspender el tratamiento. En estadios iniciales puede haber discinesias (el efecto más grave y limitante) y
trastornos mentales. En estadios avanzados pueden producirse fluctuaciones motoras con alternancia de periodos
de bloqueo y normalidad (onoff).
Oculares: diplopía, visión borrosa, midriasis, crisis oculógiras.
Respiratorios: disnea, ronquera, alteración del ritmo respiratorio.
Otros: retención urinaria, decoloración de piel y dientes. Raramente reacciones alérgicas cutáneas (prurito, rash),
aumento de la libido. Puede producir un aumento transitorio de transaminasas, fosfatasa alcalina y nitrógeno
ureico. Se ha descrito anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia (transitorias) y agranulocitosis.
Precauciones
Cardiopatía: aumenta el riesgo de arritmias, hipotensión o hipertensión en pacientes con cardiopatía isquémica
o arritmia. Debe monitorizarse la función cardiaca en estos pacientes, en particular durante el periodo inicial de
valoración.
Asma y EPOC: los efectos depresores respiratorios de levodopa pueden agravar estas patologías.
Psicosis: puede exacerbar la enfermedad y aumentar el riesgo de depresión y tendencias suicidas.
Úlcera péptica: la levodopa aumenta el riesgo de hemorragia en estos pacientes.
Diabetes mellitus: se debe controlar frecuentemente la glucemia de los pacientes diabéticos.
Glaucoma de ángulo abierto: se recomienda controles periódicos de la presión intraocular.
Retirada: la interrupción brusca del tratamiento puede provocar un cuadro agudo de bloqueo dopaminérgico
caracterizado por rigidez, fiebre y taquicardia.
Pérdida de eficacia: la levodopa puede perder eficacia en tratamientos prolongados, a los 35 años de comienzo
del tratamiento.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia y episodios de sueño
repentinos.
Dieta: una dieta rica en proteínas puede disminuir el efecto de la levodopa. En cambio, una dieta pobre en
proteínas puede potenciar su efecto terapéutico.
Coloración de fluidos corporales: puede oscurecer la orina o el sudor, sin importancia clínica.
Contraindicaciones
Glaucoma de ángulo estrecho.
Tratamiento con inhibidores no selectivos de la MAO.
Alteraciones graves endocrinas, renales, hepáticas, cardiacas o enfermedades psiquiátricas con componente
psicótico.
Melanoma maligno (la levodopa puede activarlo).
Situaciones en las que los adrenérgicos están contraindicados: feocromocitoma, hipertiroidismo y síndrome de
Cushing.
Insuficiencia cardiaca, hepática o renal grave (el gel intestinal).
Arritmia cardiaca grave (el gel intestinal).
Interacciones
IMAO no selectivos: asociación contraindicada por el riesgo de crisis hipertensivas. Debe retirarse el IMAO 14
días antes de introducir la levodopa.
Antagonistas dopaminérgicos: los antipsicóticos y en menor medida las ortopramidas procinéticas
(metoclopramida, cinitaprida, cleboprida) antagonizan a la levodopa y pueden reducir su efecto.
Antidepresivos tricíclicos: se han descrito casos de reducción de la eficacia terapéutica de la levodopa, crisis
hipertensivas e hipotensión postural. Se recomienda precaución.
Benzodiacepinas: disminuyen la eficacia de la levodopa en algunos pacientes, se desconoce el motivo. Pueden
utilizarse pero vigilando la evolución de la enfermedad.
Fenitoína: disminuye la eficacia de la levodopa en algunos pacientes. Se recomienda evitar su uso.
Hierro: disminuye la absorción de levodopa. Se aconseja separar las tomas.
Selegilina: la asociación con levodopa/carbidopa puede producir hipotensión ortostática grave.
Antihipertensivos: en general se potencia el efecto hipotensor. La clonidina reduce el efecto de la levodopa por
reducir la liberación de dopamina.
2.1.1 Agonistas dopaminérgicos
APOMORFINA
Su administración es subcutánea, en forma de bolos o en infusión continua.
Indicaciones
Tratamiento de las fluctuaciones motoras o periodos "off" en la enfermedad de Parkinson, que ocurren a pesar del
tratamiento con levodopa y/u otros agonistas dopaminérgicos.
Efectos adversos
Digestivos: náuseas y vómitos frecuentes, sobre todo al principio del tratamiento. Se considera imprescindible
que el paciente tome domperidona 20 mg/8h durante al menos 2 días antes de empezar el tratamiento. También
puede producir aumento de la sudoración y la salivación.
Sistema nervioso: somnolencia transitoria al principio del tratamiento, cefalea, discinesias en los períodos "on",
confusión, psicosis y alucinaciones visuales. Se han descrito episodios de sueño repentino.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática. Se han notificado casos de síndrome vasovagal con bradicardia
intensa e incluso síncope, que suele resolverse cuando el paciente se coloca en decúbito supino. También se ha
descrito prolongación del intervalo QT, angor e infarto de miocardio.
Locales: es muy frecuente la induración, prurito y hematoma en el lugar de inyección, lo que puede reducirse
rotando la zona de inyección.
Otros: raramente reacciones de hipersensibilidad, eosinofilia, disnea y priapismo. Se han notificado casos de
anemia hemolítica y trombocitopenia, por lo que se recomiendan controles hematológicos periódicos.
Precauciones
Hipertensión arterial: debe vigilarse la presión arterial por el riesgo de hipotensión, especialmente en ancianos.
Isquemia coronaria o cerebral: debe utilizarse con precaución en estos casos porque puede exacerbar la
isquemia debido a su efecto hipotensor.
Insuficiencia renal: aunque no requiere ajuste de dosis, debe utilizarse con precaución, pues los tratamientos
continuados pueden provocar nefrotoxicidad.
Prolongación del intervalo QT: debe vigilarse especialmente a los pacientes con riesgo de prolongación QT
(síndrome congénito de QT largo, hipopotasemia, hipomagnesiemia).
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de mareo, visión borrosa, hipotensión
y episodios de sueño repentino durante los primeros días de tratamiento.
Síndrome de disregulación dopaminérgica: es un trastorno adictivo, con rasgos obsesivocompulsivos, que
se produce como consecuencia de un consumo excesivo de medicamento. Debe advertirse a los pacientes y
cuidadores sobre este riesgo.
Contraindicaciones
Depresión respiratoria.
Trastornos psicóticos: puede exacerbar el cuadro debido a su acción agonista dopaminérgica.
Insuficiencia hepática.
Interacciones
Antipsicóticos, metoclopramida, cinitaprida, cleboprida: antagonizan la acción de la apomorfina y pueden
reducir su efecto terapéutico. La domperidona no tiene acción central y es el antiemético de elección en estos
pacientes.
Nitratos: se ha detectado síndrome vasovagal con hipotensión brusca e incluso síncope, generalmente debido a
un exceso de dosis de apomorfina.
Antihipertensivos: la apomorfina puede potenciar el efecto hipotensor.
PRAMIPEXOL
Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson, en
monoterapia o asociado a levodopa (comprimidos
de liberación inmediata y prolongada).
Efectos adversos
El riesgo de vasoconstricción y fibrosis es menor
respecto a otros agonistas dopaminérgicos de
estructura ergótica (cabergolina, bromocriptina,
pergolida).
Sistema nervioso: frecuentemente
somnolencia diurna, discinesia (sobre todo asociado a levodopa), alucinaciones, confusión, insomnio. Se han
notificado episodios repentinos de sueño, incluso sin somnolencia previa, que pueden provocar caídas durante las
actividades cotidianas.
Digestivos: frecuentemente náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, dolor abdominal, vómitos y flatulencia.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática, edema periférico.
Otros: fatiga, diplopía, visión borrosa.
Precauciones
Alteraciones psicóticas: puede exacerbar los estados preexistentes de confusión y alucinaciones debido a su
acción agonista dopaminérgica.
Enfermedad cardiovascular grave: se recomienda monitorizar frecuentemente la presión arterial por el riesgo
de hipotensión y descompensación.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia durante los primeros
días de tratamiento y de episodios repentinos de sueño en cualquier momento.
Revisión oftalmológica: se recomienda una monitorización oftalmológica a intervalos regulares o si se producen
anomalías en la visión.
Embarazo: categoría C de la FDA. No debe utilizarse a menos que el beneficio justifique el riesgo potencial para el
feto.
Contraindicaciones
Insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min) sin hemodiálisis.
Interacciones
Antagonistas dopaminérgicos: los antipsicóticos y las ortopramidas procinéticas (metoclopramida, cinitaprida,
cleboprida) antagonizan la acción del pramipexol y pueden reducir su efecto terapéutico.
Cimetidina: disminuye su metabolismo y puede aumentar los efectos adversos de pramipexol.
ROPINIROL
Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Se utiliza en monoterapia en las fases iniciales de la enfermedad, o
bien asociado a levodopa.
Efectos adversos
El riesgo de vasoconstricción y fibrosis es menor respecto a agonistas dopaminérgicos ergóticos (bromocriptina,
pergolida, cabergolina).
Sistema nervioso: son frecuentes las alucinaciones y la confusión, especialmente en terapia combinada, que
pueden obligar a suspender el tratamiento. También somnolencia diurna y discinesias. Se han notificado episodios
repentinos de sueño, incluso sin somnolencia previa, que pueden provocar caídas durante las actividades
cotidianas.
Digestivos: las náuseas son el efecto adverso más frecuente del ropinirol en monoterapia, puede afectar a la
mitad de los pacientes. También son frecuentes dolor abdominal, vómitos y acidez gástrica. Raramente aumento de
transaminasas.
Cardiovasculares: edema periférico (sobre todo de piernas) e hipotensión ortostática (sobre todo al principio del
tratamiento).
Precauciones
Trastornos psicóticos: se recomienda evitar este medicamento en pacientes psicóticos graves, porque puede
exacerbar la enfermedad debido a su acción agonista dopaminérgica.
Enfermedad cardiovascular grave: se recomienda monitorizar frecuentemente la presión arterial por el riesgo
de hipotensión y descompensación.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de mareo y somnolencia durante los
primeros días de tratamiento o la aparición de episodios repentinos de sueño.
Tabaquismo: los niveles plasmáticos de ropinirol pueden estar disminuidos en pacientes fumadores. Si el
paciente deja de fumar durante el tratamiento, puede ser necesario reducir la dosis.
Embarazo: no hay información (categoría C de la FDA). No se recomienda.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. No se recomienda porque podría inhibir la lactancia.
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min) sin hemodiálisis.
Interacciones
cleboprida) antagonizan la acción del ropinirol y pueden reducir su efecto terapéutico.
Terapia hormonal sustitutiva: reduce la eliminación de ropinirol. Se recomienda reducir la dosis de ropinirol si
se inicia un tratamiento hormonal sustitutivo y aumentarla si éste se suspende.
Ciprofloxacino: aumenta la concentración plasmática de ropinirol. Debe utilizarse con precaución.
ROTIGOTINA
Indicaciones
Enfermedad de Parkinson idiopática, en monoterapia en los estadíos iniciales o en combinación con levodopa en
estadíos avanzados, cuando se reduce el efecto de la levodopa o se producen fluctuaciones de su efecto terapéutico
(fin de dosis u "onoff”).
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, mareos, cefaleas, discinesias, insomnio, confusión.
Ocasionalmente síncope, distonía, trastorno de la atención, pérdida de memoria, parestesias, disgeusia, temblor,
paranoia, trastornos compulsivos, ansiedad, pesadillas, desorientación. Raramente alucinaciones, convulsiones,
pérdida de conciencia, casos de ludopatía. Se han descrito episodios repentinos de sueño durante las actividades
cotidianas, a veces sin signos previos.
Digestivos: muy frecuentemente náuseas. También vómitos, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca,
dispepsia, pérdida de apetito, aumento de enzimas hepáticas.
Locales: frecuentemente eritema, prurito, quemazón, dermatitis, inflamación y dolor e hipersensibilidad en el
lugar de aplicación del parche. Estos efectos suelen ser leves o moderados y transitorios, pero a veces pueden ser
graves y obligar a suspender el tratamiento.
Cardiovasculares: frecuentemente hipotensión postural, edema periférico. Raramente hipertensión, fibrilación
auricular, taquicardia, palpitaciones.
Otros: trastornos visuales, visión borrosa, exantema, hiperhidrosis. Ocasionalmente aumento de la libido, vértigo,
tos, hipo, disnea, tumefacción articular, disfunción eréctil.
Precauciones
Resonancia magnética, cardioversión: el parche debe retirarse para realizar estos estudios porque su capa de
acondicionamiento contiene aluminio y puede provocar quemaduras en la piel.
Presión arterial: se recomienda vigilar la presión arterial, en especial al comienzo del tratamiento, debido al
riesgo general de hipotensión ortostática relacionado con el tratamiento dopaminérgico.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia y episodios
repentinos de sueño.
Revisión oftalmológica: se recomienda una monitorización oftalmológica periódica o si aparecen problemas de
visión.
Fibrosis: se han descrito casos de fibrosis de diversos tejidos en pacientes tratados con dopaminérgicos derivados
de la ergotamina. No se han descrito con rotigotina pero debe vigilarse los posibles síntomas relacionados.
Insuficiencia hepática grave: debido a su metabolización a nivel hepático puede ser necesario reducir la dosis
en caso de empeoramiento.
Contraindicaciones
Pacientes que van a someterse a estudios de imagen por resonancia magnética o a cardioversión.
Interacciones
Depresores del SNC: posible efecto aditivo con alcohol, benzodiazepinas, antipsicóticos y antidepresivos.
cleboprida) antagonizan la acción de la rotigotina y pueden reducir su efecto terapéutico.
2.1.2 Inhibidores de la MAOB
RASAGILINA
Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson, en monoterapia (en las fases precoces de la enfermedad) o como
coadyuvante de la levodopa en pacientes con fluctuaciones motoras de final de dosis.
Efectos adversos
Sistema nervioso: cefaleas (en monoterapia) y discinesias (coadyuvante de levodopa) son los más frecuentes.
También depresión, vértigos, alucinaciones, alteraciones del sueño, distonía.
Digestivos: dispepsia, anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sequedad de boca.
Cardiovasculares: hipotensión postural, angina de pecho. Raramente infarto de miocardio.
Otros: artralgia, dolor de espalda o cuello, síndrome pseudogripal, fiebre, leucopenia, pérdida de peso, caídas
accidentales, conjuntivitis, dermatitis, urgencia miccional. Se han observado casos de melanoma pero no se ha
establecido la relación causal.
Precauciones
Alimentos ricos en tiramina: pueden
tomarse sin problemas, a diferencia de los IMAO
no selectivos.
Insuficiencia hepática: debe utilizarse con
especial precaución en pacientes con insuficiencia
leve y evitarse en insuficiencia moderada. Está
contraindicada en insuficiencia grave.
Tabaquismo: los niveles plasmáticos de
rasagilina pueden estar disminuidos en pacientes
fumadores.
Lactancia: el laboratorio aconseja precaución.
Puede inhibir la prolactina y en consecuencia la
lactancia.
Contraindicaciones
Tratamiento con otros inhibidores de la MAO,
incluyendo la hierba de San Juan, o con petidina.
Interacciones
IMAO, hierba de San Juan: asociación contraindicada por el riesgo de crisis hipertensivas. Si es necesario
añadir un IMAO debe hacerse al menos 14 días después de retirar la rasagilina.
Antidepresivos: se han comunicado reacciones graves con el uso de ISRS, antidepresivos tricíclicos y
tetracíclicos. Deben evitarse fluoxetina, fluvoxamina y mirtazapina. Deben transcurrir al menos 5 semanas entre la
interrupción de la fluoxetina y el inicio de rasagilina, y al menos 14 días entre la interrupción de rasagilina y el inicio
de fluoxetina o fluvoxamina.
Dextrometorfano: puede provocar síndrome serotonérgico. No se recomienda.
Descongestivos nasales, efedrina: no se recomiendan porque aumenta la actividad simpaticomimética.
Ciprofloxacino: estudios in vitro han detectado un aumento considerable de la exposición a rasagilina. Debe
utilizarse con precaución y considerar una reducción de dosis de rasagilina a 0,5 mg/día.
SAFINAMIDA
Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson idiopática, en combinación con levodopa o con otros
antiparkinsonianos, en pacientes en fase media o avanzada con fluctuaciones.
Efectos adversos
Sistema nervioso: cefalea, discinesias (asociada a levodopa), mareos, depresión, vértigos, alucinaciones,
alteraciones del sueño, distonía.
Digestivos: dispepsia, anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sequedad de boca.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática, edema periférico, palpitaciones.
Oculares: visión borrosa, catarata, diplopía, fotofobia, conjuntivitis, glaucoma.
Otros: artralgia, caídas accidentales.
Precauciones
Insuficiencia hepática: safinamida puede utilizarse en pacientes con insuficiencia leve o moderada, pero si ésta
progresa a grave debe interrumpirse.
Alimentos ricos en tiramina: pueden tomarse sin problemas, a diferencia de los IMAO no selectivos.
Retinopatía: algunos estudios han evaluado un riesgo potencial de degeneración de la retina con el uso de
safinamida. No se recomienda en pacientes con retinopatía o riesgo potencial de retinopatía (p. ej. paientes albinos,
antecedentes familiares, uveítis, etc.).
Contraindicaciones
Tratamiento con otros inhibidores de la MAO o con petidina.
Situaciones de riesgo de degeneración retiniana: albinismo, degeneración retiniana establecida, uveítis,
retinopatía proliferativa, retinopatía diabética proliferativa grave.
Interacciones
Inhibidores de la MAO, petidina: asociación contraindicada porque se potencia el efecto IMAO y el riesgo de
crisis hipertensiva. Debe evitarse su uso hasta al menos 7 días de la interrupción de un tratamiento con
safinamida.
Dextrometorfano: puede provocar un síndrome serotonérgico con excitación, sudoración, rigidez e hipertensión.
Debe evitarse la asociación y no tomar dextrometorfano hasta al menos 14 días después de haber tomado
safinamida. Debe advertirse que dextromerfano forma parte de muchos anticatarrales que no precisan receta.
Antidepresivos: debido al riesgo de síndrome serotonérgico, no se recomienda la asociación con fluoxetina o
fluvoxamina, o bien utilizar estos fármacos a dosis bajas. Si ya se han utilizado, debe esperarse al menos 5
semividas (unos 7 días) para iniciar el tratamiento con safinamida. Se acepta el uso de otros antidepresivos (ISRS,
ISRSN, tricíclicos, tetracíclicos) pero a la dosis más baja posible.
2.1.3 Inhibidores de la COMT
ENTACAPONA
Indicaciones
Enfermedad de Parkinson, especialmente en pacientes con fluctuaciones motoras por fenómeno de final de dosis o
"wearingoff", siempre en combinación con levodopa.
Efectos adversos
Sistema nervioso: discinesias frecuentes (25% de pacientes), distonía, alucinaciones, mareos, cefalea,
agitación, insomnio, relacionadas generalmente con un exceso de dosis de levodopa. Raramente confusión. Se han
observado casos de síndrome neuroléptico maligno al reducir o interrumpir el tratamiento. Para evitarlo la retirada
del medicamento debe hacerse gradualmente.
Digestivos: náuseas y diarreas frecuentes, dolor abdominal, sequedad de boca, estreñimiento, sobre todo al
principio del tratamiento. También dispepsia, gastritis y alteración del gusto. La diarrea suele aparecer a las 412
semanas de tratamiento. Se recomienda controlar periódicamente el peso para evitar una pérdida excesiva.
Hepáticos: raramente aumento de enzimas hepáticas. Se han comunicado casos de hepatitis colestásica.
Otros: astenia, fatiga, sudoración, lumbalgia. Puede agravar la hipotensión ortostática inducida por levodopa y
aumentar el riesgo de síncope. Se han descrito casos de rabdomiolisis.
Precauciones
Riesgo cardiovascular: la FDA ha alertado de que la combinación entacapona/levodopa/carbidopa aumenta el
riesgo de ataque cardiaco e ictus respecto a levodopa/carbidopa.
Cáncer de próstata: la FDA, a partir de los datos del estudio STRIDEPD, ha alertado de la posible relación entre
la asociación entacapona/levodopa/carbidopa y una mayor incidencia de cáncer de próstata en comparación con
levodopa/carbidopa, aunque en otros estudios no se ha detectado.
Coloración de la orina: puede producir un color marrónrojizo de la orina, sin importancia clínica.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de padecer mareos, hipotensión y
episodios de sueño repentino.
Contraindicaciones
Alteración hepática.
Feocromocitoma: aumenta el riego de crisis
hipertensivas.
Tratamiento con inhibidores no selectivos de la
MAO (fenelzina, tranilcipromina).
Uso conjunto de un inhibidor selectivo de la
MAOA más un inhibidor selectivo de la MAOB y
entacapona.
Antecedentes de síndrome neuroléptico maligno
y/o rabdomiolisis no traumática.
Interacciones
Inhibidores no selectivos de la MAO:
asociación contraindicada. Pueden alterar el
metabolismo de las catecolaminas. Esto no
sucede con los IMAO selectivos (moclobemida).
Selegilina: la dosis diaria de selegilina no debe
superar los 10 mg.
Apomorfina, dopamina, dobutamina, adrenalina, metildopa: se metabolizan por la COMT. La entacapona
inhibe su metabolismo y aumenta el riesgo de toxicidad, especiamente cardiaca.
Hierro: puede formar quelatos con el hierro en el intestino y reducir su absorción. Debe separarse la toma de
ambos medicamentos al menos 23 horas.
TOLCAPONA
Indicaciones
Enfermedad de Parkinson en pacientes con fluctuaciones motoras que no responden o no toleran otros inhibidores
de la COMT (entacapona), siempre asociado a levodopa.
Debido al riesgo de daño hepático agudo, no debe considerarse un tratamiento de primera línea (guía EFNS 2013).
Efectos adversos
Sistema nervioso: discinesias, distonía, alucinaciones, mareos, cefalea, agitación, somnolencia, insomnio,
relacionadas generalmente con un exceso de dosis de levodopa. Se han observado casos de síndrome neuroléptico
maligno al reducir o interrumpir el tratamiento. Para evitarlo, la retirada del medicamento debe hacerse
gradualmente.
Gastrointestinales: principalmente náuseas (sobre todo en los los 24 primeros meses de tratamiento) y
diarrea. También vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, sequedad de boca.
Hepáticos: tolcapona destaca por su hepatotoxicidad. Puede producir aumento de transaminasas hepáticas,
especialmente en los 6 primeros meses y hepatitis, que puede ser fulminante y potencialmente mortal. Se
recomienda suspender inmediatamente el tratamiento si las transaminasas superan los valores normales o
aparecen signos de daño hepático.
Cardiovasculares: hipotensión postural, que puede llegar a síncope.
Otros: anorexia, fatiga, sudoración excesiva, infección respiratoria, disnea, síntomas gripales.
Precauciones
Función hepática: debe controlarse cada 2 semanas durante el primer año de tratamiento, cada 4 semanas los
siguientes 6 meses y cada 8 semanas después. También antes de utilizar la dosis de 600 mg/día. El tratamiento
debe interrumpirse inmediatamente si las transaminasas superan el límite superior normal o hay síntomas o signos
de lesión hepática. En estos casos, aunque el paciente se recupere, el tratamiento no debe reiniciarse porque el
daño hepático puede reproducirse.
Hepatopatía: debe evitarse el medicamento en pacientes con signos de hepatopatía o pruebas de función
hepática alteradas. Tolcapona fue retirada del mercado por asociarse a casos de hepatitis fulminante y después
reintroducido.
Insuficiencia renal grave: se recomienda una especial precaución porque no hay información sobre su
tolerabilidad.
Coloración de la orina: puede oscurecer la orina, sin importancia clínica.
Contraindicaciones
Enfermedad hepática o aumento de enzimas hepáticas.
Discinesia grave.
Antecedentes de síndrome neuroléptico maligno, rabdomiolisis no traumática o hipertermia.
Feocromocitoma.
Tratamiento con inhibidores de la MAO.
Interacciones
Inhibidores no selectivos de la MAO: debe evitarse la asociación. Pueden alterar el metabolismo de las
catecolaminas. Esto no sucede con los IMAO selectivos (moclobemida).
Selegilina: la dosis diaria de selegilina no debe superar los 10 mg.
Apomorfina, dopamina, dobutamina, adrenalina, metildopa: se metabolizan por la COMT. La tolcapona
inhibe su metabolismo y aumenta el riesgo de toxicidad, especiamente cardiaca.
3. Antidepresivos
Trastornos depresivos. Introducción
Las alteraciones en el estado de ánimo forman parte de la experiencia afectiva humana. La tristeza puede estar
presente en gran parte de enfermedades médicas o en determinados momentos vitales, sin que ello constituya un
trastorno depresivo. Sin embargo, la depresión es una de las enfermedades psiquiátricas más prevalentes, sin
distinguir entre edad, raza o clase social. La depresión mayor se considera como la undécima causa mundial de
discapacidad, sin olvidar la gran sobrecarga que supone para los cuidadores de las personas afectadas. Entre el 5 y
el 10% de la población española va a sufrir depresión y aproximadamente un 15% de esos casos acabarán en
suicidio.
El síndrome depresivo, además de la tristeza, implica un conjunto de síntomas relacionados, como insomnio,
pérdida de peso, apatía, desesperanza, alteraciones en los ritmos biológicos, etc. Todo ello altera de manera
significativa aspectos de la vida de las personas que lo padecen y provocan cambios tanto en el estado de ánimo
como en el pensamiento o la conducta.
Patogenia de la depresión
En la patogenia de la depresión intervienen diferentes
factores:
Biológicos: En los cuadros depresivos existe una regulación
alterada de monoaminas, como la serotonina, noradrenalina
(NA), acetilcolina y endorfinas. Otros estudios apoyan la idea
de que, además de esta anormal regulación de catecolaminas,
existe una hipersensibilidad de los receptores postsinápticos
ante niveles bajos de serotonina o noradrenalina. Los
neurotransmisores que más se han relacionado con la
depresión son noradrenalina y serotonina. Diversos estudios
han comprobado que existe una disminución de niveles del
metabolito de la NA, 3 metoxi4 hidroxifenilglicol, en sangre y
orina de pacientes depresivos, además de una disminución de
los puntos de receptación de la serotonina. Se han observado,
además, niveles bajos de 5 hidroxindolacético en pacientes
con dicha sintomatología. También se ha podido ver que la
depleción de dopamina aumenta el riesgo de depresión.
Psicológicos: Desde el modelo cognitivo de Beck, la depresión
se caracteriza por un procesamiento negativamente distorsionado de la realidad. En estos pacientes está presente
una visión negativa del yo, del mundo y del futuro, denominada tríada cognitiva.
Ambientales: Ejemplos de ellos pueden ser: Abusos en la infancia, dolor crónico o enfermedad médica, factores
psicosociales estresantes (viudedad, divorcio, soledad, etc.). Los fármacos o sustancias de abuso también
incrementan el riesgo de depresión (betabloqueantes, corticoides, cocaína, anfetaminas, sedantes, alcohol, entre
otros).
Diagnóstico
El diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico y para ello recurrimos a las principales clasificaciones
actuales de enfermedades psiquiátricas (la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial
de la Salud [CIE10] y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American Psychiatric
Association [DSMV]).
En el DSMV, los trastornos depresivos se consideran:
1. Trastornos de desregulación destructiva del estado de ánimo (diagnóstico entre los 6 y los 18 años).
2. Trastornos de depresión mayor: episodio único, episodio recurrente, trastorno depresivo persistente (distimia),
trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos, trastorno depresivo
debido a afección médica, otro trastorno depresivo especificado y trastorno depresivo no especificado.
3.1 Tratamiento farmacológico de la depresión
Las recomendaciones terapéuticas para la elección de un antidepresivo serían las siguientes:
1. Si existen antecedentes de buena respuesta a un antidepresivo determinado, se debe elegir el mismo.
2. Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre
que éste se utilizara en las dosis adecuadas y durante un periodo de tiempo correcto.
3. El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Entre 7 y 10 días se deberían estar tomando dosis
terapéuticas.
4. Si a las 34 semanas no se produce una mejoría clara, se debe alcanzar la dosis máxima.
5. Se debe mantener el tratamiento 1224 meses en el caso de un primer episodio.
6. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no están recomendados como primera elección, debido a su
perfil de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y a la restricción alimentaria (dieta sin alimentos ricos en
tiramina).
Es necesario recordar que en el tratamiento con antidepresivos puede ocurrir un síndrome de discontinuación.
Aparece al retirar o disminuir dosis de antidepresivos. Es más frecuente con paroxetina y venlafaxina. Se desarrolla
entre las 2472 horas y los efectos perduran 714 días. Los síntomas más frecuentes son: alteración del equilibrio,
síntomas gastrointestinales, pseudogripales, alteraciones del sueño, irritabilidad, ansiedad. El tratamiento es
sintomático y se recomienda reintroducir el antidepresivo y, en el caso de suspenderlo, hacerlo de manera
paulatina.
AGOMELATINA
Antidepresivo agonista melatoninérgico MT1 y MT2 y antagonista de receptores 5HT2C. Aumenta la liberación de
dopamina y noradrenalina en el SNC.
Indicaciones
Tratamiento de la depresión mayor en adultos.
Debido a su hepatotoxicidad, la AEMPS recomienda limitar su uso en mayores de 75 años y seguir estrictamente
las recomendaciones sobre monitorización de la función hepática, aunque el balance beneficio/riesgo del
medicamento se considera favorable.
Efectos adversos
Gastrointestinales: náuseas (el efecto más frecuente), que suelen ser transitorias. También sequedad de boca,
diarrea, estreñimiento, dolor abdominal.
Hepáticos: se ha observado frecuentemente aumento de transaminasas, especialmente a la dosis de 50 mg,
que suele ser reversible. Raramente ictericia y hepatitis. El tratamiento debe interrumpirse si las transaminasas
superan 3 veces el límite superior normal o el paciente presenta signos de posible daño hepático.
Sistema nervioso: frecuentemente mareo transitorio, cefalea. También somnolencia, insomnio, migraña,
ansiedad. Ocasionalmente parestesias.
Otros: fatiga, visión borrosa, hiperhidrosis, dolor de espalda.
Precauciones
Función hepática: se deben controlar las transaminasas en todos los pacientes al inicio del tratamiento,
después a las 3, 6, 12 y 24 semanas, y posteriormente cuando esté clínicamente indicado, o bien cuando se
aumente la dosis. El tratamiento debe interrumpirse si se observa un aumento persistente de transaminasas 3
veces por encima del límite superior normal.
Riesgo de suicidio: debe vigilarse especialmente el cumplimiento del tratamiento durante el período de latencia,
hasta que el medicamento empieza a ser efectivo, por el riesgo de intento de suicidio.
Demencia: no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada con demencia porque no se ha establecido su
seguridad y eficacia.
Trastorno bipolar y manías: el tratamiento de una fase depresiva con un antidepresivo en monoterapia puede
precipitar una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la agomelatina si
inicia una fase maniaca.
Conducción y manejo de maquinaria: asegurarse de que el paciente no presenta somnolencia antes de estas
actividades.
Embarazo: no se han descrito malformaciones en animales, pero se desconoce su efecto en mujeres. Debe
actuarse con precaución.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda evitar la lactancia o el medicamento.
Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años porque no se ha establecido su seguridad y eficacia. Se ha
observado una mayor frecuencia de comportamiento suicida y hostilidad en niños y adolescentes tratados con otros
antidepresivos.
Geriatría: agomelatina no se recomienda en pacientes mayores de 75 años porque no se ha evaluado su eficacia
y el riesgo de hepatotoxicidad es mayor, aunque puede utilizarse con precaución si el balance beneficio/riesgo se
considera favorable.
Contraindicaciones
Insuficiencia hepática (cirrosis o enfermedad
hepática activa).
Transaminasas más de 3 veces por encima del
límite superior normal.
Tratamiento con inhibidores potentes del
CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino).
Interacciones
Alcohol: debe evitarse el consumo de alcohol
porque aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
Fluvoxamina, ciprofloxacino: asociación
contraindicada. Inhiben el metabolismo de
agomelatina y pueden producir toxicidad.
BUPROPION
Indicaciones
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y dopamina en el SNC con acción antidepresiva y eficacia en
la deshabituación del tabaquismo. Como antidepresivo, tiene un efecto mínimo sobre la recaptación de serotonina,
no produce sedación, aunque sí insomnio y disminución del umbral convulsivo, y al ser dopaminérgico puede ser
una buena elección en pacientes con enfermedad de Parkinson. En el tabaquismo, al parecer atenúa los síntomas
de abstinencia por imitar los efectos de la nicotina relacionados con la dopamina y la noradrenalina.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente insomnio (por ello es preferible tomarlo por la mañana), agitación y
ansiedad. También cefalea, temblor, alteración de la concentración y manifestaciones psicóticas. El efecto más
grave son las convulsiones, que se relacionan con la dosis y que afecta sobre todo a pacientes predispuestos o con
antecedentes de convulsiones. Si aparecen convulsiones el medicamento debe suspenderse definitivamente.
Digestivos: sequedad de boca, náuseas y vómitos, estreñimiento, alteración del gusto. Las náuseas y vómitos
pueden reducirse tomando los comprimidos junto con las comidas.
Hipersensibilidad: sudoración (20% de pacientes), erupción cutánea, prurito, urticaria y fotosensibilidad. Se
han notificado reacciones anafilácticas caracterizadas por angioedema, disnea y shock anafiláctico, y reacciones de
hipersensibilidad retardada con fiebre, linfadenopatía y mialgias.
Cardiovasculares: taquicardia y palpitaciones. Se ha notificado aumento de la presión arterial que puede ser
grave y requerir tratamiento. Se ha observado una mayor incidencia de hipertensión cuando se asocia a parches de
nicotina.
Otros: pérdida de peso (parece atenuar la ganancia de peso que ocurre habitualmente tras dejar de fumar),
rinitis, visión borrosa, alteraciones menstruales, tinitus. Se ha observado una menor incidencia de disfunción
sexual que con otros antidepresivos.
Precauciones
Riesgo de convulsiones: además de las situaciones contraindicadas, debe tenerse en cuenta este riesgo en
pacientes con traumatismo craneoencefálico, alcoholismo crónico o diabetes con tratamiento farmacológico.
Presión arterial: debe medirse al comienzo del tratamiento y realizar un seguimiento posterior, especialmente
en pacientes previamente hipertensos. Si se observa un aumento clínicamente significativo debe valorarse la
interrupción del tratamiento.
precipitar una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir el bupropion si
Alteraciones psicóticas: puede agravar o exacerbar un estado preexistente debido a su acción agonista
dopaminérgica.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse precaución hasta comprobar que no afecta
negativamente su capacidad.
Embarazo: categoría B de la FDA. Aunque atraviesa fácilmente la placenta no se han descrito malformaciones o
problemas. Su uso puede estar justificado si se valora la relación riesgo/beneficio.
Lactancia: se acumula en la leche materna y existe el riesgo de provocar convulsiones en el lactante. No se
recomienda.
Pediatría: no está indicado en menores de 18 años.
Contraindicaciones
Antecedentes o enfermedades que cursan con convulsiones, incluidas el traumatismo craneoencefálico, los
tumores del SNC y el abuso de alcohol.
Bulimia o anorexia nerviosa.
Terapias de deshabituación del alcohol o de las benzodiacepinas.
Trastorno bipolar (por el riesgo de precipitar un episodio maníaco).
Tratamiento con antidepresivos inhibidores de la MAO.
Interacciones
Inhibidores de la MAO: asociación contraindicada por el riesgo de toxicidad. Se recomienda que antes de
comenzar un tratamiento con bupropion hayan transcurrido al menos 14 días desde la retirada del IMAO.
Alcohol: disminuye el umbral convulsivo y aumenta el riesgo de provocar convulsiones. Se recomienda evitarlo.
Antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, corticoides, antipalúdicos, tramadol, quinolonas,
antihistamínicos sedantes: la asociación disminuye el umbral convulsivo y favorece la aparición de convulsiones.
Ritonavir, efavirenz: inducen el metabolismo hepático de bupropion y pueden disminuir su eficacia.
REBOXETINA
Indicaciones
Antidepresivo inhibidor selectivo potente de la recaptación de noradrenalina. Actúa muy débilmente sobre la
recaptación de serotonina.
Efectos adversos
Sistema nervioso: cefalea, insomnio, somnolencia moderada, mareo, vértigos. Raramente convulsiones.
Digestivos: sequedad de boca, estreñimiento, náuseas y vómitos.
Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, hipotensión ortostática, vasodilatación.
Oculares: visión borrosa, midriasis y cicloplejia por acción anticolinérgica.
Cutáneos: aumento de la sudoración. Se ha notificado dermatitis alérgica.
Otros: pérdida del apetito, disuria, retención urinaria (principalmente en hombres), disfunción eréctil y retraso en
la eyaculación. En ancianos se ha observado hipopotasemia tras su uso prolongado.
Precauciones
Epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo.
precipitar una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la reboxetina si
Enfermedad cardiovascular: se recomienda precaución en pacientes con infarto de miocardio, angina de
pecho, arritmia, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca.
Hipertiroidismo: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
Glaucoma, hiperplasia prostática: aunque son raros, los efectos anticolinérgicos del medicamento pueden
empeorar la patología.
Insuficiencia hepática: su uso debería evitarse en hepatopatías graves.
Embarazo: no se han descrito efectos teratógenos. Puede utilizarse siempre que esté plenamente justificado.
Lactancia: se excreta en la leche materna. No se recomienda.
Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años. La Agencia Española del Medicamento ha alertado del
riesgo de ideación y comportamiento suicida en estos pacientes.
Geriatría: generalmente no se recomienda en estos pacientes. Sólo en circunstancias excepcionales se acepta
utilizarlo a dosis bajas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a reboxetina.
Interacciones
Antidepresivos IMAO: no debe administrarse reboxetina a pacientes tratados con IMAO al menos durante las
siguientes 2 semanas tras suspender el tratamiento.
Tiazidas: debe tenerse presente la posibilidad de producir hipopotasemia.
Diuréticos del asa: aumenta el riesgo de hipocalcemia.
Ketoconazol, eritromicina, fluvoxamina: son inhibidores metabólicos potentes y pueden limitar la eliminación
de la reboxetina.
3.1.1 Antidepresivos heterocíclicos
Como ejemplo de este grupo de antidepresivos, se recogen las características de mirtazapina y trazodona.
MIRTAZAPINA
Indicaciones
Antidepresivo tetracíclico, bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina en el SNC. También tiene acción
antihistamínica H1, responsable del efecto sedante, y acción anticolinérgica muy débil.
Efectos adversos
Los efectos más frecuentes y significativos son somnolencia, sequedad de boca y aumento de peso.
Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, las primeras semanas de tratamiento. La reducción de la dosis
no disminuye la sedación pero sí la eficacia. También cefalea, mareos. Raramente convulsiones, temblor,
parestesias, manías.
Endocrinos: muy frecuente aumento de apetito y de peso. Se considera de los antidepresivos que más aumento
de peso produce.
Digestivos: frecuentemente sequedad de boca, estreñimiento. Raramente aumento de transaminasas e
ictericia.
Cardiovasculares: edema periférico, raramente hipotensión ortostática. Se considera un antidepresivo poco
cardiotóxico, aunque en casos de sobredosis se ha asociado a prolongación del intervalo QT y arritmias.
Hematológicos: se han descrito casos de depresión de la médula ósea (agranulocitosis, neutropenia), en general
reversibles pero algunos mortales. Se recomienda vigilar la aparición de fiebre, dolor de garganta, estomatitis u
otros signos de infección.
Otros: artralgia, mialgia, exantema, poliuria. Se han notificado casos de hiponatremia por secreción inadecuada
de ADH.
Precauciones
Cardiopatía: debe utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica, arritmia o insuficiencia
cardiaca.
Epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo.
Alteraciones psicóticas: puede aumentar los síntomas de la psicosis, intensificando los pensamientos
paranoides.
Glaucoma, hipertrofia prostática: aunque los efectos anticolinérgicos son raros, deben vigilarse los pacientes
con estas patologías por el riesgo de empeoramiento.
Insuficiencia hepática o renal: en ambos casos disminuye la eliminación del medicamento. Aunque no existe
una pauta establecida, debe ajustarse la dosis al grado funcional.
Trastorno bipolar y manías: el tratamiento de una fase depresiva sólo con un antidepresivo puede precipitar
una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la mirtazapina si inicia una
fase maniaca.
Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda por el riesgo de somnolencia, al menos hasta que se
compruebe cómo afecta el medicamento.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se recomienda utilizar sólo si la relación riesgo/beneficio se considera
favorable.
Lactancia: se excreta en la leche materna en muy baja cantidad. No se han detectado efectos en el lactante.
Debe valorarse la relación riesgo/beneficio.
Pediatría: no está indicada en menores de 18 años. La Agencia Española del Medicamento ha alertado del riesgo
de ideación y comportamiento suicida en estos pacientes.
Contraindicaciones
Interacciones
Antidepresivos IMAO: asociación
contraindicada. Si se decide instaurar un
tratamiento con IMAO, debe retirarse la
mirtazapina al menos 2 semanas antes, y
viceversa.
Benzodiazepinas, alcohol: pueden
potenciarse los efectos sedantes.
Carbamazepina, fenitoína, rifampicina:
disminuyen el nivel plasmático de mirtazapina
por inducir su metabolismo. Puede ser necesario
aumentar la dosis de antidepresivo.
Ketoconazol, itraconazol, eritromicina,
inhibidores de proteasa: aumentan el nivel
plasmático de mirtazapina por inhibir su
metabolismo. Debe vigilarse la posible aparición de efectos adversos. Puede ser necesario disminuir la dosis de
mirtazapina.
Linezolid: debe evitarse la asociación por el riesgo de síndrome serotoninérgico, aunque no existe tanta
documentación clínica.
TRAZODONA
Indicaciones
Antidepresivo no relacionado estructuralmente con ningún otro. Inhibe la recaptación de serotonina potenciando
su efecto en el SNC. También bloquea receptores alfa1 adrenérgicos (produciendo hipotensión ortostática) y tiene
un marcado efecto sedante. A diferencia de otros antidepresivos, no produce efectos anticolinérgicos notorios.
Debido a su efecto sedante, se usa con frecuencia como hipnótico en pacientes con depresión o con insomnio
relacionado con otros antidepresivos.
Efectos adversos
Sistema nervioso: principalmente somnolencia (2050% de pacientes), que suele ser transitoria. También
agitación, confusión, insomnio, cefalea y temblores.
Cardiovasculares: mareos e hipotensión ortostática leve, en ocasiones síncope. En tratamientos prolongados se
ha observado bradicardia o taquicardia. En general es mucho menos cardiotóxica que los antidepresivos tricíclicos.
Digestivos: náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea. Aunque los efectos anticolinérgicos son menos
frecuentes que con antidepresivos tricíclicos, puede producir sequedad de boca, especialmente en ancianos. Se ha
notificado hepatotoxicidad grave. Se recomienda retirar el medicamento inmediatamente si aparecen signos de
disfunción hepática.
Genitourinarios: presenta menos problemas de disfunción sexual que otros antidepresivos. Sin embargo
destacan los casos de priapismo grave, que pueden aparecer tras 13 semanas de tratamiento y obliga a retirar el
medicamento inmediatamente e incluso a intervención quirúrgica. También disminución de la libido e impotencia,
anorgasmia e incontinencia urinaria.
Otros: debilidad, mialgia, pérdida de peso, edema, prurito, urticaria. Raramente anemia, trombocitopenia y
agranulocitosis.
Precauciones
Cardiopatía: aunque la trazodona se considera mucho menos cardiotóxica que los antidepresivos tricíclicos y
tetracíclicos, se recomienda monitorizar el ECG periódicamente en pacientes con arritmia cardiaca, insuficiencia
cardiaca o coronaria.
Epilepsia: pueden originar convulsiones por reducir el umbral convulsivo, especialmente en los primeros días de
tratamiento o al aumentar la dosis.
Psicosis: aumenta el riesgo de provocar alteraciones psicóticas en estos pacientes.
Trastorno bipolar y manías: el tratamiento de una fase depresiva solo con un antidepresivo puede precipitar
una fase maníaca. Debe evitarse su uso en monoterapia en estos pacientes.
Hipertiroidismo: aumenta el riesgo de padecer arritmias cardiacas.
Insuficiencia hepática: como se elimina principalmente por metabolismo hepático, se recomienda ajustar la
dosis al grado funcional para reducir sus efectos adversos.
Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda durante los primeros días de tratamiento porque
puede producir sedación.
Tolerancia: es un problema común de los antidepresivos en tratamientos continuados. Se evita si el tratamiento
se inicia a dosis bajas y se aumenta gradualmente, aunque se retrase la respuesta terapéutica.
Embarazo: categoría C de la FDA. No existe información en humanos. Se recomienda utilizar sólo si la relación
riesgo/beneficio se considera favorable.
Lactancia: se excreta en la leche materna en bajas cantidades. No se han descrito efectos adversos en el
lactante. Se recomienda utilizar en lo posible dosis bajas evitando coincidir la lactancia con la toma del
medicamento.
Geriatría: los ancianos son especialmente sensibles al efecto sedante e hipotensor. Se recomienda utilizar dosis
iniciales más bajas y tomar la dosis nocturna antes de acostarse.
Contraindicaciones
Infarto de miocardio reciente.
Intoxicación por alcohol o hipnóticos.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas porque se potencia su efecto.
Antidepresivos IMAO: debe evitarse la asociación por el riesgo de precipitar un síndrome serotoninérgico
(agitación, temblor, delirio).
Macrólidos: inhiben el metabolismo de trazodona (excepto azitromicina). Se recomienda evitar la asociación o
reducir la dosis de trazodona.
Fenitoína: se han descrito casos de toxicidad por fenitoína. Deben vigilarse los signos de toxicidad y monitorizar
niveles plasmáticos.
Litio: aumenta el riesgo de intoxicación por litio. Deben vigilarse posibles signos de neurotoxicidad.
Antifúngicos azólicos: inhiben el metabolismo de trazodona. Puede ser necesario reducir la dosis de trazodona.
3.1.2 Antidepresivos tricíclicos
Por ser un grupo de fármacos de uso poco común, se mencionarán, como ejemplos, la amitriptilina y la
clomipramina.
AMITRIPTILINA
Antidepresivo tricíclico, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina en el SNC. También tiene acción
anticolinérgica, antihistamínica H1 y bloqueante alfaadrenérgicas.
Indicaciones
Depresión.
Dolor crónico neuropático, incluyendo la neuralgia postherpética: en general, amitriptilina, gabapentina,
pregabalina y duloxetina se consideran los tratamientos de primera línea (guía NICE 2013, guía EFNS 2010).
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación. Ocasionalmente cefalea, temblor, ataxia, confusión en ancianos,
convulsiones y reacciones extrapiramidales.
Digestivos: frecuentemente efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento). También náuseas y
vómitos, sabor metálico.
Oculares: frecuentemente visión borrosa, midriasis y cicloplejia.
Cardiovasculares: se considera potencialmente cardiotóxico, puede producir taquicardia, temblor e hipotensión
postural, especialmente en ancianos y pacientes cardiópatas.
Hipersensibilidad: fotosensibilidad, urticaria y angioedema. Raramente ictericia colestásica, eosinofilia y
depresión de la médula ósea.
Otros: frecuentemente retención urinaria, aumento de peso, neuropatía periférica, acúfenos, ginecomastia,
disfunción sexual, hiponatremia (por síndrome de secreción inadecuada de ADH).
Precauciones
Cardiopatía: los pacientes con arritmia
cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva o
insuficiencia coronaria son más sensibles a la
cardiotoxicidad. No se aconseja su uso como
primera elección en estos pacientes.
Epilepsia: puede reducir el umbral convulsivo y
originar convulsiones, especialmente en los
primeros días de tratamiento o al aumentar la
dosis.
Trastornos psicóticos: puede agravar los
síntomas de la psicosis.
Trastorno bipolar y manías: el tratamiento
de una fase depresiva solo con un antidepresivo
puede precipitar una fase maníaca. Estos
pacientes deben ser controlados cuidadosamente y reducir la dosis de amitriptilina o añadir un antipsicótico si inicia
una fase maniaca.
Hipertrofia prostática: produce retención urinaria por su efecto anticolinérgico y puede agravar la enfermedad.
Insuficiencia hepática: como se elimina por metabolismo hepático se recomienda precaución y evitar en
pacientes con insuficiencia grave.
Glaucoma de ángulo estrecho: aumenta la presión intraocular por su efecto anticolinérgico y puede agravar la
enfermedad.
puede producir sedación y mareos.
Tolerancia: es un problema común en tratamientos continuados, y se evita si se inicia a dosis bajas y se
aumenta gradualmente, aunque se retrase la respuesta terapéutica.
Síndrome de abstinencia: la retirada brusca tras un tratamiento de al menos 2 meses puede precipitar un
síndrome caracterizado por alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, temblor e incluso arritmia cardiaca.
Para evitarlo, el tratamiento debe suspenderse gradualmente durante un período de 4 semanas.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se han descrito malformaciones craneofaciales y de las extremidades,
retención urinaria, letargia, retraso en el desarrollo y síndrome de abstinencia en neonatos. Sin embargo, estudios
a gran escala no han conseguido determinar la relación causal. Se recomienda precaución.
Lactancia: amitriptilina y su metabolito se distribuyen en la leche materna en bajas cantidades. Aunque se
desconoce su efecto, debe valorarse la relación riesgo/beneficio debido a las reacciones adversas que puede
provocar en el lactante.
Pediatría: se acepta su uso en enuresis nocturna en menores de 6 años y en depresión en mayores de 12 años,
manteniendo un estricto control clínico por su mayor propensión a la so
Contraindicaciones
Alergia a cualquier antidepresivo tricíclico.
Tratamiento con antidepresivos IMAO.
Interacciones
Alcohol y otros depresores del SNC: deben evitarse porque se potencian los efectos.
Antihistamínicos H1 sedantes: pueden intensificar los efectos anticolinérgicos y depresores del SNC.
Antidepresivos IMAO: debe evitarse su uso conjunto porque pueden provocar hiperpirexia, crisis hipertensiva y
muy excepcionalmente muerte.
Fluoxetina, paroxetina, diltiazem, verapamilo: inhiben el metabolismo hepático de los antidepresivos
tricíclicos. Debe vigilarse la posible aparición de efectos adversos.
Carbamazepina: induce el metabolismo hepático de los antidepresivos tricíclicos. Puede ser necesario aumentar
la dosis de antidepresivo.
Litio: aumenta el riesgo de neurotoxicidad. Puede ser necesario reducir la dosis de litio.
Disulfiram: se potencia la reacción disulfiramalcohol.
CLOMIPRAMINA
Indicaciones
Depresión.
Trastorno obsesivocompulsivo (TOC).
Fobias y síndromes obsesivos.
Crisis de angustia.
Síndrome de narcolepsia con crisis de cataplejía.
Enuresis nocturna (solo en niños mayores de 5 años). Los antidepresivos tricíclicos no se consideran un
tratamiento de primera línea debido a sus efectos adversos (guía NICE 2010).
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, mareo, cefalea, temblor. Ocasionalmente convulsiones, reacciones
extrapiramidales, delirios.
Digestivos: frecuentemente efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento). También náuseas y
vómitos, sabor metálico. Raramente aumento de transaminasas.
Oculares: frecuentemente efectos anticolinérgicos (visión borrosa, midriasis y cicloplejia).
Cardiovasculares: se considera potencialmente cardiotóxico, puede producir taquicardia e hipotensión postural,
especialmente en ancianos y pacientes cardiópatas. Raramente prolongación QT.
Hipersensibilidad: fotosensibilidad, urticaria y angioedema. Raramente ictericia colestásica, eosinofilia y
depresión de la médula ósea (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis).
Otros: frecuentemente fatiga, aumento de peso, retención urinaria, neuropatía periférica, acúfenos,
ginecomastia, disfunción sexual, hiponatremia (por síndrome de secreción inadecuada de ADH).
Precauciones
Cardiopatía: los pacientes con arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia coronaria son
más sensibles a la cardiotoxicidad. No se aconseja su uso como primera elección en estos pacientes.
una fase maniaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir o reducir la dosis de
clomipramina si inicia una fase maniaca.
Epilepsia: puede originar convulsiones por reducir el umbral convulsivo, especialmente en los primeros días de
tratamiento o al aumentar la dosis.
Hipertrofia prostática: produce retención urinaria por su efecto anticolinérgico y puede agravar la enfermedad.
Insuficiencia hepática: como se elimina por metabolismo hepático se recomienda precaución y evitar en
pacientes con insuficiencia grave. Se recomienda valorar las transaminasas periódicamente en estos pacientes.
Fotosensibilidad: se recomienda evitar la exposición solar prolongada.
Glaucoma de ángulo estrecho: aumenta la presión intraocular por su efecto anticolinérgico y puede agravar la
enfermedad.
puede producir sedación y mareo.
Tolerancia: es un problema común en tratamientos continuados, y se evita si el tratamiento se inicia a dosis
bajas y se aumenta gradualmente, aunque se retrase la respuesta terapéutica.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se han descrito malformaciones, retención urinaria, letargia, retraso en el
desarrollo y síndrome de abstinencia en neonatos, pero estudios a gran escala no han conseguido determinar la
relación causal. Se recomienda precaución.
Lactancia: se excreta en la leche materna en bajas cantidades, aunque se desconoce su efecto en el lactante.
Se recomienda suspender la lactancia durante el tratamiento.
Pediatría: no se ha determinado la seguridad y eficacia en menores de 5 años. Se acepta su uso en mayores de
esta edad manteniendo un estricto control clínico por su mayor propensión a la sobredosificación.
Geriatría: los antidepresivos tricíclicos se consideran inapropiados en pacientes de edad avanzada debido a sus
efectos anticolinérgicos y al mayor riesgo de sedación e hipotensión ortostática. Si es estrictamente necesario, se
recomienda utilizar dosis iniciales más bajas y preferiblemente por la noche.
Contraindicaciones
Alergia a cualquier antidepresivo tricíclico.
Síndrome de QT largo congénito.
Tratamiento con antidepresivos inhibidores de la MAO.
Interacciones
Alcohol y otros depresores del SNC: deben evitarse porque se potencian los efectos.
Antidepresivos IMAO: debe evitarse su uso conjunto, ya que pueden provocar hiperpirexia, crisis hipertensiva y
muy excepcionalmente muerte.
Fluoxetina, paroxetina, diltiazem, verapamilo: inhiben el metabolismo hepático de los antidepresivos
tricíclicos. Debe vigilarse la posible aparición de efectos adversos.
Carbamazepina: inducen el metabolismo hepático de los antidepresivos tricíclicos. Puede ser necesario
aumentar la dosis de antidepresivo.
Litio: aumenta el riesgo de neurotoxicidad. Puede ser necesario reducir la dosis de litio.
3.1.3 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
SERTRALINA
Indicaciones
Tratamiento de la depresión mayor y prevención de
las recurrencias.
Trastorno de pánico o angustia, con o sin agorafobia.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno de ansiedad social (fobia social).
Efectos adversos
Digestivos: náuseas y vómitos, diarrea (más que
otros ISRS), dispepsia, dolor abdominal, generalmente
transitorios, sequedad de boca.
Sistema nervioso: cefalea (25% de pacientes), mareo, ansiedad, somnolencia e insomnio transitorios.
Raramente síntomas extrapiramidales (distonías, discinesia orolingual) y convulsiones.
Sexuales: disfunción eréctil y anorgasmia. En algunos casos se puede reducir disminuyendo la dosis o con
descanso de tratamiento el fin de semana. Ginecomastia, irregularidades en la menstruación, priapismo.
Cutáneos: sudoración, rash cutáneo, urticaria o vasculitis. Se recomienda retirarlo inmediatamente si aparece
erupción cutánea porque ocasionalmente se ha asociado a muerte.
Otros: pérdida de peso, alopecia, trastornos de la acomodación visual, hiponatremia, palpitaciones, taquicardia.
Precauciones
Síndrome de abstinencia: puede producir síndrome de discontinuación o abstinencia (insomnio, parestesias,
mareos, irritabilidad, hiperglucemia en diabéticos) al finalizar el tratamiento. En general, tras un tratamiento de
más de 8 semanas la retirada debe hacerse gradualmente durante al menos 2 semanas.
Insuficiencia hepática: sertralina se elimina mayoritariamente por metabolismo hepático. Debe valorarse el
uso de dosis más bajas. No se recomienda en pacientes con hepatopatía grave.
Epilepsia: disminuye el umbral convulsivo y puede aumentar el riesgo de convulsiones. Se recomienda evaluar la
terapia antiepiléptica y monitorizar. Debe evitarse en pacientes con epilepsia inestable.
una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la sertralina si inicia una
fase maníaca.
Conducción y manejo de maquinaria: debe asegurarse que el paciente no padece efectos adversos nerviosos
antes de desarrollar estas actividades.
Solución oral: contiene alcohol (151 mg/ml), lo que debe tenerse en cuenta en niños, embarazadas y pacientes
con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia o lesión cerebral.
Embarazo: categoría C de la FDA. Un estudio de cohortes ha detectado una mayor prevalencia de
malformaciones cardiacas con ISRS, especialmente sertralina y citalopram. También se ha observado un aumento
del riesgo de hipertensión pulmonar neonatal en mujeres que tomaron un ISRS a partir de la semana 20 de
gestación.
Lactancia: se excreta en leche materna en cantidades bajas. No se han notificado efectos adversos en el
lactante. Suele considerarse uno de los antidepresivos de elección durante la lactancia si la relación riesgo/beneficio
aconseja el tratamiento.
Pediatría: se acepta su uso en TOC en niños de 6 a 17 años, no se recomienda en otras indicaciones. La AEMPS
ha alertado del riesgo de ideación y comportamiento suicida en estos pacientes.
Geriatría: no es necesario ajustar la dosis, a diferencia de otros ISRS. Se considera una buena opción en
pacientes de edad avanzada, teniendo en cuenta además su perfil de seguridad cardiaco, aunque estos pacientes
pueden ser más susceptibles de desarrollar hiponatremia y síndrome transitorio de secreción inadecuada de ADH.
Contraindicaciones
Tratamiento con antidepresivos IMAO o pimozida.
Interacciones
Antidepresivos IMAO, pimozida: asociación contraindicada, existe riesgo de síndrome serotoninérgico
(agitación, temblor, delirio).
AINE, antiagregantes, anticoagulantes: el riesgo de interacción con antagonistas de la vitamina K es bajo
porque su efecto inhibidor del metabolismo hepático es mínimo. En general, se recomienda valorar
gastroprotección con fármacos antiulcerosos en pacientes tratados con un ISRS y estos medicamentos por el
mayor riesgo de sangrado gastrointestinal.
Alcohol: debe recomendarse al paciente que evite el consumo de bebidas alcohólicas porque se potencia su
efecto.
Disulfiram: la solución oral de sertralina contiene alcohol y debe evitarse en pacientes tratados con disulfiram.
PAROXETINA
Dentro de los ISRS, es el que tiene mayor efecto anticolinérgico y sedante y produce mayor síndrome de
discontinuación.
Indicaciones
Depresión mayor.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno de angustia con o sin agorafobia.
Ansiedad generalizada.
Ansiedad social o fobia social.
Trastorno por estrés postraumático.
Efectos adversos
Gastrointestinales: náuseas/vómitos (menos que otros ISRS), diarrea, dispepsia, generalmente transitorios,
efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento). Estudios de casoscontrol han sugerido que los ISRS
aumentan ligeramente el riesgo de hemorragia gastrointestinal, más frecuente si se asocian a AINE.
Sistema nervioso: somnolencia (el que más produce del grupo), cefalea, mareo, ansiedad e insomnio
transitorios. Raramente síntomas extrapiramidales (distonías, discinesia orolingual), convulsiones (menos que otros
ISRS) y episodios de agresividad.
Sexuales: disfunción eréctil y anorgasmia (con más frecuencia que otros ISRS). En algunos casos se puede
evitar reduciendo la dosis o con descanso de tratamiento el fin de semana.
Cutáneos: sudoración, rash cutáneo, urticaria o vasculitis. Se recomienda retirar inmediatamente si aparece
Hepáticos: se han notificado aumentos de enzimas hepáticas y muy raramente ictericia y hepatitis con resultado
fatal. Se debe valorar la interrupción del tratamiento si las pruebas de función hepática muestran elevaciones
prolongadas.
Otros: pérdida de peso, alopecia, trastornos de la acomodación ocular, faringitis, rinitis. Ocasionalmente
hiponatremia, dificultad para la micción.
Precauciones
Síndrome de abstinencia: paroxetina puede producir síndrome de discontinuación o abstinencia (insomnio,
parestesias, mareo, irritabilidad, hiperglucemia en diabéticos) al finalizar el tratamiento, en mayor medida que
fluoxetina u otros ISRS. Si se retira un tratamiento de más de 8 semanas, debe hacerse gradualmente,
disminuyendo 10 mg diarios cada semana.
Insuficiencia hepática: paroxetina se elimina mayoritarimente por metabolismo hepático, por lo que se
recomienda ajustar la dosis al grado de disfunción. El riesgo de toxicidad es menor que con fluoxetina porque su
semivida de eliminación es menor.
Insuficiencia renal: aunque la excreción renal de paroxetina es mínima, se ha observado un aumento de nivel
plasmático en pacientes con insuficiencia grave (ClCr <30 ml/min), por lo que se aconseja ajustar la dosis a la
mínima eficaz.
Epilepsia: disminuye el umbral convulsivo y aumenta el riesgo de convulsiones, aunque mucho menos que otros
antidepresivos.
Uropatía obstructiva: la paroxetina es el ISRS con mayor efecto anticolinérgico, por lo que puede provocar
retención urinaria y empeorar la enfermedad.
Glaucoma: debido a su efecto anticolinérgico, más marcado que otros ISRS, no se recomienda en pacientes con
glaucoma porque aumenta la presión intraocular.
Trastorno bipolar y manías: el tratamiento de una fase depresiva con un antidepresivo solo puede precipitar
una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la paroxetina si inicia una
fase maníaca.
Diabetes mellitus: puede alterar el control glucémico, puede ser necesario ajustar la dosis de antidiabéticos
orales o insulina.
Conducción y manejo de maquinaria: debe asegurarse que el paciente no padece efectos adversos nerviosos
antes de desarrollar estas actividades.
Embarazo: varios estudios epidemiológicos han detectado un mayor riesgo de malformaciones congénitas,
especialmente cardiacas, durante el primer trimestre. Es el único ISRS clasificado en la categoría D de la FDA. Los
ISRS en general se han relacionado con casos de síndrome de abstinencia e hipertensión pulmonar en el neonato si
se toman durante el tercer trimestre. La paroxetina debe evitarse durante todo el embarazo.
Lactancia: se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna, aunque no se han notificado efectos
adversos en el lactante. No debe utilizarse salvo que el beneficio justifique el riesgo.
Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años. La AEMPS ha alertado sobre el riesgo de ideación y
comportamiento suicida en estos pacientes.
Geriatría: los ancianos son
Contraindicaciones
Tratamiento conjunto con inhibidores de la MAO o pimozida.
Interacciones
Antidepresivos IMAO: están contraindicados por el riesgo de síndrome serotoninérgico (agitación, temblor,
delirio). La paroxetina debe iniciarse 2 semanas después de retirar el IMAO, si éste es irreversible, o 24 horas, si es
reversible. El IMAO debe iniciarse al menos una semana después de retirar la paroxetina.
AINE, antiagregantes, anticoagulantes: aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal. Se recomienda
valorar gastroprotección con fármacos antiulcerosos en pacientes tratados con un ISRS y estos medicamentos.
Alcohol: debe recomendarse al paciente que evite el consumo de bebidas alcohólicas.
Clozapina: los ISRS inhiben su metabolismo hepático y aumenta el riesgo de toxicidad cuando se utilizan a dosis
altas. Se requiere precaución.
Galantamina: la paroxetina aumenta el riesgo de que galantamina produzca náuseas y vómitos.
Metoprolol: paroxetina inhibe su metabolismo hepático, aumentando su nivel plasmático. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca tratados con metoprolol tienen riesgo aumentado de bradicardia, por lo que en estos casos
debería evitarse la asociación.
Tamoxifeno: paroxetina, al inhibir el metabolismo de tamoxifeno, reduce la formación de su metabolito activo.
Algunos estudios han documentado una pérdida de eficacia de tamoxifeno. Se recomienda evitar en lo posible la
asociación.
Tramadol: su uso junto con ISRS (excepto probablemente citalopram) aumenta el riesgo de convulsiones y
síndrome serotoninérgico. Incluso es posible que disminuya su efecto analgésico.
FLUVOXAMINA
Indicaciones
Episodio depresivo mayor en adultos.
Efectos adversos
Digestivos: náuseas/vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, generalmente transitorios, sequedad de boca.
Sistema nervioso: mareo, ansiedad, somnolencia e insomnio transitorios. Raramente síntomas
extrapiramidales (distonías, discinesia orolingual) y convulsiones.
Sexuales: disfunción eréctil y anorgasmia, galactorrea.
Cutáneos: fotosensibilidad, sudoración, rash, urticaria o vasculitis. Se recomienda retirar inmediatamente si
aparece erupción cutánea porque ocasionalmente se ha asociado a muerte.
Otros: pérdida de peso, alopecia, trastornos de la acomodación visual, hiponatremia, palpitaciones, taquicardia.
Precauciones
Síndrome de abstinencia: puede producir síndrome de discontinuación o abstinencia (insomnio, parestesias,
mareo, irritabilidad, hiperglucemia en diabéticos) al finalizar el tratamiento, con más frecuencia que otros ISRS por
su vida media corta. En general, tras un tratamiento de más de 8 semanas la retirada debe hacerse gradualmente
durante al menos 2 semanas.
terapia antiepiléptica y monitorizar. Debe evitarse en pacientes con epilepsia inestable.
Enfermedad cardiovascular: dada la limitada información clínica, se debe tener precaución en pacientes con
enfermedades cardiovasculares o infarto de miocardio reciente.
Diabetes mellitus: puede alterar el control de la glucemia, especialmente al inicio del tratamiento y ser
necesario ajustar la dosis de antidiabéticos.
una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la fluvoxamina si inicia
una fase maníaca.
Conducción y manejo de maquinaria: debe asegurarse que el paciente no padece efectos adversos antes de
desarrollar estas actividades.
Embarazo: categoría C de la FDA. Los ISRS en general se han relacionado con casos de síndrome de abstinencia
e hipertensión pulmonar en el neonato si se toman durante el tercer trimestre. Su uso sólo se acepta si no existe
una alternativa terapéutica más segura.
Lactancia: se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia o evitar el medicamento.
Pediatría: se acepta su uso en pacientes con TOC, no se recomienda en depresión. La Agencia Española del
Medicamento ha alertado del riesgo de ideación y comportamiento suicida en estos pacientes.
Contraindicaciones
Tratamiento conjunto con antidepresivos IMAO o tizanidina.
Interacciones
Es un potente inhibidor del metabolismo hepático con interacciones numerosas. En general es recomendable elegir
otro antidepresivo en pacientes polimedicados.
Antidepresivos IMAO: asociación contraindicada. Puede iniciarse fluvoxamina 2 semanas después de retirar un
IMAO irreversible o al día siguiente si es reversible (por ejemplo moclobemida). Puede iniciarse un IMAO al menos
una semana después de interrumpir la fluvoxamina.
Terfenadina: asociación contraindicada. Prolongan el intervalo QT y se han asociado a taquicardias ventriculares,
a veces fatales.
Benzodiazepinas: fluvoxamina inhibe el metabolismo de las benzodiazepinas que se metabolizan por oxidación
hepática (diazepam, alprazolam, bromazepam, midazolam, triazolam). Debe evitarse el diazepam y reducir la dosis
de las otras. Las demás benzodiazepinas no interaccionan.
Antipsicóticos: aumenta la concentración plasmática de clozapina, olanzapina, haloperidol y risperidona. Se
recomienda reducir la dosis de antipsicótico.
Litio: ambos se han utilizado en combinación en pacientes con depresión severa resistente. Sin embargo, el litio
incrementa los efectos adversos de la fluvoxamina.
Antidepresivos tricíclicos: aumenta su nivel plasmático. Debe reducirse la dosis de tricíclico.
Fenitoína: fluvoxamina aumenta su nivel plasmático. Debe controlarse los signos de toxicidad.
Metadona: fluvoxamina inhibe el metabolismo de la metadona potenciando sus efectos y el riesgo de depresión
respiratoria.
Derivados ergotamínicos: aumenta el riesgo de ergotismo. Debe evitarse la asociación.
Oxicodona, duloxetina, mirtazapina, selegilina, rasagilina, triptanes: aumenta el riesgo de síndrome
serotoninérgico.
Propranolol, metoprolol: puede producir bradicardia e hipotensión.
Teofilina: aumenta el nivel plasmático de teofilina y los signos de toxicidad (cefalea, arritmia, temblor). Se
recomienda otro ISRS o monitorizar el nivel de teofilina.
Tizanidina: fluvoxamina inhibe el metabolismo de tizanidina y aumenta su efecto hipotensor y sedante. Debe
evitarse la asociación.
Asenapina, agomelatina: fluvoxamina inhibe su metabolismo y aumenta el riesgo de toxicidad.
FLUOXETINA
Es de vida media larga si se compara con el resto de ISRS (46 días, siendo aún mayor la de su metabolito activo),
además de presentar cierto efecto anorexígeno y de pérdida de peso.
Indicaciones
Depresión mayor en adultos.
Episodios depresivos moderados o graves en niños mayores de 8 años
y adolescentes que no responden a la psicoterapia.
Bulimia nerviosa moderadagrave.
Efectos adversos
Digestivos: náuseas/vómitos, diarrea, dispepsia, generalmente
transitorios, sequedad de boca (efecto anticolinérgico). Estudios de
casoscontrol han sugerido que los ISRS aumentan ligeramente el
riesgo de hemorragia gastrointestinal, más frecuente si se asocian a
AINE.
Sistema nervioso: cefalea, mareo, ansiedad e insomnio transitorios.
Se recomienda comenzar a dosis bajas o añadir una benzodiazepina
hasta que alcance su máxima eficacia antidepresiva. Raramente
síntomas extrapiramidales (distonía, discinesia orolingual) y
convulsiones (0,1%).
Sexuales: disfunción eréctil y anorgasmia. En algunos casos se puede evitar reduciendo la dosis o con descanso
de tratamiento el fin de semana. La ciproheptadina se ha utilizado como tratamiento de esta disfunción.
Cutáneos: sudoración, rash cutáneo, urticaria o vasculitis. Se recomienda retirarlo inmediatamente si aparece
Otros: pérdida de peso, alopecia, trastornos de la acomodación ocular, hiponatremia.
Precauciones
Síndrome de abstinencia: los ISRS pueden producir síndrome de discontinuación o abstinencia (insomnio,
parestesias, mareo, irritabilidad, hiperglucemia en diabéticos) al finalizar el tratamiento, aunque fluoxetina lo hace
en menor medida por su mayor semivida y tener metabolitos activos. En general, si se retira un tratamiento
antidepresivo de más de 8 semanas, debe hacerse gradualmente en un período de 24 semanas.
terapia antiepiléptica y monitorizar.
una fase maniaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la fluoxetina si inicia una
fase maniaca.
Cardiopatía: se aconseja vigilancia clínica, aunque en general fluoxetina se considera bastante segura en
pacientes con cardiopatía. En los ensayos clínicos no se han observado alteraciones en el ECG.
Insuficiencia hepática: fluoxetina se metaboliza en el hígado. Se recomienda ajustar la dosis al grado de
disfunción.
Diabetes mellitus: puede alterar la glucemia. La solución oral contiene 3 g de azúcar por cada 5 ml.
Conducción y manejo de maquinaria: asegurarse de que el paciente no padece efectos adversos antes de
manejar maquinaria peligrosa.
Embarazo: se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas cardiovasculares durante el
primer trimestre y de hipertensión pulmonar neonatal (categoría C de la FDA). Debe valorarse este ligero aumento
del riesgo frente al riesgo de no tratar la depresión en el embarazo.
Lactancia: fluoxetina y su metabolito se excretan en la leche materna. Se han descrito casos de nerviosismo y
convulsiones en lactantes. La ficha técnica recomienda evitar el medicamento o la lactancia, aunque su uso puede
estar justificado bajo un estricto control clínico del lactante.
Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años, excepto en niños mayores de 8 años con depresión
moderadagrave que no responden a psicoterapia.
Contraindicaciones
Tratamiento conjunto con antidepresivos IMAO.
Interacciones
Fluoxetina es un inhibidor del metabolismo hepático y puede aumentar la concentración plasmática de muchos
fármacos.
Alcohol: debe evitarse el consumo de alcohol porque los ISRS potencian su efecto.
Antidepresivos IMAO: asociación contraindicada por el riesgo de síndrome serotonérgico (agitación, temblor,
delirio). Se recomienda respetar un descanso de 2 semanas entre la retirada del IMAO y el inicio de fluoxetina, o de
5 semanas entre la retirada de fluoxetina y el inicio del IMAO.
Benzodiacepinas: aumenta el efecto sedante. Se recomienda reducir la dosis de diazepam o alprazolam. El
lorazepam puede ser una alternativa adecuada porque utiliza otra vía metabólica.
Carbamazepina, fenitoína: fluoxetina reduce su metabolismo y al mismo tiempo disminuye el umbral
convulsivo. Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos para ajustar dosis.
Clozapina, haloperidol, risperidona: fluoxetina inhibe su metabolismo hepático y potencia su efecto. Debe
considerarse una reducción de dosis de antipsicótico.
Galantamina: fluoxetina puede disminuir su metabolismo y potenciar sus efectos adversos, principalmente los
digestivos. En estos casos puede considerarse una reducción de dosis de galantamina.
Litio: aumenta el riesgo de intoxicación (confusión, vértigo, disartria, temblor, alteraciones de la coordinación,
convulsiones, mioclonías, etc), tanto con litemias normales como elevadas. Si es necesario asociarlos debe
supervisarse la aparición de alteraciones neurológicas y la litemia.
Metoprolol: fluoxetina inhibe su metabolismo hepático, aumentando su nivel plasmático. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca tratados con metoprolol tienen riesgo aumentado de bradicardia, por lo que en estos casos
debería evitarse la asociación.
Tamoxifeno: fluoxetina, al inhibir el metabolismo de tamoxifeno, reduce la formación de su metabolito activo.
Algunos estudios han documentado una pérdida de eficacia de tamoxifeno. Se recomienda evitar en lo posible la
asociación.
Triptanes, tramadol, hierba de San Juan: pueden potenciarse los efectos y desarrollarse un síndrome
serotonérgico de intensidad moderada (debilidad, hiperreflexia, descoordinación). Se recomienda vigilar la
asociación.
ESCITALOPRAM
Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), enantiómero S del citalopram. Potencia el
efecto de la serotonina en el SNC y también tiene acciones anticolinérgica y sedante leves, pero se considera de los
más selectivos del grupo.
Indicaciones
Tratamiento de la depresión mayor en pacientes adultos.
Trastorno de ansiedad generalizada o ansiedad social (fobia social).
Trastorno de angustia con o sin agorafobia.
Efectos adversos
Digestivos: frecuentemente náuseas/vómitos (20% de pacientes), diarrea, dispepsia, generalmente transitorios.
Efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento) leves, alteración de las pruebas de función hepática.
Sistema nervioso: cefalea, mareo, ansiedad, somnolencia e insomnio transitorios, temblor y signos
extrapiramidales. Se recomienda comenzar a dosis bajas o añadir una benzodiazepina al inicio del tratamiento,
hasta alcanzar la máxima eficacia antidepresiva. Se han observado casos de convulsiones.
Sexuales: disminución de la libido, disfunción eréctil, retraso en la eyaculación y anorgasmia.
Cutáneos: sudoración, rash cutáneo, prurito.
Otros: fatiga, pérdida o aumento de peso, hiponatremia y secreción inadecuada de ADH, visión anormal,
artralgia, mialgia, sinusitis. Se ha observado una prolongación dosis dependiente del intervalo QT.
Precauciones
Algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento de los síntomas de ansiedad al inicio
del tratamiento con antidepresivos.
Prolongación del intervalo QT: se debe utilizar con precaución en pacientes con riesgo elevado de prolongación
QT y torsade de pointes (insuficiencia cardiaca descompensada, infarto de miocardio, bradiarritmia, predisposición a
hipopotasemia o hipomagnesemia).
Insuficiencia hepática: escitalopram se elimina mayoritariamente por metabolismo hepático, aunque se
considera un antidepresivo de bajo riesgo en pacientes con hepatopatía.
Insuficiencia renal: la excreción renal de escitalopram es pequeña, pero algunos de sus metabolitos son activos
y se eliminan por vía renal, por lo que su vida media puede incrementarse en caso de insuficiencia renal. Puede
considerarse un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia grave (ClCr <30 ml/min).
Epilepsia: se recomienda un seguimiento especial de los pacientes epilépticos estables y no utilizar en los
inestables porque disminuye el umbral convulsivo. En general los ISRS se consideran bastante seguros en
pacientes epilépticos, en particular citalopram y escitalopram por su bajo potencial de interacciones.
una fase maniaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir el escitalopram si inicia
una fase maniaca.
Diabetes mellitus: puede alterar el control glucémico y requerir un ajuste de dosis de antidiabéticos orales o
insulina.
Conducción y manejo de maquinaria: debe asegurarse de que el paciente no padece efectos adversos antes
de ello.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se han descrito diversos problemas en neonatos cuando se utilizó en el tercer
trimestre. Un estudio de cohortes ha detectado una mayor prevalencia de malformaciones cardiacas con ISRS,
especialmente sertralina y citalopram. Dentro del grupo, fluoxetina parece la mejor elección.
Lactancia: se excreta en la leche materna. No se recomienda.
Pediatría: no debe utilizarse en menores de 18 años. Existe riesgo de ideación y comportamiento suicida en
estos pacientes.
Geriatría: la AEMPS recomienda limitar la dosis a 10 mg/día en mayores de 65 años, por el riesgo de
prolongación QT. No se recomienda utilizar en caso de ansiedad social porque no se ha evaluado su eficacia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a citalopram.
Antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo.
Tratamiento con otros medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT.
Interacciones
Citalopram y escitalopram no se consideran inhibidores del metabolismo hepático y su potencial de interacciones es
menor que otros ISRS.
Alcohol: debe evitarse el consumo de alcohol porque los ISRS potencian su efecto.
IMAO: existe riesgo de síndrome serotoninérgico (agitación, temblor, delirio). Se recomienda respetar un
descanso de 2 semanas entre la retirada del IMAO y el inicio de escitalopram, o de al menos 1 semana entre la
retirada de escitalopram y el inicio del IMAO.
Pimozida, amiodarona, terfenadina, fluconazol, cloroquina, antidepresivos tricíclicos, claritromicina,
moxifloxacino: asociación contraindicada por el riesgo de prolongación QT y arritmias.
Litio: aumenta el riesgo de intoxicación y potenciación de los efectos serotonérgicos. Se recomienda monitorizar
los niveles de litio.
Metoprolol: escitalopram aumenta la concentración plasmática de metoprolol y puede disminuir su
cardioselectividad.
Omeprazol, esomeprazol: inhiben el metabolismo de escitalopram y aumentan el riesgo de prolongación QT.
Se ha propuesto monitorizar estrechamente los posibles efectos tóxicos de escitalopram, o bien evitar la asociación.
Esta interacción no se ha observado con otros IBP.
Tramadol, triptanes, hierba de San Juan: se potencian sus efectos y puede provocar un síndrome
serotoninérgico. Pueden asociarse, pero vigilando estrechamente a los pacientes al inicio del tratamiento y si se
aumenta la dosis.
3.1.4 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina
DULOXETINA
Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN). Potencia la acción de la
serotonina y la noradrenalina en el SNC y como consecuencia tiene un efecto antidepresivo y analgésico.
Indicaciones
Episodios depresivos mayores en adultos.
Tratamiento del dolor neuropático periférico de origen diabético en adultos. En general, amitriptilina, gabapentina,
pregabalina y duloxetina se consideran los tratamientos de primera línea (guía NICE 2013, guía EFNS 2010).
Trastorno de ansiedad generalizada.
Efectos adversos
Gastrointestinales: las náuseas es el más frecuente y principal motivo de retirada. Para disminuirlas se ha
propuesto dividir la dosis de 60 mg en 2 tomas de 30 mg. También dispepsia, estreñimiento y sequedad de boca.
Estudios de casoscontrol han sugerido que los ISRS y los ISRSN aumentan ligeramente el riesgo de hemorragia
gastrointestinal, más frecuente si se asocian a AINE.
Sistema nervioso: somnolencia o insomnio, mareo, fatiga, temblor.
Hepáticos: puede producir aumento de transaminasas. Se han comunicado casos de daño hepático, con
elevación grave de enzimas hepáticas (>10 veces por encima del valor normal), hepatitis e ictericia colestática, la
mayoría, en los primeros meses de tratamiento. Duloxetina debe retirarse si el paciente presenta ictericia o signos
de disfunción hepática.
Cardiovasculares: palpitaciones, rubor. Puede producir hipotensión postural y síncope (especialmente en la
primera semana o al aumentar la dosis), hipertensión y crisis hipertensivas.
Sexuales: disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación, disminución de la libido mayoritariamente en
hombres. Se desconoce la incidencia comparada con otros antidepresivos.
Otros: anorexia, midriasis y visión borrosa, hipersudoración, prurito. Se ha descrito hiponatremia grave
probablemente asociada a síndrome de secreción inadecuada de ADH.
Precauciones
Función hepática: se recomienda realizar controles periódicos de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina
para detectar un posible daño hepático.
Presión arterial: se recomienda un seguimiento clínico de la presión arterial, especialmente durante el primer
mes de tratamiento. Si se produce un aumento sostenido, valorar la reducción de la dosis o la retirada gradual del
medicamento.
Enfermedades cardiovasculares: se recomienda precaución en pacientes con hipertensión arterial,
insuficiencia cardiaca o coronaria y valorar periódicamente la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la duloxetina si inicia una
fase maniaca.
Alcoholismo: debido al riesgo de que duloxetina pueda agravar un daño hepático preexistente, no se recomienda
en pacientes con antecedentes de alcoholismo.
Epilepsia: aumenta el riesgo de convulsiones en estos pacientes.
Glaucoma de ángulo estrecho: provoca midriasis. Debe evitarse en pacientes con glaucoma no controlado.
Síndrome de retirada: la interrupción brusca del tratamiento puede provocar mareos, náuseas, cefalea,
parestesias, irritabilidad y pesadillas. Generalmente se resuelven en pocos días pero puede evitarse si el
medicamento se retira gradualmente.
Conducción y manejo de maquinaria: asegurarse de que el paciente no padece efectos adversos.
Embarazo: categoría C de la FDA. Puede producir síndrome de retirada en el neonato si se toma en el tercer
trimestre. No debería utilizarse sin una adecuada valoración de la relación riesgobeneficio.
Lactancia: se excreta en la leche materna, aunque se desconoce su efecto en el lactante. No se recomienda
salvo causa muy justificada.
Pediatría: no está indicado en menores de 18 años. La AEMPS ha alertado del riesgo de ideación y
Contraindicaciones
Tratamiento con antidepresivos IMAO, fluvoxamina o ciprofloxacino.
Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min).
Hipertensión arterial no controlada.
Interacciones
Antidepresivos IMAO: asociación contraindicada
por el riesgo de síndrome serotoninérgico. No debe
tomarse duloxetina , incluyendo un período de 5 días
antes de empezar el IMAO y 14 días después de
retirarlo. El riesgo es menor con los IMAO selectivos
(moclobemida) pero no puede descartarse.
Fluvoxamina, ciprofloxacino: la asociación está
contraindicada porque inhiben el metabolismo
hepático de duloxetina y aumentan el riesgo de
toxicidad.
Triptanes, ISRS, litio, hierba de San Juan: se
recomienda precaución por el riesgo de síndrome
serotoninérgico por efecto aditivo.
Antidepresivos tricíclicos: duloxetina inhibe su metabolismo y puede potenciar sus efectos adversos. Se
recomienda monitorizar estrechamente si la asociación es imprescindible.
Antagonistas de vitamina K: aumenta el riesgo de sangrado. Se recomienda monitorizar el INR.
Flecainida, propafenona: debe evitarse la asociación porque duloxetina inhibe su metabolismo y potencia su
cardiotoxicidad.
DESVENLAFAXINA
Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina en el SNC, del mismo grupo que
venlafaxina. Es el isómero D y metabolito activo de la venlafaxina. Su perfil de actividad es bastante similar a los
inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) aunque con un mayor efecto ansiolítico. Se considera
que su acción anticolinérgica y antihistamínica es menor que la venlafaxina por su mayor selectividad.
Indicaciones
Tratamiento de la depresión mayor en adultos.
Efectos adversos
Digestivos: náuseas al principio del tratamiento (principal causa de abandono), vómitos, sequedad de boca y
estreñimiento por acción anticolinérgica residual.
Sistema nervioso: frecuentemente somnolencia, mareos, cefalea, temblor, insomnio, parestesias.
Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensión postural, sofocos, hipertensión arterial, taquicardia. Venlafaxina
causa más efectos cardiovasculares que los ISRS, mirtazapina o duloxetina.
Sexuales: disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación. Depende de la dosis y no mejora mientras no se retire
el medicamento.
Visuales: visión borrosa, midriasis, trastornos de la acomodación.
Otros: anorexia y sudoración frecuentes, astenia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tinitus, erupción
cutánea, proteinuria. Raramente retención urinaria. Se han descrito casos de hiponatremia.
Precauciones
Riesgo de suicidio: la depresión se asocia con un riesgo incrementado de ideación suicida, autoagresión y
suicidio. Debe vigilarse especialmente a los pacientes durante el período de latencia, hasta que el medicamento
empieza a ser efectivo.
Enfermedades cardiovasculares: los pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o coronaria
tienen mayor riesgo de hipertensión o aumento de la frecuencia cardiaca. No se recomienda en pacientes con
infarto de miocardio o cardiopatía inestable.
Presión arterial: dado el riesgo de que aumente la presión arterial en algunos pacientes, se recomienda un
control estrecho de la presión arterial durante el tratamiento.
precipitar una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la
desvenlafaxina si inicia una fase maniaca.
Epilepsia: debe tenerse en cuenta el riesgo de convulsiones en pacientes epilépticos por disminución del umbral
convulsivo.
Glaucoma: debe utilizarse con precaución en estos pacientes por el riesgo de midriasis.
Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda al comienzo del tratamiento porque puede producir
sedación y mareos.
Tolerancia: es un problema común en tratamientos continuados y se evita si se inicia a dosis bajas y se
aumenta gradualmente, aunque se retrase la respuesta terapéutica.
Síndrome de retirada: la retirada brusca tras un tratamiento prolongado puede precipitar un síndrome
caracterizado por náuseas, vómitos, mareo, sequedad de boca, diarrea, insomnio y nerviosismo. Para evitarlo, el
tratamiento debe retirarse gradualmente durante al menos 2 semanas.
Embarazo: no hay información en humanos (categoría C de la FDA). Se han observado complicaciones en
algunos neonatos de madres que tomaron venlafaxina en el último trimestre. Debe valorarse la relación
riesgo/beneficio y tener en cuenta el riesgo de síndrome de retirada en el neonato.
Lactancia: se excreta en leche materna en cantidad suficiente para afectar al lactante. Se recomienda evitar la
lactancia o el medicamento.
Pediatría: no está recomendado en menores de 18 años. La AEMPS ha alertado del riesgo de ideación y
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a venlafaxina.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas porque los ISRSN potencian su efecto.
Antidepresivos IMAO: están contraindicados por el riesgo de síndrome serotonérgico grave (agitación, temblor,
delirio). No debe iniciarse desvenlafaxina como mínimo hasta 14 días después de interrumpir el IMAO (podría ser
menos en el caso de IMAO reversibles). No debe iniciarse un IMAO hasta 7 días después de interrumpir
desvenlafaxina.
Antiagregantes, anticoagulantes, AINE: su asociación con inhibidores de recaptación de serotonina y
noradrenalina aumenta el riesgo hemorrágico.
Triptanes, hierba de San Juan: existe riesgo de síndrome serotonérgico. En caso de tratamiento concomitante
se requiere un seguimiento estrecho del paciente.
Clomipramina: desvenlafaxina inhibe su metabolismo hepático y puede aumentar considerablemente sus
efectos anticolinérgicos.
3.1.5 Inhibidores de la MAO
MOCLOBEMIDA
Antidepresivo inhibidor selectivo y reversible de la monoaminooxidasa A (IMAOA), y aunque en menor medida
también inhibe la MAOB. Inhibe la degradación de serotonina y noradrenalina a través de esta enzima, y por tanto
potencia su acción en el SNC. Al ser más selectivo, tiene menos efectos cardiacos que los IMAO no selectivos
(tranilcipromina), aunque también es menos efectivo.
Indicaciones
Tratamiento de la depresión mayor resistente a otros antidepresivos, depresión atípica o depresión bipolar de
transición rápida.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente cefalea y mareo. Ocasionalmente insomnio, confusión, agitación, ansiedad.
Raramente episodios maniacos.
Digestivos: sequedad de boca, náuseas, vómitos, estreñimiento. Raramente aumento de enzimas hepáticas.
Cardiovasculares: ocasionalmente hipotensión ortostática dosisdependiente, sobre todo en ancianos. Edema,
palpitaciones. Existe riesgo de crisis hipertensivas por interacción con medicamentos o alimentos, aunque mucho
menos que con tranilcipromina.
Otros: ocasionalmente visión borrosa, parestesias, erupción cutánea, prurito, galactorrea.
Precauciones
Excitación, agitación: en pacientes con excitación o
agitación asociada a la depresión puede ser necesario añadir
un sedante (p. ej. una benzodiazepina) durante no más de
23 semanas.
Riesgo de suicidio: la depresión se asocia a un aumento
del riesgo de suicidio y persiste hasta que hay una mejoría
significativa. Este riesgo es mayor al principio del
tratamiento y al modificar la dosis.
Alimentos ricos en tiramina a diferencia de los IMAO no
selectivos, generalmente no son necesarias restricciones en
la dieta, pero como algunos pacientes pueden ser
especialmente sensibles a la tiramina, sobre todo los
hipertensos, se recomienda evitar el consumo excesivo de queso curado, salchichas, embutidos, chocolate, vinos o
cerveza por el riesgo de crisis hipertensivas.
una fase maníaca. Estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente e interrumpir la moclobemida si inicia
una fase maniaca.
Esquizofrenia: moclobemida puede exacerbar los síntomas de esquizofrenia de pacientes depresivos con psicosis
esquizofrénicas o esquizoafectivas.
Hipertiroidismo, feocromocitoma: existe el riesgo teórico de crisis hipertensivas.
Embarazo: se desconoce su riesgo. Debe valorarse la relación riesgo/beneficio.
Lactancia: se excreta en la leche materna en muy pequeña cantidad, aunque se desconoce su efecto en el
lactante. Debe valorarse la relación riesgo/beneficio.
Contraindicaciones
Tratamiento con selegilina.
En la infancia.
Interacciones
Selegilina: se potencia la toxicidad. Asociación contraindicada.
Otros antidepresivos: debe evitarse la asociación por el riesgo de síndrome serotoninérgico (agitación, temblor,
delirio). Puede empezar a tomarse el otro antidepresivo al día siguiente de retirar la moclobemida. No debe iniciarse
moclobemida hasta 12 semanas después de retirar el otro antidepresivo (5 semanas en el caso de la fluoxetina).
Dextrometorfano: asociación contraindicada, moclobemida inhibe su metabolismo y puede ocasionar psicosis y
alteraciones conductuales. Debe advertirse que dextrometorfano forma parte de muchos anticatarrales que no
precisan receta.
Efedrina: puede producir crisis hipertensivas graves por su acción simpaticomimética. La asociación está
contraindicada.
Bupropion, tramadol: se recomienda evitarlos.
4. Ansiolíticos e Hipnóticos
Trastornos por ansiedad e insomnio
Trastorno por ansiedad: La ansiedad es una emoción que surge ante situaciones ambiguas, en las que se anticipa
una posible amenaza, y que prepara al individuo para actuar ante ellas mediante una serie de reacciones
cognitivas, fisiológicas y conductuales. El estado mental de miedo se acompaña de cambios fisiológicos que
preparan para la defensa o huida, con un aumento de la actividad simpática. Todos estos cambios se consideran
respuestas normales ante situaciones de estrés. En ocasiones, la ansiedad no facilita una mejor adaptación y
aparecen falsas alarmas ante posibles amenazas que realmente no lo son, o en otras ocasiones tienden a percibir
reiteradamente una serie de amenazas magnificadas que provocan niveles excesivamente elevados de ansiedad. La
ansiedad se convierte en patológica cuando es desproporcionada para la situación y demasiado prolongada. Los
trastornos por ansiedad (TA) son un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de preocupación, temor
excesivo, tensión o activación, que provocan un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la
actividad del individuo.
En la literatura científica, el estrés es definido como un

proceso en el cual las demandas del medio ambiente
exceden la capacidad de adaptación del individuo,
provocando cambios biológicos o psicológicos, que aumentan
el riesgo de enfermar. El efecto del estrés en el individuo
dependerá de factores individuales, de la situación o de las
experiencias previas. Cuando un evento supera la capacidad
individual para enfrentarse al mismo, se desencadena una
crisis.
Diferentes enfermedades médicas y el uso de sustancias

pueden presentarse con sintomatología ansiosa, por lo cual
es indispensable una correcta anamnesis y un examen médico, así como la realización de las pruebas
complementarias necesarias.
El trastorno de pánico es el prototipo de ansiedad aguda.
Insomnio: Las alteraciones de la calidad del sueño tienen una alta prevalencia porque intervienen diversos
factores: los cambios fisiológicos del sueño, los trastornos primarios del sueño, los trastornos secundarios a
patologías, algunos tratamientos o factores psicosociales y, en ocasiones, una deficiente higiene del sueño. Estas
alteraciones van asociadas a un alto estrés subjetivo.
Dentro de los trastornos del sueño, el insomnio es una queja de perturbación del sueño, que puede consistir en
dificultad para iniciar el sueño, mantenerlo, despertarse demasiado temprano o una mala calidad del mismo.
El tratamiento, tanto de la ansiedad como del insomnio, es esencialmente psicológico y farmacológico
(benzodiacepinas, por ejemplo).
4.1 Benzodiacepinas de acción corta
ALPRAZOLAM
Benzodiacepina de acción cortaintermedia. Es ansiolítica, hipnótica y sedante, con una actividad específica en las
crisis de angustia. Su vida media de eliminación es de 1215 horas y no tiene metabolitos activos que prolonguen
su efecto.
Indicaciones
Trastornos de ansiedad (potencialmente útil cuando la ansiedad se asocia con síntomas depresivos).
Trastorno de angustia con o sin agarofobia.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, especialmente en la primera semana. Puede producir amnesia
anterógrada varias horas después de tomar el medicamento, por lo que es conveniente asegurar que el paciente
puede dormir después durante 78 horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en
ancianos), mareo, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria, temblor. Ocasionalmente trastornos del
comportamiento y excitación paradójica.
Digestivos: náuseas, vómitos, cambios en el hábito intestinal, alteraciones en la salivación, epigastralgia.
Raramente ictericia y hepatitis.
Otros: cambios en la libido, incontinencia o retención urinaria, dermatitis, urticaria, prurito, alteraciones
hematológicas, diplopía, nistagmo, alteraciones auditivas. Raramente depresión respiratoria, hipotensión, arritmias
cardiacas, hipoacusia.
Precauciones
Tolerancia: después del uso continuado durante semanas puede detectarse cierta pérdida del efecto, por lo que
siempre se recomiendan tratamientos cortos.
brusca puede provocar un síndrome de retirada con ansiedad de rebote, cambios de humor, trastornos del sueño e
intranquilidad. Se recomienda disminuir la dosis de forma gradual.
Insuficiencia respiratoria crónica: se recomienda utilizar dosis menores por el riesgo de depresión
respiratoria.
Psicosis: las benzodiacepinas no se recomiendan en pacientes psicóticos.
Gotas orales: esta presentación contiene etanol al 1823%, y por ello no es recomendable en pacientes
alcohólicos, epilépticos, embarazadas, etc.
Embarazo: se ha observado teratogenia por benzodiacepinas en todos los trimestres y síndrome de abstinencia
en neonatos (categoría D de la FDA). Sin embargo, algunos estudios no han encontrado relación causal. Se
recomienda evitar tratamientos prolongados. No deben utilizarse las gotas orales porque contienen alcohol.
Lactancia: se excreta en la leche materna y se ha notificado un caso de síndrome de abstinencia en el lactante.
Se recomienda suspender la lactancia o evitar el medicamento.
Pediatría: no debe utilizarse en menores de 18 años mientras no sea estrictamente necesario y durante el
menor tiempo posible.
Geriatría: los ancianos son más propensos a la ataxia y a las caídas relacionadas con las benzodiacepinas. En
general, se recomienda la mitad de dosis que en adultos más jóvenes.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a benzodiacepinas.
Miastenia gravis: su acción miorrelajante empeora
la enfermedad.
Insuficiencia respiratoria grave, síndrome de apnea
del sueño: su acción miorrelajante puede potenciar la
Intoxicación etílica aguda.
Interacciones
Depresores del SNC: la asociación con
antihistamínicos, barbitúricos, etanol u otros depresores potencia la acción depresora sobre el SNC y el aparato
respiratorio.
Ketoconazol, itraconazol: son inhibidores metabólicos potentes y aumentan la toxicidad de las
benzodiacepinas. No se recomienda su uso.
Fluoxetina, fluvoxamina, claritromicina, eritromicina, diltiazem: también inhiben el metabolismo hepático
de alprazolam. Debe utilizarse con precaución y considerar una redución de la dosis.
Levodopa: puede quedar reducido su efecto antiparkinsoniano en algunos pacientes por un mecanismo
desconocido.
MIDAZOLAM
Benzodiacepina de acción corta con una destacada acción sedante. También es ansiolítica, miorrelajante y
anticonvulsivante. Por vía parenteral produce sedación sin pérdida de conciencia y amnesia anterógrada.
Indicaciones
Comprimidos: tratamiento a corto plazo del insomnio en adultos.
Solución bucal: tratamiento de las crisis convulsivas agudas en lactantes, niños y adolescentes.
Ampollas (uso hospitalario o urgencias):
Sedación consciente previa a cirugía o procedimientos diagnósticos sin anestesia.
Anestesia (sólo en adultos): premedicación anestésica, inducción y mantenimiento de la anestesia.
Sedación prolongada en UCI y en pacientes con ventilación mecánica.
Efectos adversos:
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, déficit de la capacidad de atención y concentración, especialmente
en la primera semana. En el tratamiento del insomnio, la somnolencia diurna es especialmente importante. Puede
producir amnesia anterógrada varias horas después de tomar el medicamento, por lo que es conveniente asegurar
que el paciente puede dormir después durante 78 horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia
(especialmente en ancianos), mareo, cefalea, depresión, desorientación, disartria, temblor. Ocasionalmente
trastornos del comportamiento y excitación paradójica.
Digestivos: náuseas, vómitos, hipo, estreñimiento, sequedad de boca.
Otros: erupción cutánea, urticaria, prurito, alteraciones visuales (diplopía, nistagmo) y auditivas. Por vía IV
depresión respiratoria y apnea.
Precauciones
intranquilidad. Este efecto puede ser más grave por ser una benzodiacepina de acción corta. Se recomienda
disminuir la dosis de forma gradual.
Insuficiencia respiratoria crónica: debe utilizarse con precaución por el riesgo de depresión respiratoria. Por
vía parenteral se recomienda utilizar dosis menores, aunque las dosis sedantes usuales raramente afectan a la
capacidad respiratoria.
en neonatos (categoría D de la FDA). Sin embargo algunos estudios no han encontrado relación causal. Se
recomienda evitar tratamientos prolongados.
Lactancia: se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. Se han notificado casos de sedación y
dificultad del lactante para la succión con benzodiacepinas. La OMS considera compatible su uso ocasional durante
la lactancia.
Pediatría: no se recomienda el uso de midazolam para el insomnio en niños. El uso de la solución bucal no está
autorizado en niños menores de 3 meses.
Geriatría: los ancianos son más propensos a la ataxia y a las caídas relacionadas con las benzodiacepinas. Como
norma general, debe utilizarse la mitad de la dosis recomendada en adultos más jóvenes.
Contraindicaciones
Miastenia gravis: su acción miorrelajante empeora la enfermedad.
Insuficiencia respiratoria grave, síndrome de apnea del sueño (su acción miorrelajante puede potenciar la
depresión respiratoria).
Interacciones
Ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, inhibidores de proteasa, efavirenz: son inhibidores
metabólicos potentes y aumentan la toxicidad de midazolam. No se recomienda su uso.
Fluoxetina, fluvoxamina: también inhiben el metabolismo hepático de midazolam. Deben utilizarse con
precaución y considerar una redución de la dosis.
Verapamilo, diltiazem: aumentan la concentración plasmática de midazolam oral y prolongan su semivida de
eliminación. Probablemente sea adecuado reducir la dosis de midazolam un 50%.
Eritromicina, claritromicina: aumentan la concentración plasmática de midazolam y prolongan su semivida de
eliminación. Se recomienda reducir la dosis de midazolam un 50% durante el tratamiento antibiótico.
vigilar estrechamente la presión arterial y la función respiratoria.
desconocido.
Teofilina: induce el metabolismo de midazolam y puede disminuir su efecto terapéutico.
4.2 Benzodiacepinas de acción intermedia
BROMAZEPAM
Benzodiacepina de acción intermedia (semivida de eliminación de 820 horas). A dosis bajas predomina su efecto
ansiolítico. A dosis altas es sedante y miorrelajante.
Indicaciones
Ansiedad, neurosis, angustia, fobias.
Las benzodiacepinas sólo están indicadas en trastornos intensos, que limitan la actividad del paciente o lo someten
a una situación de estrés importante.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, especialmente en la primera semana. La sedación diurna es
menor que con benzodiazepinas de acción larga. Puede producir amnesia anterógrada varias horas después de
tomar el medicamento, por lo que es conveniente asegurar que el paciente puede dormir después durante 78
horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en ancianos), mareo, cefalea,
depresión, desorientación, disartria, temblor. Ocasionalmente trastornos del comportamiento y excitación
paradójica.
Raramente ictericia, hepatitis.
cardiacas.
Precauciones
Tolerancia: después del uso
continuado durante semanas puede
detectarse cierta pérdida del efecto, por
lo que siempre se recomiendan
tratamientos cortos.
Síndrome de retirada: el tratamiento
crónico puede provocar dependencia
física y psíquica. Su interrupción brusca
puede provocar un síndrome de retirada
con ansiedad de rebote, cambios de
humor e intranquilidad. Se recomienda
respiratoria.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Se han notificado casos de sedación y dificultad del
lactante para la succión con benzodiacepinas. Se recomienda suspender la lactancia o evitar el medicamento.
Pediatría: no debe utilizarse si no es estrictamente necesario y durante el menor tiempo posible. Se acepta su
uso en mayores de 4 años bajo estricta supervisión clínica.
norma general, debe utilizarse la mitad de la dosis recomendada en adultos.
Contraindicaciones
Insuficiencia respiratoria grave, síndrome de apnea del sueño: su acción miorrelajante puede potenciar la
Interacciones
de bromazepam. Debe utilizarse con precaución y considerar una reducción de la dosis.
desconocido.
LORAZEPAM
Benzodiazepina de acción intermedia (semivida de eliminación de 1020 horas). Es ansiolítica, sedante e hipnótica.
Se considera especialmente útil en pacientes de edad avanzada por su menor tendencia a la acumulación.
Indicaciones
Estados de ansiedad solos o asociados a otras alteraciones, incluidas neurosis, ansiedad por procedimientos
médicos, fobias, alcoholismo, etc.
Trastornos del sueño.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, especialmente en la primera semana, incluyendo sedación diurna
acusada. Puede producir amnesia anterógrada varias horas después de tomar el medicamento, por lo que es
conveniente asegurar que el paciente puede dormir después durante 78 horas de forma ininterrumpida. También
confusión y ataxia (especialmente en ancianos), mareo, cefalea, depresión, desorientación, disartria, temblor.
Ocasionalmente trastornos del comportamiento y excitación paradójica.
cardiacas.
Precauciones
brusca puede provocar un síndrome de retirada con insomnio o ansiedad de rebote, cambios de humor e
intranquilidad. Este síndrome puede ser más grave que con benzodicepinas de acción larga. Se recomienda
respiratoria.
dificultad del lactante para la succión con benzodiacepinas. La OMS considera compatible su uso ocasional.
Pediatría: no debe utilizarse mientras no sea estrictamente necesario y durante el menor tiempo posible. Se
acepta su uso en mayores de 5 años bajo estricta supervisión clínica.
Geriatría: los ancianos son más propensos a la ataxia y a las caídas relacionadas con las benzodiacepinas,
aunque el riesgo con lorazepam es menor porque su eliminación no está tan condicionada por la edad. Sin
embargo, se mantiene la norma general de utilizar la mitad de la dosis recomendada en adultos más jóvenes.
Contraindicaciones
Interacciones
de lorazepam. Debe utilizarse con precaución y considerar una reducción de la dosis.
Levodopa: puede quedar reducio su efecto antiparkinsoniano en algunos pacientes por un mecanismo
desconocido.
LORMETAZEPAM
Benzodiazepina de acción intermedia (semivida de eliminación de unas 10 horas). Es ansiolítica, sedante, hipnótica,
miorrelajante y anticonvulsivante.
Indicaciones
Tratamiento de corta duración del insomnio.
Inducción del sueño en periodos pre y postoperatorios.
Las benzodiacepinas sólo están indicadas en trastornos intensos, que limitan la actividad del paciente o lo someten
a una situación de estrés importante.
Efectos adversos
puede dormir después durante 78 horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en
ancianos), mareo, cefalea, depresión, desorientación, disartria, temblor. Ocasionalmente trastornos del
cardiacas.
Precauciones
brusca puede provocar un síndrome de retirada con ansiedad de rebote, cambios de humor e intranquilidad. Se
recomienda disminuir la dosis de forma gradual.
respiratoria.
Alcohol: debe tenerse en cuenta que las gotas orales contienen etanol como excipiente (80 mg/ml).
dificultad del lactante para la succión con benzodiacepinas. Se estima que debe evitarse. La OMS considera
compatible su uso ocasional.
Pediatría: no se ha establecido su seguridad. No se recomienda en el tratamiento del insomnio.
norma general debe utilizarse la mitad de la dosis recomendada en adultos más jóvenes.
Contraindicaciones
Interacciones
de lormetazepam. Debe utilizarse con precaución y considerar una reducción de la dosis.
desconocido.
4.3 Benzodiacepinas de acción larga
CLORAZEPATO DIPOTÁSICO
Benzodiazepina de acción larga. Es un profármaco, la forma activa es su metabolito Ndesmetildiazepam, con una
semivida de eliminación de 4050 horas. Es ansiolítica, sedante, hipnótica, anticonvulsivante y miorrelajante.
Indicaciones
Tratamiento de los estados de ansiedad, aislados o asociados a una afección orgánica, con o sin insomnio,
incluyendo estados depresivos con síntomas ansiosos.
Trastornos del comportamiento relacionados con la ansiedad.
Tratamiento del insomnio.
Síndrome postraumático.
Deprivación alcohólica, incluido el delirium tremens (vía parenteral).
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, déficit de la capacidad de
atención y concentración, sedación diurna, especialmente en la primera
semana. Puede producir amnesia anterógrada varias horas después de
tomar el medicamento, por lo que es conveniente asegurar que el
paciente pueda dormir después durante 78 horas de forma
ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en ancianos),
mareo, cefalea, depresión, desorientación, disartria, temblor.
Ocasionalmente trastornos del comportamiento y excitación paradójica.
Digestivos: náuseas, vómitos, cambios en el hábito intestinal,
alteraciones en la salivación, epigastralgia. Raramente ictericia y hepatitis.
Otros: cambios en la libido, incontinencia o retención urinaria,
dermatitis, urticaria, prurito, alteraciones hematológicas, diplopía,
nistagmo, alteraciones auditivas. Raramente depresión respiratoria,
hipotensión, arritmias cardiacas.
Precauciones
Tolerancia: después del uso continuado durante semanas puede
detectarse cierta pérdida del efecto, por lo que siempre se recomiendan tratamientos cortos.
intranquilidad. Este síndrome puede ser más leve que con benzodiacepinas de acción más corta. Se recomienda
Insuficiencia hepática: se recomienda utilizar benzodiacepinas de acción corta.
respiratoria.
dificultad del lactante para la succión con otras benzodiacepina. La OMS considera compatible su uso ocasional.
Pediatría: se acepta el uso de la presentación pediátrica en mayores de 2,5 años bajo estricta supervisión clínica.
El resto no permite una adecuada dosificación en niños.
Contraindicaciones
Interacciones
de clorazepato. Debe utilizarse con precaución y considerar una redución de la dosis.
Levodopa: puede reducir su efecto antiparkinsoniano en algunos pacientes por un mecanismo desconocido.
DIAZEPAM
Benzodiazepina de acción larga. Es ansiolítica, hipnótica, sedante,
anticonvulsivante y miorrelajante. Su semivida de eliminación es de 2050
horas y la de su metabolito activo de 50100 horas, y aún puede ser
mayor en personas de edad avanzada o con hepatopatía. Su efecto
máximo se alcanza en 0,52 horas (vía oral) o 1030 minutos (vía rectal).
Indicaciones
Ansiedad sola asociada a otros trastornos orgánicos o psiquiátricos.
Insomnio asociado a ansiedad.
Abstinencia de alcohol.
Coadyuvante en el alivio del dolor musculoesquelético (inflamación de
músculos o articulaciones, traumatismos, etc.).
Espasticidad asociada a esclerosis múltiple, enfermedades
cerebrovasculares, parálisis cerebral, lesiones traumáticas, etc.
Estatus epiléptico y convulsiones febriles infantiles.
Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos.
Inducción de anestesia general.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, déficit de la capacidad de atención y concentración, sedación
diurna, especialmente en la primera semana. Puede producir amnesia anterógrada varias horas después de tomar
el medicamento, por lo que es conveniente asegurar que el paciente pueda dormir después durante 78 horas de
forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en ancianos), mareo, cefalea, depresión,
desorientación, disartria, temblor. Ocasionalmente trastornos del comportamiento y excitación paradójica.
cardiacas.
Precauciones
Insuficiencia hepática: debido al riesgo de acumulación, se recomienda utilizar benzodiacepinas de acción
corta. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia grave.
respiratoria.
Embarazo: se ha observado teratogenia en todos los trimestres y síndrome de abstinencia en neonatos
(categoría D de la FDA). Sin embargo, algunos estudios no han encontrado relación causal. Se recomienda evitar
tratamientos prolongados.
Lactancia: se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna y se han descrito casos de sedación y
dificultad del lactante para la succión. La Academia Americana de Pediatría recomienda evitarlo.
norma general, debe utilizarse la mitad de la dosis recomendada en adultos más jóvenes. Las benzodiacepinas de
acción larga no se recomiendan en mayores de 65 años.
Contraindicaciones
Interacciones
de diazepam. Debe utilizarse con precaución y considerar una redución de la dosis.
FLURAZEPAM
Benzodiazepina de acción larga. Destaca por su elevada semivida de eliminación (50100 horas) y su acción
hipnótica. Prolonga la duración del sueño y reduce el período de inducción y el número de desvelos nocturnos.
Indicaciones
Tratamiento de corta duración del insomnio. Las benzodiacepinas sólo están indicadas en trastornos intensos, que
limitan la actividad del paciente o lo someten a una situación de estrés importante.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, incluyendo sedación diurna acusada debido a su elevada semivida,
déficit de la capacidad de atención y concentración, especialmente en la primera semana. Puede producir amnesia
pueda dormir después durante 78 horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en
cardiacas.
Precauciones
respiratoria.
Embarazo: categoría X de la FDA, por indicación del fabricante. Se ha observado teratogenia por benzodiacepinas
en todos los trimestres y síndrome de abstinencia en neonatos. Debe evitarse.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. En caso necesario se prefiere utilizar otras
benzodiacepinas de acción más corta durante períodos breves de tiempo.
Geriatría: los ancianos son más propensos a la ataxia y a las caídas relacionadas con las benzodiacepinas. En
general no se considera apropiada en estos pacientes por su vida media prolongada.
Contraindicaciones
Interacciones
Cimetidina, fluvoxamina, fluoxetina, claritromicina, eritromicina, diltiazem: también inhiben el
metabolismo hepático de flurazepam. Debe utilizarse con precaución y considerar una redución de la dosis.
KETAZOLAM
Benzodiazepina de acción larga. Es ansiolítica, hipnótica, sedante, miorrelajante y anticonvulsivante. Aunque en
algunas fuentes se clasifica como benzodiacepina de acción intermedia en función de su semivida de eliminación
(625 horas), la existencia de metabolitos activos con una semivida muy larga (hasta 50 horas) prolonga
notablemente su efecto.
Indicaciones
Estados de ansiedad patológicos que no puedan ser controlados con tratamientos no farmacológicos.
Coadyudante en dolor musculoesquelético.
Efectos adversos
pueda dormir después durante 78 horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en
cardiacas.
Precauciones
brusca puede provocar un síndrome de retirada con ansiedad de rebote, cambios de humor e intranquilidad. Se
recomienda disminuir la dosis de forma gradual.
respiratoria.
dificultad del lactante para la succión. La OMS considera compatible su uso ocasional.
Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años.
Contraindicaciones
Interacciones
de ketazolam. Debe utilizarse con precaución y considerar una redución de la dosis.
5. Antipsicóticos
Psicosis
La psicosis es una experiencia psicopatológica subjetiva y

