HISTORIA CLÍNICA COMPORTAMENTAL

(Modelo)
Adaptado de: Cormier, S., Ph.D., P. N. S., & PhD, C. O. J. (2012). Interviewing and Change Strategies for Helpers (7th
ed.). Thomson Brooks/Cole.

I. DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombre y Apellidos:
2. Edad:
3. Lugar y Fecha de Nacimiento:
4. Grado de Instrucción:
5. Ocupación:
6. Estado Civil (Datos de la pareja):
7. Hijos (Datos de cada uno):
8. Padres y Hermanos (Datos de la familia, en casos de pareja de ambos):
9. Discapacidad:
10. Dirección:
11. Teléfono/ Celular de casa y del trabajo:
12. Correo electrónico
13. Nombre y contacto de otra persona con quien contactar en caso de emergencia:
●

II. MOTIVO DE CONSULTA.

1. Problema o problemas actuales:

Inquietudes que presenta: (tenga en cuenta la inquietud que se presenta cliente
directamente). Pregunte por cada inquietud que presente el cliente:
¿Cuándo empezó? ¿Qué otros eventos estaban ocurriendo en ese momento?
¿Con qué frecuencia se presenta?
¿Qué pensamientos, sentimientos y comportamientos observables se asocian a ello?
¿Dónde y cuándo ocurre más? ¿Menos?
¿Hay eventos o personas que lo precipitan? ¿Que lo mejoren? ¿Que lo empeoren?
¿Cuánto interfiere con el funcionamiento diario del cliente?
¿Qué soluciones / planes anteriormente se han probado y con qué resultado?
¿Qué hizo que el cliente decidiera buscar ayuda en este momento (o, si fue referido: Qué
influenció a la persona que la refirió para realizar la referencia al cliente en este momento)?

2. Desarrollo Cronológico del problema o problemas:

3. Tratamientos recibidos:
Historial psiquiátrico / de tratamiento psicológico previo:
Tratamientos terapéuticos o psicológicos o psiquiátricos previos:
Tipo de tratamiento
Duración del tratamiento
Lugar o persona que lo/la trató:
Motivo del tratamiento:
Resultado del tratamiento y motivo de la interrupción, finalización:
Hospitalización previa y/o medicamentos recetados para tratamiento psiquiátrico o
psicológico:

III. HISTORIA PERSONAL.

4. Historial académico/ profesional:

Gráfico del progreso académico asignaturas fuertes y débiles desde la primaria hasta el
último nivel educativo concluido.
Relaciones con los profesores y los compañeros empleos que ha tenido.
Duración de los empleos.
Razón para finalizar los o cambiarlos.
Relaciones con sus colegas.
Educación práctica recibida para el empleo.
Aspectos más estresantes o productores de ansiedad del trabajo.
Aspectos menos estresantes o más favorables en el trabajo.
Grado general de satisfacción laboral diaria.

5. Historial médico sanitario:

Enfermedades de la niñez, enfermedades importantes que haya sufrido, intervenciones
quirúrgicas.
Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud. Por ejemplo dolores de
cabeza, hipertensión.
Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qué tipo y prescripción por quien.
Fecha y resultado del último examen médico.
Problemas de salud de importantes frecuentes en la familia de origen del cliente: padres,
abuelos, hermanos.
Patrones de sueño del cliente: nivel apetitivo del cliente.
Medicación incluidas aspirinas, vitaminas, píldoras para control de natalidad, drogas.
Alergias a fármacos y a otros productos.
Historial de discapacidad
Dieta diaria típica del cliente, incluyendo bebidas alimentos que contienen cafeína, bebidas
alcohólicas.
Patrones de ejercicio físico.

6. Historia social / de desarrollo:

Situación de la vida actual (día / semana típico, arreglos de vivienda, ocupación y situación
económica, contacto con otras personas):
Actividades sociales/de ocio, pasatiempos
Afiliación religiosa: infancia y actualidad, creencias e inquietudes espirituales
Contactos con personas (sistemas de apoyo, familiares y amigos)
Afiliaciones culturales y comunitarias
Antecedentes / historia militar
Acontecimientos significativos informados para los siguientes períodos evolutivos:
Preescolar (0 a 6 años)
Infancia (6 a 13 años)
Adolescencia (13 a 21 años)
Edad adulta joven (21 a 30 años)
Edad adulta media (30 a 65 años)
 Edad adulta tardía (65 años o más)
7. Antecedentes familiares, matrimoniales y sexuales:
Presencia de abuso físico, sexual y / o emocional por parte de los padres, hermanos u otra
persona:
Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó.
Formas en que el padre del cliente le reforzó y le castigo.
Qué tan bien se llevaban los padres entre ellos
Información de los hermanos del cliente (incluidos los mayores y los menores y el orden de
nacimiento del cliente o su puesto en la familia)
¿Qué hermano fue el más favorecido por la madre? ¿Por el padre? ¿El menos favorecido
por la madre? ¿Por el padre?
¿Con qué hermano se llevaba mejor el cliente? ¿Peor?
Historia de enfermedad psiquiátrica previa / hospitalización entre los miembros de la familia
de origen del cliente
Uso de sustancias en la familia de origen

Historial de citas, compromiso / historial matrimonial, motivo de la terminación de

relación
Relación actual con la pareja íntima (qué tan bien se llevan, problemas, tensiones, disfrute,
diversión, satisfacción, etc.)
Número y edades de los hijos del cliente
Otras personas que viven con la familia o la visitan con frecuencia
¿Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales?
Descripción de la experiencia sexual previa, incluida la primera (tenga en cuenta si es
heterosexual, homosexual o bi sexuales)
Actividad sexual actual ( masturbación, coito, registrar la frecuencia)
Cualquier inquietud o queja actual sobre la actitud sexual, actitudes o comportamientos
Orientación sexual actual
Para clientes femeninas: obtener historial de menstruación: periodo inicial, regularidad,
grado de estrés comodidad antes y durante el periodo.

8. Ideación suicida y homicida:

Presencia o ausencia de pensamientos suicidas; Si está presente, explore el inicio, la
frecuencia, los eventos antecedentes, la duración y la intensidad de tales pensamientos,
que van desde casi nunca hasta ocasionales, semanales y / o diarios.
Presencia o ausencia de plan suicida; si está presente, explore los detalles del plan, incluido
el método, la letalidad, la disponibilidad del método y el cronograma del plan.

Amenazas e intentos de suicidio previos por parte del cliente y también intentos /
consumaciones por parte de miembros de la familia.
Intención suicida general- inexistente: baja, moderada, severa.
Presencia o ausencia de ideación homicida; actitudes del cliente que apoyan o contribuyen
a la violencia
Presencia o ausencia de plan homicida; si está presente, explorar detalles del plan, incluido
el método, los medios, la disponibilidad de medios, víctima (s) prevista (s)
Amenazas y actos homicidas previos: situaciones y patrones
Intención homicida general - inexistente: baja, moderada, grave
9. Observaciones de comportamiento:
Apariencia general y comportamiento:
(kinestésica: contacto ocular, movimientos corporales, gestos. Paralingüísticas: tono de
voz, fluidez, errores de dicción. Proxemias: Espacio personal, territorialidad)

Patrones de comunicación con el cliente:

10. Objetivos de la consejería y la terapia:

Los resultados deseados por el cliente para el tratamiento
Motivación del cliente para recibir ayuda en este momento

11. Resumen de diagnóstico (si es posible) y código DSM-IV

Eje I Síndromes clínicos
Eje II Trastornos de personalidad y específicos del desarrollo
Eje III Trastornos físicos
Eje IV Intensidad del estrés psicosocial y ambiental ( incluye áreas labora, académica, legal,
recreativa, financiera, social. Nota: aquí también se pueden incluir factores sociopolíticos).
A. Clasificación ordenada
B. Intensidad del estrés (1. Ninguno, 2. Mínimo, 3.leve, 4. Moderado, 5. intenso,
6. Extremo, 7. Catastrófico, 0.No especificado)
Eje V Funcionamiento Adaptado (escala de 0 a 100)
A. Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año: 1. superior, 2.Muy
bueno, 3. Bueno, 4. Medio, 5. Mediocre, 6. Muy mediocre, 7. Alteración muy
importante, 0. Sin especificar.
B. Funcionamiento diario: Trabajo/escuela, familia, otros individuos o grupos.

12. Clasificación PIE (Karls y Wandrei, 1994)

Factor II: Identificación de problemas del rol social: - Severidad, duración, índices de
afrontamiento y tipo de problema del rol social y tipo de dificultad de interacción.

Factor II: Identificación del problema ambiental: - Severidad, duración y índices de

afrontamiento y tipo de área del problema ambiental y código de discriminación asociado.

13. Resultados del examen de estado mental (si es posible) y conceptualización

provisional.