Rev.

03
INFORME PRELIMAR DE ACCIDENTE

EMPRESA EISESA LTDA

NOMENCLATURA INFORME: IA-_______________

NOTA 1: Ponderación del Incidente según PR-GS-01:

(Para el caso de un Incidente ponderado como Moderadamente Crítico, Sólo cuando
amerita realizar IACP se debe completar con el N° de ésta.)

Incidente
IACP N°
Crítico No Aceptable
SI N/A
Incidente
IACP
Moderadamente Crítico N° IACP

NOTA 2: N° Reclamo:
(Para el caso de un Incidente proveniente de un Reclamo, según PR-GA-11
“Procedimiento Gestión de Reclamos y Medición de Satisfacción de clientes”)

N° Reclamo

1. TIPO DE INCIDENTE:

ACCIDENTE INCIDENTE
Con Baja In Labore (CBIL) X Con Daño a la Propiedad (CDPR)
Sin Baja In Labore (SBIL) Con Daño a Proceso Productivo
Con Baja In Itinere (CBII) (CDPP)
Sin Baja In Itinere (SBII) Tránsito (TTO)
Con Daño al Medioambiente Otros
CDMA)
Nota: Marque con una “X” solo una opción.

2. INDIVIDUALIZACION DE LA PERSONA ACCIDENTADA O INVOLUCRADA EN INCIDENTE:

Nombre : Jorge Antonio Jack Ramirez

RUT : 13.929.102-6
Edad : 42 Años
Cargo : Maestro de poda y tala
Antigüedad en el Cargo : 8 meses
Área de Trabajo : Poda y Tala Eisesa Maule Norte
Actividad que realizaba : Recolección de Residuos
Parte del cuerpo lesionada : Axilas
Tipo de lesión : Alergia
Lugar de Atención médica : Mutual Talca
Hospitalización : Si____ No__X___
 Rev.03

3. EQUIPO DAÑADO O PROCESO AFECTADO:

Equipo Dañado o Proceso afectado : N/A

Se dio de baja Si____ No____
Siguió en trabajo Si___ No____

Nombre del conductor u Operador : N/A

RUT : N/A
Edad : N/A
Cargo : N/A
Antigüedad del Cargo : N/A
Área : N/A
Constancia Policial o Notarial : N/A
Unidad Policial o Notaría : N/A

4. IDENTIFICACION DE TERCEROS RELACIONADOS CON EL INCIDENTE: N/A

Nombre : N/A
RUT : N/A
Edad : N/A
Lesiones : N/A
Tipo de vehículo : N/A
Daños materiales : N/A
Patente : N/A

5. FECHA Y HORA DEL INCIDENTE: 05-12-2022 a las 12:55 Aproximadamente

6. LUGAR: Sector Coipue, Comuna de Gualleco.

7. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:

El día 05-12-2022 brigada al estar realizando faenas de retiro de residuos en la comuna de

Gualleco, aproximadamente a las 12:55, el colaborador Sr Jorge Jack Ramirez, sin
percatarse toma ramas de litre bajo sus brazos para ser dispuestas en camión, continuando
con su labor normalmente, a los minutos después colaborador comienza con molestias en sus
axilas y pecho, por lo decide sacarse camisa para ver que le ocurría percatándose que tenía
irritación alérgica en el sector axilar y pecho.
Colaborador da aviso inmediato determinándose que debe ser derivado a mutualidad para
revisión por especialista.

Colaboradores dan aviso inmediato a supervisión Eisesa, quienes a su vez avisan a

supervisión CGE.

Colaborador es derivado a mutual quienes realizan ingreso a clínica Lircay para revisión por
médico de urgencias. Posterior a la atención, médico de clínica Lircay, deriva a especialista
de mutual quedando citado el día 06-12-2022 a las 09:00 horas donde es dado de alta
inmediata.

8. ANTECEDENTES:
 Rev.03

 Colaborador al ser consultado indica que desconoce ser alérgico a

algún elemento conocido (vegetación, comida, abejas, etc)

9. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DEL INCIDENTE:

Hecho Hipótesis Se 1° ¿Por 2° ¿Por 3° ¿Por 4° ¿Por 5° ¿Por qué? Acción para
(Observació Analiza qué? qué? qué? qué? incluir en Plan
n o causa o de Acción
inmediata) descart
a
Realizar charla
Porque sobre vegetación
Porque colaborador Porque Porque o vectores que
colaborador toma ramas colaborador colaborado podrían producir
Sensibilidad o presenta para cargar a presenta r alergia a los
alergia a reacción camión donde sensibilidad o desconoce colaboradores
sustancias o Se Analiza alérgica en había ramas alergia a sensibilida
Reacción elementos axilas de Litre sustancias d o alergia Realizar
alérgica por como el Litre como el Litre al Litre. levantamiento de
contacto con todo el personal
Litre de poda que sufre
de alergias.

10. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS DEL INCIDENTE:

Causas Inmediatas:

Las causas inmediatas de la ocurrencia de este accidente/incidente son:

 Acto Subestándar: N/A

 Condición Subestándar: N/A

 Condición Externa:

 Residuos Vegetales de litre

Causas Básicas:

Las causas básicas de la ocurrencia de este accidente/incidente son:

 Rev.03

 Factores Personales:

 Sensibilidad o alergia a sustancias o elementos como el Litre que colaborador

desconoce.

 Factores del Trabajo: N/A

 Factor Externo:

 Presencia de plantas susceptibles a producir alergias.

11. CONCLUSIONES:

Realizada la investigación podemos concluir que la causa básica para la ocurrencia de

este accidente es el factor externo al que el colaborador se ve expuesto debido a la
presencia de plantas susceptibles a producir alergias en terreno, tales como el litre.
Una causa aportante que desencadena este accidente es que el colaborar cuenta con
un factor personal que es la sensibilidad o alergia a sustancias o elementos como el
litre, las cuales el colaborador desconocía.

12. ACCIONES INMEDIATAS Y ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS:

 Se deriva a colaborador a mutual para revisión por especialista.

 Se da aviso a supervisión Eisesa y CGE.

Responda Si o No, si la repuesta es positiva describa la modificación propuesta

El incidente ocurrido da lugar a NO
modificaciones en la matriz de peligros
Descripción de modificación propuesta
(llenar solo si la respuesta es SI)

13. PLAN DE ACCIÓN INCIDENTE:

Acciones Inmediatas : Accidente Obras Maule Norte, Delegación Constitución          

 Rev.03

05-12-2022
Fecha % Avance plan en 100%
: 06-12-2022   06-Dic 30-Dic   tiempo    
            % Estatus Plan 100%    
              100% 100%  
Tipo
Avance Avance
# Tarea Sub - Tarea INICIO FIN Responsable Cliente ACC-
real Programado
INC
Informar Comunicar Incidente a 05-dic- 05-dic- Fernando
1 CGE 100% 100% ACC
Incidente Mandante vía WhatsApp 22 22 Mercado
Informar 06-dic- 06-dic- Fernando
2 Generar Informe Flash CGE 100% 100% ACC
Incidente 22 22 Mercado
Agustín
Análisis de 06-dic- 06-dic-
3 Generar informe final. Pardo/Fernando CGE 100% 100% ACC
incidente 22 22
Mercado

Difusión del 06-dic- 23-dic-

4 Realizar Difusión de Accidente Área Técnica CGE 0% 0% ACC
incidente 22 22
Realizar levantamiento de
todo el personal de poda
06-dic- 30-dic- Área
5 Difusión que posea sensibilidad o CGE 0% 0% ACC
alergias a algún tipo de 22 22 Técnica/HSEQ
vegetación o Vectores
Realizar charla sobre
vegetación o vectores que
06-dic- 30-dic- Área
6 Difusión podrían producir alergia a CGE 0% 0% ACC
los colaboradores 22 22 Técnica/HSEQ

14. COSTOS ASOCIADOS AL INCIDENTE:

Costos Directos € Costos Indirectos €

Reparación 0 Sobre tiempo 0
Reposición 0 Investigación de accidente 60
Pérdida de Producción 0 Gastos legales 0
Arriendo equipo Ayudas o Indemnizaciones 0
0
reemplazo
Lucro cesante 0 Desplazamiento 0
Otros 0 Otros
TOTAL 0 TOTAL 60

15. FOTOS EXPLICATIVAS:

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16. RESPONSABLE INVESTIGACIÓN:

INVESTIGACIÓN :

Nombre : Rodrigo Castro Jorquera

Cargo : SUPERVISOR
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Firma : _______________________________________________________

REVISIÓN Y V°B° EXPERTO EN PREVENCION DE RISGOS

Nombre : Fernando Mercado Paez

Cargo : EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS

Firma : ________________________________________________________

GERENTE EMPRESA

Nombre : Michael Olivares Maturana

Cargo : Gerente de Obras y mantenimiento

Firma : ________________________________________________________