dimensional. Entre el 15 y el 25% de la población general
presentará sintomatología psicótica al menos una vez a lo
largo de la vida y entre el 1 y el 5% cumplirá criterios
diagnósticos de un trastorno del espectro psicótico. El
comienzo de las manifestaciones clínicas que orientan a la
entidad denominada psicosis se produce habitualmente en
la adolescencia o durante los primeros años de la edad
adulta. El diagnóstico de los trastornos psicóticos continúa
siendo eminentemente clínico, por lo que resulta de gran
importancia conocer cada fase de esta enfermedad.
Los síntomas psicóticos pueden estar asociados a varias enfermedades médicas y psiquiátricas.
Sospecharemos un trastorno psiquiátrico primario si existen antecedentes familiares, si la aparición es insidiosa, si
el comienzo es en la adolescencia o antes de los 35 años o si hay alucinaciones auditivas. Diferentes procesos con
manifestaciones psicóticas serían:
Esquizofrenia: Síntomas psicóticos severos, persistentes (al menos 6 meses) y con una clara disminución del
funcionamiento global.
Trastorno esquizoafectivo: Concurrencia ininterrumpida de síntomas psicóticos y sintomatología afectiva mayor.
Trastorno delirante: Presencia de ideación delirante por más de un mes sin criterios de esquizofrenia.
Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos: Síntomas depresivos durante un mínimo de 2 semanas
de evolución, junto con malestar significativo y deterioro funcional. Los síntomas psicóticos son secundarios,
intermitentes y congruentes con el estado de ánimo depresivo (ideas de culpa, ruina, etc.).
Los antipsicóticos constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea. A continuación, vamos a
revisar las características de cada uno de ellos.
5.1 Fenotiazinas
Dentro de este grupo y a modo de ejemplo, tenemos:
CLORPROMAZINA
Antipsicótico clásico del grupo de las fenotiazinas, antagonista

dopaminérgico en el SNC. Actúa principalmente sobre los síntomas
positivos del cuadro psicótico y en menor medida sobre los negativos.
También tiene acción anticolinérgica, bloqueante alfaadrenérgica,
antihistamínica y antiserotoninérgica y aumenta la secreción de
prolactina. Es un antipsicótico que destaca por su potente efecto sedante.
Indicaciones
Psicosis aguda en pacientes con agitación psicomotriz o presencia de
crisis maniacas, accesos delirantes, síndrome confusional o procesos
psicogeriátricos.
Esquizofrenia, síndromes delirantes crónicos.
Curas de sueño.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación (es de las fenotiazinas que más la producen, aunque suele
aparecer tolerancia). Signos extrapiramidales (parkinsonismo, distonía, acatisia, menos que con otras fenotiazinas o
haloperidol), discinesias tardías (tras meses o años de tratamiento), convulsiones. Excepcionalmente síndrome
neuroléptico maligno (con hipertermia, rigidez muscular y pérdida de conciencia y potencialmente mortal); si
aparece cualquier signo, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente.
Digestivos: sequedad de boca y estreñimiento por efecto anticolinérgico marcado.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática (sobre todo vía IM), hipertensión, taquicardia, alteración del ECG,
insuficiencia cardiaca congestiva.
Hematológicos: leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica. Se ha descrito agranulocitosis potencialmente
fatal.
Hipersensibilidad: urticaria, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme. También puede producir ictericia
colestásica. Todas las fenotiazinas producen fotosensibilidad, especialmente la clorpromazina.
Endocrinos: ginecomastia, galactorrea, aumento de peso, hipo o hipertermia.
Oculares: visión borrosa o midriasis por efecto anticolinérgico, retinopatía pigmentaria en tratamientos
prolongados a altas dosis.
Otros: dificultad para la micción, disminución de la libido.
Precauciones
Cardiopatía: puede producir hipotensión por bloqueo alfaadrenérgico y alterar la situación hemodinámica en
pacientes con insuficiencia cardiaca y/o coronaria.
Enfermedad de Parkinson: el bloqueo dopaminérgico puede potenciar los efectos extrapiramidales, antagonizar
el tratamiento farmacológico y agravar la enfermedad.
Demencia: los antipsicóticos clásicos se han asociado a un incremento de mortalidad en ancianos con demencia.
No hay datos suficientes para establecer diferencias de riesgo entre antipsicóticos clásicos y atípicos.
Control hematológico: en tratamientos prolongados es recomendable realizar recuentos sanguíneos periódicos.
Epilepsia: pueden alterar el EEG y disminuir el umbral convulsivo en pacientes de riesgo, especialmente al
comienzo del tratamiento o a altas dosis.
Depresión: debido a su efecto depresor del SNC.
Glaucoma de ángulo estrecho: puede aumentar la presión intraocular por efecto anticolinérgico y agravar la
enfermedad.
Hipertrofia prostática: puede producir retención urinaria por efecto anticolinérgico y agravar la enfermedad.
Exposición solar: debe evitarse porque pueden aparecer reacciones de fotosensibilidad.
Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia.
Embarazo: categoría C de la FDA. Se han descrito síntomas extrapiramidales e ictericia neonatal en tratamientos
al final del embarazo. Se acepta su uso en caso estrictamente necesario, ajustando la dosis a la mínima eficaz,
durante períodos cortos de tiempo y suspendiendo el tratamiento al menos 510 días antes del parto.
Lactancia: se excreta en la leche materna. La galactorrea es un efecto adverso descrito en adultos. Se
recomienda precaución y vigilar al neonato por el riesgo de sedación.
Pediatría: los niños son más sensibles a la hipotensión y la sedación y tienen más facilidad para padecer distonía.
Se recomienda utlizar dosis reducidas y mantener una vigilancia estricta durante el tratamiento.
Contraindicaciones
Alergia a fenotiazinas.
Depresión grave del SNC, estados de coma.
Feocromocitoma, por el riesgo de provocar crisis hipertensivas.
Riesgo de retención urinaria ligada a problemas uretroprostáticos.
Riesgo de glaucoma de ángulo estrecho.
Asociación con levodopa.
Niños menores de 1 año.
Asociación con litio.
Interacciones
Alcohol: debe evitarse la ingesta de bebidas alcohólicas porque se potencia la depresión del SNC.
Levodopa, agonistas dopaminérgicos: los antipsicóticos antagonizan su efecto terapéutico.
Antiepilépticos: puede alterarse el nivel plasmático de ambos fármacos por interacción en el metabolismo
hepático. Además, la disminución del umbral convulsivo puede obligar a aumentar la dosis de antiepilépticos.
Litio: puede reducirse el nivel plasmático de ambos fármacos. Se ha descrito neurotoxicidad (delirio,
convulsiones, encefalopatía aguda). El tratamiento debe suspenderse inmediatamente ante cualquiera de estos
síntomas.
Antidepresivos IMAO: la asociación puede causar signos extrapiramidales.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: debe utilizarse con precaución cuando se asocia a antiarrítmicos,
haloperidol, zuclopentixol, pimozida, eritromicina IV o moxifloxacino, porque aumenta significativamente el riesgo
de prolongación QT y torsade de pointes.
5.2 Butirofenonas
HALOPERIDOL
Antipsicótico clásico del grupo de las butirofenonas, antagonista dopaminérgico en el SNC. Actúa principalmente
sobre los síntomas positivos del cuadro psicótico y en menor medida sobre los negativos. También tiene acción
antiemética, anticolinérgica y bloqueante alfaadrenérgica, y aumenta la prolactina. Destaca por su potencia
antipsicótica, pero también por su elevada incidencia de efectos extrapiramidales.
Indicaciones
Esquizofrenia, manía y otros trastornos psicóticos.
Náuseas y vómitos por diversas causas
(radioterapia, quimioterapia).
Hipo persistente.
Trastornos del movimiento: tics, síndrome de
Tourette, corea.
Tratamiento coadyuvante en neurosis de ansiedad.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente signos
extrapiramidales (parkinsonismo, distonía,
acatisia. Haloperidol es de los antipsicóticos que más
efectos extrapiramidales produce. Puede producir discinesias tardías en tratamientos prolongados, especialmente
en ancianos y a dosis altas, que pueden ser persistentes e incluso empeorar si se retira el medicamento. También
sedación (menos que fenotiazinas o clozapina), ansiedad, euforia, agitación, cefalea, confusión, convulsiones.
Excepcionalmente síndrome neuroléptico maligno (con hipertermia, rigidez muscular y pérdida de conciencia; es
potencialmente mortal); si aparece cualquier signo, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente.
Digestivos: sequedad de boca, estreñimiento (menos incidencia que fenotiazinas, clozapina u olanzapina),
dispepsia, náuseas.
Cardiovasculares: raramente taquicardia (sobre todo por un aumento rápido de dosis), prolongación del
intervalo QT, hipertensión, alteración del ECG, hipotensión ortostática. Generalmente se asocian a la vía IV.
Hematológicos: leucopenia o leucocitosis transitoria, anemia hemolítica, anemia aplásica. Se ha descrito
agranulocitosis potencialmente
fatal.
Sexuales: ginecomastia y galactorrea por aumento de la prolactina, disfunción eréctil y disminución de la libido,
priapismo, alteraciones del ciclo menstrual.
Hipersensibilidad: erupción maculopapular o acneiforme, fotosensibilidad. También puede producir ictericia
colestásica y eosinofilia.
Otros: visión borrosa, midriasis, retinopatía pigmentaria, retención urinaria, hiponatremia, laringo y
broncoespasmo, alopecia.
Precauciones
Cardiopatía: puede producir hipotensión por bloqueo alfaadrenérgico y alterar la situación hemodinámica en
pacientes con insuficiencia cardiaca y/o coronaria, con el riesgo de precipitar una angina.
Factores de riesgo de prolongación del intervalo QT: debido al riesgo de prolongación QT y arritmia, debe
utilizarse con precaución si coexisten factores que puedan favorecer esta prolongación (bradicardia, hipopotasemia,
prolongación congénita del QT), especialmente cuando se utilizan dosis altas.
Glaucoma de ángulo estrecho: puede aumentar la presión intraocular por efecto anticolinérgico y agravar la
enfermedad.
Hipertrofia prostática: puede producir retención urinaria por efecto anticolinérgico y agravar la enfermedad.
Depresión: puede favorecer la aparición de un nuevo episodio depresivo.
Hipertiroidismo: en pacientes con tirotoxicosis existe riesgo de neurotoxicidad grave.
Exposición solar: debe evitarse porque pueden aparecer reacciones de fotosensibilidad
Conducción y manejo de maquinaria: debe evitarse porque altera la habilidad y/o la capacidad mental.
Embarazo: categoría C de la FDA. Sólo se acepta su uso en caso estrictamente necesario.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Aunque no se han detectado efectos en el lactante, podría provocar
sedación o distonía. Se recomienda evitarlo.
Pediatría: los niños son más sensibles a los efectos neurológicos, especialmente las distonías, sobre todo si
además padecen una enfermedad aguda o deshidratación. Se recomienda una estrecha vigilancia. No se
recomienda en menores de 3 años.
Geriatría: los ancianos son más propensos a la hipotensión postural, sedación, efectos anticolinérgicos y
parkinsonismo. La prevalencia de discinesia tardía es mucho mayor, particularmente en mujeres. Habitualmente se
recomienda utilizar la mitad de dosis que en adultos jóvenes.
Contraindicaciones
Depresión grave del SNC o estado de coma.
Enfermedad de Parkinson.
Interacciones
Alcohol, antidepresivos tricíclicos: se recomienda precaución porque se produce un efecto depresor aditivo del
SNC.
Levodopa, agonistas dopaminérgicos: el haloperidol antagoniza su efecto terapéutico.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: debe utilizarse con precaución si se asocia con antiarrítmicos,
fenotiazinas, zuclopentixol, pimozida, eritromicina IV o moxifloxacino, porque aumenta significativamente el riesgo
de prolongación QT y torsade de pointes.
Carbamazepina: induce el metabolismo hepático de haloperidol y reduce su eficacia. Además, la disminución del
umbral convulsivo puede obligar a aumentar la dosis de antiepilépticos.
Litio: se han descrito casos aislados de neurotoxicidad (encefalopatía, signos extrapiramidales). El tratamiento
debe suspenderse inmediatamente ante cualquiera de estos síntomas.
Fluoxetina: se han descrito casos de potenciación mutua de la toxicidad y síntomas extrapiramidales.
Rifampicina: induce el metabolismo hepático de haloperidol y reduce su eficacia. Es necesario ajustar la dosis de
haloperidol.
5.3 Benzamidas
TIAPRIDA
Antidopaminérgico del grupo de las benzamidas, con acción
antipsicótica de baja potencia y antiemética. Estimula la
producción de prolactina, presenta ligera acción sedante y
bloqueante alfaadrenérgica. Su acción anticolinérgica es
casi nula.
Indicaciones
Trastornos psicoconductuales en pacientes con demencia o
en desintoxicación etílica.
Tratamiento de apoyo en la enfermedad de Huntington.
Trastornos graves del comportamiento en niños con agitación y agresividad que no responden al tratamiento de
primera línea presentación en gotas).
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, astenia, fatiga, raramente signos extrapiramidales
(parkinsonismo, distonía, acatisia, menos que con trifluoperazina o haloperidol), discinesia tardía (tras varios meses
o años de tratamiento) o convulsiones. Excepcionalmente síndrome neuroléptico maligno (con hipertermia, rigidez
muscular y pérdida de conciencia; potencialmente mortal); si aparece cualquier signo, el tratamiento debe
suspenderse inmediatamente.
Endocrinológicos: hiperprolactinemia, que puede manifestarse con ginecomastia, mastalgia y galactorrea.
Ocasionalmente aumento de peso.
Cardiovasculares: son raros y menos importantes que el resto de antipsicóticos. La hipotensión ortostática se
produce sobre todo a dosis altas o por vía intramuscular. En estos casos se recomienda administrar la primera dosis
con el paciente acostado. También hipertensión, taquicardia, alteración del ECG (prolongación del intervalo QT),
insuficiencia cardiaca congestiva.
Hipersensibilidad: raramente urticaria, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme. También puede producir
ictericia colestática.
Hematológicos: raramente leucopenia, neutropenia y agranulocitosis.
Precauciones
Enfermedad de Parkinson: el bloqueo dopaminérgico puede potenciar los efectos extrapiramidales, antagonizar
el trratamiento farmacológico y agravar la enfermedad.
Epilepsia: puede alterar el EEG y disminuir el umbral convulsivo en pacientes de riesgo.
Factores de riesgo de prolongación del intervalo QT: se recomienda monitorizar los factores que puedan
favorecer esta prolongación (bradicardia, hipopotasemia, prolongación congénita del QT).
Embarazo: no se ha observado teratogenia en animales ni en casos aislados en embarazadas. Se acepta su uso
en caso estrictamente necesario, ajustando la dosis a la mínima eficaz.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Las benzamidas aumentan los niveles de prolactina.
No se recomienda.
Geriatría: puede haber mayor riesgo de hipotensión ortostática, sedación y trastornos extrapiramidales como
discinesia tardía. Es recomendable controlar la función cardiaca y utilizar una menor dosis inicial y un ajuste
gradual de la misma.
Contraindicaciones
Tumores dependientes de prolactina (prolactinomas hipofisarios y cáncer de mama).
Feocromocitoma.
Tratamiento con levodopa o fármacos antiparkinsonianos.
Interacciones
Levodopa, agonistas dopaminérgicos: los antipsicóticos inhiben su efecto antiparkinsoniano porque sus
mecanismos de acción son antagónicos. Uso contraindicado.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: no se recomienda la asociación con antiarrítmicos de clase I o III
(amiodarona, sotalol, quinidina, disopiramida), fenotiazinas, haloperidol, zuclopentixol, pimozida, eritromicina IV o
moxifloxacino, porque aumenta significativamente el riesgo de prolongación QT y torsade de pointes.
SULPIRIDA
Antidopaminérgico del grupo de las benzamidas con acción antipsicótica de baja potencia y antiemética. También
estimula la producción de prolactina, tiene una moderada acción bloqueante alfaadrenérgica y sedante y una débil
acción anticolinérgica.
Indicaciones
Trastornos depresivos con síntomas psicóticos, asociado a antidepresivos, cuando los antidepresivos son
ineficaces.
Tratamiento de las psicosis agudas y crónicas.
Síndrome vertiginoso y náuseas y vómitos asociados, especialmente si se asocian síntomas de ansiedad.
Efectos adversos
Sistema nervioso: frecuentemente sedación, raramente signos extrapiramidales (parkinsonismo, distonía,
acatisia, menos que con trifluoperazina o haloperidol), discinesia tardía (tras varios meses o años de tratamiento),
convulsiones. Excepcionalmente síndrome neuroléptico maligno; si aparece cualquier signo, el tratamiento debe
suspenderse inmediatamente.
Endocrinológicos: hiperprolactinemia, que puede manifestarse con ginecomastia, mastalgia y galactorrea.
Cardiovasculares: son raros y menos importantes que el resto de antipsicóticos. La hipotensión ortostática se
produce sobre todo a dosis altas o por vía intramuscular. En estos casos se recomienda administrar la primera dosis
con el paciente acostado. También hipertensión, taquicardia, alteración del ECG, insuficiencia cardiaca congestiva.
Hematológicos: raramente leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, e incluso agranulocitosis.
Hipersensibilidad: raramente urticaria, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme. También puede producir
ictericia colestática y aumento de transaminasas.
Otros: raramente disminución de la libido y disfunción eréctil, aumento de peso.
Precauciones
Enfermedad de Parkinson: el bloqueo dopaminérgico que origina sulpirida puede potenciar los efectos
extrapiramidales, antagonizar el tratamiento farmacológico y agravar la enfermedad.
Insuficiencia renal: debe limitarse el uso de dosis altas porque es su principal vía de eliminación.
Factores de riesgo de prolongación del intervalo QT: se recomienda monitorizar los factores que puedan
favorecer esta prolongación (bradicardia, hipopotasemia, prolongación congénita del QT).
Embarazo: no se ha observado teratogenia. Se acepta su uso en caso estrictamente necesario, ajustando la
dosis a la mínima eficaz.
Lactancia: la sulpirida aumenta los niveles de prolactina, incluso se ha utilizado para estimular el comienzo de la
lactancia. Aunque se excreta en la leche materna no son de esperar efectos adversos en el lactante.
Pediatría: los niños tienen más facilidad para padecer distonía, especialmente aquellos con enfermedades
agudas. En general, no se recomienda en menores de 14 años. En cualquier caso, debe utilizarse dosis reducidas y
mantener una vigilancia estricta.
Geriatría: existe un mayor riesgo de hipotensión grave. Se recomienda empezar con dosis más bajas y
aumentar gradualmente según la respuesta.
Contraindicaciones
Alergia a benzamidas (sulpirida, amisulprida, tiaprida).
Feocromocitoma.
Porfiria aguda.
Tumores dependientes de prolactina, como prolactinomas o cáncer de mama.
Tratamiento con levodopa o fármacos antiparkinsonianos.
Prolongación del intervalo QT: síndrome del QT congénito, bradicardia o cardiopatía clínicamente significativa,
tratamiento con antiarrítmicos clase I o III u otros medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT.
Interacciones
Levodopa, agonistas dopaminérgicos: los antipsicóticos inhiben su efecto antiparkinsoniano porque sus
mecanismos de acción son antagónicos. Uso contraindicado.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: debe evitarse la asociación con antiarrítmicos de clase I o III
(amiodarona, sotalol, quinidina, disopiramida), fenotiazinas, haloperidol, zuclopentixol, pimozida, eritromicina IV o
moxifloxacino, porque aumenta significativamente el riesgo de prolongación QT y torsade de pointes.
Antiácidos de aluminio o magnesio, sucralfato: disminuyen la absorción de sulpirida. Deben evitarse o
separarse las tomas al menos 2 horas.
5.4 Antipsicóticos atípicos
AMISULPIRIDA
Antipsicótico atípico del grupo de las benzamidas, antagonista de receptores de dopamina D2/D3 cerebrales. A
diferencia del resto de antipsicóticos, no tiene afinidad por receptores de serotonina y tiene una débil acción
bloqueante alfaadrenérgica, antihistamínica y anticolinérgica.
Indicaciones
Tratamiento de la esquizofrenia.
Efectos adversos
Sistema nervioso: los más frecuentes son los signos extrapiramidales (temblor, rigidez, hipocinesia, acatisia) y
la distonía aguda, sobre todo a dosis altas. Generalmente son leves y parcialmente reversibles con fármacos
antiparkinsonianos. También insomnio, ansiedad, agitación, somnolencia, convulsiones. En tratamientos
prolongados puede aparecer discinesia tardía, en cuyo caso debe considerarse la reducción de dosis o la suspensión
del tratamiento. Excepcionalmente síndrome, neuroléptico maligno, que obliga a suspender inmediatamente el
tratamiento.
Endocrinológicos: aumento de peso (menos que olanzapina o risperidona). Puede aparecer hiperprolactinemia
(más frecuente que haloperidol), que es dependiente de la dosis y reversible al retirar el medicamento. Puede
manifestarse como ginecomastia, galactorrea, amenorrea, pérdida de la libido e impotencia. También
hiperglucemia.
Cardiovasculares: raramente hipotensión ortostática, bradicardia y prolongación del intervalo QT a dosis altas.
Se consideran menos frecuentes que con otros antipsicóticos. Se han descrito casos de tromboembolismo venoso.
Digestivos: frecuentemente hipersalivación. Ocasionalmente estreñimiento, náuseas, vómitos y sequedad de
boca, aumento de transaminasas.
Otros: ocasionalmente trastornos de la acomodación visual, reacciones alérgicas. Se han descrito casos de
leucopenia, neutropenia y agranulocitosis.
Precauciones
Enfermedad de Parkinson: puede empeorar la enfermedad o provocar síntomas extrapiramidales.
Prolongación del intervalo QT: debe extremarse la precaución en pacientes con antecedentes de prolongación
QT, bradicardia o alteraciones electrolíticas (hipopotasemia o hipomagnesemia).
Epilepsia: disminuye el umbral convulsivo y aumenta el riesgo de convulsiones.
Demencia: se ha detectado una mayor incidencia de episodios cerebrovasculares y muerte en pacientes tratados
con antipsicóticos atípicos. Su uso en el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia no está autorizado.
Leucopenia: debido a los casos descritos de leucopenia y agranulocitosis grave, debe valorarse los factores de
riesgo, vigilar la aparición de fiebre o signos de infección y suspender el tratamiento si se observa neutropenia
marcada.
Embarazo: no se ha evaluado su seguridad en humanos, no se han detectado efectos teratógenos. Sólo debe
usarse cuando los beneficios justifiquen los riesgos.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Uso contraindicado durante la lactancia, o bien evitar
la lactancia durante el tratamiento.
Pediatría: no se recomienda en menores de 15 años porque no se ha establecido su eficacia y seguridad.
Geriatría: puede haber un mayor riesgo de presentar hipotensión ortostática, sedación y trastornos
extrapiramidales como discinesia tardía.
Contraindicaciones
Alergia a benzamidas.
Tumores dependientes de prolactina: prolactinoma o cáncer de mama.
Feocromocitoma.
Niños hasta la pubertad.
Tratamiento con levodopa.
Lactancia.
Interacciones
Antiparkinsonianos: los antipsicóticos inhiben el
efecto antiparkinsoniano de la levodopa y los agonistas
dopaminérgicos porque sus mecanismos de acción son
contrapuestos.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: la
asociación aumenta el riesgo de arritmia y torsade de
pointes, especialmente con antiarrítmicos, eritromicina IV y pentamidina, y en menor medida con pimozida,
haloperidol y antidepresivos tricíclicos.
Fenotiazinas, ansiolíticos, antihistamínicos H1 sedantes, alcohol: se potencia el efecto depresor sobre el
SNC.
Betabloqueantes, diltiazem, verapamilo, clonidina, digoxina: se potencia el riesgo de bradicardia.
Litio: puede dar lugar a la aparición de síntomas extrapiramidales.
RIPIPRAZOL
Antipsicótico atípico. Se diferencia del resto de antipsicóticos atípicos en que es agonista dopaminérgico parcial de
receptores D2, en lugar de antagonista, además de agonista parcial 5HT1a de serotonina y antagonista 5HT2a. Es
antagonista dopaminérgico cuando el nivel de dopamina cerebral es elevado, lo que mejora los síntomas psicóticos
positivos, y agonista cuando este nivel es bajo, lo que mejora los síntomas negativos y cognitivos. Produce menos
aumento de peso que otros antipsicóticos atípicos y no produce efectos extrapiramidales
o hiperprolactinemia significativa.
Indicaciones
Vía oral:
Tratamiento de la esquizofrenia en adultos y adolescentes mayores de 15 años.
Tratamiento de los episodios maníacos moderados o graves en pacientes con trastorno bipolar tipo I y en la
prevención de nuevos episodios en pacientes que han respondido previamente, en adultos y adolescentes
mayores de 13 años.
Vía intramuscular:
Vial de 9,75 mg: control rápido de la agitación y el comportamiento alterado en pacientes adultos con
esquizofrenia o episodios maníacos, cuando el tratamiento oral no se considera apropiado.
Viales depot de 300 o 400 mg: tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos
estabilizados con aripiprazol oral.
Efectos adversos
Sistema nervioso: temblor, vértigo, somnolencia, cefalea, ansiedad, insomnio. Ocasionalmente síntomas
extrapiramidales (acatisia, distonía, discinesia), más frecuentes con la forma depot que con la vía oral. Se han
notificado casos de discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno y convulsiones. Se ha relacionado con casos de
agresión, posiblemente por ser un agonista de dopamina en ciertas áreas cerebrales.
Digestivos: dispepsia, vómitos, náuseas, estreñimiento. Raramente aumento de enzimas hepáticas, ictericia,
hepatitis.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática, taquicardia. Raramente prolongación del intervalo QT generalmente
de forma leve o moderada, pero se han descrito casos de arritmias ventriculares y torsades de pointes.
Otros: astenia/fatiga, visión borrosa, hiperglucemia, incontinencia urinaria, mialgia, infecciones respiratorias,
retención urinaria, reacción alérgica (angioedema, prurito, urticaria, laringoespasmo), neumonia por aspiración. Se
han descrito casos de leucopenia (más frecuentes con la forma depot que con la vía oral), neutropenia,
trombocitopenia y agranulocitosis. Aunque el riesgo de hiperprolactinemia es mucho menor que con otros
antipsicóticos, se han descrito algunos casos.
Precauciones
Enfermedad cardiovascular: los pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, hipertensión o
enfermedad cerebrovascular, o que presentan condiciones que predisponen a la hipotensión (deshidratación,
hipovolemia, tratamiento antihipertensivo) tienen más riesgo de hipotensión.
Prolongación del intervalo QT: debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes familiares de
prolongación QT, hipopotasemia o hipomagnesemia.
Convulsiones: puede disminuir el umbral convulsivo. Debe utilizarse con precaución en pacientes con riesgo de
convulsiones (epilepsia, alcoholismo, traumatismo cerebral, etc.).
Demencia: se ha detectado una mayor incidencia de episodios cerebrovasculares y muerte en pacientes tratados
con antipsicóticos atípicos. Su uso en el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia no está autorizado.
Depresión: debe vigilarse estrechamente a los pacientes con depresión mayor por el riesgo de que presenten
tendencias suicidas, sobre todo en adolescentes.
Leucopenia: debido a los casos descritos de leucopenia y agranulocitosis grave, debe valorarse los factores de
riesgo, vigilar la aparición de fiebre o signos de infección y suspender el tratamiento si se observa neutropenia
marcada (<1.000 neutrófilos/mm3).
Embarazo: categoría C de la FDA. Sólo debe utilizarse cuando los beneficios justifiquen los riesgos.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Se recomienda evitar la lactancia durante el tratamiento.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la molécula.
Interacciones
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, rifabutina, efavirenz, nevirapina, hierba de San
Juan: inducen el metabolismo hepático de aripiprazol. Se recomienda duplicar la dosis inicial de aripiprazol.
Paroxetina, fluoxetina, quinidina, ketoconazol, itraconazol, inhibidores de proteasa: inhiben el
metabolismo de aripiprazol. Se recomienda reducir a la mitad la dosis de aripiprazol.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: aripiprazol puede alargar el intervalo QT y debe utilizarse con
precaución en asociación con fármacos que tienen el mismo efecto.
Antipsicóticos o benzodiazepinas vía parenteral: los pacientes deben ser monitorizados por una posible
sedación excesiva o hipotensión ortostática.
CLOZAPINA
Antipsicótico atípico, antagonista de receptores de
serotonina y dopamina. Se diferencia de los antipsicóticos
típicos en que actúa sobre los síntomas negativos y
afectivos del cuadro psicótico y produce menos efectos
extrapiramidales. También tiene acción anticolinérgica,
bloqueante alfaadrenérgica y antihistamínica. Se
considera un antipsicótico potente, particularmente útil
en caso de resistencia a otros antipsicóticos, con efecto
sedante y baja incidencia de efectos extrapiramidales,
aunque su uso está limitado por sus efectos
hematológicos graves.
Indicaciones
Esquizofrenia en pacientes que no responden o no toleran otros antipsicóticos.
Trastornos psicóticos relacionados con la enfermedad de Parkinson cuando falla el tratamiento estándar.
Efectos adversos
Sistema nervioso: somnolencia, mareo, cefalea, parkinsonismo (menos que con otros antipsicóticos típicos),
convulsiones, distonía aguda, acatisia. En tratamientos prolongados puede aparecer discinesia tardía, en cuyo caso
debe considerarse la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento. Excepcionalmente síndrome neuroléptico
maligno, que obliga a suspender inmediatamente el tratamiento.
Digestivos: frecuentemente hipersalivación, estreñimiento y aumento de enzimas hepáticas. Ocasionalmente
náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, sequedad de boca, diarrea. Se ha notificado íleo paralítico, colestasis,
hepatitis y pancreatitis.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática, síncope, taquicardia, tromboembolismo. Se han notificado casos de
miocarditis y cardiomiopatía en los 2 primeros meses, potencialmente mortal, que obliga a suspender
inmediatamente el tratamiento.
Hematológicos: se han descrito granulocitopenia (3% de pacientes) y agranulocitosis (0,7%) potencialmente
mortales. Suelen presentarse en los 3 primeros meses y se manifiestan inicialmente como neutropenia reversible.
Es obligatorio realizar recuentos leucocitarios frecuentes y retirar el medicamento inmediatamente si baja de
3.000/mm3. También eosinofilia (debe interrumpirse el tratamiento si los eosinófilos aumentan por encima de
3000/mm3 y reiniciar cuando disminuya de 1000/mm3).
Endocrinos: aumento de peso, intolerancia a la glucosa y/o desarrollo o exacerbación de diabetes mellitus. A
diferencia de otros antipsicóticos atípicos (amisulprida, risperidona, paliperidona), no produce hiperprolactinemia.
Otros: hipertermia benigna, visión borrosa, retención urinaria, incontinencia urinaria, impotencia sexual, disnea,
erupción cutánea, trastornos de la sudoración.
Precauciones
Recuento de leucocitos y neutrófilos: el tratamiento sólo debe iniciarse en pacientes con recuento
leucocitario mayor de 3500/mm3 y recuento de neutrófilos mayor de 2000/mm3. Se recomienda efectuar
controles semanales durante las primeras 18 semanas, cada 4 semanas mientras continúe el tratamiento y,
finalmente, 4 semanas después de suspenderlo. Debe interrumpirse inmediatamente si el recuento leucocitario es
inferior a 3000/mm3 o el recuento de neutrófilos es menor de 1500/mm3. Debe vigilarse estrechamente la
aparición de síntomas gripales u otros que pudieran ser indicativos de infección.
Enfermedad de Parkinson: puede potenciar los efectos extrapiramidales y exacerbar la enfermedad.
Cardiopatía: debido a su efecto bloqueante alfaadrenérgico, puede alterar el equilibrio hemodinámico de
pacientes con insuficiencia cardiaca o coronaria.
Diabetes mellitus: existe riesgo de descompensación y cetoacidosis.
Enfermedad hepática: los pacientes con trastornos hepáticos estables preexistentes pueden ser tratados, pero
requieren controles regulares de la función hepática.
Epilepsia: debe tenerse precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones porque puede disminuir el
umbral convulsivo.
Efectos anticolinérgicos: debido a su actividad anticolinérgica, debe vigilarse su efecto en pacientes con
hipertrofia de próstata, glaucoma de ángulo estrecho, estreñimiento, obstrucción intestinal o impactación fecal, por
el riesgo de empeoramiento.
Fotosensibilidad: debe evitarse la exposición solar prolongada durante el tratamiento.
Embarazo: categoría B de la FDA. Existe el riesgo de síntomas extrapiramidales y de abstinencia en el neonato,
pero se admite su uso si no hay una alternativa terapéutica más eficaz y segura.
Lactancia: se excreta en la leche materna aunque se desconoce su efecto en el lactante. Debe valorarse la
relación riesgo/beneficio. Se recomienda evitar la lactancia.
Pediatría: uso no recomendado en menores de 16 años.
Contraindicaciones
Pacientes a los que no se puede realizar análisis sanguíneos regularmente.
Depresión de la médula ósea o antecedentes de granulocitopenia o agranulocitosis por medicamentos o
idiosincrática (excepto la producida por quimioterapia previa).
Epilepsia no controlada.
Psicosis tóxicas por alcoholismo o fármacos.
Colapso circulatorio y/o depresión grave del SNC de cualquier etiología.
Trastornos renales o cardiacos graves.
Enfermedad hepática activa asociada a náuseas, anorexia o ictericia; enfermedad hepática progresiva,
insuficiencia hepática.
Ileo paralítico.
Tratamiento conjunto con fármacos que pueden causar agranulocitosis.
Interacciones
Anticolinérgicos: su asociación incrementa los efectos anticolinérgicos (por ejemplo, estreñimiento).
Carbamazepina: también induce el metabolismo de clozapina y reduce su eficacia, pero además aumenta el
riesgo de depresión de la médula ósea y agranulocitosis.
Ciprofloxacino: aumenta el riesgo de toxicidad de clozapina. Se recomienda evitar la asociación siempre que sea
posible, o bien reducir la dosis de clozapina.
Depresores de la médula ósea: se recomienda evitar el uso conjunto con sulfamidas, pirazolonas,
penicilamina, agentes citotóxicos y antipsicóticos inyectables depot.
Depresores del SNC: el uso conjunto con alcohol, IMAO, narcóticos o benzodiazepinas potencia los efectos
sedantes aditivos.
Fenitoína, rifampicina: inducen el metabolismo hepático de clozapina y disminuyen su efectividad.
ISRS: inhiben el metabolismo hepático y aumentan la concentración plasmática de clozapina, especialmente
fluvoxamina.
Litio: aumenta el riesgo de desarrollar síndrome neuroléptico maligno.
Tabaco: la interrupción brusca del hábito de fumar aumenta la concentración plasmática de clozapina y puede
dar lugar a reacciones adversas.
OLANZAPINA
Antipsicótico atípico de estructura similar a la clozapina, antagonista de receptores 5HT2 de serotonina y D2 de
dopamina. Se diferencia de los antipsicóticos típicos en que actúa sobre los síntomas negativos y afectivos del
cuadro psicótico y produce menos efectos extrapiramidales.
Indicaciones
Vía oral:
Tratamiento del episodio maníaco moderado o grave.
Prevención de las recaídas en pacientes con trastorno bipolar cuyo episodio maníaco ha respondido a
olanzapina.
Vía intramuscular:
Olanzapina inyectable: control rápido de la agitación y el comportamiento alterado en pacientes con
esquizofrenia o episodio maníaco cuando la vía oral no se considera adecuada.
Olanzapina depot (uso exclusivo hospitalario): tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en
pacientes previamente estabilizados con olanzapina oral.
Olanzapina no está indicada en el tratamiento de los trastornos psicóticos en pacientes diagnosticados de
demencia.
Efectos adversos
Sistema nervioso: somnolencia (el más frecuente), astenia, mareo, insomnio, acatisia. También temblor,
parkinsonismo, distonía aguda. En tratamientos prolongados puede aparecer discinesia tardía, en cuyo caso debe
considerarse la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento. Excepcionalmente síndrome neuroléptico
maligno; si aparece algún signo (hipertermia, rigidez, etc.), el tratamiento debe suspenderse inmediatamente.
Endocrinos: aumento significativo de peso (mayor que el resto de atípicos), hiperglucemia, hipertrigliceridemia.
Cardiovasculares: ocasionalmente hipotensión ortostática (aunque menos que clozapina o risperidona),
especialmente por vía intramuscular, que puede llegar al síncope. También bradicardia, taquicardia, edema
periférico y prolongación del intervalo QT. En mayores de 75 años con demencia se ha detectado un mayor riesgo
de ACV.
Digestivos: estreñimiento y sequedad de boca por efecto anticolinérgico, dispepsia. Se ha asociado a alteraciones
de la motilidad esofágica y se han dado casos de neumonía por aspiración. Ocasionalmente aumento de
transaminasas hepáticas.
Sexuales: puede aparecer hiperprolactinemia en pacientes con esquizofrenia, aunque es menos frecuente que
con otros antipsicóticos típicos, como risperidona o amisulprida. Puede manifestarse como ginecomastia,
galactorrea, trastornos menstruales, amenorrea, pérdida de la libido e impotencia, y es dependiente de la dosis.
Otros: ocasionalmente fiebre, retención urinaria (menos que con clozapina), aumento de CK, urticaria y
dermatitis de contacto. Raramente eosinofilia, leucopenia, neutropenia.
Precauciones
Demencia: se ha detectado una mayor incidencia de episodios de ACV (algunos mortales) y de neumonía en
pacientes mayores de 75 años con demencia vascular o mixta. La olanzapina no está autorizada en el tratamiento
de psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia.
Enfermedad de Parkinson: no se recomienda su uso en el tratamiento de la psicosis inducida por agonistas
dopaminérgicos porque puede empeorar la sintomatología parkinsoniana y las alucinaciones.
Diabetes mellitus: se recomienda un control riguroso porque existe riesgo de descompensación.
Epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo, aunque el riesgo es menor que con la mayoría de antipsicóticos.
Hipertrofia prostática, íleo paralítico, retención urinaria: existe el riesgo de empeorar estas patologías
debido a su ligera actividad anticolinérgica.
Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmia: debe tenerse especial precaución por el riesgo de
síncope y bradicardia.
Alteraciones hematológicas: la agranulocitosis es un efecto adverso grave de la clozapina. La olanzapina no lo
ha presentado y no requiere controles de neutrófilos, pero se han descrito casos de leucopenia y neutropenia y
debe considerarse el riesgo en pacientes con neutropenia, depresión de la médula ósea o enfermedad
mieloproliferativa.
Embarazo: categoría C de la FDA. No existen estudios adecuados y la experiencia es limitada. Debería utilizarse
sólo cuando el beneficio potencial justifica el riesgo.
Lactancia: se excreta en la leche materna y se ha descrito somnolencia, temblor e hipertonía en lactantes. No
se recomienda.
Pediatría: aunque se considera que la eficacia y seguridad no está establecida en menores de 18 años, se ha
utilizado satisfactoriamente en niños y adolescentes con trastorno bipolar (2,55 mg/día).
Contraindicaciones
Pacientes con riesgo de glaucoma de ángulo estrecho.
Vía intramuscular: condiciones médicas inestables, como infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable,
hipotensión severa y/o bradicardia, síndrome del seno enfermo o tras cirugía cardiaca.
Interacciones
Tabaco, carbamazepina: son inductores enzimáticos, puede ser necesario aumentar la dosis de olanzapina.
Fluvoxamina, ciprofloxacino: son inhibidores enzimáticos, considerar reducir la dosis de olanzapina.
Medicamentos depresores del SNC o respiratorio y alcohol.
Benzodiacepinas vía parenteral: no se recomienda su inyección simultánea. En caso necesario, éstas no se
deben administrar hasta al menos 1 hora después de administrar la olanzapina IM. Si el paciente ha recibido
benzodiazepinas parenterales, la administración de olanzapina IM sólo se debe considerar tras asegurarse que no se
produce una sedación excesiva o depresión cardiorrespiratoria.
Levodopa, agonistas dopaminérgicos: la olanzapina puede antagonizar el efecto de estos medicamentos.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: la olanzapina puede alargar el intervalo QT y debe ser usada con
precaución en asociación con fármacos que tienen el mismo efecto.
Carbón adsorbente: reduce la biodisponibilidad de olanzapina. Debe separarse la administración al menos 2
horas.
PALIPERIDONA
Antipsicótico atípico, antagonista selectivo de receptores 5HT2 de serotonina y D2 de dopamina. También tiene
acción bloqueante alfaadrenérgica y antihistamínica. Es el principal metabolito activo de la risperidona. En los
estudios clínicos, paliperidona se ha mostrado no inferior a risperidona en cuanto a eficacia en el tratamiento de la
esquizofrenia y con un perfil similar de efectos adversos.
Indicaciones
Tratamiento de la esquizofrenia en adultos y adolescentes mayores de 15 años. La vía parenteral se reserva para
el tratamiento de mantenimiento:
Inyectable mensual, para pacientes estabilizados con el medicamento por vía oral.
Inyectable trimestral, para pacientes estabilizados con el inyectable mensual, preferiblemente durante al
menos 4 meses.
Tratamiento de los síntomas psicóticos o maníacos del trastorno esquizoafectivo en adultos.
Efectos adversos
Sistema nervioso: cefalea, mareo, distonía, somnolencia, signos estrapiramidales, temblor. Comparativamente,
risperidona y paliperidona producen más efectos extrapiramidales que otros antipsicóticos atípicos. En tratamientos
prolongados puede aparecer discinesia tardía, en cuyo caso debe considerarse la reducción de dosis o la suspensión
del tratamiento. Excepcionalmente puede aparecer síndrome neuroléptico maligno; si aparece algún signo, debe
suspenderse inmediatamente el tratamiento.
Digestivos: dolor abdominal, náuseas y vómitos, sequedad de boca, hipersalivación.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática al principio del tratamiento, edema periférico, bradicardia o
taquicardia, prolongación del intervalo QT, bloqueo AV de primer grado.
Sexuales: hiperprolactinemia que puede manifestarse como ginecomastia, galactorrea, trastornos menstruales,
amenorrea y alteración de la eyaculación. Paliperidona y risperidona se consideran de los antipsicóticos que más
problemas de hiperprolactinemia producen.
Otros: aumento de peso, astenia, hiperglucemia, anafilaxia. Se han notificado casos de leucopenia, neutropenia y
agranulocitosis.
Precauciones
Demencia: la risperidona aumenta el riesgo de ACV en ancianos con demencia, algunos de desenlace mortal. El
uso de paliperidona en el tratamiento de psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia no está
autorizado.
Enfermedad de Parkinson: puede provocar síntomas extrapiramidales en estos pacientes, aunque la incidencia
es menor que con antipsicóticos típicos.
Enfermedad cardiovascular: los pacientes con insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio o arritmia requieren
ajuste de dosis para reducir el riesgo de hipotensión o descompensación.
Hipotensión: se recomienda precaución en aquellas condiciones que predisponen a la hipotensión
(deshidratación, hipovolemia, tratamiento antihipertensivo).
Epilepsia: disminuye el umbral convulsivo y puede alterar el curso de la enfermedad.
Prolongación del intervalo QT: debe extremarse la precaución en pacientes con antecedentes familiares de
prolongación QT, bradicardia, hipopotasemia o hipomagnesemia.
Obstrucción intestinal: los comprimidos de paliperidona apenas se deforman a su paso por el intestino y su
cubierta se excreta inalterada en las heces. Se han notificado casos de síntomas obstructivos en pacientes con
estenosis. No debe utilizarse en pacientes con estenosis gastrointestinal grave, disfagia o dificultad significativa para
deglutir comprimidos.
Diabetes mellitus: se recomienda un control riguroso porque existe riesgo de descompensación.
Embarazo: categoría C de la FDA. No hay información específica. En tratamientos con risperidona se han
observado ciertos efectos indirectos mediados por prolactina en el SNC. No debe utilizarse salvo que sea
estrictamente necesario.
Lactancia: se excreta en la leche materna. No debe utilizarse.
Pediatría: la experiencia en adolescentes de 1217 años se limita a un ensayo clínico de 6 semanas. No se
recomienda en menores de 12 años. Puede producir hiperprolactinemia en adolescentes y afectar a largo plazo al
crecimiento y desarrollo puberal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a paliperidona o risperidona.
Interacciones
Depresores del SNC: se recomienda precaución cuando se utilice en combinación con fenotiazinas,
antidepresivos tricíclicos, fluoxetina o alcohol porque se produce un efecto aditivo.
Antiparkinsonianos: puede antagonizar el efecto de estos medicamentos.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: paliperidona puede prolongar el intervalo QT y debe utilizarse con
precaución en asociación con fármacos que tienen el mismo efecto (antiarrítmicos, macrólidos, moxifloxacino, etc.).
QUETIAPINA
Antipsicótico atípico, antagonista de receptores 5HT2 de
serotonina y D1 y D2 de dopamina, de estructura similar
a clozapina y olanzapina. También tiene acción
bloqueante alfaadrenérgica y antihistamínica H1, mínima
acción anticolinérgica y no afecta a la secreción de
prolactina. Se diferencia de los antipsicóticos típicos en
que actúa sobre los síntomas negativos y afectivos del
cuadro psicótico y produce menos efectos
extrapiramidales. Respecto a otros atípicos, puede
producir más somnolencia que risperidona o aripiprazol y
en general más hipotensión ortostática. Por otro lado es, junto con la clozapina, el que menos efectos
extrapiramidales produce, por lo que puede ser una buena elección en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Indicaciones
Trastorno bipolar:
Tratamiento de los episodios maniacos moderados o graves y de los episodios depresivos mayores.
Prevención de la recurrencia en pacientes cuyos episodios maniacos o depresivos han respondido
previamente a quetiapina.
Depresión mayor (sólo los comprimidos de liberación prolongada): tratamiento adicional de los episodios
depresivos mayores que no han respondido adecuadamente a antidepresivos en monoterapia.
Efectos adversos
Respecto a otros antipsicóticos atípicos, son frecuentes la somnolencia, mareo e hipotensión postural, y es baja la
incidencia de efectos extrapiramidales, hiperprolactinemia, disfunción sexual y diabetes mellitus.
Sistema nervioso: somnolencia (el más frecuente, generalmente transitoria y al principio del tratamiento),
mareo, cefalea. Raramente efectos extrapiramidales o convulsiones. En tratamientos prolongados puede aparecer
discinesia tardía, en cuyo caso debe considerarse la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento.
Excepcionalmente puede aparecer síndrome neuroléptico maligno; si aparece algún signo, debe suspenderse
Cardiovasculares: frecuentemente hipotensión ortostática al principio del tratamiento, a veces con síncope.
También taquicardia y edema periférico. En pacientes mayores de 75 años con demencia se ha detectado un
mayor riesgo de padecer un accidente cerebrovascular. Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT.
Digestivos: aunque la incidencia de efectos anticolinérgicos es baja, puede aparecer estreñimiento, sequedad de
boca y dispepsia. También disfagia, aumento de transaminasas y GGT.
Hematológicos: leucopenia, eosinofilia. Se han descrito casos de neutropenia grave y trombocitopenia.
Endocrinos: frecuentemente aumento moderado de peso (aunque menos que olanzapina o paliperidona),
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia. Raramente hiperglucemia, hiperprolactinemia.
Otros: astenia, hipersensibilidad, rinitis, visión borrosa. Raramente disfunción sexual, priapismo.
Precauciones
Enfermedad cardiovascular: puede ser necesario ajustar la dosis en pacientes con enfermedad cardiovascular
o cerebrovascular por el riesgo de hipotensión o descompensación.
Convulsiones: se recomienda precaución cuando se traten pacientes con historial convulsivo.
Prolongación del intervalo QT: al igual que otros antipsicóticos, se debe tener precaución al utilizar quetiapina
en pacientes con síndrome congénito de QT largo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia cardiaca,
hipopotasemia o hipomagnesemia.
Demencia: se ha detectado una mayor incidencia de episodios cerebrovasculares y muerte en pacientes con
demencia tratados con antipsicóticos atípicos. Su uso en el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia no
está autorizado.
Diabetes mellitus: quetiapina puede producir hiperglucemia y empeorar el control metabólico de estos
pacientes, incluyendo un posible aumento de peso. Se recomienda un mayor control en estos pacientes y en
aquellos con factores de riesgo de diabetes.
Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda realizar estas actividades hasta que no se sepa cómo
afecta el medicamento, debido al riesgo de somnolencia, mareo e hipotensión.
Hormonas tiroideas: durante las primeras semanas de tratamiento se ha observado una disminución ligera de
T4 y T3 sin síntomas de hipotiroidismo, que revierte al suspender la quetiapina.
Embarazo: categoría C de la FDA. Su uso en el tercer trimestre puede provocar síntomas extrapiramidales y de
retirada en el recién nacido. Debe valorarse la relación riesgo/beneficio.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Se aconseja evitar la lactancia durante el
tratamiento.
Pediatría: aunque la quetiapina se ha evaluado en niños y adolescentes de 1017 años con esquizofrenia o
trastorno bipolar, su uso no se recomienda en menores de 18 años.
Contraindicaciones
Tratamiento con fármacos inhibidores del metabolismo hepático CYP3A4: eritromicina, claritromicina, antifúngicos
azólicos y antirretrovirales inhibidores de la proteasa.
Interacciones
Antifúngicos azólicos, inhibidores de proteasa, eritromicina, claritromicina: inhiben el metabolismo
hepático de quetiapina y aumentan el riesgo de toxicidad. Asociación contraindicada.
Depresores del SNC: se recomienda precaución cuando se utilice en combinación con fenotiazinas,
benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina o alcohol porque se produce un efecto aditivo.
Fenitoína, carbamazepina, rifampicina: inducen el metabolismo hepático de la quetiapina. Puede ser
necesario aumentar la dosis, de manera incluso considerable en el caso de fenitoína.
Amiodarona, sotalol, disopiramida, ziprasidona, clorpromazina, haloperidol, citalopram: debe tenerse
en cuenta el riesgo aumentado de prolongación del QT. Se recomienda evitar la asociación especialmente en
ancianos.
ZIPRASIDONA
Antipsicótico atípico, antagonista de receptores de serotonina y dopamina. Tiene un parecido relativo a la
risperidona, aunque con más afinidad sobre receptores 5HT1. Se diferencia de los antipsicóticos típicos en que
actúa sobre los síntomas negativos y afectivos del cuadro psicótico y produce menos efectos extrapiramidales.
También inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina (es el único antipsicótico), tiene acción bloqueante
alfa1 adrenérgica y antihistamínica H1 y escasa acción anticolinérgica. Se considera de los antipsicóticos que
menos aumento de peso y problemas metabólicos asociados produce.
Indicaciones
Vía oral.
Tratamiento de la esquizofrenia en adultos.
Tratamiento de episodios maniacos o mixtos de gravedad moderada asociados a trastorno bipolar en adultos,
niños y adolescentes de 1017 años.
Vía intramuscular.
Control rápido de la agitación en adultos con esquizofrenia, cuando el tratamiento por vía oral no es
apropiado, durante un máximo de 3 días consecutivos.
Efectos adversos
Sistema nervioso: somnolencia (1520% de pacientes), cefalea (sobre todo vía IM), signos extrapiramidales,
astenia, fatiga, mareo, agitación, distonía, acatisia, temblor. Puede producir discinesia tardía en tratamientos
prolongados, especialmente en ancianos y a dosis altas, en cuyo caso debe considerarse la reducción de dosis o la
suspensión del tratamiento. Excepcionalmente síndrome neuroléptico maligno, que obliga a suspender
Cardiovasculares: hipotensión ortostática al principio del tratamiento, sobre todo vía IM y en ancianos. A veces
llega al síncope y puede minimizarse empezando a dosis bajas y aumentando progresivamente. También
prolongación del intervalo QT generalmente leve o moderada, pero se han descrito casos de arritmias ventriculares
y torsades de pointes.
Digestivos: estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, sialorrea, náuseas, vómitos, lengua edematosa,
flatulencia.
Endocrinos: ocasionalmente hiperprolactinemia, a veces con ginecomastia y galactorrea. Se han notificado casos
de priapismo.
Cutáneos: erupción cutánea y/o urticaria, erupción maculopapular, acné, fotosensibilidad, angioedema.
Otros: mialgias, rigidez articular, visión borrosa, ambliopía, sequedad ocular, acúfenos, disnea, fiebre, eosinofilia,
leucopenia, agranulocitosis. Se han descrito casos graves de reacción con eosinofilia y síntomas sistémicos
(DRESS), que puede empezar como un rash cutáneo y después evolucionar a eosinofilia e inflamación de diversos
órganos, con riesgo mortal.
Precauciones
Prolongación del intervalo QT: debe extremarse la precaución en pacientes con bradicardia o alteraciones
electrolíticas (hipopotasemia o hipomagnesemia). No debe asociarse con medicamentos que prolongan el intervalo
QT. En pacientes con enfermedad cardiaca estable, debe considerarse hacer una revisión electrocardiográfica antes
de iniciar el tratamiento.
Insuficiencia hepática: debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia leve o moderada. No existe
experiencia en insuficiencia grave, por lo que se recomienda extremar la precaución.
Epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo. Se recomienda precaución si existen antecedentes de
convulsiones.
Demencia: se ha detectado una mayor incidencia de episodios cerebrovasculares y muerte en pacientes con
demencia tratados con antipsicóticos atípicos. Su uso en el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia no
está autorizado. Debe utilizarse con precaución en pacientes con factores de riesgo de ictus.
Presión arterial: la aparición de mareo e hipotensión postural no es infrecuente por vía IM. Deben vigilarse
especialmente los pacientes con situaciones que predisponen a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia,
tratamiento antihipertensivo).
Embarazo: categoría C de la FDA. Su uso en el tercer trimestre puede provocar síntomas extrapiramidales y de
retirada en el recién nacido. Se recomienda utilizar únicamente tras una adecuada valoración riesgobeneficio.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Si el tratamiento es necesario, debe interrumpirse la
lactancia.
Contraindicaciones
Situaciones clínicas en los que esté prolongado el intervalo QT: síndrome de QT largo, infarto de miocardio
reciente, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmia tratada con antiarrítmicos clase IA o III (amiodarona,
disopiramida, procainamida).
Tratamiento con medicamentos que prolongan el intervalo QT.
Interacciones
Depresores del SNC: puede producirse un efecto aditivo si se asocia a fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos,
fluoxetina, narcóticos o alcohol.
Levodopa, agonistas dopaminérgicos: la ziprasidona puede antagonizar el efecto de estos medicamentos.
Fármacos que prolongan el intervalo QT: puede producirse un efecto aditivo con quinidina, amiodarona,
sotalol, pimozida o moxifloxacino. Asociación contraindicada.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: se han notificado casos aislados de síndrome
serotoninérgico.
Carbamazepina: puede aumentar la concentración plasmática de ziprasidona.
6. Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer
Demencia
La demencia es un proceso caracterizado por un

