MÓDULO VI
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
1. Introducción................................................ 1
2.  La plaqueta.................................................. 1
3.  Pruebas complementarias
más frecuentes en el estudio
de la trombocitopenia............................... 1
4.  Clasificación de las trombopenias.......... 2
5.  Bibliografía.................................................. 5
Casos clínicos.................................................. 6
1. INTRODUCCIÓN
Definimos trombocitopenia como la disminución
del número de plaquetas por debajo del límite infe-
rior de la normalidad (<150 x 109/L). Generalmente
dividiremos las trombocitopenias en función de su
gravedad en:
Trombopenias leves: 100-150 x 109/L.
Trombopenias moderadas: 50-100 x 109/L.
Trombopenias graves: <50 x 109/L.
La complicación más frecuente de esta entidad
será el aumento de riesgo de sangrado, que variará
en función de la cifra de plaquetas. De hecho, trombo-
penias por encima de los 50 x 109/L cursan frecuente-
mente de forma asintomática y son un hallazgo casual
en un hemograma de control o realizado por otra cau-
sa. Cifras de plaquetas de entre 100 y 150 x 109/L sin
otras alteraciones o clínica hemorrágica, pueden ca-
talogarse como no patológicas si no existen otras al-
teraciones hematimétricas o alteraciones sugestivas
de patología secundaria. Se considera que el riesgo de
sangrados importantes secundarios a traumatismo
aumenta cuando la cifra de plaquetas disminuye por
debajo de 50 x 109/L, y el riesgo de sangrado espontá-
neos aumenta cuando la cifra es inferior a 20 x 109/L.
02
Trombocitopenias
Abel Dos Santos Ortas
Generalmente, la mayoría de los procedimientos
invasivos pueden realizarse de forma segura con una
cifra de plaquetas superior a 50 x 109/L (a excepción
de las cirugías intraoculares o en el sistema nervioso
central, que precisan cifras superiores a 100 x 109/L).
En el presente tema nos centraremos en las prue-
bas básicas en el estudio de la trombocitopenia y las
entidades más frecuentes.
2.  LA PLAQUETA
El megacariocito es una célula hematopoyética
precursora de las plaquetas y ubicada en la médula
ósea. La producción y la maduración de plaquetas y
megacariocitos está regulada por múltiples factores;
entre ellos, uno de los más importantes es la Trom-
bopoyetina (TPO).
A partir de la reorganización del citoesqueleto de
los megacariocitos, estos emitirán pseudópodos que
finalmente se separarán y se liberarán a la circula-
ción, formando las plaquetas maduras. Las plaquetas
tienen una vida media de 8-10 días, después de lo
cual son destruidas por el sistema reticuloendotelial
del hígado o el bazo.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
MÁS FRECUENTES EN EL ESTUDIO
DE LA TROMBOCITOPENIA
Como en la mayoría de las patologías médicas, la
anamnesis será una de las herramientas más útiles
para su estudio y caracterización. Se han encontrado
variaciones leves y sin implicaciones clínicas entre
individuos de distinta edad o etnia. Será importante
también recoger los hábitos tóxicos de los pacientes
2 Módulo VI · Hemostasia y trombosis

(el consumo de alcohol, drogas o productos de herbo- para demostrar que la cifra es normal (por ejemplo, el
lario puede conducir a una trombocitopenia), enfer- citrato) (Figura 1).
medades asociadas y tratamiento recibido (existen
causas secundarias de trombocitopenia, como otras
entidades e incluso a fármacos). Debe descartarse la
presencia de complicaciones infecciosas recientes o
vacunaciones. Por supuesto, también es importante
interrogar sobre la presencia y localización de la clí-
nica hemorrágica del paciente.
Las pruebas complementarias básicas para el es-
tudio de la trombocitopenia se recogen en la Tabla 1.

Tabla 1. Estudio básico inicial de las trombocito-

penias
Hemograma con Confirma la trombocitopenia y
reticulocitos puede orientar a origen central
Frotis de sangre Útil para descartar Figura 1. Agregado plaquetario en una muestra de
periférica pseudotrombocitopenia y otras sangre periférica.
patologías según la morfología
del resto de series
Bioquímica básica La trombocitopenia se asocia 4. CLASIFICACIÓN
a hepatopatía y a ciertas DE LAS TROMBOPENIAS
nefropatías
Perfil férrico, ácido En ocasiones puede ser de En función del mecanismo fisiopatológico que las
fólico y vitamina B12 origen carencial produzca, las trombocitopenias se clasifican según su
origen en centrales o periféricas (Tabla 2). Además,
Proteinograma y Para descartar patología
es interesante diferenciar entre aquellas trombocito-
dosificación de hematológica
inmunoglobulinas penias de origen inmune, pues esto tendrá implica-
ciones terapéuticas. De todas las trombocitopenias
Estudios de Puede asociarse a fenómenos conocidas, en este tema prestaremos especial aten-
autoinmunidad autoinmunes ción a la Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) y a
(ANAs, Factor la Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT).
reumatoide…)
Serologías Tiene origen infeccioso en
(Hepatitis, VIH, ocasiones 4.1. Trombocitopenias de origen central
mononucleosis…)
Supone un conjunto de entidades que se caracte-
rizan por el fracaso de la función hematopoyética en
la producción de plaquetas para que estas se encuen-
De especial interés para el estudio de las trom- tren entre los límites de la normalidad. Este fracaso
bocitopenias es la realización de un frotis de sangre de la hematopoyesis puede ser global (afecta a serie
periférica, pues además de descartar una de las en- eritroide, granulocítica y megacariocítica) o exclusi-
tidades más frecuentes, conocida como seudotrom- va de la megacariopoyesis. Dentro de las primeras,
bocitopenia, nos permite valorar el resto de series destacan trastornos congénitos (Anemia de Fanconi,
hematológicas y sospechar enfermedades asociadas. Disqueratosis congénita, Síndrome de Schwachman-
La seudotrombocitopenia es una de las causas Diamond) y adquiridos.
más frecuentes de trombocitopenia. Se trata de un fe- La hematopoyesis ineficaz es un concepto que
nómeno in vitro, que no tiene implicaciones clínicas, hace referencia a una alteración cualitativa en la pro-
y consiste en la aglutinación de las plaquetas cuando ducción celular. En estos casos, si bien la producción
estas entran en contacto con el anticoagulante pre- de células es normal cuantitativamente, estas tienen
sente en los tubos de las muestras (generalmente alteraciones que impiden su correcto funcionamiento,
EDTA, etileno-diamino tetraacético). El analizador lo que se traduce en citopenias. Es típica de déficits
reconoce dichos agregados de plaquetas como una carenciales, como la anemia megaloblástica secun-
plaqueta única de mayor tamaño, por lo que disminu- daria a déficit de B12 o fólico (en estas entidades,
ye en recuento plaquetario. El diagnóstico se realiza además de anemia puede producirse leucopenia y
por frotis de sangre periférica, aunque en ocasiones trombocitopenia).
pueden utilizarse otros anticoagulantes en los tubos
 2. Trombocitopenias 3

T
 abla 2. Clasificación general de las trombocitopenias

TROMBOCITOPENIAS CENTRALES (Disminución de la producción plaquetaria)

Supresión o hipoplasia Ocupación de la médula ósea

Hematopoyesis ineficaz Anemia megaloblástica, síndromes mielodisplásicos, hereditarias…

TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS (Disminución de la vida media de las plaquetas)

Inmunes Autoinmune Púrpura trombocitopénica inmune (PTI), o por fármacos.

Aloinmune Trombocitopenia neonatal aloinmune, trombocitopenia

postransfusional, refractariedad plaquetar, etc.

No inmunes Por consumo Microangiopatía trombótica

Sepsis
Hiperesplenismo

Por destrucción Infecciones o circuitos extracorpóreos

Por pérdidas Hemorragia o hemodiálisis

Por distribución anormal Hiperesplenismo o hipotermia

Cualquier proceso que suponga una ocupación de

la médula ósea se traducirá en citopenias: infiltración
por células neoplásicas hematológicas o metástasis
en médula ósea de tumores sólidos, enfermedades
infecciosas (leishmaniasis o criptococosis) o enfer-
medades de depósito (enfermedad de Gaucher).

