PEDIATRÍA

Gases Arteriales PD58

Dra. Porras
II-2022

Importancia
• Trastornos muy comunes
• Los trastornos del estado ácido-base se asocian con mucha morbimortalidad en los pacientes que
los sufren. Estos trastornos deben ser analizados bajo el contexto clínico del paciente particular.

Métodos de análisis
• Henderson-Hasselbach (más utilizada en aspectos clínicos)
• Sigaard Andersen
• Steward

Figura 1. Ecuación de Henderson-Hasselbach. Dependiente del metabolismo del HCO3-. Valor normal de pH en esta clase es
7,35 – 7,45. Valor central es 7,40.

Cuestiones de terminología

• Se puede hablar de alcalosis o acidosis según el pH se acerque más a 7,45 o 7,35;

respectivamente. Haciendo énfasis que esto es dentro del rango de normalidad. Por ejemplo:
pH de 7,43 indica alcalosis y un pH de 7,37 indica acidosis.
• Se puede hablar de alcalemia o acidemia si el pH sobrepasa 7,45 o 7,35; respectivamente.
Haciendo énfasis en que esto es fuera del rango de normalidad. Por ejemplo: pH de 7,48 indica
alcalemia y un pH de 7,32 indica acidemia.

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Figura 2. Valores de referencia de pH y gases arteriales en niños y adultos de San José, Costa Rica. Según Marta Sánchez
Molina (1987). http://hdl.handle.net/20.500.11764/3741

Mención que el valor normal de pH dependerá de la altitud sobre el nivel del mar al que se toma la
muestra y la edad del paciente. En el cuadro suprayacente los valores promedio de pH se encuentran
muy cercanos entre sí a pesar de la diferencia etaria. El manejo clínico en el HNN es dentro del rango
descrito (7,35 - 7,45) indistintamente de la edad. Sin embargo, es importante ver las diferencias del
bicarbonato; siendo este mucho menor en los pacientes “más pequeñitos”. Se hace la aclaración que se
considera como normal un HCO3- de 17-18 hasta el 1 mes de edad (distinto a lo indicado en la tabla).

Valores normales

Figura 3. Valores normales de pH, PaCO2, HCO3- y PaO2 en niños y adultos sanos, sin cardiopatías conocidas y que inspiren
una FiO2 de 21%.

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Interpretación
• El contexto clínico es indispensable. Los gases arteriales aislados no darán la información necesaria
sobre el caso del paciente y la toma de decisiones.
• Podemos segmentar la interpretación en 5 pasos

1er Paso: pH
• < 7,35 à acidemia
• > 7,45 à alcalemia
• 7, 35 – 7,40 à acidosis
• 7,40 à normal
• 7,40 – 7,45 à alcalosis

2do Paso: pCO2

- Rango de normalidad 40-45 mmHg (comúnmente 35-45 mmHg, como indicado en figura 3)
- Niveles críticos. Afectan flujo cerebral
o < 20 à alcalosis severa
o > 70 à acidosis severa
- Representan un componente respiratorio, no necesariamente patología respiratoria.

3er Paso: Componente metabólico

• Bicarbonato: 22-26 mEq/L es el parámetro normal
• El exceso de base normal debe ser 0 (+/- 2). Los valores críticos son: < -10 o > 12
Nota: el déficit/exceso de base se refiere a un estimado calculado en laboratorio que compara H+ con
HCO3-. Déficit se refiere a más hidrogeniones que bicarbonato. Exceso se refiere a más bicarbonato que
hidrogeniones.

4to Paso: Disturbio primario/respuesta primaria

Tras analizar los parámetros anteriores, podemos determinar el “lugar” del disturbio primario:

• Disturbio primario respiratorio: pH y pCO2 en direcciones opuestas

• Disturbio primario metabólico: pH y pCO2 en la misma dirección

Figura 4. Asociación entre condición ácido-base, disturbio primario explicativo de esa condición ácido base y la respuesta
compensadora por parte del organismo con tal de solventar dicho disturbio primario.

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Recomendación: ninguna compensación puede llegar a sobre corregir. Si esto ocurre es porque hay dos
trastornos a la vez (trastorno mixto).
Tabla I. Resumen de los trastornos ácido-base y las respuestas compensatorias.

Nota aclaratoria: 1) el límite de compensación es en la dirección de la respuesta compensatoria. Es decir, tomando el ejemplo
de acidosis metabólica, la paCO2 no debería de disminuir más de 10 mmHg con tal de compensar por el trastorno primario,
que correspondería a la marcada disminución de HCO3. 2) Es importante notar las diferencias en los parámetros
compensatorios dependiendo si el trastorno primario es agudo o crónico.

5to Paso: Cálculo de Brecha aniónica

• Importante contar con los valores de: Na+, K+, Cl-, HCO3- y albúmina.
• Cálculo brecha aniónica normal:

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• Cálculo brecha aniónica corregida (BAc): BA+ 2,5*(4,4 – albúmina)

• Posibilidades etiológicas:
o BA elevada:
§ M (intoxicación por metanol)
§ U (uremia)
§ L (acidosis láctica)
§ E (intoxicación por etilenglicol)
§ P (intoxicación por paraldehído o p-pilenglicol)
§ A (ayuno, alcoholismo)
§ C (cetoacidosis diabética)
§ I (intoxicación por hierro)
§ S (intoxicación por salicilatos)
o BA normal (más común en pediatría):
§ Diarrea
§ Infusión de solución salina
§ Falla renal inicial
§ Uso de acetazolamida
§ Acidosis tubular renal

Casos (copiados de transcripción I-2022, dado que no fueron discutidos este semestre)

1) Femenina de 5 años, conocida asmática. Hace 10h inició con crisis. Tx: SBT neb c/2h,
SBT IV, Aminofilina IV. Taquipneica, leves tirajes intercostales, no se auscultan
sibilancias. GA actuales: pH= 7,34; pCO2= 34; pO2= 149; HCO3= 19,5; EB= -6.6

Esta es una acidemia y como el pH y el PCO2 van en la misma dirección es metabólica, con
bicarbonato bajo y el exceso de base (EB) bajo. Convencionalmente en una paciente
asmática no esperamos una acidosis metabólica sino una alcalosis o acidosis respiratoria. Si
está taquipneica podría tener cualquiera de las dos según la gravedad, una acidosis
respiratoria (grave) y si no está́ tan grave e hiperventilando sería una alcalosis respiratoria
(agudo).

Pero estos gases no esperados se deben al tratamiento, sobre todo al SBT, pues puede dar
un poco de acidosis metabólica, sobre todo cuando se administra IV. Primero, actúa a nivel
local, sin embargo, SBT IV a nivel sistémico podría causar acidosis respiratoria debido a la
broncodilatación de las áreas pulmonares causando un desacople V/Q, independientemente si
están bien ventiladas o no. Si sigue taquipnéica y le damos SBT seguimos el circulo vicioso.

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Las personas se suelen “intoxicar” con SBT y hacen una acidosis metabólica que están
compensando con taquipnea.

Si se tiene una paciente con estos gases arteriales, con los mismos tratamientos y las mismas
condiciones, pero que más bien esté muy cansada, realizando un esfuerzo respiratorio muy
grande, más bien se va a acumular el CO2 y va a producir una acidosis respiratoria,
generándose un trastorno mixto.

2) Femenina,2años,conunaglucogenosis1B,queingresacon4hdediarreadealta tasa.
Presenta una deshidratación severa, taquicardia, taquipnea, con datos de shock. Se
intuba y se reanima con líquidos e inotrópicos. Al ingreso:
GA: pH= 6.95; pCO2= 49;
pO2= 77; HCO3= 8.9; EB= -22.5; Lactato: 11.2. CM: Na+= 150; K+= 4.8; Cl-=118; Glu= 418

Se espera una acidosis metabólica muy severa, con BA normal, cuyos pulmones no están
dando lo suficiente para logar compensar, con el pH podemos ver que tiene una acidosis sin
embargo, es una acidosis mixta, una acidosis metabólica y una respiratoria combinadas.
Si calculamos la BA se obtiene:

BA = Na - (Cl + HCO3)

BA = 150-(118+8.9)

BA = 23.1

Esta BA aumentada puede corresponder a la acidosis láctica, ya que el lactato se encuentra

en 11.2.

Resumen: es una paciente que tiene por su trastorno metabólico un lactato que se aumenta
fácil mente, por su diarrea, pérdidas muy grandes y probablemente tiene algo respiratorio
también que le está condicionando ese CO2. Por lo que es importante tener todos los
antecedentes de los pacientes. La diarrea de alta tasa es el causante de la descompensación
de esta niña.

3) Masculino, 1 año, diagnosticado con VACTERL. Hace 5 días con síntomas

respiratorios. En emergencias se mantiene con CAF, hoy se ventiló por aumento de la
dificultad respiratoria. GA actuales: pH= 7.32; pCO2= 52; pO2= 93; HCO3= 25; EB= 0.4

Según los resultados de los gases arteriales, podemos decir que tiene una acidosis
respiratoria aguda, sin embargo según el tiempo de evolución debería de ser crónico, por lo
que se sospecha que el niño tiene algún factor metabólico de fondo y de ahí los valores de
HCO3, que mantiene bajos.

Algunas preguntas exámenes viejos

Aquello marcado en rojo se supone como correcto

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1. ¿Cuáles gases arteriales corresponden a una paciente asmática que tiene 8 horas en el Servicio de
Emergencias con nebulizaciones cada hora?

a. pH 7.32 pCO2 52 pO2 93 HCO3 25 EB 0.4

b. pH 7.28 pCO2 54 pO2 60 HCO2 22 EB -0.5
c. pH 6.95 pCO2 49 pO2 90 HCO3 8.9 EB -22
d. pH 7.34 pCO2 34 pO2 149 HCO3 19.5 EB -2

2. Cuáles gases arteriales corresponden a una paciente con una enfermedad diarreica aguda y
deshidratación severa:

a. pH 7.34 pCO2 34 pO2 149 HCO3 19.5 EB -2

b. pH 7.28 pCO2 54 pO2 60 HCO2 22 EB -0.5
c. pH 6.95 pCO2 49 pO2 90 HCO3 8.9 EB -22
d. pH 7.32 pCO2 52 pO2 93 HCO3 25 EB 0.4

3. La valoración de la onda de presión arterial invasiva puede sugerir lo siguiente, EXCEPTO:

a. Hipervolemia (variaciones respiratorias)

b. Insuficiencia cardíaca (pulso alternante)
c. Taponamiento cardiaco (pulso paradójico)
d. Shock (pulso digitiforme)

4. Respecto de la valoración hemodinámica del paciente pediátrico, de las siguientes aseveraciones hay una
falsa, márquela:

a. En la valoración invasiva, el gasto cardiaco sólo se puede valorar a través de un catéter de Swan Ganz.
b. Si se dispone de un NIRS se puede utilizar la tendencia del mismo para determinar el consumo de oxígeno
a nivel tisular.
c. Se debe hacer valoración en conjunto de los parámetros no invasivos, invasivos (de estar disponibles) y
de los hallazgos clínicos en el paciente.
d. La valoración clínica incluye el aspecto general del niño y su estado de conciencia.

5. Al servicio de emergencias le llega el siguiente resultado de gases arteriales: pH 7.30, PaCO2 52, PaO2
82, HCO3- 21, EB -0.4. ¿Cuál historia clínica corresponde a los mismos?

a. Femenina de 10 meses con historia de 2 días de evolución con síntomas respiratorios que empeoran el
día de hoy
b. Masculino de 1 año con historia de cefalea que el día de hoy desarrolla alteración del estado de conciencia
c. Femenina de 10 años que el día de hoy presentó un síncope en la escuela
d. Masculino de 5 años con historia de diarrea y vómitos de 2 días de evolución que el día de hoy se han
vuelto más frecuentes

6. Paciente de 10 días de edad en postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, ingresa ventilado con los
siguientes gases arteriales: pH 7.16, pCO2 81, pO2 113, HCO3 29. Indique cual es el trastorno ácido base:

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a. Acidosis metabólica compensada

b. Acidosis respiratoria compensada
c. Acidosis metabólica no compensada
d. Acidosis respiratoria no compensada

7. Paciente de 3 meses con bronquiolitis sobreinfectada, con VMA por los últimos 10 días. Los gases
arteriales pH 7.36, pCO2 81, pO2 138, HCO3 47.7. Indique cual es el trastorno ácido base:

a. Acidosis metabólica compensada

b. Acidosis respiratoria compensada
c. Acidosis mixta
d. Todas son correctas

8. Indique cual es el trastorno ácido base que presenta un paciente de 2 años con los siguientes gases
arteriales: pH 7.16, pCO2 32, pO2 102 y HCO3 11.3.

a. Acidosis metabólica compensada

b. Acidosis respiratoria compensada
c. Acidosis mixta
d. Todas las opciones son correctas
e. Ninguna de las anteriores es correcta

9. Paciente femenina de 3 años, con historia de diarrea de alta tasa desde hace 2 días, que se presenta en
emergencias con deshidratación severa y shock. Se intuba y se reanima con líquidos, se toman los siguientes
gases arteriales pH 6.95 pCO2 49 pO2 77 HCO3 8.9 EB -22.5 lactato 11.5. La interpretación correcta de estos
gases arteriales es la siguiente:

a. Acidemia respiratoria con compensación metabólica parcial

b. Acidemia mixta
c. Acidemia metabólica con brecha aniónica normal
d. Acidemia metabólica con brecha aniónica aumentada

10. El compromiso del estado de la conciencia se valora con:

a. TAC
b. EEG
c. Examen físico completo
d. Escala de Glasgow

11. Los tirajes intercostales, subcostales, supra-esternales y disociación abdomino-torácica son indicativos
de:

a. Hipercarbia e hipoxemia
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b. Agotamiento de músculos respiratorios

c. Hipoxemia
d. Hipercarbia

12. Cuando valoramos a un niño con alteración de la conciencia, nuestra prioridad es la siguiente:

a. Valorar si está lateralizado

b. Establecer el puntaje de Glasgow
c. Hacer un TAC
d. Valorar y estabilizar vía aérea, ventilación y circulación

Transcrito por Daniel Aragón Leiva.