déficit cognitivo adquirido que puede asociar cambios
conductuales y que altera la autonomía del paciente.
Su prevalencia aumenta con la edad, variando en
mayores de 65 años entre un 5 y un 15%. Además
de la edad, existen factores genéticos y ambientales
que aumentan el riesgo de desarrollar demencia.
El diagnóstico está basado en criterios clínicos. La

evaluación inicial busca constatar la afectación
cognitiva, determinar su grado de repercusión
funcional y realizar el diagnóstico diferencial con otros
procesos que se presentan con quejas cognitivas.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia. A excepción de las infrecuentes formas
hereditarias autosómicas dominantes, se desconoce su etiología, aunque sí se han descrito algunos factores que
pueden facilitar su desarrollo. La cascada de amiloide continúa siendo la teoría patogénica más respaldada.
En el tratamiento de la EA utilizamos fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina, que retrasan el
deterioro cognitivo y mejoran la apatía y los síntomas psicóticos. Las terapias no farmacológicas aportan beneficios
adicionales y complementarios en áreas donde habitualmente los fármacos son menos eficaces (afectividad,
conducta y calidad de vida).
6.1 Inhibidores de la acetilcolinesterasa
DONEPEZILO
Inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE). Aumenta la acetilcolina en las terminaciones nerviosas y facilita la
transmisión colinérgica que está disminuida en la enfermedad de Alzheimer. Actúa como potenciador de las
neuronas sanas y por tanto es eficaz en las fases iniciales o intermedias de la enfermedad.
Indicaciones
Los IACE se recomiendan como tratamiento específico de la demencia tipo Alzheimer leve o moderada, sin que se
hayan observado diferencias relevantes entre ellos en eficacia y tolerancia.
Efectos adversos
La mayoría se relaciona con su actividad colinérgica, dependen de la dosis y pueden minimizarse si se aumenta la
dosis progresivamente.
Digestivos: los más frecuentes. Náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, anorexia. Raramente se ha
descrito úlcera gástrica y duodenal, hemorragia gastrointestinal y disfunción hepática.
Sistema nervioso: cefalea, vértigo, somnolencia o insomnio. Raramente síntomas extrapiramidales y anomalías
psiquiátricas (alucinaciones, agitación y conducta agresiva), que desaparecen al reducir la dosis o interrumpir el
tratamiento.
Cardiovasculares: ocasionalmente hipertensión, bradicardia. Se han observado casos graves de bloqueo
sinoauricular y AV.
Musculares: calambres musculares, fatiga. Se han observado pequeños aumentos de CK muscular.
Precauciones
Efectos colinérgicos: debido a su acción colinérgica, debe utilizarse con precaución en pacientes con
enfermedades digestivas, riesgo de enfermedad ulcerosa (tratamiento crónico con AINE), asma o EPOC,
prostatismo, epilepsia o glaucoma.
Alteraciones de la conducción cardiaca: debido a su efecto vagotónico, debe utilizarse con precaución en
estos casos. Las guías suelen considerar relativamente contraindicado el uso de IACE en pacientes con bradicardia
significativa, QT prolongado, arritmias (enfermedad del seno, bloqueo AV) o antecedentes de síncopes. Puede ser
recomendable un control de ECG.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a donepezilo o derivados de la piperidina.
Interacciones
Digoxina, betabloquentes, amiodarona: debe vigilarse la asociación porque aumenta el riesgo de bradicardia.
Anticolinérgicos: los fármacos con un marcado efecto anticolinérgico (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos
sedantes, biperideno) pueden antagonizar parte del efecto terapéutico de donepezilo.
Anestésicos bloqueantes neuromusculares: puede potenciarse su efecto relajante muscular.
GALANTAMINA
Indicaciones
Como donepezilo.
Efectos adversos
La mayoría se relaciona con su acción colinérgica,
dependen de la dosis y pueden minimizarse si se
aumenta la dosis progresivamente.
Digestivos: los más frecuentes. Náuseas, vómitos,
diarrea, distensión abdominal, anorexia. Raramente
disfunción hepática.
Sistema nervioso: fatiga, cefalea, vértigo, somnolencia o insomnio. Raramente síntomas extrapiramidales y
anomalías psiquiátricas (alucinaciones, agitación y conducta agresiva), que desaparecen al reducir la dosis o
interrumpir el tratamiento.
Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo sinoauricular y auriculoventricular en los casos más graves.
Otros: resfriado común, incontinencia urinaria, pérdida de peso.
Precauciones
Deterioro cognitivo: algunos estudios que evaluaban su uso en pacientes con deterioro cognitivo leve han
detectado un incremento del riesgo de muerte de origen cardiovascular. La Agencia Española del
Medicamento remarca la importancia de ceñirse a las indicaciones autorizadas.
Enfermedad de Parkinson: los IACE pueden empeorar los signos de la enfermedad. Debe vigilarse la evolución
de la enfermedad y evaluar periódicamente el tratamiento.
enfermedades digestivas, riesgo de enfermedad ulcerosa (tratamiento con AINE), asma o EPOC, prostatismo o
glaucoma.
Epilepsia: galantamina puede disminuir el umbral de convulsiones.
Contraindicaciones
Insuficiencia hepática grave (ChidPugh >9).
Insuficiencia renal grave (ClCr <9 ml/min).
Interacciones
sedantes, biperideno) pueden antagonizar parte del efecto terapéutico de galantamina.
Fluoxetina, paroxetina, ritonavir, ketoconazol: pueden disminuir el metabolismo de galantamina y potenciar
sus efectos adversos, principalmente los digestivos. En estos casos puede considerarse una reducción de dosis de
galantamina.
RIVASTIGMINA
Indicaciones
Tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer leve a moderadamente grave.
Tratamiento sintomático de la demencia leve a moderadamente grave en pacientes con enfermedad de
Parkinson.
Efectos adversos
La mayoría se relaciona con su actividad colinérgica, depende de la dosis y puede minimizarse si se aumenta la
dosis progresivamente.
Digestivos: los más frecuentes. Náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal. Raramente se ha descrito
úlcera gástrica y duodenal, hemorragia gastrointestinal y disfunción hepática.
Sistema nervioso: mareos, vértigo, somnolencia, temblor, fatiga, insomnio, cefalea, ansiedad. Raramente
síntomas extrapiramidales y anomalías psiquiátricas (alucinaciones, agitación y conducta agresiva), que
desaparecen al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento.
Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo sinoauricular y auriculoventricular en los casos más graves.
Otros: sudoración, incontinencia urinaria, pérdida de peso. Se han observado mialgias y aumentos de CK
muscular.
Precauciones
Insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia leve o moderada no es necesario reducir la dosis pero la
incidencia de efectos adversos es mayor. No se recomienda en caso de insuficiencia grave.
enfermedades digestivas, riesgo de enfermedad ulcerosa (tratamiento con AINE), asma o EPOC, prostatismo o
glaucoma.
Epilepsia: rivastigmina puede disminuir el umbral de convulsiones.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a rivastigmina.
Interacciones
sedantes, biperideno) pueden antagonizar parte del efecto terapéutico de rivastigmina.
6.2 Antagonistas NMDA
MEMANTINA
Antagonista de receptores NMDA, bloquea la acción del

glutamato, implicado en la degeneración neuronal de la
enfermedad de Alzheimer.
Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer en fase
moderada o grave.
Efectos adversos
Sistema nervioso: mareos, vértigo, cefalea, fatiga,
somnolencia (los más frecuentes), confusión,
alucinaciones, agitación. Se han descrito episodios de
convulsiones, generalmente en pacientes con antecedentes y reacciones psicóticas.
Digestivos: principalmente estreñimiento. También vómitos, dolor abdominal, aumento de enzimas hepáticas.
Se han notificado casos de hepatitis y pancreatitis.
Otros: hipertensión, disnea, tos, erupción cutánea, aumento de fosfatasa alcalina, cistitis. Se han descrito casos
de tromboembolismo.
Precauciones
Insufiencia renal: al ser su principal vía de eliminación, debe ajustarse la dosis.
Insuficiencia hepática: no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave por falta de
información sobre su seguridad.
Epilepsia: los pacientes epilépticos o con antecedentes de crisis convulsivas tienen más riesgo de padecer
convulsiones relacionadas con el medicamento.
Factores que aumentan el pH urinario: los cambios drásticos de la dieta, los alcalinizantes de la orina
(bicarbonato sódico, etc.) o las infecciones urinarias aumentan el pH urinario y pueden reducir la eliminación de
memantina. Debe tenerse precaución en estas situaciones.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a memantina.
Insuficiencia hepática y renal graves.
Interacciones
Dextrometorfano, amantadina, ketamina: también son antagonistas NMDA. Deben evitarse porque se
potencia el riesgo de episodios psicóticos.
Bicarbonato sódico, inhibidores de anhidrasa carbónica: alcalinizan la orina y disminuyen
significativamente la eliminación de memantina.
Baclofeno, dantroleno: memantina puede alterar su efecto antiespástico.
7. Psicoestimulantes
La descripción de los compuestos que pertenecen a este grupo farmacológico se
recoge en el apartado “Discapacidades evolutivas o trastornos del neurodesarrollo”.
II. Gestión farmacológica de discapacidades evolutivas, trastornos
del sueño y trastornos por abuso de sustancias
• Discapacidades evolutivas
o

Trastornos del
neurodesarrollo

• Trastornos del sueño
• Abuso de sustancias
1. Discapacidades evolutivas o Trastornos del neurodesarrollo
En este capítulo se hará referencia a dos procesos que inciden preferentemente en ese periodo tan importante para
el neurodesarrollo, como son los primeros años de vida.
1.1 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
El TDAH se inicia en la infancia y se caracteriza por la presencia de dificultades persistentes de atención (bajos
niveles de concentración y organización, olvidos frecuentes), impulsividad (impedimento para controlar reacciones
inmediatas e interrupciones constantes a los demás) e hiperactividad (actividad motora excesiva).
Se trata del trastorno mental y del comportamiento más comúnmente diagnosticado en la niñez. Se estima que en
España la prevalencia en la población general es del 6,8%.
En la patogenia del TDAH intervienen factores genéticos, ambientales y perinatales.
En su tratamiento se deben combinar medidas psicosociales, educativas y farmacológicas.
Tratamiento farmacológico
METILFENIDATO
Estimulante débil del SNC derivado de la anfetamina, con