4.2. Trombocitopenias periféricas
de origen inmune:
Púrpura trombocitopénica inmune

El paradigma de estas trombocitopenias es la exis-

tencia de anticuerpos que opsonizan las plaquetas
al reconocer alguno de sus antígenos de superficie,
siendo destruidas generalmente por el sistema retí-
culo endotelial hepatoesplénico. Estos anticuerpos
pueden ser aloinmunes (por ejemplo, al transfundir
plaquetas incompatibles entre donante y receptor) o
autoinmunes. En ocasiones pueden ser desencadena-
das por fármacos. De todos estos procesos, destaca-
mos la púrpura trombocitopénica inmune o púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI).
La PTI es un trastorno autoinmune producido por
autoanticuerpos IgG que se dirigen contra antígenos
plaquetarios. Es la principal causa de trombocitope-
nia inmune y una de las más frecuentes de trombo-
citopenias aisladas.
Clínicamente no se trata de una entidad con hemo-
rragias graves o llamativas, destacando fundamen-
talmente los sangrados mucocutáneos. Son carac-
terísticas, aunque no patognomónicas, las petequias
(Figura 2), las bullas hemorrágicas en la cavidad oral
y las equimosis espontáneas.
F
 igura 2. Petequias en paciente con PTI (Fuente:
Manual AMIR Hematología, 14º ed.).
El diagnóstico de la PTI es fundamentalmente
clínico y por exclusión, es decir, que primero habrá
que descartar otras causas de trombocitopenia (tanto
de origen central como periférico). Al diagnóstico se
recomienda despistaje de enfermedades infecciosas
(como el VIH), otras enfermedades autoinmunes aso-
ciadas (lupus eritematoso, artritis reumatoide, etc.),
trombocitopenia secundaria a fármacos, etc.
El tratamiento de primera línea de la PTI son los
corticoides. Generalmente, la transfusión de plaque-
tas no se indica en la PTI salvo en situaciones de ex-
trema urgencia, ya que las plaquetas transfundidas
también serán destruidas en poco tiempo por el pro-
pio paciente.
4 Módulo VI · Hemostasia y trombosis

4.3. Trombocitopenias periféricas
de origen no inmune: T
 abla 3. Etiología de la microangiopatía trombótica
Púrpura trombótica trombocitopénica.
– Idiopática (Púrpura trombótica trombocitopénica)
– Postinfecciosa (Síndrome hemolítico urémico, produ-
Suponen una destrucción aumentada de plaque-
cido por E. Coli enterohemorrágico)
tas por causas secundarias no inmunológicas: des-
– Fármacos (Ciclosporina y otros inhibidores de la cal-
trucción por sepsis (la trombopenia en la sepsis es
cineurina, anticonceptivos, AINEs…)
un criterio de mal pronóstico), hemorragias intensas, – Enfermedades sistémicas (HTA maligna, Lupus erite-
intervenciones quirúrgicas o hemodilución. matoso, nefritis por radiación…)
En el hiperesplenismo se produce un aumento del – Paraneoplásica
tamaño esplénico junto a un consumo anormal de las – Embarazo y postparto (eclampsia o síndrome de
células de la sangre periférica por parte del sistema HELLP)
reticuloendotelial, por lo que la trombocitopenia suele – Congénitas por alteración del sistema del comple-
acompañarse de grados variables de anemia y leuco- mento
penia.
Existe también una destrucción aumentada cuan-
do hay contacto de la sangre con superficies artifi-
ciales como circulación extracorpórea o hemodiálisis.
En estas circunstancias las plaquetas se activan y se
destruyen, produciéndose trombocitopenia y circula-
ción de plaquetas hipofuncionantes.
Dentro de las trombocitopenias por hiperconsumo,
debemos destacar la microangiopatía trombótica.
Esta es una lesión anatomopatológica caracterizada
por disfunción del endotelio vascular y formación de
microtrombos vasculares a nivel de los pequeños va-
sos, que desemboca en trombocitopenia por consumo
y anemia hemolítica microangiopática (los hematíes
se rompen al pasar por los capilares trombosados).
Existen diversas causas de microangiopatía trombóti-
ca (Tabla 3), pero en este tema nos centraremos en la
púrpura trombótica trombocitopénica. F
 igura 3. Esquistocitos (fragmentos de hematíes)
La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) en una extensión de sangre periférica.
es un tipo de microangiopatía trombótica de origen
incierto que implica una disminución de una enzima
que favorece un estado procoagulante en el organis-
mo. Esto produce un aumento de la agregabilidad El tratamiento de la PTT consistirá fundamental-
plaquetaria que culmina en la formación de agre- mente en la realización de recambios plasmáticos
gados plaquetarios y microtrombos, desembocan- terapéuticos y transfusión de plasma fresco conge-
do en anemia hemolítica microangiopática (con pre- lado. Así se aporta la enzima deficitaria a través del
sencia en el frotis de sangre periférica de restos de plasma del donante.
hematíes lisados, conocidos como esquistocitos, Fi- La PTT se considera una urgencia médica con una
gura 3) y trombocitopenia. Además, puede acompa- mortalidad muy alta que se reduce significativamen-
ñarse de otros signos y síntomas como insuficiencia te al iniciar tratamiento con recambios plasmáticos,
renal o alteraciones neurológicas por daño secunda- por lo que siempre se requiere una sospecha diag-
rio de los microtrombos. nóstica alta en esta entidad.
 2. Trombocitopenias 5

Síntesis 5. BIBLIOGRAFÍA

Definimos trombocitope- Sánchez Vadillo I, Pascual Martínez A, Pérez Ramírez

nia como la disminución S, Dos Santos Ortas A, Franco Díez E, Adeva Alfon-
del número de plaquetas por so J et al. Manual AMIR Hematología (14ª Edición).
debajo del límite inferior de la ISBN: 978-84-18278-12-9. Academia de Estudios
normalidad (150 x109/L), con implicaciones clíni- MIR. 2020.
cas muy variables (desde formas asintomáticas Moraleda JM. Pregrado de Hematología. 4ª edición.
hasta sangrados graves con riesgo vital). Madrid: Luzán 5; 2017. ISBN: 978-84-7989-874-8
Existen muchas entidades que pueden cursar Álvarez Román T, Soto Ortega I. Hemostasia y Trom-
con trombopenia. Generalmente se dividen en bosis. 1ª edición. Majadahonda (Madrid): ERGON;
aquellas de origen central (por hipoproducción) 2018. ISBN: 978-84-17194-13-0
y las de origen periférico (por hiperdestrucción). Campuzano-Maya G. Trombocitopenia: más importan-
Dentro de las de origen periférico es importante te que encontrarla es saber por qué se presenta.
diferenciar entre aquellas de etiología inmune y Medicina & Laboratorio 2007; 13: 111-125
las que no. Entre las primeras destaca la PTI, con-
siderada una enfermedad autoinmune en la que
se produce una destrucción de las plaquetas cir-
culantes por autoanticuerpos. El diagnóstico es
fundamentalmente de exclusión y el tratamiento
de primera línea son los corticoides.
Dentro de las trombocitopenias de origen peri-
férico no inmune, destacamos la PTT. Esta es un
tipo de microangiopatía trombótica secundaria
a déficit enzimático que se manifiesta por ane-
mia hemolítica no inmune, trombopenia, insufi-
ciencia renal y alteraciones neurológicas. Es una
entidad potencialmente grave que requiere inicio
inmediato de tratamiento, el cual consiste gene-
ralmente en recambios plasmáticos terapéuticos
con plasma fresco de donante sano.
Casos clínicos
Trombocitopenias

Joaquín tiene 56 años, es hipertenso y dislipémico bajo tratamiento higiénico-dietético, y

como antecedentes personales fue intervenido de una hernia inguinal bilateral hace más
de 20 años, sin complicaciones hemorrágicas. En los últimos meses viene notando cefa-
leas intensas de predominio nocturno que en ocasiones se acompañan de visión borrosa.
Fue valorado por su Médico de Atención Primaria, que al detectar una pérdida de fuerza
del miembro superior izquierdo 3/5, decide realizar un TC craneal. En dicha prueba se
objetiva la presencia de una masa hiperdensa de localización periférica en el lóbulo fron-
tal derecho, que impresiona depender de la dura madre y ocasiona leve efecto masa con
el parénquima cerebral con el que contacta. La sospecha radiológica es de meningioma.
Tras iniciar terapia corticoidea a baja dosis, Joaquín presenta mejoría clínica clara, con
recuperación de fuerza y desaparición de las cefaleas. Mes y medio después es valorado
en consultas externas de Neurocirugía, resolviendo indicación quirúrgica para resecar la
lesión por completo. En ese momento es derivado a Anestesiología.
En el estudio preanestésico destacan ECG normal y radiografía de tórax sin alteraciones.
Analíticamente Joaquín presentaba unas cifra de hemoglobina de 15 g/dL (13-18), leuco-
citos normales y plaquetas en 110 x 109/L (150-350). Desde el punto de vista hemorrágico
Joaquín se ha mantenido asintomático, pero el anestesista resuelve derivación a Hemato-
logía para estudio de la trombopenia.
Finalmente llega a su consulta de Hematología, con una analítica completa en la que tanto
la bioquímica, como las serologías y el estudio de autoinmunidad son normales. Se realiza
un frotis de sangre periférica sin alteraciones. Además, usted comprueba que todas las
analíticas realizadas presentan dicha trombopenia, la cual se ha mantenido estable. ¿Cuál
sería su actitud respecto a Joaquín, teniendo en cuenta que tiene pendiente una interven-
ción quirúrgica?

1. Joaquín presenta una trombopenia leve crónica sin clínica hemorrágica ni otras altera-
ciones asociadas. Hasta un 5% de la población puede presentar cifras bajas de plaquetas
sin implicar patología, por lo que por mi parte daría el alta de nuestras consultas y no
existiría contraindicación para la intervención quirúrgica.
2. Joaquín presenta una trombopenia leve crónica que precisa completar estudio con una
biopsia de médula ósea puesto que es primordial descartar infiltración por células ma-
lignas (la mayoría de los tumores sólidos son asintomáticos hasta estadios avanzados y
el paciente tiene más de 50 años).
3. Joaquín presenta una trombopenia leve crónica que impresiona sin implicaciones clíni-
cas ni asociada a otras enfermedades. No obstante, la cifra actual de plaquetas contrain-
dicaría cualquier intervención sobre el sistema nervioso central, por lo que completaría
el estudio para descartar alguna entidad asociada cuyo tratamiento permita mejorar la
cifra de plaquetas de Joaquín.
 2. Trombocitopenias 7

Razonamiento

La trombopenia es una de las causas más frecuentes de derivación a Hematología. En oca-

siones tiene implicaciones clínicas ya que los pacientes están pendientes de intervenciones qui-
rúrgicas, como es el caso de Joaquín. La cifra de plaquetas de Joaquín es compatible con una
trombopenia leve. El hecho de que se encuentre asintomático (ha sido operado previamente sin
complicaciones hemorrágicas) y con resultados analíticos normales impresiona de un hallazgo
casual sin implicaciones patológicas, lo que puede ocurrir hasta en un 5% de la población. La
opción A por tanto es la correcta.
La opción B es claramente falsa, ya que no existe ninguna sospecha de patología secundaria
que justifique dicho hallazgo. En cuanto a la opción C, si bien tiene en cuenta el origen casual de
la trombopenia, con esa cifra de plaquetas no existen contraindicaciones para ninguna interven-
ción quirúrgica.
Respuesta correcta: 1

Carlota es una mujer de 22 años sin antecedentes de interés. En los últimos días viene no-
tando mayor astenia de la habitual, y la aparición de unas lesiones puntiformes en miem-
bros inferiores, no dolorosas ni palpables. Además, nota que cuando se lava los dientes
sangra más de lo habitual, y la última menstruación se alargó varios días más de lo que
suele durar.
Acude a Urgencias por dicho motivo, y a la exploración llama la atención la presencia de
petequias en miembros inferiores y bullas hemorrágicas en cavidad oral. El médico de la
consulta, aconsejado por una buena enfermera, resuelve la realización de una analítica en
la que destaca una cifra de 5 x 109/L plaquetas (140-350).
Usted es el hematólogo de guardia del centro, y le avisan para que valore a la paciente.
Para completar el estudio, resuelve solicitar un frotis de sangre periférica, que resulta
normal; una bioquímica (perfil renal, perfil hepático, iones y LDH) sin hallazgos relevan-
tes. Las serologías y el estudio de inmunidad han resultado negativos ¿Cuál sería su sos-
pecha diagnóstica y su actitud teniendo en cuenta el contexto quiúrgico de la paciente?

1. Carlota presenta una trombocitopenia grave en probable contexto de pseudotrombocito-

penia, por lo que repetiría dicha determinación utilizando otro anticoagulante para el tubo
de muestra.
2. Mi sospecha actual es que Carlota presente un primer episodio de púrpura trombocitopé-
nica inmune, por lo que la actitud recomendable es el inicio de tratamiento transfusión de
plaquetas ante riesgo de sangrado espontáneo.
3. Mi sospecha actual es que Carlota presente un primer episodio de PTI, por lo que reco-
mendaría inicio de tratamiento con corticoides.

Razonamiento

La opción 1 es claramente falsa, ya que tenemos un frotis de sangre periférica normal, en el

que no se observaron agregados plaquetarios. Una trombocitopenia grave aislada en una mujer
joven sin otras causas claras siempre debe hacernos sospechar una PTI. El tratamiento de esta
son los corticoides, no las transfusiones de plaquetas (ya que los autoanticuerpos destruirían
las plaquetas transfundirdas).

Respuesta correcta: 3