3/12/22, 16:32 REGISTRO DE ACTO Y CONDICIÓN INSEGURA - RACI MINA JUSTA (4)

CONDICIÓN INSEGURA -
RACI
MINA JUSTA
Código: JU-SSO-STG-014.F01
Versión: 0
Área: Seguridad y Salud Ocupacional

1. REPORTANTE

1. Nombres y Apellidos *

JUAN HUAMANCAYO PINCO

2. DNI *
Campo clave. Completarlo correctamente

75937065

3. Empresa *

EXPLOMIN S.A. 

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=kl0BAK0hqEiERafWi_iZveDZW8bwJ9NKnFGMY9ui9wJUMkRaS1gwUDdZRTY4WlVKV… 1/4
3/12/22, 16:32 REGISTRO DE ACTO Y CONDICIÓN INSEGURA - RACI MINA JUSTA (4)

5. Hora *
Hora de la observación

11:00 a.m. 

2. INVOLUCRADO

6. Empresa Observada *
Seleccionar la Empresa

EXPLOMIN S.A. 

7. Área *

ZONA DE EXPLORACIONES 

8. Úbicación *

ALMACEN CLAVELINAS

9. Supervisor a Cargo de la Tarea

Escriba su respuesta

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=kl0BAK0hqEiERafWi_iZveDZW8bwJ9NKnFGMY9ui9wJUMkRaS1gwUDdZRTY4WlVKV… 2/4
3/12/22, 16:32 REGISTRO DE ACTO Y CONDICIÓN INSEGURA - RACI MINA JUSTA (4)

11. Superintendencia

Escriba su respuesta

3. CLASIFICACIÓN

12. Clasificación *

Acto Subestándar

Condición Subestándar

13. Tipo de Condición Subestándar *

Herramientas, equipos o materiales en mal est… 

14. Posible Potencial de Pérdida *

ALTO

MEDIO

BAJO

4. DESCRIPCIÓN Y ACCIONES

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=kl0BAK0hqEiERafWi_iZveDZW8bwJ9NKnFGMY9ui9wJUMkRaS1gwUDdZRTY4WlVKV… 3/4
3/12/22, 16:32 REGISTRO DE ACTO Y CONDICIÓN INSEGURA - RACI MINA JUSTA (4)

16. Medida de Control Inmediata *

Se procedió inmediatamente a solicitar el cambio a almacén

17. ¿Se Planteó una Acción Correctiva? *

SI

NO

Este contenido lo creó el propietario del formulario. Los datos que envíes se enviarán al propietario del formulario.
Microsoft no es responsable de las prácticas de privacidad o seguridad de sus clientes, incluidas las que adopte el
propietario de este formulario. Nunca des tu contraseña.

Con tecnología de Microsoft Forms |

El propietario de este formulario no ha proporcionado una declaración de privacidad sobre cómo utilizarán los datos
de tus respuestas. No proporciones información personal o confidencial.
| Términos de uso

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=kl0BAK0hqEiERafWi_iZveDZW8bwJ9NKnFGMY9ui9wJUMkRaS1gwUDdZRTY4WlVKV… 4/4