FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

Solicito licencia por salud con goce los dias 24 y 25 de marzo

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Directora Patricia Lezama de la I.E 170 SANTA ROSA DEL SAUCE

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: MENESES Apellido Materno: ROJAS Nombres: MARITZA YESSICA

Persona Juridica:

Razón Social: SANTA ROSA DEL SAUCE 170

Tipo de Documento:
DNI: 21884856 170 SANTA ROSA DEL SAUCE
RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: X Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía:

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: X Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona: LAS ESMERALDAS

Referencia: URB. INCA MANCO CAPAC S.J.L

Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: S.J.L

Autorizo se me notifique al siguiente

Teléfonos: 925314553 correo electrónico: maje40@hotmail.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Tengo el bien de saludarla y a la vez comunicarle que encontrandome delicada de salud y según documento de
Incapacidad Temporal Para el Trabajo solicito los 2 dias con goce de haber el 24 y 25 de marzo del presente
año

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia de certificado de Incapacidad Temporal para el trabajo

copia de DNI

3/25/2022
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO