Las siguientes preguntas hacen referencia a cómo se ha sentido desde que alguien cercano falleció.

Más de un miembro de la familia puede haber muerto. Si esto ha sucedido, piense acerca de la
pérdida que le ha afectado más y entonces responda las preguntas que aparecen a continuación.
Por favor marque con una "X" la respuesta que mejor describe cómo se ha sentido en el último mes.

1. ¿Ha sido difícil hacer las cosas que normalmente hacía debido a que piensa mucho en (nombre
del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

2. ¿Se siente mal cuando piensa en recuerdos relacionados con (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

3. ¿Se mantiene pensando que (nombre del fallecido) atravesará la puerta de un momento a otro?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

4. ¿Le dolió tanto perder a (nombre del fallecido) que cree que no podrá soportarlo?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

5. ¿Desearía que (nombre del fallecido) estuviera aquí para cuidarte?

Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

6. ¿Le gusta visitar lugares que solías visitar con (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

7. ¿Se siente culpable si pasa un buen rato?

Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

8. ¿Siente rabia por su muerte?

Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

9. ¿Realmente cree que (nombre del fallecido) murió?

No del todo (1)
Un poco (2)
Algunas veces (3)
Bastante (4)
Completamente (5)

10. ¿Ha sido difícil confiar en las personas desde que falleció (nombre del ser querido)?
No ha sido difícil (1)
Un leve sentido de dificultad (2)
Un moderado sentido de dificultad (3)
Un marcado sentido de dificultad (4)
Un fuerte sentido de dificultad (5)

11. ¿Ha sido difícil sentir cerca o cuidar a otros desde la muerte de (nombre del fallecido)?
No ha sido difícil (1)
Un leve sentido de dificultad (2)
Un moderado sentido de dificultad (3)
Un marcado sentido de dificultad (4)
Un fuerte sentido de dificultad (5)

12. ¿En algún momento ha tratado de evitar personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que
(nombre del fallecido) está muerto? 
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

13. ¿En algún momento ha oído la voz de (nombre del fallecido) que le habla?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

14. ¿En algún momento ha visto a (nombre el fallecido) como si lo tuviera delante?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

15. ¿Es difícil para usted sentir algo?

Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

16. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto?
Ningún sentido de culpa por sobrevivir (1)
Un ligero sentido de culpa (2)
Un moderado sentido de culpa (3)
Un marcado sentido de culpa (4)
Un fuerte sentido de culpa (5)

17. ¿En algún momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser querido?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

18. ¿Se siente solo desde que (nombre del fallecido) murió?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

19. ¿Se siente tan seguro de estar a salvo como antes de que (nombre del fallecido) muriera?
Ningún cambio en mi sentido de seguridad (1)
Un ligero sentido de inseguridad (2)
Un moderado sentido de inseguridad (3)
Un marcado sentido de inseguridad (4)
Un fuerte sentido de inseguridad (5)
20. ¿Cree que su tristeza por la muerte de (nombre del fallecido) interfiere con su forma de hacer las
cosas en el colegio, con sus amigos o en casa?
Ningún problema en hacer las cosas (1)
Un ligero problema en hacer las cosas (2)
Un moderado problema en hacer las cosas (3)
Un marcado problema en hacer las cosas (4)
Completamente incapaz de hacer las cosas (5)

21. ¿Siente que la muerte de (nombre del fallecido) fue por su culpa?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

22. ¿Piensa siempre en (nombre del fallecido) aun cuando quiera pensar en otras cosas?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

23. ¿Evita hablar de (nombre del fallecido) porque le duele mucho?

Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)

¿En quién estaba pensando cuando respondió estas preguntas?

En mi mamá (1)
En mi papá (2)
En mi hermano/hermana (3)
En el abuelo/abuela (4)
En un amigo (1)
En otro (2):