Dolor Neuropático

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Neuropathic Pain: Etiology, Pathophysiology, Mechanisms and Evaluations
de
Jay G, Barkin R
integrantes del
Rush University Medical Center, Chicago, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 42 páginas, fue editado por
Dm Disease-A-Month
60(1): 6-47, Ene 2014

El objetivo del tratamiento de pacientes con dolor neuropático muchas veces

varía según las características, la intensidad, el momento y la distribución
de los síntomas del individuo, más que por los signos, los resultados
de pruebas o la etiología subyacente. A veces es útil dirigirse a los síntomas
específicos, pero la decisión del fármaco suele estar influida fundamentalmente
por la experiencia del médico y su perfil de seguridad y eficacia.

Introducción y características del dolor neuropático
El dolor neuropático representa una causa frecuente de
dolor crónico y muchas veces es refractario a las dosis habi-
tuales de los analgésicos más utilizados. En este cuadro hay
perpetuación de síntomas manifiestos de dolor o conductas
relacionadas con dolor debido a lesión neuronal (central, pe-
riférica o incluso del sistema autonómico) más que mecanis-
mos relacionados únicamente con la nocicepción (o podría
haber combinación de componentes nociceptivos y neuro-
páticos). Se postuló que los focos ectópicos (posiblemente
relacionados con anomalías en las corrientes de sodio o de
calcio) en los que puede aparecer el dolor neuropático son
los nervios periféricos lesionados o en proceso de regenera-
ción, los ganglios de las raíces dorsales y el asta dorsal de la
médula espinal.
Algunas de las formas de dolor crónico más prevalentes
son la neuralgia del trigémino, la posherpética y la neuro-
patía diabética (que cursa con déficits sensitivos bilaterales y
distales y compromiso circulatorio, además de otros tipos de
síntomas, incluidos los autonómicos). Este último trastorno
sería la causa más frecuente de dolor neuropático, así como
el problema neurológico más habitualmente asociado con
la diabetes. Otras causas de dolor de este tipo que se ob-
servan en ocasiones son la neuropatía de fibras pequeñas,
el vinculado con el virus de la inmunodeficiencia humana,
la lumbalgia neuropática, el dolor central posterior al acci-
dente cerebrovascular, los síndromes de dolor regional com-
plejo y el dolor por activación de la glía. La historia clínica,
el examen físico y los distintos exámenes complementarios
(estudios de laboratorio, de imágenes y de electrofisiología)
son fundamentales para determinar la causa del dolor neu-
ropático. Muchas veces se describe este tipo de dolor como
lancinante o de tipo quemazón, y ambos síntomas pueden
superponerse o asociarse con alodinia.
 
Tratamiento del dolor neuropático
La monoterapia o la combinación de ciertos fármacos
pueden ser eficaces para tratar el dolor neuropático; los
compuestos más utilizados con este fin son aquellos que
estabilizan las membranas neuronales (mediante el bloqueo
de los canales de sodio o de calcio en las células lesiona-
das) y los que favorecen la inhibición del asta dorsal (por
mayor acción de mecanismos relacionados con las aminas
biológicas de la columna y el ácido gamma aminobutírico).
Estos compuestos también pueden ser clasificados según su
indicación terapéutica tradicional (antidepresivos y anticon-
vulsivos, entre otros), lo que desde el punto de vista clínico
podría ser más adecuado puesto que muchos fármacos tie-
nen múltiples mecanismos de acción.
Existen indicios de que anticonvulsivos como la carbama-
zepina, el gabapentín y la pregabalina serían eficaces para
tratar el dolor neuropático, especialmente en presencia de
dolor lancinante pero también cuando existen disestesias
de tipo quemazón. El mecanismo de acción de los gabapen-
tinoides no se conoce con precisión, pero se sabe que se
unen a subunidades alfa 2 delta de receptores de tipo cana-
les de calcio que dependen de voltaje. Estos fármacos redu-
cen el dolor asociado con la neuropatía diabética periférica o
la neuralgia posherpética; el gabapentín podría ser preferible
a la carbamazepina y los antidepresivos tricíclicos en pacien-
tes ancianos. El clonazepam es una benzodiazepina asociada
con bajo riesgo de toxicidad cuando no se administran dosis
altas, y podría ser útil para tratar el dolor radicular y el rela-
cionado con los tumores. Este compuesto puede ser admi-
nistrado, además, como adyuvante de otros fármacos, y su
uso durante la noche permite mejorar el sueño en individuos
con dificultades para conciliarlo debido al dolor, puesto que
tiene un efecto sedante leve.
Durante años se administraron antidepresivos (tricíclicos
e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenali-
na [IRSN]) para tratar distintos síndromes de dolor múltiple,
como la neuropatía diabética, la neuralgia posherpética, la
artritis reumatoidea, la artrosis, la migraña, la lumbalgia y
la fibromialgia. Se estima que hay alivio del dolor de al me-
nos un 50% en sólo un tercio de los pacientes que reciben
este tipo de fármacos, y en muchos se presentan efectos
adversos relacionados con su uso. La selección del antidepre-
sivo muchas veces depende del perfil de efectos adversos;
cuando el individuo tiene dificultades en el sueño podrían
indicarse tricíclicos como la amitriptilina, que tienen mayor
efecto de sedación, mientras que la desipramina podría ser
una buena alternativa en pacientes ancianos, puesto que es
mejor tolerada y se asocia con menos efectos adversos anti-
colinérgicos y menor efecto sedante. Los inhibidores selecti-
vos de la recaptación de serotonina no parecen ser particu-
larmente eficaces para tratar el dolor neuropático, excepto
por la paroxetina, que a dosis altas podría tener efectos so-
bre la neuropatía diabética, y la fluoxetina, que sería adecua-
da para ciertos trastornos reumatológicos asociados con el
dolor (algunos de éstos con componente neuropático). Los
antidepresivos de este grupo suelen ser mejor tolerados que
los tricíclicos, y son especialmente adecuados para tratar pa-
cientes con dolor y depresión concomitante. La duloxetina
fue aprobada como tratamiento de la neuropatía diabética
con dolor, y el milnaciprán, para la fibromialgia.
El tratamiento del dolor neuropático es en general em-
pírico, y muchas veces se basa más en el perfil de efectos
adversos y la experiencia del médico que en la considera-
ción teórica de los mecanismos de acción de cada fármaco.
En ocasiones, es necesario combinar distintos compuestos,
idealmente dirigidos contra mecanismos diferentes relacio-
nados con el proceso de dolor. Para los autores, la primera
línea de tratamiento debería incluir algún gabapentinoide,
un IRSN (idealmente duloxetina) o la combinación de ambos,
seguidos por antidepresivos tricíclicos (como la nortriptilina),
con titulación lenta de las dosis. Cuando se administran
estos últimos compuestos se debe considerar el riesgo de
efectos adversos no terapéuticos, como los anticolinérgicos
y cardíacos, y cuando se usan gabapentinoides puede haber
aumento de peso y edema periférico; en casos con insufi-
ciencia renal se debe reducir las dosis de estos fármacos.
En una búsqueda bibliográfica en bases de datos informa-
tizadas de ensayos clínicos aleatorizados en los que se eva-
luara el tratamiento del dolor neuropático se observó que el
número necesario a tratar era menor para los antidepresivos
tricíclicos, seguidos por los opioides, los anticonvulsivos, los
gabapentinoides y la duloxetina. Se consideró que éste era
el mejor parámetro para evaluar la eficacia relativa de los
compuestos según las distintas investigaciones. En casos en
los que todas las alternativas farmacológicas adecuadas han
fracasado o sólo se asocian con poco beneficio se sugiere
emplear enfoques multidisciplinarios y reducir en lo posible
la dependencia de opioides (especialmente si hay mejoría en
la función, efectos adversos indeseados o signos de droga-
dicción). Algunos enfoques no farmacológicos podrían ser
eficaces y reducir los requerimientos de medicación poten-
cialmente tóxica, además de mejorar la eficacia de los esque-
mas analgésicos. La estimulación de la médula espinal podría
ser adecuada en ciertos individuos, y hay indicios de que téc-
nicas menos invasivas, como la estimulación neuronal percu-
tánea y la eléctrica transcutánea, podrían ser beneficiosas.
Discusión y conclusiones
El objetivo del tratamiento de pacientes con dolor neu-
ropático muchas veces varía según las características, la in-
tensidad, el momento y la distribución de los síntomas del
individuo, más que por los signos, los resultados de las prue-
bas o la etiología subyacente. A veces es útil dirigirse a los
síntomas específicos, como la quemazón o el dolor agudo
(con tricíclicos o anticonvulsivos, respectivamente), pero la
decisión del fármaco suele estar influida fundamentalmente
por la experiencia del médico y su perfil de seguridad y efica-
cia. Para el dolor neuropático muchas veces se deben seguir
estrategias individualizadas con pruebas y errores, y el papel
de las medidas no terapéuticas es cada vez mayor. Es nece-
sario que tanto médicos como pacientes tengan paciencia y
sean persistentes en los intentos por mitigar este cuadro,
y que los primeros estimulen las conductas positivas y con-
sideren la derivación oportuna a servicios de salud mental
cuando los individuos afectados presentan signos de ansie-
dad o depresión, muchas veces relacionados con los proce-
sos de dolor prolongado.
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