efecto más destacado sobre la actividad mental que sobre
la motora.
Indicaciones
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) en niños mayores de 6 años y adolescentes, como
parte de un programa de tratamiento global, cuando otras
medidas son insuficientes.
Metilfenidato se considera el tratamiento farmacológico de
elección, independientemente del subtipo de TDAH.
Efectos adversos
Los más frecuentes son pérdida de apetito y peso, insomnio, nerviosismo, cefalea, hipertensión y taquicardia.
Sistema nervioso: frecuentemente insomnio, nerviosismo e irritabilidad, que se observan al principio del
tratamiento y se controlan disminuyendo la dosis o suprimiendo la dosis nocturna. También cefalea, migraña,
somnolencia, mareo, discinesia, estereotipias motoras, confusión.
Digestivos: frecuentemente anorexia (más acentuada en niños, generalmente transitoria). Dolor abdominal,
náuseas y vómitos al principio del tratamiento, que pueden aliviarse si se toma con alimento. Sequedad de boca.
Cardiovasculares: frecuentemente hipertensión arterial, taquicardia, palpitaciones, prolongación del intervalo
QT. También síndrome de Raynaud.
Cutáneos: erupción cutánea, prurito, urticaria, fiebre, alopecia. En casos graves, dermatitis exfoliativa y eritema
multiforme.
Otros: ocasionalmente artralgia. Raramente dificultades en la acomodación visual, visión borrosa, aumento de
peso y ligero retraso en el crecimiento en niños. Se han descrito casos de priapismo, aunque son menos frecuentes
que con atomoxetina.
Precauciones
Examen cardiovascular: debido al riesgo de efectos cardiovasculares (hipertensión, taquicardia) debe
controlarse la presión sanguínea y el ritmo cardiaco antes de empezar el tratamiento y, después, al menos cada 6
meses.
Examen psiquiátrico: debido al riesgo de trastornos psiquiátricos (depresión, comportamiento suicida,
hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular
de los antecedentes y síntomas psiquiátricos, al menos cada 6 meses.
Tics u otras alteraciones del movimiento: el metilfenidato también puede exacerbar los tics motores o
verbales.
Abuso crónico: se debe vigilar especialmente a los pacientes sobre el abuso, mal uso o tráfico de metilfenidato.
En estos casos, el medicamento puede producir tolerancia y dependencia psíquica con diversos grados de
comportamiento anormal. La retirada del fármaco debe realizarse bajo supervisión médica para evitar que se
origine una depresión grave. En pacientes con alto riesgo de abuso puede estar indicado el tratamiento con un
medicamento no estimulante, como atomoxetina.
Trastorno bipolar: metilfendato puede precipitar episodios maniacos en pacientes con trastorno bipolar. Se
deben controlar estos síntomas en los pacientes en cada ajuste de dosis y, después, al menos cada 6 meses.
Hipertensión arterial: debe utilizarse con precaución en hipertensos o pacientes cuya condición pueda verse
comprometida por un aumento de la presión arterial o la frecuencia cardiaca. La presión arterial debe controlarse
periódicamente en todos los pacientes, especialmente en hipertensos.
Depresión: metilfenidato se ha utilizado para el tratamiento de la depresión en adultos (indicación fuera de ficha
técnica), pero no se recomienda porque puede agravar síntomas psiquiátricos, como ansiedad o insomnio.
Epilepsia: metilfenidato puede reducir el umbral convulsivo, especialmente en epilépticos. El tratamiento debe
suspenderse si aumenta la frecuencia de convulsiones o aparecen por primera vez.
Control del crecimiento: se recomienda efectuar controles semestrales del peso y la altura de los niños debido
al riesgo de que se altere el ritmo normal de crecimiento.
Conducción y manejo de maquinaria: se recomienda precaución porque el medicamento puede causar
vértigo y somnolencia.
Embarazo: no hay información (categoría C de la FDA). No se recomienda. En el caso de mujeres en edad fértil
se recomienda utilizar métodos anticonceptivos durante el tratamiento.
Lactancia: se excreta en la leche materna, aunque en cantidades muy pequeñas. Debe valorarse la relación
riesgo/beneficio.
Pediatría: los niños son más susceptibles de padecer insomnio, anorexia y taquicardia. No debe utilizarse en
menores de 6 años porque no se ha establecido
Contraindicaciones
Depresión grave, anorexia nerviosa, síntomas psicóticos, tendencias suicidas, trastornos de humor
graves, esquizofrenia, trastorno bipolar grave y no controlado, manía (riesgo de empeorar los síntomas).
Hipertiroidismo o tirotoxicosis.
Trastornos cardiovasculares preexistentes: hipertensión grave, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial
oclusiva, cardiopatía isquémica, cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, cardiomiopatía, arritmia
potencialmente mortal.
Trastornos cerebrovasculares: aneurisma cerebral, vasculitis, ictus.
Glaucoma.
Feocromocitoma.
Interacciones
Inhibidores de la MAO: su uso conjunto puede potenciar el efecto del metilfenidato y provocar crisis
hipertensivas. No debe administrarse en pacientes que tomen un IMAO o lo hayan tomado en las 2 semanas
anteriores.
Alcohol: puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC, se recomienda evitarlo durante el tratamiento.
Acetazolamina, tiazidas, bicarbonato sódico: los fármacos que alcalinizan la orina pueden retrasar la
excreción de anfetaminas y prolongar sus efectos.
Antagonistas de vitamina K: metilfenidato puede inhibir su metabolismo. Se aconseja vigilar el tiempo de
protrombina.
Anestésicos halogenados: debido al riesgo de hipertensión, no debe administrarse metilfenidato el día en que
deba llevarse a cabo una intervención quirúrgica.
Fenitoína, antidepresivos tricíclicos: metilfenidato puede inhibir su metabolismo hepático y potenciar su
efecto. Puede ser necesario reducir la dosis de estos fármacos.
ATOMOXETINA
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, sin
prácticamente actividad sobre serotonina o dopamina. No
se considera psicoestimulante ni está relacionado
estructuralmente con otros medicamentos para el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Indicaciones
Tratamiento del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6 años,
adolescentes y adultos, como parte de un programa
completo de tratamiento.
Atomoxetina suele considerarse un tratamiento de segunda línea en caso de ineficacia o intolerancia a
metilfenidato, o como una alternativa a metilfenidato en pacientes con ansiedad, alteraciones del movimiento (tics,
síndrome de Tourette) o riesgo de abuso de estimulantes.
Efectos adversos
Endocrinos: frecuentemente disminución del apetito y pérdida de peso.
Digestivos: frecuentemente dolor abdominal, náuseas y vómitos, especialmente en las primeras semanas.
Estreñimiento, dispepsia, sequedad de boca, flatulencia. Se han descrito aumento de enzimas hepáticas, ictericia y
hepatitis.
Sistema nervioso: frecuentemente mareo, fatiga, somnolencia, trastornos del sueño, irritabilidad y cambios de
humor. Ocasionalmente ideación suicida, agresividad y hostilidad. Se han notificado convulsiones.
Cardiovasculares: ocasionalmente palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial. Se han notificado casos de
prolongación del intervalo QT y síndrome de Raynaud.
Cutáneos: frecuentemente dermatitis, prurito, erupción, aumento de la sudoración.
Otros: midriasis, síntomas de gripe o catarro, disuria, retención urinaria. Se han descrito casos de priapismo, más
frecuentes que con metilfenidato.
Precauciones
Riesgo de suicidio: debe vigilarse cuidadosamente la aparición o el empeoramiento de actitudes suicidas,
hostilidad y labilidad emocional.
Función cardiaca: debido al riesgo de hipertensión y taquicardia, antes de empezar el tratamiento debe
evaluarse la función cardiaca y durante el tratamiento monitorizarse la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
Enfermedad cardiovascular: debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión, taquicardia,
prolongación QT congénita o adquirida (o antecedentes) o enfermedad cerebrovascular o cardiovascular, por el
mismo motivo. Está contraindicado en caso de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular grave.
Insuficiencia vascular periférica: puede exacerbar o agravar un síndrome de Raynaud en estos pacientes.
Insuficiencia hepática: en pacientes con ictericia o evidencia analítica de daño hepático debe interrumpirse
definitivamente el tratamiento.
Crecimiento: durante el tratamiento se debe monitorizar el crecimiento y el desarrollo, así como la maduración
cognitiva y sexual. Debe considerarse la reducción o interrupción del tratamiento si el paciente no crece o madura
de forma satisfactoria.
Convulsiones: el tratamiento debe iniciarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones.
Debe considerarse su suspensión si aparecen episodios convulsivos nuevos o aumenta la frecuencia de crisis
convulsivas sin causa justificada.
Conducción y manejo de maquinaria: se debe aconsejar a los pacientes que tengan especial cuidado hasta
que estén razonablemente seguros de que el tratamiento no afecta a su comportamiento.
Embarazo: categoría C de la FDA. No se debe utilizar, a menos que el beneficio potencial justifique el posible
riesgo sobre el feto. Es recomendable que las mujeres en edad fértil utilicen medidas anticonceptivas durante el
tratamiento.
Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda evitar la lactancia o el medicamento,
por falta de información.
Pediatría: no se ha establecido su seguridad y eficacia en niños menores de 6 años.
Contraindicaciones
Enfermedad cardiovascular grave: hipertensión grave, insuficiencia cardiaca, arteriopatía, cardiopatía isquémica,
cardiomiopatía, arritmia grave, trastornos de la conducción, etc..
Enfermedad cerebrovascular grave.
Feocromocitoma.
Interacciones
Antidepresivos IMAO: asociación contraindicada, incluyendo las 2 semanas siguientes a la interrupción del
IMAO. El tratamiento con IMAO no se debe iniciar antes de haber transcurrido dos semanas tras la interrupción de
la atomoxetina.
Fluoxetina, paroxetina, quinidina, terbinafina: inhiben el metabolismo hepático de atomoxetina. Puede ser
necesario ajustar la dosis de atomoxetina y aumentarla más lentamente. Si se añade o retira uno de estos
medicamentos, debe reevaluarse la respuesta y la tolerancia y determinar si requiere ajuste de dosis.
Salbutamol: atomoxetina puede potenciar la acción del salbutamol u otros agonista beta sobre el sistema
cardiovascular.
Medicamentos que prolongan el intervalo QT: neurolépticos, antiarrítmicos clase IA y III, moxifloxacino,
eritromicina, metadona, mefloquina, antidepresivos tricíclicos, litio.
Antidepresivos, antipsicóticos, mefloquina, bupropión, tramadol: la asociación aumenta el riesgo de
convulsiones.
Imipramina, venlafaxina, mirtazapina, pseudoefedrina, fenilefrina: deben utilizarse con precaución
porque puede darse un efecto sinérgico o aditivo.
1.2 Trastornos del espectro autista (TEA)
Los TEA pueden definirse como problemas del neurodesarrollo de curso
continuo, con un comienzo precoz durante los primeros años de vida, que se
manifiestan con una alteración cualitativa de la interacción social y de la
comunicación, así como con unos patrones comportamentales restringidos,
repetitivos y estereotipados, con distintos niveles de gravedad.
Requieren un tratamiento individualizado, consistente en:
1. Psicoterapia.
2. Tratamiento farmacológico:
Neurolépticos. Risperidona y aripiprazol (ver “Antipsicóticos”).
Antidepresivos. ISRS.
Estimulantes (los mismos que se emplean para el TDAH).
La descripción de cada uno de estos fármacos se recoge en los capítulos
correspondientes.
2. Trastornos del sueño
Ver el apartado “Trastornos por ansiedad e insomnio”.
3. Abuso de sustancias
Los trastornos por consumo de sustancias asocian síntomas cognitivos, somáticos y otros relacionados con el
comportamiento, que se dan a pesar de las consecuencias negativas que supone este consumo. Existe evidencia
científica creciente de los cambios neurofisiológicos que acontecen en el cerebro del adicto, que se manifiestan a
través de una conducta compulsiva. Además, no cabe duda de que van a intervenir en estas consecuencias
diferentes factores psicosociales.
En la actualidad está claramente establecido que las

diferentes sustancias de abuso comparten entre sí la
capacidad para inducir de forma directa o indirecta un au
mento de la transmisión dopaminérgica en el núcleo
accumbens.
El cannabis es la droga ilegal más extendida en España y
que se consume a una edad media más temprana. Según
datos del Observatorio Español sobre Drogas 2009/2012,
el consumo de cannabis ha experimentado un ligero
incremento.
Por el contrario, el consumo de heroína ha disminuido en
los últimos años, lo mismo que el número de
consumidores jóvenes que se inician en esta droga y el de muertes por reacciones agudas a esta sustancia.
La cocaína sigue siendo claramente la segunda droga psicoactiva ilegal en cuanto a prevalencia de consumo en
España. Las cifras de consumo de cocaína respecto a las de hace 15 años han descendido entre la población
general, tras una etapa de crecimiento continuado entre 1995 y 2005 y su posterior estabilización.
El consumo de tabaco muestra una tendencia a la estabilización y el consumo de éxtasis (MDMA3,4
metilendioxianfetamina) parece haberse esta balizado, después de unos años de incremento en su uso. Existe,
además, un ligero descenso en el consumo de alucinó genos.
Evaluación del paciente con abuso y dependencia de sustancias
A la hora de realizar la evaluación clínica de todo paciente que presente un problema en relación con las drogas, es
aconsejable realizar una historia clínica lo más estructurada posible, en la que, además de los antecedentes
personales y familiares, podamos analizar la historia de consumo de sustancias tanto legales como ilegales, los
signos y síntomas asociados al consumo, las alteraciones de la alimentación, los ritmos biológicos, los hábitos
sociales, otras conductas adictivas (ludopatía, cleptoma n ía, etc.), la adaptación escolar o laboral, las relaciones con
compañeros, las aficiones y los problemas económicos o legales.
Se debe llevar a cabo un examen físico y las pruebas diagnósticas que consideremos oportunas, teniendo en
cuenta, por ejemplo, el riesgo de enfermedades infecciosas (enfermeda des de transmisión sexual, tuberculosis,
hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], etc.).
La valoración del estado mental puede poner de manifiesto trastornos cogni tivos, fenómenos alucinatorios
transitorios o persistentes, trastornos afectivos y de estado de ánimo e ideación o com portamiento paranoide,
suicida o violento. También pue den manifestarse trastornos psíquicos asociados, como esquizofrenia, trastorno
bipolar, depresión mayor, trastor n os de ansiedad o trastornos de la personalidad.
Siempre que sea posible, la evaluación debe incluir una entrevista con los miembros de la familia u otras personas
que conozcan y tengan contacto con el/la paciente.
Conviene tener en cuenta que el mecanismo de negación del suje to adicto es algo habitual, por lo que en el
examen y segui miento se debe de contemplar la posibilidad de realizar controles de detección de sustancias en
orina.
3.1 Manejo terapéutico de diferentes adicciones
Cualquier tratamiento farmacológico dirigido a una adicción concreta debe acompañarse de un apoyo psicosocial
mantenido, con el fin de incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir las adicciones.
Cannabis: Los estu dios con dronabinol han puesto de manifiesto varios efectos de impor tancia clínica como son
la reduc ción de la abstinencia y de los efec tos del cannabis fumado. Es útil en la prevención de recaí das cuando se
combina con lofexi dina, divalproex, o venlafaxina.
Opiáceos: Como tratamiento sintomático, los fármacos más utilizados son los agonistas alfa2 presinápticos (clo
nidina), que son eficaces en dismi n uir los signos y síntomas noradre n érgicos de abstinencia. Actúan inhibiendo la
actividad de las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus, cuya hiperactivi dad por ausencia de los opiáceos
daría lugar al síndrome de abstinencia.
El tratamiento sustitutivo consistirá en la administración de un agonista opiáceo (metadona, buprenorfina), para
evitar la aparición del síndrome de abstinencia y en una reducción progresiva de la dosis. Tiene como objetivos: a)
el cese en la administra ción de otros opiáceos, b) procurar que el sujeto vaya adqui riendo cambios estables en su
estilo de vida (hábitos de salud, mejora en las relaciones familiares y sociales).
También suelen utilizarse otros fármacos que dis minuyen determinados riesgos y por tanto evitarían las recaídas,
como son los antagonistas opiáceos (naltrexona). Cuando un paciente está tomando naltrexona y se le administra
cualquier agonista, no llegará a notar los efectos euforizantes ni sedantes de los mismos, con lo que al no
producirse ese refuerzo, disminuye la frecuencia de autoadministración.
Nicotina: Los tratamientos farmacológicos para la dependencia de la nicotina son: la terapia sustitutiva con
nicotina (TSN), el bu propion y la vareniclina.
Tratamiento de sustitución con nicotina: Consiste en la administración de nicotina por una vía distinta a la del
consumo de cigarrillos. Una vez iniciado el tratamiento, la dosis de nicotina se va disminuyen do gradualmente, con
lo que conseguimos una reducción importante de las manifestaciones de abstinencia. Los resultados obtenidos en
los diversos estudios de la TSN apoyan una efectividad similar en los 5 tipos de sustitutivos (chicle, parche, aerosol
nasal, inhalador bucal y tabletas sublingua les). Se recomienda para todos los fumado res que superen los 1015
cigarrillos al día. La duración del tratamiento es de 4 a 12 semanas.
El bupropion actúa en el núcleo accumbens, inhibiendo la re captación neuronal de dopamina lo que explicaría la

reduc ción del deseo que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. También inhibe la recaptación neuronal de
noradre n alina en el locus coeruleus, con lo que consigue una reduc ción significativa de la intensidad de los
síntomas de abstinencia. El tratamiento se inicia 12 semanas antes del día fijado para dejar de fumar.
El tartrato de vareniclina actúa como agonista parcial selec tivo de los receptores nicotínicos de las neuronas del
área tegmental ventral del mesencéfalo. Por ser un agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico y
por ello es capaz de controlar el deseo y el síndrome de abstinencia, pero como antagonista es capaz de bloquear
los efectos que la nicotina produce sobre el receptor. Por ello su utilización facilita que las recaídas no se
acompañen de sensación pla centera y de esta manera evita la progresión de la recaída y el posible abandono de la
terapia. El tratamiento se inicia una semana an tes del día de abandono del tabaco. La duración del tratamiento
recomendada es de, al menos, 12 semanas.
Cocaína: Para la dependencia física a la cocaína

suelen utilizarse dosis bajas de benzodiacepinas.
Aunque se han utilizado diversos fármacos en el
tratamiento de la deshabituación a la cocaína como
son la olanzapina, la carbamazepina, los agonistas
dopaminér gicos o los antidepresivos, no se dispone de
suficientes evidencias sobre su utilidad en la
deshabituación a la cocaí n a. El uso del disulfiram ha
demostrado ser efectivo, independientemente de su
efecto sobre el consumo de alcohol.
MDMA (3,4metilendioxianfetamina) o
éxtasis: A destacar la utilidad demostra da de la fluoxetina (en animales), como fármaco preventivo sobre la
neurotoxicidad inducida por la MDMA, siempre que se administre dentro de las 3 horas anteriores o consecutivas al
consumo de MDMA.
Alcohol: Como tratamiento farmacológico en la deshabituación alcohólica usamos:
Disulfiram: Aversivo del alcohol, inhibidor de la aldehidodeshidrogenasa. Impide el metabolismo del etanol en el
hígado, por lo que que cuando éste se consume, se acumula en forma de acetaldehido y produce una reacción
típica alcoholdisulfiram (rubefacción, sudoración, cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa y confusión), incluso
varias semanas después de terminar el tratamiento con disulfiram. Es un coadyuvante del tratamiento del
alcoholismo crónico, como condicionante del individuo para que evite la ingesta de alcohol durante el período de
deshabituación.
Este medicamento no cura la dependencia.
Nalmefeno: Antagonista de receptores opioides. Modula la actividad de los receptores opioides involucrados en la
dependencia al alcohol, reduciendo la necesidad de consumirlo. Su efecto sería similar a la naltrexona, aunque
parece tener una acción más prolongada. La terapia con nalmefeno está orientada a reducir el consumo de alcohol
y no a la abstinencia, como sucede con disulfiram. La mejoría con nalmefeno es modesta y su máxima eficacia la
ha demostrado en pacientes con un elevado consumo de alcohol y grado levemoderado de dependencia alcohólica.
Está indicado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol que
presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo (NCR), sin síntomas de abstinencia física y que no
requieran una desintoxicación inmediata. Antes de empezar el tratamiento, debe valorarse el estado clínico del
paciente, la dependencia al alcohol y su consumo durante unas 2 semanas. El tratamiento sólo debe iniciarse en
pacientes que mantienen un NCR alto dos semanas después de l0a evaluación (>60 g/día de alcohol en varones o
40 g/día en mujeres).
III. Casos prácticos
Caso 1
Paciente que a los 6 años comenzó con episodios bruscos de desconexión del medio, con mirada fija de segundos de
duración, en ocasiones acompañados de movimientos rápidos de ojos. Dos meses más tarde, estos episodios se
acompañaron de accesos súbitos de atonía, tanto cefálicos como generalizados y posteriormente, de hipertonía
generalizada con pérdida de conciencia. Asimismo, en la evolución presentó crisis tónicoclónicas generalizadas.
Desde el inicio del cuadro, la paciente ha sufrido un declive en el rendimiento intelectual; además, se relaciona
menos con sus compañeros y sus padres perciben un comportamiento muy pueril.
Electroencefalograma (EEG): se realiza un primer estudio al inicio de la sintomatología, con actividad de base a 8Hz
y paroxismos puntaonda lenta a 2.53Hz, de predominio parietotemporal izquierdo; se repite tras dos años de
seguimiento, observándose actividad en vigilia moderadamente enlentecida y actividad paroxística tipo complejo
puntaondalenta a 22.5Hz de gran amplitud y de proyección generalizada, con predominio en regiones frontales.
Pregunta: Con los datos que se recogen, podemos decir que este niño padece un síndrome de LennoxGastaut.
¿Qué fármaco es menos aconsejable en este síndrome?:
a. Ácido valproico (VPA)
b. Levetiracetam (LEV)
c. Retigabina (RGB)
d. Rufinamida (RFM)
Respuesta correcta: c. El síndrome de LennoxGastaut es excepcional por encima de los 8 años de edad,
habiéndose descrito hasta la fecha tan sólo casos aislados, tanto criptogénicos como sintomáticos, siendo estos
últimos secundarios a anomalías genéticas o en la evolución de otros síndromes epilépticos severos de la infancia.
La “piedra angular” del tratamiento es el VPA, pero se pueden considerar otros antiepilépticos, como LEV o RFM.
Caso 2
Se trata de una mujer de 60 años de edad, atendida por un cuadro progresivo de torpeza y temblor de reposo en
miembros izquierdos, de un año de evolución. Asociaba sensación de desequilibrio al caminar.
En la exploración neurológica presentaba facies
hipomímica, rigidez en rueda dentada leve en miembros
derechos y moderada en miembros izquierdos, temblor
de reposo durante la deambulación en el miembro
superior izquierdo, bradicinesia y marcha con disminución
bilateral del braceo.
La analítica sanguínea y la TAC craneal no mostraban

alteraciones.
Pregunta: Los signos y síntomas de esta paciente

orientan a una enfermedad que debería tratarse con:
a. Levodopa
b. Fluoxetina
c. Ziprasidona
d. Lacosamida
Respuesta correcta: a. Los fármacos fundamentales para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son la
levodopa, los agonistas de los receptores de la dopamina, los anticolinérgicos, la amantadina y los inhibidores de la
catecolOmetiltransferasa (COMT) y de la monoaminoxidasa tipo B (IMAO B).
Ejercicios de Autoevaluación

1. ¿Cuál de estos antiepilépticos estaría menos indicado en mujeres en edad fértil?
a. Ácido valproico
b. Lamotrigina
c. Levetiracetam
d. Carbamazepina
2. Entre las contraindicaciones de la levodopa no se encuentra:
a. Melanoma maligno
b. Feocromocitoma
c. Osteoporosis
d. Glaucoma de ángulo estrecho
3. Todos los siguientes enunciados son ciertos, excepto uno:
a. Donepezilo es un tratamiento utilizado para la enfermedad de Alzheimer
b. Memantina se considera un fármaco anticolinesterásico
c. La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia
d. Rivastigmina actúa inhibiendo la acetilcolinesterasa
4. El conocido como síndrome DRESS se ha descrito con la utilización de:
a. Quetiapina
b. Ziprasidona
c. Risperidona
d. Galantamina
5. ¿Cuál de estos fármacos es de vida media más larga?:
a. Fluoxetina
b. Sertralina
c. Paroxetina
d. Fluvoxamina
6. El tratamiento con fenitoína a largo plazo puede ocasionar efectos adversos raros y graves,
como el siguiente:
a. Distiroidismo
b. Pseudolinfoma
c. Pérdida de peso
d. Somnolencia
7. La atomoxetina, fármaco utilizado para el tratamiento del TDAH, es principalmente:
a. Un agonista dopaminérgico
b. Un inhibidor de la liberación del glutamato
c. Un inhibidor de la recaptación de noradrenalina
d. Un bloqueante de los canales de sodio
8. El tartrato de vareniclina se utiliza como tratamiento de la dependencia de:
a. Alcohol
b. Cocaína
c. Cannabis
d. Nicotina
9. Entre las contraindicaciones para el uso de la carbamazepina no se encuentra:
a. Hipersensibilidad a carbamazepina o antidepresivos tricíclicos
b. Antecedentes de depresión de la médula ósea
c. Bloqueo auriculoventricular
d. Enfermedad cerebrovascular
10. Además de la hepatotoxicidad, uno de los efectos adversos más graves del ácido valproico
es:
a. Pancreatitis aguda
b. Hiperplasia prostática
c. Neuropatía óptica
d. Hipertensión arterial
ENVIAR RESPUESTAS
Anexos
• Resumen
• Bibliografía
• Solucionario de los Ejercicios de Autoevaluación
Resumen
En los últimos años estamos asistiendo a la aparición incesante de fármacos para el tratamiento de diferentes
desórdenes neuropsiquiátricos, lo que hace que el arsenal terapéutico haya adquirido una magnitud enorme en
este ámbito. Todo ello lleva a que el manejo farmacológico, por ejemplo de enfermos con alteraciones
conductuales sea, por un lado más eficaz, pero por otro lado, más complejo.
Así, en epilepsia, tenemos a nuestro alcance medicamentos
donde se ha conseguido mejorar considerablemente el perfil
de tolerabilidad y de interacciones farmacológicas. De esta
manera, evitamos una serie de efectos adversos que los
pacientes sufrían con los antiepilépticos clásicos.
En la enfermedad de Parkinson ha ocurrido algo similar. Los
agonistas dopaminérgicos han supuesto una ayuda a la
terapia con levodopa, de manera que controlamos mejor las
conocidas complicaciones motoras de dicha enfermedad.
En el capítulo de demencias, en la enfermedad de Alzheimer,
utilizamos fármacos con eficacia, bien es cierto que
moderada, pero útiles sobre todo en las primeras etapas del proceso. Probablemente, no obtengamos el resultado
deseado en lo que se refiere a las funciones cognitivas, pero mejoran el estado afectivo de los enfermos.
El tratamiento de la depresión está viviendo también una auténtica revolución, de forma que los productos
utilizados actualmente actúan sobre dianas farmacológicas cada vez mejor conocidas y con mayor selectividad.
De la misma manera, el tratamiento de la ansiedad, de la psicosis, del TDAH y de los trastornos por adicción a
sustancias nos está ofreciendo en los últimos años interesantes posibilidades, con menos efectos secundarios,
aunque todavía queda por recorrer un largo camino para obtener una máxima eficacia.
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Psychiatry; 61(5):433443.
Solucionario de los Ejercicios de Autoevaluación
1. ¿Cuál de estos antiepilépticos estaría menos indicado en mujeres en edad fértil?
a. Ácido valproico.
El ácido valproico no es la opción preferente en mujeres en edad fértil, tanto en monoterapia como en politerapia y,
en caso de no existir alternativas terapéuticas efectivas, se empleará la menor dosis efectiva por su relación dosis
riesgo teratógena.
2. Entre las contraindicaciones de la levodopa no se encuentra:
c. Osteoporosis.
Las contraindicaciones reconocidas de la levodopa son:
Glaucoma de ángulo estrecho. Tratamiento con inhibidores no selectivos de la MAO.
Alteraciones graves endocrinas, renales, hepáticas, cardiacas o enfermedades psiquiátricas con componente
psicótico.
Melanoma maligno (la levodopa puede activarlo). Situaciones en las que los adrenérgicos están contraindicados:
feocromocitoma, hipertiroidismo y síndrome de Cushing.
Insuficiencia cardiaca, hepática o renal grave (el gel intestinal).
Arritmia cardiaca grave (el gel intestinal).
3. Todos los siguientes enunciados son ciertos, excepto uno:
b. Memantina se considera un fármaco anticolinesterásico.
Memantina es un antagonista de los receptores NMDA y así bloquea la acción del glutamato, el cual está implicado
en la degeneración neuronal de la enfermedad de Alzheimer.
4. El conocido como síndrome DRESS se ha descrito con la utilización de :
b. Ziprasidona.
Con Ziprasidona se han descrito casos graves de reacción adversa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS);
pueden empezar como un rash cutáneo y después evolucionar a eosinofilia e inflamación de diversos órganos, con
riesgo de muerte.
5. ¿Cuál de estos fármacos es de vida media más larga?:
a. Fluoxetina.
Fluoxetina es un antidepresivo de vida media larga si se compara con el resto de ISRS (46 días, siendo aún mayor
la de su metabolito activo).
6. El tratamiento con fenitoína a largo plazo puede ocasionar efectos adversos raros y graves, como el
siguiente:
b. Pseudolinfoma.
El tratamiento a largo plazo con fenitoína puede causar pseudolinfoma, un trastorno raro que clínica e
histológicamente es idéntico al linfoma maligno y desaparece al suspender el fármaco.
7. La atomoxetina, fármaco utilizado para el tratamiento del TDAH, es principalmente:
c. Un inhibidor de la recaptación de noradrenalina.
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, sin prácticamente actividad sobre
serotonina o dopamina. No se considera psicoestimulante ni está relacionado estructuralmente con otros
medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
8. El tartrato de vareniclina se utiliza como tratamiento de la dependencia de:
d. Nicotina.
Los tratamientos farmacológicos para la dependencia de la nicotina son: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el
bu propion y la vareniclina.
9. Entre las contraindicaciones para el uso de la carbamazepina no se encuentra:
d. Enfermedad cerebrovascular.
Las contraindicaciones para la carbamazepina serían:
Hipersensibilidad a carbamazepina o antidepresivos tricíclicos.
Antecedentes de depresión de la médula ósea.
Bloqueo auriculoventricular.
Porfiria.
10. Además de la hepatotoxicidad, uno de los efectos adversos más graves del ácido valproico es:
a. Pancreatitis aguda.
La pancreatitis se encuentra dentro de los efectos adversos idiosincráticos del ácido valproico; su incidencia
calculada es de 1:40.000, pero podría estar infradiagnosticada. Los factores de riesgo para desarrollarla son: edad
<20 años, politerapia, encefalopatía crónica y hemodiálisis.

Fármacos Principales en El Tratamiento de Enfermedades Con Síntomas Conductuales

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