SOLICITUD PÓLIZA DE MICROSEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

Aprobada por R.A. - ASFI No. 728 del 18 de Agosto de 2010

COD. 108 - 911178 - 2010 05 348 - 3001

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PROPUESTO

Nombres: Apellidos:
Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: Lugar de Nacimiento:
Dirección del domicilio: Teléfono del domicilio:
Ciudad: Departamento: País:
Carnet de Identidad o Pasaporte: Estado Civil:

CONDICION LABORAL DEL ASEGURADO PROPUESTO

Dependiente Independiente No Trabaja
Ocupación Lugar de Trabajo
Viaja? Si No Con que Frecuencia? Líneas Regulares? Si No

BENEFICIARIOS (Citar nombres completos)

Apellidos Nombres % Parentesco

100%

DECLARACION DEL ASEGURADO

1. Mi edad está comprendida dentro del rango de 15 y 65 años de edad

2. Me encuentro en buen estado de salud
3. No sufro de ningun grado de invalidez
4. No consumo ningun tipo de drogas no prescritas, ni soy drogadicto ni alcohólico, ni he estado sometido a tratamiento por
drogadicción o alcoholismo
5. No practivo deportes riesgosos tales como: automovilismo, motociclismo, motocross, parapente, ala delta, alpinismo,
montañismo, motonáutica, buceo, esquí acrobático, paracaidismo u otro deporte de aventura
6. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud son verídicas y completas y están hechas bajo declaración jurada y
que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad aún de buena fé, libera a la Compañía de Seguros del
pago del beneficio y anula de hecho el contrato, y en consecuencia toda obligación de Alianza Compañia de Seguros y
Reaseguros S.A. E.M.A. de acuerdo al artículo 999 del Código de Comercio.

La firma de la presente solicitud manifiesta de manera explícita y voluntaria mi intención de tomar el seguro, cuyas condiciones
generales conozco y de cumplir con el pago de las primas correspondientes

Firma del Asegurado Firma Sello del Contratante Firma del Padre o Apoderado
Menores de Edad

Santa Cruz, de de 20

NOTA ACLARATORIA

Club:
Asociación:
Federación: