¿Posee alguna dificultad a nivel físico o cognitivo? (audición, visión, piel, lenguaje, etc.

) SI___ NO___,
¿Cuál/es?________________________________

~Casa Escuela Mamá Tierra~

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-Juego y Lenguaje-

¿A qué edad fueron sus primeras palabras?_________________, sus primeras frases?

_______________

¿Actualmente, cómo se comunica?

_______________________________________________________

¿Manifiesta sus deseos mediante la palabra? SI___ NO___

¿Formula preguntas? SI___ NO___

¿Comprende instrucciones simples (1 componente)? SI___ NO___

¿Comprende instrucciones complejas (2 o más componentes)? SI___ NO___

¿Juega? SI___ NO___ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?

_____________________________________

Juega preferentemente: SOLO___ CON UNA PERSONA___ EN GRUPO___

¿Usa la imaginación para jugar? SI___ NO___

Repertorio fonético:

-Apoderad@-

Nombre: _____________________________________________________

Parentesco/ relación: _____________________________________________________

N° de contacto: ______________________

Correo electrónico: ______________________

En caso de no contestar, se puede llamar al: ______________________,

Nombre: _____________________________________________________

Parentesco/ relación: _____________________________________________________

¡Muchas Gracias!
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